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FICHA DE PRESCRIÇÃO DE CADEIRA DE RODAS

DATA: ______/_______/_______

PACIENTE:

DATA DE NASCIMENTO:

______/______/________

IDADE:

Anos

ENDEREÇO:

TELEFONE:

( )

CIDADE:

ESTADO:

RESPONSÁVEL:

GRAU DE PARENTESCO:

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

_________________________________________________________________

FUNCIONALIDADE:( ) DEPENDENTE ( ) SEMI DEPENDENTE ( ) INDEPENDENTE

COMPROMETIMENTO MOTOR:

( ) HEMIPLEGIA ( ) DIPLEGIA ( ) PARAPLEGIA ( ) TETRAPLEGIA

TONUS MUSCULAR:

( ) DISTONIA ( ) MEMBROS SUPERIORES ( ) MEMBROS INFERIORES

( ) HIPERTONIA ( ) MEMBROS SUPERIORES ( ) MEMBROS INFERIORES

( ) HIPOTONIA ( ) MEMBROS SUPERIORES ( ) MEMBROS INFERIORES

( ) ATETOSE

COMPROMETIMENTO DE ESTRUTURAS OSTEO-ARTICULARES:

( ) HIPERLORDOSE ( ) ESCOLIOSE, ( ) CIFOSE ( ) SUB -LUXAÇÃO QUADRIL

( ) LUXAÇÃO QUADRIL

CONTROLE CERVICAL: ( ) COMPLETO ( ) INCOMPLETO

CONTROLE DE TRONCO: ( ) COMPLETO ( ) INCOMPLETO

PACIENTE IRÀ TOCAR A CADEIRA ( ) SIM ( ) NÃO

OBSERVAÇÕES: