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PERIOPERATÓRIO
PRÉ-OPERATÓRIO
Cada cirurgia implica em um risco morbidade e mortalidade individual de acordo com cada paciente e procedimento.
- E – EXAMES
- M – MEDICAMENTOS
- R – RISCO CIRURGICO - ANESTESICO: classificação ASA, risco cardiovascular e risco nutricional.
OU
- A - ANTIBIOTICOPROFILAXIA
- B – BEIRA LEITO QUESTOES: Segurança – Nome, cirurgia e lado? Alergias? Via aérea difícil? (Mallampati)Jejum?
- C - CARDIOVASCULAR
- D - DROGAS
- E – EXAMES COMPLEMENTARES
RISCO CIRÚRGICO – ANESTÉSICO
RISCO ANESTÉSICO - ASA
I. Nada II. Doença moderada /controlada, sem limitações. III. Limitante, mas não incapacitante. IV. Incapacidade, grave. V. - VI. Doador de órgão e tecidos.
Obs : +E = cirurgias de emergência: considerar 2x risco.
Obs: classificação de Mallampati – via aérea difícil
RISCO CARDIOVASCULAR
Mais usado. Quando >=2 preditores avaliar METs
Mets : avaliação da capacidade funcional expressa em equivalente metabolico. < 4 – ruim - teste não invasivo – ruim cirurgia contraindicada.
Intervençao nutricional imediata para risco nutricional grave:
Obs : em cirurgias de grande porte ou oncologicas alem da INTERNUTI fazer dieta imunomoduladora de 5 a 7 dias antes e 7 dias após com argina, glutamina, nucleotideos, omega 3, vit A, C e E.
Jejum dieta geral de 8h. O objetivo do jejum pré- operatório é garantir o esvaziamento gástrico e evitar broncoaspiração no momento da indução anestésica (Síndrome de Mendelson).
Obs: Preparo de cólon não faz por causar desidratação, facilitar translocação. Faz apenas quando for fazer estudo intraoperatorio do colon, cirurgia com risco de deiscência, cirurgia de anastomose de cólon transverso com esôfago e quando quer que colon esteja mais leve para operação com vídeo.
HIDRATAÇÃO VENOSA PRÉ-OPERATÓRIA (PROJETO ACERTO)
Ao restringir o preparo do cólon e limitar o tempo de jejum pré-operatório, pacientes eletivos não necessitarão de qualquer suporte hídrico intravenoso adicional no pré-operatório, diante de ingesta oral/enteral preservada e se perdas hídricas por doença de base importantes. Entretanto, pacientes submetidos a operações de emergência podem exigir fluidos e eletrólitos parenterais de reposição e manutenção. A necessidade de fluidos deve ser baseada na análise de parâmetros clínicos. Não se justifica infusão de solução hídrica intravenosa com o objetivo de manter o acesso venoso.
NUTRIÇÃO
A resposta ao trauma é eminentemente catabólica e hipermetabólica. Um grande número de condições clínicas leva à desnutrição, seja por anorexia, por elevação de mediadores da inflamação, por obstrução mecânica do trato gastrointestinal ou por redução da superfície absortiva de nutrientes
(síndrome do intestino curto, doença de Crohn, doença celíaca etc.). Nos pacientes cirúrgicos, complicações como cicatrização anormal ou retardada, deiscência de ferida operatória, deiscência de anastomoses e maior
probabilidade de infecção podem ocorrer quando uma avaliação nutricional e/ou um suporte nutricional não são realizados ou prescritos de forma
incorreta. Além disso, o desgaste muscular – como resultado da proteólise da resposta ao trauma – , pode dificultar o “desmame” da ventilação
mecânica em doentes desnutridos. A pneumonia associada à ventilação eventualmente se desenvolve em indivíduos em assistência ventilatória prolongada.
O grau de desnutrição é estimado com base na perda de peso, exame físico e níveis proteicos séricos. É importante pesquisarmos também se há história de vômitos repetidos, disfagia, hiporexia ou anorexia. No exame físico
devemos procurar atrofia de músculos temporais, de membros superiores (medida da força de preensão palmar) e de panturrilha. Medidas
antropométricas (nos informa sobre a massa muscular e as reservas de gordura), como percentual de perda de peso, IMC, dobra cutânea tricipital
(<3mm indica exaustão das reservas de gordura) e circunferência muscular da região mediana do braço, também devem ser pesquisadas. Atenção deve ser dada as medidas de proteínas que espelham o estado nutricional, como
albumina (meia-vida de 14 a 18 dias), pré-albumina (meia-vida de 3 a 5 dias) e transferrina (meia-vida de 7 dias). Nível sérico de albumina < 2,
g/dl é um marcador de mau prognóstico; porém, é preciso termos em mente que os níveis séricos desta proteína podem estar alterados na presença de
doença hepática e renal. E que apesar de muito utilizada, não é útil para desnutrição aguda, devido ao seu tempo de meia-vida elevado. Níveis séricos reduzidos de transferrina, com ferro sérico normal, indicam desnutrição. Entretanto, por sua função e interação com o ferro, não deve ser utilizada em pacientes com hemorragias ou transfusões sanguíneas. A pré-albumina (transtirretina) apresenta uma meia-vida curta e pode ter seus níveis alterados por citocinas inflamatórias, doença hepática e doença renal. Dentre os marcadores, é o menos confiável para avaliar o estado nutricional.
Os desnutridos apresentam alterações em praticamente todos os aspectos da imunidade (opsonização de bactérias, ativação do complemento e função de neutrófilos, macrófagos e linfócitos). A disfunção da imunidade celular pode ser avaliada em testes cutâneos de hipersensibilidade. A contagem total de linfócitos também pode ser utilizada, sendo indicativo de desnutrição no caso de valores < 1.500-2.000 células/mm3.
A desnutrição é encontrada com maior frequência em pacientes que na história clínica apresentam um ou mais desses achados: perda ponderal, anorexia, incapacidade de realizar atividades habituais e presença de condições que interferem na alimentação.
● Paciente suspeitos para alto risco nutricional: IMC <18,5 Kg/m2; Ingesta insuficiente de alimentos ou jejum por mais de sete a dez dias; Albumina sérica < 3g/dL (sem evidência de insuficiência renal e hepática); História de doenças associadas à má absorção, fístulas entéricas, abscessos drenados, complicações graves da ferida operatória; Estados
Para facilitar o seu dia a dia como médico, é mais fácil lembrar que o valor geralmente se encontra em torno de 30 kcal/kg/dia
APOIO NUTRICIONAL
ORAL Preferencial. Orientação dietetica + suplemento oral (hipercalórico, hiperproteico, com ou sem imunonutrientes). Maioria dos pacientes.
ENTERAL Deve ser iniciada precocemente 24 a 48h da admissao. Quando via oral insuficiente (ingestão menor que 70% das necessidades nutricionais) ou inviável, preferencial tbm. Pode ser feito em domilicilio. + adequado e fisiologico em relaçao ao parenteral, pois mantem o trato gastrointestinal funcionante impedindo a adesividade de bacterias e atrofia da mucosa diminuindo a possibilidade de translocaçção da bacteria.
A nutrição enteral apresenta uma eficácia superior a parenteral, principalmente em doentes sépticos ou em vítimas de queimaduras extensas. A utilização do
trato digestivo é benéfica, pois mantém o trofismo da mucosa e ainda permite o funcionamento adequado do fígado. Mesmo naqueles pacientes onde a nutrição parenteral tem indicação inquestionável, o ideal é que se administre
pelo menos 20% das necessidades calóricas totais pela via enteral para que se mantenha o “tônus imunológico”, evitando a atrofia dos enterócitos. A
alimentação enteral mantém a função imunológica intestinal, a atividade neuronal e promove a síntese e liberação de hormônios gastrointestinais, como o fator de crescimento epidérmico (aumenta o trofismo dos enterócitos). A
prevenção da atrofia da mucosa entérica reduz a probabilidade de translocação bacteriana. Nos doentes em nutrição enteral observa-se uma menor taxa de síntese de proteínas de fase aguda.
CONTRAINDICAÇÕES: Vômitos e/ou diarreia intratáveis e refratários ao controle medicamentoso; Íleo paralítico; Fístulas de alto débito; Obstrução e isquemia intestinal; Peritonite difusa; Choque grave ou instabilidade hemodinâmica; Hemorragia digestiva grave; Síndrome do intestino curto (< 100 cm de delgado residual); Síndrome disabsortiva grave (falência da terapia enteral); Impossibilidade de acesso; e Necessidade de suporte < 7 dias.
COMPLICAÇÕES: além das mecânicas, são diarreia, desidratação, distúrbio hidroeletrolítico e hiperglicemia, todas relacionadas a aumento da osmolaridade da solução. Uma alimentação hiperosmolar contínua pode levar também a complicações catastróficas, como necrose intestinal e perfuração. Pacientes instáveis hemodinamicamente não devem receber suporte enteral, uma vez que a perfusão esplâncnica prejudicada interfere na absorção de nutrientes. A dieta enteral será iniciada (ou reiniciada) após estabilização do quadro hemodinâmico.
PARENTERAL (NPT) Quando o trato gastrointestinal inapto (ex: obstrução intestinal) ou em situações onde o trato gastrointestinal necessite de repouso, com jejum previsto para um período de sete dias ou mais. inicio 10 dias antes da cirurgia. Usada em ex: ilio paralitico. Complicaçoes: relacionadas ao cateter central - trombose venosa subclavia; infeciosas – febre, endocardidte bac;
metabolicas - hiperglicemia + comum. A NP é realizada através de uma veia central, que pode ser a subclávia, a jugular interna ou a axilar (pediatria). A ponta do cateter deve estar localizada na veia cava superior INDICAÇÕES: Vômitos ou diarreias intratáveis e refratários ao controle medicamentoso; Íleo paralítico prolongado; Fístulas digestivas de alto débito; Obstrução ou suboclusão do trato gastrointestinal; Fases iniciais de adaptação de síndrome do intestino curto (< 100 cm de delgado residual); Peritonite difusa; Hemorragia digestiva grave; Síndrome disabsortiva grave (falência da terapia enteral); Impossibilidade de acesso enteral; Necessidade de suporte < 7 dias; Casos em que a nutrição enteral não fornece o aporte nutricional necessário, sendo utilizadas em concomitância. CONTRAINDICAÇÕES: Instabilidade hemodinâmica é uma contraindicação a NP Pacientes em quimioterapia e/ou radioterapia para tratamento de neoplasias malignas não devem receber NP devido ao aumento de taxa de infecções e de trombose de cateter.
COMPLICAÇÕES:
SEPSE POR CATETER: Como a Nutrição Parenteral (NP) é realizada através de veia central, os pacientes estão sujeitos a complicações como infecção e sepse
provenientes do cateter. Atualmente os principais micro-organismos envolvidos em infecção sistêmica são fungos e bactérias, como Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negativo e Gram-negativos. Na presença de infecção,
o AVC deverá ser retirado e devem ser coletadas amostras de hemocultura do
cateter e de veia periférica. Caso persistam sinais clínicos de processo infeccioso e a hemocultura seja positiva, terapia específica deve ser iniciada.
COMPLICAÇÕES METABÓLICAS: Hiperglicemia e hiperosmolaridade plasmática podem ser observadas. Comumente são ocasionadas pelo excesso de dextrose ou por situações de estresse metabólico (ex.: sepse). É sempre importante, em qualquer doente em terapia nutricional, que a glicemia seja controlada de forma rigorosa. É a mesma regra que empregamos em pacientes críticos. Níveis maiores que 400 mg/dl obrigam a interrupção da NP. A hipoglicemia também pode ocorrer, sendo relacionada a administração excessiva de insulina ou interrupção brusca da infusão de NP. Outras complicações metabólicas que podem surgir no decorrer do uso de NP são hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipopotassemia, hipocalcemia e hipertrigliceridemia (valores aceitáveis < 400 mg/dl).
OUTRAS: Trombose de veia central onde o cateter estava posicionado.Complicações relacionadas à punção de veia profunda incluem pneumotórax, lesões de vasos, lesão de plexo braquial, lesão de ducto torácico, dor crônica, embolia gasosa, lesão de átrio e hidropneumotórax. As principais alterações gastrointestinais são encontradas em fígado e vesícula biliar. NP prolongada pode levar a alterações em provas laboratoriais hepáticas. Existe aumento de enzimas como a gama-GT e a fosfatase alcalina (significado incerto). O aumento dos níveis de gama-GT ocorre já na primeira semana de instituição da dieta, com elevação progressiva até a quarta semana. A fosfatase alcalina começa a se elevar por volta da segunda semana, porém em níveis proporcionalmente menores
EXAMES
Exames complementares: não devem ser solicitados de rotina.
