caderno atencao pre natal baixo risco, Notas de estudo de Enfermagem

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ATENÇÃO BÁSICA

CADERNOS

de

ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Atenção à Saúde

Departamento de Atenção Básica

ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO

Série A. Normas e Manuais Técnicos

Cadernos de Atenção Básica, n° 32

Brasília – DF

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 – Razão de mortalidade materna ajustada: Brasil, 1990/2007 ............................ 19

Gráfico 2 – Razão de mortalidade materna por causas obstétricas diretas e indiretas:

Brasil, 1990, 2000 e 2007 ......................................................................................................... 20

Gráfico 3 – Razão de mortalidade materna por causas específicas de morte materna:

Brasil, 1990, 2000 e 2007 ........................................................................................................ 20

Gráfico 4 – Gráfico de acompanhamento nutricional da gestante ................................... 78

Gráfico 5 – Altura uterina vs. semanas de gestação ............................................................. 96

Tabela 1 – Avaliação do estado nutricional da gestante segundo o índice de massa

corporal por semana gestacional ........................................................................................... 75

Tabela 2 – Ganho de peso recomendado (em kg) na gestação segundo o estado

nutricional inicial ..................................................................................................................... 77

Tabela 3 – Diagnóstico nutricional a ser realizado a cada consulta ..................................... 79

Tabela 4 – Posição do ponto obtido na primeira medida em relação às curvas ............ 97

Tabela 5 – Consultas subsequentes, avaliação do traçado ................................................... 98

Tabela 6 – Formulário para registro diário de movimentos fetais (RDMF) ....................... 102

Tabela 7 – Esquema de vacinação de dT ............................................................................... 117

Tabela 8 – Esquema básico para tratamento de adultos e adolescentes ......................... 220

