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INTENSIVÃO - DAY 3
Clínica Médica II
Compartimentos Cardíacos
I. Miocárdio (HAS, DAC e Cardiomiopatias) II. Pericárdio (Pericardite) III. Endocárdio (Valvopatias)
Distúrbios do Ritmo
I. Taquiarritmias II. Bradiarritmias III. PCR (intensivão de cirurgia!)
Insuficiência Cardíaca
I. FE Reduzida II. FE Preservada III. Descompensada HIPERTENSÃO ARTERIAL (primária em grande parte dos casos / se secundária, + comum = dça parenq. renal)
- Clínica: geralmente assintomática…
- (^) Retinopatia: I) Estreitamento arteriolar II) Cruzamento AV patológico III) Hemorragia / Exsudato IV) Papiledema
- (^) Nefroesclerose:
- (^) Benigna: arteriolosclerose hialina
- (^) Maligna: hiperplásica (bulbo de cebola) / necrose fibrinóide
- Diagnóstico:
- (^) Média da PA (2 consultas) > 140 x 90 mmHg Jaleco Branco X HAS Mascarada consulta ( ), MAPA (N) consulta (N), MAPA ( )
- Tratamento:
- (^) Alvo geral: < 140 x 90 mmHg
- (^) > 60 anos: < 150 x 90 mmHg
- (^) Drogas: Tiazídicos / Antagonista dos canais de Ca / IECA ou BRA-II
- (^) Estágio I: Não farmacológico (por 6 meses)… Monoterapia
- (^) Estágio II (> 160x100) / alto risco: Terapia farmacológica combinada (melhor associação = IECA + Ant. Canais de Ca)
- (^) Emergência Hipertensiva (AVC, DAC, Encefalopatia Hipert, EAP…):
CARDIOLOGIA
- (^) Drogas IV… Nitroprussiato de Sódio, Nitroglicerina, Beta-Bloqueadores
- (^) Reduzir a PAM 25% em 2 - 3 horas
- (^) Urgência Hipertensiva:
- (^) Drogas VO… IECA, Furosemida, Clonidina
- (^) 160 x 100 mmHg em 24 - 48 horas DOENÇA CORONARIANA
- Isquemia Crônica
- (^) Anti-isquêmica: Beta-Bloqueador + IECA + Nitrato
- (^) Anti-trombótica: Estatina + AAS ou Clopidogrel
- Síndrome Coronariana Aguda
- (^) Anti-isquêmica: Beta-Bloq. + IECA + Nitrato Fondaparinux / Enoxaparina (melhor)
- (^) Anti-tombótica: Estatina + AAS + Clopidogrel + Heparina Ticagrelor (melhor opção)
- (^) ECG: D2 / D3 / avF: Parede Inferior —> pensar em VD (avaliar V3R e V4R) e evitar vasodilatadores CARDIOMIOPATIAS
- Dilatada (Idiopática / Álcool / Chagas)
- Restritiva (Amiloidose…)
- Hipertrófica (Fator Genético - Jovens - Septal) Sopro Sistólico que piora a Valsalva e melhora com Agachamento ECO: movimento anterior sistólico da valva mitral TTO: controlar FC (coração sempre cheio) + Associar CDI (risco de morte súbita) PERICARDITE
- Aguda (Viral / Idiopática)
- (^) Clínica: dor com inspiração profunda ou decúbito / melhora com tronco inclinado pra frente
- (^) Diagnóstico: Atrito pericárdico + ST difuso + Infra PR + ECO (derrame pericárdico)
- (^) Tratamento: AINEs + Colchicina / Corticóide (em casos refratários)
- Subaguda (Tireoidopatias… derrames pericárdicos grandes e assintomáticos)
- Constrictiva (BK… Sinal de Kussmaul)