Pacientes hígidos, sem evidências de doença e com idade menor que 40 anos, podem ser submetidos a procedimentos de pequeno e até de médio porte sem a necessidade de quaisquer exames complementares. Em contraste, pacientes com doenças preexistentes de origem cardíaca, pulmonar ou com mais de 60 anos, candidatos a procedimentos cirúrgicos de médio a grande porte, necessitam de uma avaliação pré-operatória mais minuciosa, com solicitação de exames complementares conforme o caso.
Em muitos pacientes que necessitam de exames complementares, um perfil laboratorial de até 90 a 180 dias antes do ato cirúrgico, desde que esteja
normal, não precisa ser repetido. Todavia, desordens hepáticas, renais, respiratórias, grandes síndromes endócrinas e infecção pelo HIV requerem usualmente exames pré-operatórios realizados nos últimos 30 dias. No mínimo, um teste de gravidez de urina deve ser realizado na manhã da cirurgia em qualquer mulher em idade fértil, a menos que o útero ou ovários tenham sido retirados cirurgicamente.
Obs: Testes de função renal: A dosagem sérica da creatinina ou da ureia só é recomendada em paciente, sintomático ou não, com fatores de risco para insuficiência renal: ≥ 50 anos de vida, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica (HAS), cardiopatia, uso de medicações que influenciam a função renal, como anti-inflamatórios ou iECA, ou realização de grande cirurgia, com risco de hipotensão e hipoperfusão renal. ECG : Para que o paciente seja submetido a este procedimento, é necessário que se enquadre em alguns critérios : homens com > 40 anos ou mulheres com > 50 anos (a idade, isoladamente, é sempre discutível), história de doença cardíaca ou de comorbidades importantes, exame físico cardiológico alterado, desequilíbrio hidroeletrolítico documentado ou indicação de cirurgia de grande porte.
MEDICAMENTOS
perioperatório; Para outros pacientes que utilizam AAS como prevenção secundária, os riscos e benefícios do uso perioperatório da medicação devem ser avaliados pelo cirurgião, cardiologista e neurologista e discutidos com o paciente. Em pacientes que não se encaixam nas recomendações acima, o AAS deve ser suspenso sete a dez dias antes de um procedimento cirúrgico. Um detalhe interessante: na cirurgia da catarata, o risco de hemorragia com o uso de AAS é muito baixo, sendo assim, a medicação não precisa ser suspensa.
- Anticoagulantes orais: trocam por heparina que deve ser suspensa min 6h antes e reiniciada 12 a 24h depois. Obs: rivaroxabana suspende 48h.
- Diureticos: no dia da cirurgias não mais? Normalmente mantém tuto Embora seja assunto controverso, muitos anestesistas recomendam a suspensão dos Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA) na manhã da cirurgia devido aos riscos de hipotensão; o mesmo se aplica aos bloqueadores dos receptores da angiotensina II. Os bloqueadores dos canais de cálcio, os betabloqueadores e os agonistas alfa-2 centrais devem ser mantidos até a manhã da cirurgia. Não existe ainda um consenso quanto à suspensão ou não de diuréticos na manhã da cirurgia; no geral, em doentes hipertensos, recomenda-se a suspensão na manhã da cirurgia da dose habitualmente administrada. Contudo, em pacientes com insuficiência cardíaca, a utilização de diuréticos e a administração cautelosa de volume, habitualmente, são descritas em todo o período perioperatório. Hipovolemia e hipocalemia são complicações possíveis com a utilização de diuréticos.
- Fumo : min 2 a 3 semanas antes se não conseguir esse tempo melhor deixar para não aumentar secreção e ansiedade.
Obs: Gincobiloba suspender Obs: Manter ate o dia da cirurgua: betabloque, antihipertensivos, broncodilatadores, corticoides, anticonvulsivantes, antialergicos, psiquiatricos.
Obs: HAS sem tratamento previo controle por pelo menos 2 semanas depois opera.