LISTA DE TABELAS

Sumário

• Figura 1 – Fluxograma de pré-natal
• Figura 2 – Manobras de palpação
• Figura 3 – Manobras de palpação da situação fetal..............................................................
• Figura 4 – Tipos de apresentação fetal
• Figura 5 – Medida da altura uterina
• Figura 6 – Técnica de ausculta dos BCF – Pinard
• Figura 7 – Técnica de palpação de edema maleolar
• Figura 8 – Técnica de palpação de edema lombar...............................................................
• Figura 9 – Rastreamento e conduta na anemia gestacional
• Figura 10 – Investigação do diabetes gestacional
• Figura 11 – Fluxograma de gestante com RH negativo
• Figura 12 – Úlceras genitais
• Figura 13 – Corrimento vaginal
• Figura 14 – Situação da malária no Brasil
• Quadro 1 – Porções diárias do grupo de cereais, tubérculos e raízes
• Quadro 2 – Porção diária do grupo de verduras e legumes
• Quadro 3 – Porção diária do grupo de frutas
• Quadro 4 – Porção diária do grupo de feijões
• Quadro 5 – Porção diária de leites, queijos e iogurtes
• Quadro 6 – Porção diária de carnes, peixes e ovos
• Quadro 7 – Porção diária de óleos e gorduras
• Quadro 8 – Porção diária de açúcares e doces
• Quadro 9 – Avaliação da pressão arterial em gestantes.......................................................
• Quadro 10 – Avaliação dos batimentos cardíacos fetais (BCF)
• Quadro 11 – Avaliação da presença de edema
• Quadro 12 – Roteiro para a solicitação de exames no pré-natal de baixo risco.............
• Quadro 13 – Condutas diante dos resultados dos exames complementares de rotina
• Quadro 14 – Vacinação de rotina para gestantes
• Quadro 15 – Vantagens e desvantagens do parto normal ou cesáreo
• Quadro 16 – Causas de crescimento intrauterino restrito
• Quadro 17 – Fatores de risco para diabetes mellitus
• Quadro 18 – Critérios de gravidade para pré-eclâmpsia
• Quadro 19 – Utilização de anti-hipertensivos pela lactante (uso no período neonatal)..
• Quadro 20 – Formas de exposição materna ao sangue fetal
• Quadro 21 – Escolha de antibiótico para o tratamento de infecções urinárias na gravidez.
• Quadro 22 – Classificação da sífilis.......................................................................................
• Quadro 23 – Abordagem sindrômica das DST......................................................................
• Quadro 24 – Critérios de risco para infecção cervical
• Quadro 25 – Tratamento de clamídia e gonorreia
• Quadro 26 – Tratamento de vaginose bacteriana
• Quadro 27 – Resultados de IgC e IgM, conduta e seguimento
• uso durante a gestação
• Quadro 29 – Esquemas terapêuticos utilizados para tratamento da hanseníase.............
• Quadro 30 – Malária complicada
• Quadro 31 – Terapêutica para diferentes formas de malária
• na gestação Quadro 32 – Medicamentos indicados na terapêutica das helmintíases e protozooses
• Quadro 33 – Profilaxia das DST para mulheres em situação de violência sexual
• de violência sexual Quadro 34 – Abordagem sorológica e profilaxia da hepatite B para gestantes vítimas
• sexual Quadro 35 – Imunoprofilaxia da hepatite B para gestantes em situação de violência
• Quadro 36 – Profilaxia para HIV em mulheres adultas, adolescentes e gestantes
• Quadro 37 – Boletim de Apgar..............................................................................................
• Quadro 38 – Diferencial sinóptico dos sofrimentos mentais puerperais
• Apresentação
• 1 Introdução
• PARTE 1. O PRÉ-NATAL
• 2 Avaliação Pré-Concepcional
• 3 A importância da assistência ao pré-natal
• 4 Organização dos serviços, planejamento e programação
• 4.1 Acolhimento ...........................................................................................................................................
• 4.2 Condições básicas para a assistência pré-natal .....................................................................................
• 4.3 O papel da equipe de atenção básica no pré-natal .............................................................................
• 4.3.1 Recomendação.....................................................................................................................................
• 4.3.2 Atribuições dos profissionais ..............................................................................................................
• 4.3.3 Consulta de enfermagem/enfermeira(o) na atenção à gestante .....................................................
• 5 Atenção pré-natal
• 5.1 Diagnóstico na gravidez.........................................................................................................................
• 5.2 Classificação de risco gestacional ..........................................................................................................
• 5.2.1 Fatores de risco que permitem a realização do pré-natal pela equipe de atenção básica .............
• 5.2.2 Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao pré-natal de alto risco ..........................
• 5.2.3 Fatores de risco que indicam encaminhamento à urgência/emergência obstétrica .......................
• 5.3 Calendário de consultas .........................................................................................................................
• 5.4 Roteiro da primeira consulta .................................................................................................................
• 5.4.1 Anamnese ............................................................................................................................................
• 5.4.2 História clínica .....................................................................................................................................
• 5.4.3 Exame físico .........................................................................................................................................
• 5.4.4 Exames complementares .....................................................................................................................
• 5.4.5 Condutas gerais ...................................................................................................................................
• 5.4.6 Roteiro das consultas subsequentes ...................................................................................................
• 5.5 Cálculo da idade gestacional .................................................................................................................
• 5.6 Cálculo da data provável do parto ........................................................................................................
• 5.7 Avaliação do estado nutricional e do ganho de peso gestacional ......................................................
• 5.7.1 Procedimentos para a medida de peso ..............................................................................................
• 5.7.2 Procedimentos para a medida da altura ............................................................................................
• 5.7.3 Cálculo do índice de massa corpórea ou corporal (IMC) por meio da fórmula ...............................
• 5.7.4 Procedimentos para o diagnóstico nutricional ..................................................................................
• 5.7.5 Orientação alimentar para a gestante ...............................................................................................
• 5.8 Controle da pressão arterial (PA)...........................................................................................................
• 5.9 Palpação obstétrica e medida da altura uterina (AU) ..........................................................................
• 5.9.1 Medida da altura uterina (AU) ...........................................................................................................
• 5.9.2 Ausculta dos batimentos cardiofetais ...............................................................................................
• 5.9.3 Registro dos movimentos fetais........................................................................................................
• 5.9.4 Teste do estímulo sonoro simplificado (Tess) ...................................................................................
• 5.9.5 Verificação da presença de edema ...................................................................................................