- (^) Tratamento: RIPE / Pericardiectomia Tamponamento Cardíaco (Tríade de Beck): Hipofonese / Turgência Jugular / Hipotensão VALVOPATIAS IAM COM SUPRA DE ST IAM SEM SUPRA DE ST Angioplastia ou Trombólise em até 12 horas realizar em até 90-120 minutos Se alto risco (Clínica / ECG / Troponina) CAT em até 24-72 horas SOPRO EXAME CLÍNICA EM Diastólico Hiperfonese de B1 / Estalido de abertura Piora com Elevação da FC / Rouquidão / Disfagia IM Sistólico Ictus desviado / B3^ ICC… EAo Sistólico Pulso parvus e tardus / B4^ Angina / Síncope / Dispnéia IAo Diastólico Pulso de Corrigan / Sopro de Austin-Flint / “tudo pulsa” ICC… Angina com FC
IC FE REDUZIDA (SISTÓLICA)
IECA (ou BRA-II): contra-indicar se Cr > 3 / K > 5,5 / estenose bilateral de aa. renal. Se não tolera, utilizar Hidralazina + Nitrato BETA-BLOQUEADOR: Metoprolol (succinato), Carvedilol, Bisoprolol Iniciar uso com paciente compensado em dose crescente ESPIRONOLACTONA: maior benefício a partir da Classe III, porém pode ser utilizada em alguns pacientes Classe II. Não usar se Cr > 2-2,5 / K > 5 DIURÉTICO (furosemida): usar se houve sinais de hipervolemia… DIGITÁLICO: utilizar se persistência dos sintomas (risco de intoxicação) HIDRALAZINA + NITRATO: benefício maior entre a raça negra Drogas que aumentam a sobrevida:
- (^) Aldactone (Espironolactona)
- (^) Beta-bloq
- (^) Captopril (IECA ou Hidralazina + Nitrato) OBS.: Substituição de IECA: Valsartan + Sacubitril (NOVO!!) Droga que inibe a corrente iônica do nó sinusal: Ivabradina (NOVO!!) IC FE PRESERVADA (DIASTÓLICA) (“tratar os problemas”)
- (^) Congestão —> Diurético em baixa dose
- (^) PA / FC —> IECA / Beta-bloqueador ou Antagonista dos canais de Ca2+ - (^) Não Fazer Digitálico! A FATORES DE RISCO^ TRATAR HAS, DM… B DOENÇA ESTRUTURAL ASSINTOMÁTICA IECA ou BRA-II BETA-BLOQUEADOR C DOENÇA ESTRUTURAL SINTOMÁTICA AVALIAR NYHA… I. Sem limitação: sintomas com grande esforço (> 6 METs) II. Limitação leve: médios esforços (4-6 METs) III. Limitação moderada: pequenos esforços (< 4 METs) IV. Limitação grave: em repouso… D SINTOMAS REFRATÁRIOS SUPORTE CIRCULATÓRIO TRANSPLANTE CARDÍACO B C
DISFUNÇÃO CARDÍACA
NEURO-HUMORAL
SOBRECARGA
VENTRICULAR
REMODELAMENTO
CARDÍACO
ANGIOTENSINA II
ALDOSTERONA
NORADRENALINA
IC DESCOMPENSADA
Síndrome Ictérica (“agudo”) I. Hepatite Viral II. Hepatite Tóxica III. Hepatite Autoimune Insuficiência Hepatocelular (“crônico”) I. Viral (B e C) II. Tóxica III. Autoimune Hipertensão Portal I. Classificação II. Varizes III. Ascite
CONGESTÃO
BAIXA
PERFUSÃO
NÃO
SIM
NÃO SIM
(A) QUENTE / SECO (D) FRIO / SECO (C) FRIO /^ **ÚMIDO (B) QUENTE / ÚMIDO Investigar outra causa (TEP, anemia…) Vasodilatador (IECA, nitrato, NPS)
Noradrenalina Hidratação Venosa Cautelosa**
HEPATOLOGIA
- Quando e Como Tratar Hepatite Viral B:
- (^) Biópsia: Metavir > A2 / F
- (^) Manifestação extra-hepática
- (^) Alta replicação + Elevado TGP
- (^) Interferon / Tenofovir(HBeAg negativo) / Entecavir (Cirrose)
- (^) Objetivo: HBeAg (+) soro conversão para anti-HBe HbeAg (-) soro conversão para anti-hsb e indefectibilidade do HBV-DNA
- Quando e Como Tratar Hepatite Viral C:
- (^) Metavir > F3 ou F2 por + de 3 anos
