Cônjuge/Companheiro(a) Filho(a) Enteado(a) Neto(a)/Bisneto(a)
Pai/Mãe Sogro(a) Irmão/Irmã Genro/Nora Outro parente Não parente
FREQUENTA ESCOLA OU CRECHE?* Sim Não
Empregador
Assalariado com carteira de trabalho
Assalariado sem carteira de trabalho
Autônomo com previdência social
Autônomo sem previdência social
Aposentado/Pensionista
Desempregado
Não trabalha
Servidor público/militar
Outro
CRIANÇAS DE 0 A 9 ANOS, COM QUEM FICA? Adulto Responsável Outra(s) Criança(s) Adolescente Sozinha Creche Outro
FREQUENTA CUIDADOR TRADICIONAL? Sim Não PARTICIPA DE ALGUM GRUPO
COMUNITÁRIO? Sim Não POSSUI PLANO DE SAÚDE
PRIVADO? Sim Não
É MEMBRO DE POVO OU COMUNIDADE TRADICIONAL? Sim Não SE SIM, QUAL?
DESEJA INFORMAR ORIENTAÇÃO SEXUAL?
Sim Não
Heterossexual Bissexual Outra
Homossexual (gay / lésbica)
DESEJA INFORMAR IDENTIDADE DE GÊNERO?
Sim Não
Hom em transexual Travesti
Mul her transexual Outro
TEM ALGUMA DEFICIÊNCIA?*
Sim Não
Mudança de território Óbito Data do óbito:** / / Número da D.O.: |__|__|__|__|__|__|__|__| - |__|
ATENÇÃO BÁSICA
CADASTRO INDIVIDUAL
DIGITADO POR: DATA:
/ /
CONFERIDO POR: FOLHA Nº:
CNS DO PROFISSIONAL*
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CBO*
|__|__|__|__| - |__|__|
CNES*
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INE*
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DATA*
/ /
CNS DO CIDADÃO
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CIDADÃO É O RESPONSÁVEL FAMILIAR?
Sim Não
CNS DO RESPONSÁVEL FAMILIAR
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MICROÁREA*
FA
NOME COMPLETO:* |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
NOME SOCIAL: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| DATA DE NASCIMENTO:* / / SExO:* F M
RAÇA/COR:* Branca Preta Parda Amarela Indígena Etnia:** Nº NIS (PIS/PASEP) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
NOME COMPLETO DA MÃE:* |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Desconhecido
NOME COMPLETO DO PAI:* |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Desconhecido
NACIONALIDADE:* Brasileira Naturalizado Estrangeiro PAÍS DE NASCIMENTO:** DATA DE NATURALIzAÇÃO: ** / /
PORTARIA DE NATURALIzAÇÃO:** MUNICÍPIO E UF DE NASCIMENTO:**
DATA DE ENTRADA NO BRASIL:** / / TELEFONE CELULAR: ( ) E-MAIL:
IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO/CIDADÃO
INFORMAÇÕES SOCIODEMOGRÁFICAS
OCUPAÇÃO
SITUAÇÃO NO MERCADO DE TRABALHO
RELAÇÃO DE PARENTESCO COM O RESPONSÁVEL FAMILIAR
Creche
Pré-escola (exceto CA)
Classe de Alfabetização - CA
Ensino Fundamental 1ª a 4ª séries
Ensino Fundamental 5ª a 8ª séries
Ensino Fundamental Completo
Ensino Fundamental Especial
Ensino Fundamental EJA - séries iniciais
(Supletivo 1ª a 4ª)
Ensino Fundamental EJA - séries finais (Supletivo 5ª a 8ª)
Ensino Médio, Médio 2º Ciclo (Científico, Técnico etc.)
Ensino Médio Especial
Ensino Médio EJA (Supletivo)
Superior, Aperfeiçoamento, Especialização, Mestrado,
Doutorado
Alfabetização para Adultos (Mobral etc.)
Nenhum
QUAL É O CURSO MAIS ELEVADO QUE FREQUENTA OU FREQUENTOU?
SE SIM, QUAL?
SAÍDA DO CIDADÃO DO CADASTRO
SE SIM, QUAL?
Auditiva Intelectual/Cognitiva Outra
Visual Física
SE SIM, QUAL(IS)?
CI/e-SUS AB v.2.1
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SE ÓBITO, INDIQUE:
Eu, ____________________________________________________________, portador(a) do RG nº ___________________, gozando de plena consciência dos
meus atos, recuso este cadastro, mesmo que isso facilite o acompanhamento a minha saúde e de meus familiares. Estou ciente de que essa recusa não implicará
o não atendimento na unidade de saúde.
____________________________________________________________
Assinatura
TERMO DE RECUSA DO CADASTRO INDIVIDUAL DA ATENÇÃO BÁSICA