• 5.9.6 Exame ginecológico e coleta de material para colpocitologia oncótica........................................
• 5.9.7 Exame clínico das mamas ..................................................................................................................
• 5.9.8 O preparo das mamas para a amamentação ...................................................................................
• 5.9.9 Exames complementares de rotina e condutas ...............................................................................
• 5.9.10 Condutas diante dos resultados dos exames complementares de rotina ....................................
• 5.9.11 Prescrição de suplementos alimentares .........................................................................................
• 5.9.12 Vacinação na gestação ....................................................................................................................
• 5.10 Aspectos psicoafetivos da gestação e do puerpério.........................................................................
• 5.10.1 Aspectos fundamentais da atenção integral no pré-natal e no puerpério .................................
• 5.10.2 Aspectos emocionais da gestação ..................................................................................................
• 5.11 Queixas mais comuns na gestação ....................................................................................................
• 5.11.1 Náuseas, vômitos e tonturas ...........................................................................................................
• 5.11.2 Pirose (azia) ......................................................................................................................................
• 5.11.3 Sialorreia (salivação excessiva) ........................................................................................................
• 5.11.4 Fraquezas e desmaios ......................................................................................................................
• 5.11.5 Dor abdominal, cólicas, flatulência e obstipação intestinal .........................................................
• 5.11.6 Hemorroidas ...................................................................................................................................
• 5.11.7 Corrimento vaginal..........................................................................................................................
• 5.11.8 Queixas urinárias .............................................................................................................................
• 5.11.9 Falta de ar e dificuldades para respirar..........................................................................................
• 5.11.10 Mastalgia (dor nas mamas) ...........................................................................................................
• 5.11.11 Lombalgia (dor lombar) ................................................................................................................
• 5.11.12 Cefaleia (dor de cabeça)................................................................................................................
• 5.11.13 Sangramento nas gengivas ...........................................................................................................
• 5.11.14 Varizes ............................................................................................................................................
• 5.11.15 Câimbras.........................................................................................................................................
• 5.11.16 Cloasma gravídico (manchas escuras no rosto)............................................................................
• 5.11.17 Estrias .............................................................................................................................................
• 5.12 Situações especiais na gestação .........................................................................................................
• 5.12.1 Gestação múltipla ............................................................................................................................
• 5.12.2 Gravidez na adolescência ................................................................................................................
• 5.13 Mudanças de hábitos de vida e medidas preventivas ......................................................................
• 5.13.1 Práticas de atividade física ..............................................................................................................
• 5.13.2 Viagens durante a gravidez ............................................................................................................
• 5.13.3 Atividade sexual na gravidez ..........................................................................................................
• 5.13.4 Trabalhando durante a gestação....................................................................................................
• 5.14 As práticas integrativas e complementares ......................................................................................
• 5.15 A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) na saúde materno-infantil .................................................
• 5.16 Abordagens da saúde bucal na gestação..........................................................................................
• 5.17 Orientações e ações educativas .........................................................................................................
• 5.17.1 Aspectos que devem ser abordados nas ações educativas............................................................
• 5.18 Parto normal vs. cesariana .................................................................................................................
• 5.18.1 Indicações obstétricas de parto cesáreo .........................................................................................
• 5.18.2 Desvantagens e riscos da cesariana ................................................................................................
• 5.19 O parto domiciliar assistido por parteiras tradicionais ....................................................................
• 5.19.1 A parteira tradicional ......................................................................................................................
• PARTE 2. INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E OBSTÉTRICAS MAIS FREQUENTES
• 6 Intercorrências clínicas e obstétricas mais frequentes
• 6.1 Hiperêmese gravídica ...........................................................................................................................
• 6.2 Síndromes hemorrágicas ......................................................................................................................
• 6.2.1 Abortamento .....................................................................................................................................
• 6.2.2 Gravidez ectópica ..............................................................................................................................
• 6.2.3 Doença trofoblástica gestacional (mola hidatiforme) ....................................................................
• 6.2.4 Patologias do trato genital inferior .................................................................................................
• 6.2.5 Descolamento cório-amniótico .........................................................................................................
• 6.2.6 Descolamento prematuro de placenta (DPP)...................................................................................
• 6.2.7 Placenta prévia (inserção baixa de placenta)...................................................................................
• 6.3 Patologias do líquido amniótico..........................................................................................................
• 6.3.1 Oligoidrâmnio....................................................................................................................................