- (^) Cirrose (clínica ou ecográfica)
- (^) Manifestação extra-hepática
- (^) HIV, Renal Crônico, Pós-Tx
- (^) Sofosbuvir + Semiprevir ou Daclatasvir (Genótipo 1 - 12 semanas)
- (^) Objetivo: HCV-RNA indetectável HEPATITE TÓXICA HEPATITE AUTOIMUNE
- (^) Tipo 1 (+ comum): Mulher com FAN (+) / Antimúsculo Liso
- (^) Tipo 2: Meninas + Homens / Anti-LKM1 e Anticorpo Anticitosol Hepático 1
- (^) Tipo 3: anti-SLA
- (^) Tratamento: Prednisona + Azatioprina (não tratar assintomáticos, nem forma leve) OBS.: Aumento Isolado de Bilirrubina —> Distúrbios Hereditários: PARACETAMOL Dose Dependente (> 10-15g / 24 horas) Antídoto: N-Acetilcistína ÁLCOOL Esteatose —> Hepatite —> Cirrose TGO(AST) > TGP(ALT) Tto: Prednisona (IFD > 32 ou Encefalopatia) alternativa: Pentoxifilina NASH ( Triglicerídeos) Associação com Síndrome Metabólica Biópsia: indicada em > 45 anos + DM / Obesidade e elevação de Transaminases Tto: Dieta / Glitazonas DOENÇA DE WILSON ( Cobre) Hepatopatia típica de pacientes jovens Anemia Hemolítica Parkinsonismo / Distúrbios Psiquiátricos Anéis de Kayser-Fleischer (olho) Tto: D-Penicilamina / Trientina HEMOCROMATOSE ( Ferro) Hepatopatia / Alteração Cardíaca / Hiperglicemia / Hipogonadismo / Artrite / Hiperpigmentação Tto: Flebotomia / Quelantes do Ferro
CIRROSE
Bilirrubina Indireta: Dubin-Johnson / Rotor Bilirrubina Direta: Gilbert / Crigler-Najjar Mais comum e mais comum em homens HEPATOPATIA CRÔNICA
- Classificação Funcional
- (^) Child-Pugh
- (^) B - Bilirrubina
- (^) E - Encefalopatia
- (^) A - Albumina
- (^) T - TAP (INR)
- (^) A - Ascite A = 5-6 pontos / B = 7-9 pontos / C > 10 pontos
- (^) MELD
- (^) B - Bilirrubina
- (^) I - INR
- (^) C - Creatinina HIPERTENSÃO PORTAL Veia porta = Mesentérica Superior + Esplênica (Mesent. Inferior + Gástricas) Hipertensão (> 5 mmHg)
- Classificação:
- (^) Pré-Hepática
- (^) Tromboses (Porta e Esplênica)
- (^) Intra-Hepática
- (^) Pré-Sinusoidal: Esquistossomose
- (^) Sinusoidal: Cirrose
- (^) Pós-Sinusoidal: Doença Veno-Oclusiva
- (^) Pós-Hepática
- (^) Budd-Chiari, Insf. V. Cava e Coração
- Varizes:
- (^) Prevenção 1ária: Beta-Bloqueador ou Ligadura Elástica
- (^) Se Sangrar:
- (^) Estabilização Hemodinâmica: Cristalóides, Sangue, Plasma…
- (^) Parar o Sangramento: EDA, Terlipressina (se varizes gástricas: Cianoacrilato)
- (^) Em casos refratários: Balão - até TIPS pu Cirurgia de Urgência
- (^) Prevenir Complicações:
- (^) PBE: Ceftriaxone 1g / dia IV —> Norfloxacino 400mg 12 / 12 horas por 7 dias
- (^) Ressangramento (profilaxia 2ária: Beta-bloqueador + EDA (ligadura)
- (^) se não der certo… programar intervenção (eletiva)… SHUNT PORTO-SISTÊMICO INTRA HEPÁTICO TRASNJUGULAR SHUNT SELETIVO - ESPLENORRENAL DISTAL (WARREN) DESCONEXÃO ÁZIGO-PORTAL (VASCONCELOS) - ESQUISTOSSOMOSE
- (^) Glicemia > 200 + Sintomas
- (^) DM-1: Anti-ICAs / Peptídeo C indetectável
- Rastreamento:
- (^) ADA: > 45 anos ou IMC > 25 com fator de risco… 3 em 3 anos
- (^) Preventiva: 40 - 70 anos + sobrepeso