PROFILAXIAS ANTIBIOTICOPROFILAXIA Diminuir a probabilidade do paciente desenvolver infecção de sitio cirurgico no pos operatorio. Obs: não previne infecçoes nosocomiais pos opereatorias. Apenas em cirurgias com corpos estranhos, potencialmente contaminada que penetram no trato corporal de forma controlada, contaminada penetra
trato corporal com inflamação ou extravasamento ou casos que infecção seria catastrofica.
Feita com antibioticos plrincipalmente cefalosporina de 1 (Cefazolina: meia vida maior que acefalotina que tbm pode ser usada ) para staphylococcus aureus G+ (pele), usando no momento da indução anestesica (60 a 120min antes da incisão com duração de ate 24h após a operação, atentar para o tempo de meia vida do medicamento para que no momento da incisao ele esteja em seu pico de ação). A segunda dose geralmente é administrada em um intervalo que corresponde a duas vezes a meia-vida da droga em questão; em casos de cirurgia abdominal, esta segunda dose é infundida 3 horas após a primeira. Uma segunda dose do antimicrobiano também deve ser administrada durante a cirurgia, caso haja uma perda sanguínea importante (> 1.500mL).
GRAU DE CONTAMINAÇÃO CIRÚRGICA
- Cirurgia Limpa (Classe I): Não traumática, sem inflamação, não há entrada em TGI, TGU ou TR. Ex.: Cirurgia cardíaca, neurocirurgia, cirurgia plástica, cirurgia ortopédica, herniorrafia, tireoidectomia. NÃO ANTIBIOTICOPROFILAXIA exceto: uso de material sintetico,incisao em osso e quando infecçao seria catastrofico: cardiacas, neurocirurgias e vascular.
- Cirurgia Limpa Contaminada ou Potencialmente Contaminada (Classe II): Cirurgias em TGI ou TR sem extravasamento de conteúdo ou pouco extravasamento. Ex.: Cirurgia orofaríngea, esôfago, jejunoileal, biliar, cólon-reto, urológica, ginecológica (histerectomia) e cesariana. ANTIBIOTICOPROFILAXIA Nos procedimentos gastroduodenais e cirurgias hepatobiliares, a cefazolina também é recomendada. Nas intervenções em
íleo terminal, cólon e reto existe a necessidade de cobertura antimicrobiana para germes Gram-negativos – que são os mais comuns (E. coli seguida de outras enterobactérias) – e anaeróbios. Pode ser prescrita a cefoxitina, uma cefalosporina de segunda geração “atípica” que apresenta espectro contra estes microorganismos. As associações de fluoroquinolona (ou aminoglicosídeo) e metronidazol, cefazolina e metronidazol ou o uso de ampicilina-sulbactam também podem ser recomendadas.
- Cirurgia Contaminada (Classe III): Extravasamento grosseiro de conteúdo luminal de víscera oca; Ferida traumática recente; Entrada no TGI ou TGU na presença de bile infectada ou infecção urinária; Infecção à distância. Ex.: Apendicite aguda inicial, colecistite aguda.
- Cirurgia Infectada - Suja (Classe IV): Infecção clínica com supuração prévia à cirurgia; Víscera perfurada prévia à cirurgia; Transecção de tecido “limpo” para se ter acesso à coleção purulenta; Ferida traumática com tecido desvitalizado, corpo estranho ou contaminação fecal. Ex.: Inflamações intra-abdominais necrosadas ou supuradas (apendicite aguda supurada, colecistite aguda com empiema de vesícula ou perfuração); laparotomia no trauma abdominal com rotura prévia de alça. Obs: infectada com presença de pus, fezes ou tecidos desvitalizados - ANTIBIOTICO TERAPIA. Obs: se cirurgia de colorretal cobrir G- e anaerobicos.
molecular ou heparina não fracionada em baixas doses ou fondaparinux.
- O uso de agentes farmacológicos combinados com métodos mecânicos (em especial, compressão pneumática intermitente) deve ser considerado em pacientes cirúrgicos de risco muito elevado para TEV, fundamentalmente quando há múltiplos fatores de risco associados. A recomendação é anticoagulação profilática utilizando-se heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada em baixas doses ou Fondaparinux.