• 6.3.2 Polidrâmnio........................................................................................................................................
• 6.3.3 Rotura prematura das membranas ovulares (amniorrexe prematura) ..........................................
• 6.3.4 Trabalho de parto prematuro (TPP) .................................................................................................
• 6.3.5 Gestação prolongada ........................................................................................................................
• 6.3.6 Crescimento intrauterino restrito (Ciur)...........................................................................................
• 6.3.7 Varizes e tromboembolismo .............................................................................................................
• 6.3.8 Anemia ...............................................................................................................................................
• 6.3.9 Doença falciforme .............................................................................................................................
• 6.3.10 Diabetes gestacional .......................................................................................................................
• 6.3.11 Síndromes hipertensivas na gestação.............................................................................................
• 6.3.12 Doença hemolítica perinatal...........................................................................................................
• 6.3.13 Doenças respiratórias ......................................................................................................................
• 6.3.14 Alterações fisiológicas pulmonares na gravidez............................................................................
• 6.3.15 Asma brônquica ...............................................................................................................................
• 6.3.16 Infecção do trato urinário na gestação ..........................................................................................
• 6.3.17 Bacteriúria assintomática ................................................................................................................
• 6.3.18 Cistite aguda ....................................................................................................................................
• 6.3.19 Pielonefrite ......................................................................................................................................
• 6.3.20 Estreptococo do grupo B.................................................................................................................
• 6.3.21 Hepatite B ........................................................................................................................................
• 6.3.22 HIV ....................................................................................................................................................
• 6.3.23 Sífilis .................................................................................................................................................
• 6.3.24 Demais doenças sexualmente transmissíveis na gravidez .............................................................
• 6.3.25 Seguimento das infecções sexualmente transmissíveis após a gestação .....................................
• 6.3.25 Toxoplasmose...................................................................................................................................
• 6.3.26 Tuberculose na gravidez .................................................................................................................
• 6.3.27 Hanseníase na gravidez...................................................................................................................
• 6.3.28 Malária na gravidez.........................................................................................................................
• 6.3.29 Parasitoses intestinais ......................................................................................................................
• 6.3.30 Epilepsia ...........................................................................................................................................
• 6.3.31 Uso de álcool e outras drogas na gestação....................................................................................
• 6.3.32 Violência contra a mulher durante a gestação ..............................................................................
• PARTE 3. ASSISTÊNCIA AO PARTO IMINENTE
• 7 Assistência ao parto iminente
• 8 Assistência ao recém-nascido
• PARTE 4. O PÓS-PARTO
• 9 O pós-parto
• 9.1 Atenção no puerpério ..........................................................................................................................
• 9.1.1 Ações relacionadas à puérpera .........................................................................................................
• 9.1.2 Ações relacionadas ao recém-nascido ..............................................................................................
• 9.1.3 Consulta puerperal (até 42 dias).......................................................................................................
• 9.1.4 Depressão puerperal .........................................................................................................................
• 9.1.5Blues pós-parto ..................................................................................................................................
• 9.1.6 Uso de método anticoncepcional durante o aleitamento ..............................................................
• 9.1.7 Dificuldades com o aleitamento no período puerperal ..................................................................
• PARTE 5. ASPECTOS LEGAIS E DIREITOS NA GESTAÇÃO
• 10 Aspectos legais e direitos na gestação
• 10.1 Atenção à saúde .................................................................................................................................
• 10.2 Direitos sociais ....................................................................................................................................
• 10.3 Estabilidade da gestante no emprego ..............................................................................................
• 10.4 Licença-maternidade ..........................................................................................................................
• 10.5 Funções exercidas pela gestante .......................................................................................................
• 10.6 Licença médica ....................................................................................................................................
• 10.7 Aborto .................................................................................................................................................
• 10.8 Amamentação.....................................................................................................................................
• 10.9 Atestados ............................................................................................................................................
• 10.10 Outros direitos reprodutivos............................................................................................................
• 10.11 Direitos do pai ..................................................................................................................................
• Referências
• Anexos
• Anexo A – Níveis de evidência científica nos enfoques de terapia, prevenção e etiologia ...................
• Anexo B – Doenças sexualmente transmissíveis ......................................................................................
• Anexo C – Cartão da Gestante ..................................................................................................................
• Anexo D – Ficha Perinatal .........................................................................................................................
• Anexo E – Colaboradores ...........................................................................................................................