- Tratamento:
- (^) DM-1 (alvo: HbA1C < 7%):
- (^) Clássica:
- (^) NPH 2x / dia (antes do café e antes de dormir)
- (^) Regular 3x / dia (30 mins antes das refeições)
- (^) Alternativa:
- (^) Glargina 1x / dia
- (^) Listro 3x / dia (nas refeições)
- (^) Padrão-Ouro:
- (^) Bomba de Infusão de Insulina
- (^) DM-2:
- (^) Diminuir Resistência Insulínica:
- (^) Metformina: reduz o peso e o risco de acidres lática (não usar se insf. renal/ hepática…)
- (^) Glitazonas (“pio”): elevam o peso e retém sal (não usar se ICC CF III-IV, Insf. hepática)
- (^) Aumentar a Liberação de Insulina:
- (^) Sulfoniluréia (“gli”): eleva a secreção basal
- (^) Glinda (“repa”/“nate”): elevam o pico pós-prandial (aumentam o peso e risco de hipoglicemia)
- (^) Reduzir a Absorção de Glicose:
- (^) Acarbose: diminui a glicemia pós-prandial (efeitos colaterais: flatulência, diarréias)
- (^) Incretinomiméticos (incretina —> aumenta a insulina dependendo da glicemia):
- (^) Inibidores da DPP-IV (evitam a degradação da incretina): Gliptinas
- (^) Análogos de GLP-1 (incretina sintética): Exenatide, Liraglutide… reduzem o peso
- (^) Inibidores de SGLT2 (inibem a reabsorção de glicose no túbulo proximal):
- (^) Glifozina: reduz o peso e diminui a PA (elevam o risco de candidíase e ITU) OBS.: Podem levar a hipoglicemia: Sulfoniluréias e Glinidas Podem levar a diminuição do peso corporal: Metformin, Tides e Glifozins Podem levar a redução da glicemia pós- prandial: Glinidas e Acarbose
1MEDIDA
Resistência Insulínica Glicemia Produção Insulínica TEMPO
Metformina Metformina + 2a Droga OU Insulina Basal (NPH noturna) Metformina + 3a Droga OU Insulina Plena
Insulina desde o início se: Glicemia > 300 (HbA1C > 10%) - Gravidez - Estresse
(cirurgia/infecção) - Doença hepática ou renal avançada
- Complicações AGUDAS:
- (^) Cetoacidose Diabética (DM Tipo 1)
- (^) Elevação da Glicose
- (^) Lipólise —> Produção de Corpos Cetônicos —> Acidose Metabólica AG
- (^) Quadro Clínico:
- (^) Dor abdominal, náuseas, vômitos…
- (^) Hiperventilação (Kussmaul)
- (^) Leucocitose
- (^) Elevação de Creatinina, Amilase…
- (^) Diagnóstico:
- (^) Glicose > 250
- (^) Cetonemia / Cetonúria (3+/4+)
- (^) pH < 7,30 e HCO 3 < 15
- (^) Tratamento:
- (^) V - Volume (SF 0,9% - 1L na 1a hora, 15-20 ml/kg)
- (^) após, dosar (Na): se baixo, manter SF 0,9% / se normal ou elevado, SF 0,45%
- (^) I - Insulina (dose 0,1 U/kg + 0,1 U/kg/h)
- (^) reduzir glicemia 50-75 mg/dL/h
- (^) quando glicemia = 250 —> iniciar SG 5%
- (^) P - Potássio:
- (^) se K+^ (> 5,0): não repor K+
- (^) se K+^ (3,3 - 5,0): repor K+^ 20-30 mEq/L
- (^) se K+^ (< 3,3): repor K+^ e adiar insulina
- (^) Critérios de Compensação:
- (^) pH < 7,
- (^) HCO 3 > 18
- (^) Glicemia < 200
- (^) Complicações:
- (^) Trombose Venosa Profunda
- (^) Edema Cerebral
- (^) Hipocalemia Grave
- (^) Mucormicose ( Rhizopus sp., Mucor sp. ) - micose destrutiva rinocerebral
- (^) TTO: Anfotericina B + Debridamento