- Os filtros de veia cava inferior devem ser evitados como profilaxia primária. O melhor momento para iniciarmos a profilaxia é imediatamente antes ou logo após a cirurgia. A administração da tromboprofilaxia em proximidade com o ato operatório tem demonstrado um aumento de sua eficácia. A tromboprofilaxia geralmente é mantida até a alta hospitalar, quando o paciente estiver deambulando. Situações especiais incluem a cirurgia oncológica abdominal ou pélvica, onde se recomenda profilaxia estendida, a fim de se obter alta precoce, até quatro semanas de pós-operatório e em casos de grandes cirurgias ortopédicas, onde a profilaxia é estendida por até 35 dias. A HBPM é o agente preferido.
AGENTES FARMACOLÓGICOS A escolha depende da eficácia e segurança do agente, bem como da presença de comorbidades.
- A HBPM e o fondaparinux são preferíveis em vez da HNF ou outros agentes farmacológicos, especialmente em pacientes cirúrgicos de alto risco. - A HNF em dose baixa é uma alternativa razoável a HBPM para pacientes que apresentam contraindicação para HBPM (ex.: insuficiência renal), sendo considerado nesses pacientes o fondaparinux. - A varfarina pode ser considerada uma alternativa para HBPM e HNF quando se deseja uma profilaxia retardada, por exemplo, em pacientes cirúrgicos após artroplastia total de quadril ou joelho. - Inibidores diretos da trombina e Fator Xa não foram estudados na população cirúrgica, porém podem ser considerados em pacientes cirúrgicos após artroplastia total de quadril ou joelho. - A aspirina (AAS) pode ser considerada uma alternativa para pacientes ortopédicos submetidos a artroplastia total de quadril ou joelho e não candidatos a outros anticoagulantes. PREVENÇÃO DE NAUSEAS E VÔMITOS Classificar o paciente com relação ao risco de náuseas e vômitos no pós- operatório.
- Evitar o uso de analgésicos voláteis, opioides e reduzir o uso de neostigmina.
- Administrar anestesia venosa com propofol em pacientes de risco alto.
- Usar medicação preventiva em pacientes de risco moderado a alto.
- Usar procinéticos na prescrição do pós- operatório imediato e no primeiro dia de pós- operatório. Fatores de risco: sexo feminino, ausência de tabagismo, antecedentes de náuseas e vômitos, > 50 anos, anestésicos inalatórios voláteis, opióides, hipotensão na indução anestésica, analgesia ineficaz, jejum pré- operatório prolongado, duração do procedimento acima de 30 minutos, videolaparoscopia, cirurgia otorrinolaringológica, neurocirurgia, cirurgias de mama, cirurgia plástica e laparotomia.
RESERVA DE SANGUE E HEMODERIVADOS
As reações transfusionais hemolíticas, normalmente causadas por incompatibilidade,
manifestam-se por: dor, vermelhidão ao longo da veia infundida, dor e opressão torácica,
febre, calafrios, oliguria, hemoglobinemia e hemoglobinúria. O tratamento é interromper +
estimular diurese.
OBS: CIRURGIAS DE URGENCIA
HIDRATAÇÃO VENOSA INTRAOPERATÓRIA (PROJETO ACERTO)
O protocolo utiliza um regime “semirrestritivo”, baseado no tempo de jejum.
ANESTESIAS
A anestesia é considerada tradicionalmente um procedimento empregado para supressão de três funções orgânicas: a consciência, a dor e o movimento. No entanto, este conceito se aplica à anestesia geral. Com o advento dos procedimentos regionais, como bloqueios do neuroeixo e bloqueios de nervos periféricos, muitas cirurgias são realizadas com total inibição da dor e do movimento do segmento operado, estando o indivíduo consciente ou apenas sedado durante todo o procedimento.
ANESTESIA GERAL
A anestesia geral tem como característica a perda de consciência, sendo o paciente ventilado mecanicamente com ventiladores anestésicos durante toda a cirurgia. O procedimento é dividido em três fases: (1) Indução; (2) Manutenção; e (3) Recuperação.
FASE DE INDUÇÃO A fase de indução é precedida pelo emprego de medicação pré-anestésica, usualmente um benzodiazepínico de ação rápida como o midazolam (sedação venosa inicial), e pré-oxigenação com oxigênio a 100% sob máscara facial. Esta
