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Citologia Cérvico-vaginal
O rastreamento do câncer do colo do útero baseia-se na história natural da doença e no reconhecimento de que ela evolui a partir de lesões precursoras (lesões intraepiteliais escamosas de alto grau – HSIL e adenocarcinoma in situ), que podem ser detectadas e tratadas adequadamente, impedindo a progressão para o câncer.pp Para seu rastreamento, o método mais amplamente utilizado é o teste de Papanicolaou (exame citopatológico do colo do útero). Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), com uma cobertura da população-alvo de, no mínimo, 80% e com a garantia de diagnóstico e tratamento adequados dos casos alterados, é possível reduzir, em média, de 60% a 90% a incidência do câncer cervical (WHO, 2002). Constituintes Normais da Citologia Cérvico- Vaginal: Células Epiteliais → Escamosa (ectocérvice) → Glandulares Endocervicais e Endometriais (endocérvice) → Células de Reserva e Células Metaplásicas (JEC)
Células Epiteliais Escamosas: O epitélio escamoso estratificado não queratinizado reveste originalmente a mucosa da ectocérvice e da vagina. Na fase reprodutiva, o epitélio escamoso estratificado apresenta as seguintes camadas: basal, parabasal, intermediária e superficial. A camada basal, ou germinativa, é responsável em condições fisiológicas pela regeneração (replicação celular). As outras camadas representam apenas diferentes estágios na maturação das células basais. Esse epitélio é influenciado pelos hormônios ovarianos, atingindo a sua máxima maturação sob a ação dos estrógenos. Por outro lado, a deficiência estrogênica, como ocorre na menopausa, leva a sua atrofia.
As células basais raramente são vistas nos esfregaços, exceto em casos de atrofia intensa ou ulceração da mucosa. Elas são redondas ou ovais, com citoplasma escasso corando intensamente em verde ou azul. Os seus núcleos são redondos, de localização central, com cromatina uniformemente distribuída, às vezes com um pequeno nucléolo. Essas células descamam isoladamente ou representando pequenos agrupamentos. As células parabasais predominam em condições fisiológicas associadas à deficiência estrogênica, como acontece na infância, lactação e menopausa (epitélio atrófico). O citoplasma é geralmente basofílico (cianofílico), com uma tonalidade menos intensa que aquela vista nas células basais. O núcleo é redondo ou oval, um pouco menor em relação ao das células basais e contém grânulos de cromatina ou cromocentros. As células intermediárias são as células mais comuns nos esfregaços no período pós-ovulatório do ciclo menstrual, durante a gravidez e na menopausa precoce. O seu predomínio é relacionado à ação da progesterona ou aos hormônios adrenocorticais. Elas exibem citoplasma geralmente basofílico, poligonal, com tendência a pregueamento das suas bordas. A abundância do citoplasma e o núcleo de tamanho menor diferenciam as células intermediárias das parabasais. As células naviculares representam um subtipo das células intermediárias e são um pouco menores, com abundante glicogênio citoplasmático, que pode corar amarelado ou acastanhado. As bordas citoplasmáticas são espessas e o núcleo é excêntrico. Essas células são mais comuns na gravidez, a partir do segundo mês, mas podem ser vistas em outras situações, como na segunda metade do ciclo menstrual e na fase inicial da menopausa. As células superficiais são as mais comuns nos esfregaços no período ovulatório do ciclo menstrual. Elas são aproximadamente do mesmo tamanho das células intermediárias, também são poligonais, porém o citoplasma é mais aplanado e transparente, geralmente eosinofílico (corado em rosa), e o núcleo picnótico é caracterizado pela condensação da cromatina, que se torna escura com grânulos indistintos. Não há evidência de queratinização nas células superficiais em condições normais, porém podem ocorrer estágios precursores da sua produção com o aparecimento de grânulos querato-hialinos que se mostram pequenos e escuros no citoplasma. Desde que a completa maturação do epitélio ocorre como resultado da atuação dos estrógenos, o predomínio de células e escamosas maduras com núcleo picnótico representa uma evidência morfológica excelente da atividade estrogênica.
as células endocervicais apresentam citoplasma relativamente abundante, delicado, semitransparente, que cora fracamente em azul, às vezes com vacúolos. Os núcleos são redondos ou ovais, com alguma variação do tamanho, cromatina finamente granular exibindo cromocentros ou nucléolo. Quando as células são vistas lateralmente, assumem a forma colunar alta característica, com núcleo oval, localizado na região basal. Nessa perspectiva, quando em conjuntos, constituem os arranjos conhecidos como “fila”, ou “paliçada”. Quando as células são vistas de frente, elas se agrupam em conjuntos monoestratificados, perdem a sua forma colunar e apresentam, às vezes, bordas citoplasmáticas bem definidas, lembrando um “favo de mel”. Os núcleos arredondados mostram polaridade conservada (a distância entre os núcleos é relativamente constante, não ocorrendo sobreposição nuclear). As células endocervicais nos esfregaços raramente exibem cílios, e nesse caso o seu citoplasma cora mais intensamente que aquele das células endocervicais mucossecretoras. Estas últimas mostram citoplasma distendido por vacúolo único ou múltiplo e são mais comuns em situações de irritação crônica, como gravidez, pólipos endocervicais, ou em resposta à terapêutica hormonal, inclusive associada ao uso de pílulas anticoncepcionais. Por causa da fragilidade do seu citoplasma, as células endocervicais podem se apresentar sob a forma de núcleos desnudos. Em algumas ocasiões durante a colheita da endocérvice com a escovinha, pode ocorrer o desgarramento de grandes agrupamentos de células, verdadeiros microfragmentos de tecido. Aí as células endocervicais podem representar arranjos papilares e glandulares. É importante observar que não há estratificação nuclear nesses arranjos em condições normais.
Células Glandulares Endometriais: Nos esfregaços cervicovaginais, as células endometriais são vistas habitualmente até o 12º dia do ciclo menstrual. Essas células também descamam por ocasião de aborto, no pós-parto imediato e em mulheres menopausadas na vigência de reposição hormonal. Em usuárias de DIU, as células endometriais podem ser encontradas na segunda metade do ciclo menstrual e às vezes são atípicas. Em qualquer outro período, o encontro de células endometriais é anormal, podendo se associar a endometrite, pólipo, hiperplasia ou mesmo adenocarcinoma endometrial. As células glandulares endometriais esfoliam sob a forma de pequenos conjuntos tridimensionais. Essas células mostram citoplasma escasso, delicado, às vezes vacuolizado, com bordas mal definidas. Os núcleos são pequenos, redondos, hipercromáticos com cromatina grosseiramente granular uniformemente distribuída. Em condições normais, não se identifica nucléolo. As células do estroma superficial lembram pequenos histiócitos e revelam citoplasma vacuolizado, cianofílico, com limites indistintos e um núcleo excêntrico com cromatina granular. No período entre o 4º e o 8º dia do ciclo menstrual, há um padrão muito característico de descamação endometrial nos esfregaços, conhecido como êxodo. Este quadro é representado por numerosas células glandulares endometriais em agrupamentos redondos ou ovais, algumas vezes com uma área central escura correspondendo às células
parabasais, com elevada relação nucleocitoplasmática, exibindo citoplasma escasso, delicado, finamente vacuolizado, com limites mal definidos. Os núcleos são redondos ou ovais, centrais, com cromatina finamente granular ocasionalmente com cromocentros, fendas e, às vezes, pequeno nucléolo. Essas células se mostram isoladas ou dispostas em pequenos conjuntos, às vezes ligadas às células endocervicais, podendo se associar também às células metaplásicas imaturas. As células metaplásicas apresentam tamanho variado, dependendo do seu grau de maturação. As células metaplásicas imaturas são do tamanho aproximado das células escamosas parabasais. Elas podem ser redondas, ovais, triangulares, estreladas ou caudadas, com citoplasma delicado ou denso, eventualmente com coloração bifásica (ectoplasma/endoplasma) ou vacúolos. Os núcleos são um pouco maiores que aqueles das células intermediárias, redondos ou ovais, paracentrais ou centrais, com cromatina finamente granular regularmente distribuída e às vezes nucléolo. Essas células se dispõem frequentemente em agrupamentos frouxos, como um “calçamento de pedras”. As células metaplásicas maduras lembram as células escamosas maduras originais, porém as primeiras apresentam citoplasma levemente mais denso e bordas citoplasmáticas mais arredondadas. As células metaplásicas maduras também podem reproduzir um “calçamento de pedras”.
CÉLULAS METAPLÁSICAS CÉLULAS RESERVA
REFERÊNCIAS
Livros:
Citologia Clínica Cérvico-vaginal (Organizadoras: Marcia Edilaine Lopes Consolaro e Silvya Stuchi)
Sistema Bethesda para Citopatologia Cérvico-vaginal Sites : Atlas de citopatologia ginecológica, Ministério da Saúde: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atlas_citopatologia_ginecologica.pdf
Diretrizes Brasileiras para Rastreamento do Câncer do Colo do útero: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/progra ma_nacional_controle_cancer_colo_utero
Atlas IARC:
http://screening.iarc.fr/atlascyto.php?lang=