- (^) Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar Não-Cetótico (DM Tipo 2):
- (^) Elevação da Glicose (paciente não ingere quantidade suficiente de água) —> elevação da osmolaridade!! (não há cetoacidose pois o paciente ainda produz insulina)
- (^) Diagnóstico:
- (^) Glicemia > 600
- (^) Osmolaridade > 320
- (^) pH > 7,30 e HCO 3 > 18 mEq/L
- (^) Tratamento: V - I - P
- Complicações CRÔNICAS:
- (^) Macrovasculares
- (^) Aterosclerose (IAM, AVE…)
- (^) Microvasculares
- (^) Hiperglicemia (Retinopatia, Nefropatia, Neuropatia…) — Rastreamento DM-1: 5 anos depois do inicio da doença / DM-2: no diagnóstico - (^) Retinopatia: - (^) Não-Proliferativa: “micro duro chama algodão de rosa” - (^) Proliferativa: neovascularização - (^) Nefropatia (elevação de albuminúria) IECA!!
CÂNCER TIREOIDIANO:
Estadiamento - Escores de AMES / AGES
- CA Medular de Tireóide: (Céls. C ou parafoliculares —> calcitonina)
- (^) Marcadores: Calcitonina
- (^) Diagnóstico: PAAF
- (^) Classificação:
- (^) Esporádico (80%)
- (^) Familiar (20%): associação com neoplasia endócrina múltipla NEM 2
- (^) Manejo:
- (^) Tireoidectomia + Linfadenectomia
- (^) Pesquisar Proto-oncogene RET em prts de 1o grau: se (+), tireoidectomia profilática
- (^) Seguimento:
- (^) Dosagem de Calcitonina
- CA Anaplásico ou Indiferenciado de Tireóide (+ raro, pior prognóstico, mais agressivo, idosos)
FUNÇÃO TIREOIDIANA
(TSH)
HIPERFUNÇÃO
(TSH baixo)
NORMAL ou
(TSH elevado)
USG
NÓDULO SUSPEITO
(Sólidos, > 1cm, irregular,
microcalcificação,
Chamas IV ou V
ACOMPANHA PAAF
CINTILOGRAFIA FRIO
QUENTE
NÃO SIM
Doença de Plummer PAPILÍFERO FOLICULAR Tipo Bem Diferenciado Bem Diferenciado Características Gerais
- comum, mulher 30-40 anos, excelente prognóstico, disseminação linfática, associado à irradiação, corpos PSAMOMATOSOS 2 o^ mais comum, mulher 40-60 anos, bom prognóstico, disseminação hematogênica, associado a carência de iodo, aumento do No^ de céls. foliculares Diagnóstico PAAF HISTOPATOLÓGICO Tratamento < 1 cm e s/ risco: tireoidectomia parcial
1 cm ou c/ risco: tireoidectomia total (se < 15 anos, irradiação: total) < 2 cm e s/ risco: tireoidectomia parcial (se adenoma: OK; se CA: tireoidec. total) 2 cm ou c/ risco: tireoidectomia total Seguimento Tireoglobulina / Cintilografia Tireoglobulina / Cintilografia
- (^) Diagnóstico: PAAF
- (^) Tratamento: Traqueostomia + QT / RT
- CA de Células de Hurthle (variante mais agressiva e menos diferenciada do CA folicular)
- (^) Tratamento: Tireoidectomia total + Linfadenectomia HIPOPARATIREOIDISMO Adenoma*, NEM 1 e 2, Carcinoma de PTD
- (^) NEM 1 - PTH 1ário^ / Pâncreas (gastrinoma) / Ptiutária… Maioria assintomática (80%) Fraqueza / Doença Óssea / Poliúria / Nefrolitíase / QT curto… PTH alto: hipercalcemia + hipofosfatemia Diagnostico Diferencial: Câncer (PTHr) — PTH baixo Cirurgia se Calcemia elevada ou Calciúria (> 400mg/dl) / Osteoporose / < 50 anos / TFG < 60 / Sintomáticos HIPERPARATIREOIDISMO Pós-op… PTH baixo: HipoCa + Hiperfosfatemia / QT longo / Tetania… Diagnóstico Diferencial: Deficiência de Vitamina D — PTH alto SUPRARRENAL - CÓRTEX ( CORTISOL) 1 ário^ - Addison: auto-imune / BK / Paracoco… ACTH 2 ário^ - Suspensão de corticóide: ACTH normal Hipovolemia / Hipotensão / Hiponatremia / Hipercalemia / Hipoglicemia / Eosinofilia / Linfocitose / Diminuição de Pilificação