Apresentação

Apesar da redução importante da mortalidade infantil no Brasil nas últimas décadas, os indicadores

de óbitos neonatais apresentaram uma velocidade de queda aquém do desejado. Um número

expressivo de mortes ainda faz parte da realidade social e sanitária de nosso País. Tais mortes ainda

ocorrem por causas evitáveis, principalmente no que diz respeito às ações dos serviços de saúde e,

entre elas, a atenção pré-natal, ao parto e ao recém-nascido.

Embora tenhamos observado uma ampliação na cobertura do acompanhamento pré-natal,

contraditoriamente mantém-se elevada a incidência de sífilis congênita, assim como da hipertensão

arterial sistêmica, que é a causa mais frequente de morbimortalidade materna e perinatal no Brasil.

Tais dados demonstram comprometimento da qualidade dos cuidados pré-natais.

No contexto atual, frente aos desafios citados, o Ministério da Saúde, com os objetivos de

qualificar as Redes de Atenção Materno-Infantil em todo o País e reduzir a taxa, ainda elevada,

de morbimortalidade materno-infantil no Brasil, institui a Rede Cegonha.

A Rede Cegonha representa um conjunto de iniciativas que envolvem mudanças: (i) no processo

de cuidado à gravidez, ao parto e ao nascimento; (ii) na articulação dos pontos de atenção em rede

e regulação obstétrica no momento do parto; (iii) na qualificação técnica das equipes de atenção

primária e no âmbito das maternidades; (iv) na melhoria da ambiência dos serviços de saúde (UBS

e maternidades); (v) na ampliação de serviços e profissionais, para estimular a prática do parto

fisiológico; e (vi) na humanização do parto e do nascimento (Casa de Parto Normal, enfermeira

obstétrica, parteiras, Casa da Mãe e do Bebê).

A Estratégia Rede Cegonha tem a finalidade de estruturar e organizar a atenção à saúde materno-

infantil no País e será implantada, gradativamente, em todo o território nacional. O início de sua

implantação conta com a observação do critério epidemiológico, da taxa de mortalidade infantil, da

razão da mortalidade materna e da densidade populacional. Desta forma, a Rede Cegonha conta com

a parceria de estados, do Distrito Federal e de municípios para a qualificação dos seus componentes:

pré-natal, parto e nascimento, puerpério e atenção integral à saúde da criança e sistema logístico

(transporte sanitário e regulação).

Os princípios da Rede Cegonha são:

• humanização do parto e do nascimento, com ampliação das ppler baseadas em evidência;
• organização dos serviços de saúde enquanto uma rede de atenção à saúde (RAS);
• acolhimento da gestante e do bebê, com classificação de risco em todos os pontos de atenção;
• vinculação da gestante à maternidade;
• gestante não peregrina;
• realização de exames de rotina com resultados em tempo oportuno.

Este caderno está inserido no âmbito do componente pré-natal da Rede Cegonha como uma das

ofertas que objetivam apoiar as equipes de atenção básica (EAB) na qualificação do cuidado e na

articulação em rede. Constitui-se em uma ferramenta que, somada à capacidade das equipes e dos

gestores, pode contribuir para a contínua melhoria do acesso e da qualidade na atenção básica (AB).

Para tanto, este Caderno de Atenção Básica (CAB) Pré-Natal aborda desde a organização do

processo de trabalho, do serviço de saúde e aspectos do planejamento, além de questões relacionadas

ao acompanhamento da gravidez de risco habitual e de suas possíveis intercorrências, promoção da

saúde, gestação em situações especiais, assistência ao parto, até as questões legais relacionadas à

gestação, ao parto/nascimento e ao puerpério.

Boa leitura.

ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO

ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO

O Brasil tem registrado redução na mortalidade materna desde 1990. Naquele ano, a razão

de mortalidade materna (RMM) corrigida era de 140 óbitos por 100 mil nascidos vivos (NV),

enquanto em 2007 declinou para 75 óbitos por 100 mil NV, o que representa uma diminuição

de aproximadamente a metade. A melhoria na investigação dos óbitos de mulheres em idade

fértil (de 10 a 49 anos de idade), que permite maior registro dos óbitos maternos, possivelmente

contribuiu para a estabilidade da RMM observada nos últimos anos da série (gráfico 1).

Gráfico 1 – Razão de mortalidade materna ajustada: Brasil, 1990/

Razão de mortalidade materna (por 100 mil nascidos vivos) ajustada Brasil, 1990/2007 e projeção até 2015

(1)

0

150 140 130 120 110 90

100 80 70 60 50 40 30 20 10

Meta 35

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

140,0133, 129,3126,4 (^) 123, 115,4112, 106,798, 91,1 84, 79,775, 72,6 (^) 71,7 72,1 73,4 75,

(1) A RMM foi ajustadacom uma função poli- nomial grau 6 comR =0,947. 2

Fonte: DASIS/SVS/MS.

Para atingir a meta do quinto Objetivo de Desenvolvimento do Milênio (ODM), o Brasil deverá

apresentar RMM igual ou inferior a 35 óbitos por 100 mil NV até 2015, o que corresponde a uma

redução de três quartos em relação ao valor estimado para 1990. A queda da morte materna se

deve fundamentalmente à redução da mortalidade por causas obstétricas diretas.

As mortes maternas podem ser classificadas como obstétricas diretas ou indiretas. As mortes

diretas resultam de complicações surgidas durante a gravidez, o parto ou o puerpério (período

de até 42 dias após o parto), decorrentes de intervenções, omissões, tratamento incorreto ou de

uma cadeia de eventos associados a qualquer um desses fatores. As mortes indiretas decorrem de

doenças preexistentes ou que se desenvolveram durante a gestação e que foram agravadas pelos

efeitos fisiológicos da gestação, como problemas circulatórios e respiratórios.

A mortalidade materna por causas diretas diminuiu 56% desde 1990 até 2007, enquanto

aquela por causas indiretas aumentou 33%, de 1990 a 2000, e se manteve estável de 2000 a 2007.

O aumento verificado entre 1990 e 2000 foi um reflexo da melhoria nas investigações de óbitos

suspeitos de decorrência de causas indiretas. Em 1990, a mortalidade por causas diretas era 9,

vezes superior à mortalidade por causas indiretas. Esta relação reduziu-se para 3,5 vezes em 2000

e 3,2 vezes em 2007 (gráfico 2).