- (^) Tratamento:
- (^) Agudo: Hidrocortisona / SF 0,9% / SG 10%
- (^) Crônico: Predinisona / Fludrocortisona
Hiperplasia Adrenal Congênita Deficiência de 21-alfa-Hidroxilase Cortisol / ALD e Androgênio (“virilizante”) SUPRARRENAL - CÓRTEX ( CORTISOL) Síndrome de Cushing — Excesso de Cortisol… testes de supressão / ACTH Doença de Cushing (70% / Mulheres jovens) (microadenoma hipofisário… ACTH (hiperpigmentação) ACTH Ectópico (10-15% / Homens / > 40 anos) (oat cell / feocromocitoma / melanoma… tto: cetoconazol) Tumores de SR (15-20%) — Adenoma < 3cm / Carcinoma > 6cm Hiperplasia (rara… esporádica e familiar) — Carney Iatrogênica (+ comum) — (> 7,5mg prednisona) SUPRARRENAL — MEDULA ( CATECOLAMINA) Feocromocitoma:
ACTH
DEPENDENTE
ACTH
INDEPENDENTE
- (^) Se após 3 dias ou rebaixamento do nível de consciência —> cirurgia só após 14 dias ou fazer terapia endovascular (evitar período do vasoespasmo)
- (^) PAS < 140 - 160 (sem HIC)
- (^) Nimodipina até 14o^ dia (neuroproteção) Cefaléia CEFALÉIA SECUNDÁRIA
50 anos, súbita, progressiva, neoplasia ou HIV, sinais sistêmicos (febre, rigidez de nuca) ou focais, papiledema… —> realizar SEMPRE exames complementares! CEFALÉIA PRIMÁRIA Recorrência + Exame Físico normal
- Enxaqueca (Migrânea): mulher, unilateral, pulsátil, náuseas, aura
- (^) Tratamento: Crise (triptanos) / Profilaxia: Beta-Bloqueador
- Tensional: bilateral, holocraniana, peso, sem aura
- (^) Tratamento: Crise (AINEs) / Profilaxia (antidepressivo tricíclico)
- Em Salvas: unilateral, insuportável, duração 15 a 180 minutos, ptose, miose, edema palpebral
- (^) Tratamento: Crise (oxigênio) / Profilaxia (verapamil) Doenças Motoras SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ Polineuropatia desmielinizante aguda (acometimento simétrico dos nervos periféricos)
- (^) 75% —> pós infecção por Campylobacter jejuni
- (^) Paraparesia, flácida, arreflexa, simétrica, ascendente
- (^) Diagnóstico: Líquor (dissociação proteína citológica)
- (^) Tratamento: Plasmaférese ou Imunoglobulina. (corticoterapia não!) ESCLEROSE MÚLTIPLA Doença desmielinizante do SNC
- (^) Mais comum em mulheres, jovens, brancas
- (^) Múltiplas lesões neurológicas… surto — remissão (neurite optica, alterações sensitivas, fraqueza…)
- (^) Pegadinha… jovem com neuralgia do trigêmio = esclerose múltipla!
- (^) Diagnóstico: clínico + líquor (bandas oligoclonais de IgG sem aumento de celularidade)
- (^) Neuroimagem: lesões difusas da substância branca (RNM: “dedos de Dawson”)
- (^) Tratamento: Imunomoduladores (manutenção) / Corticóide (fase aguda) MIASTENIA GRAVIS Doença auto-imune contra a placa motora (auto anticorpos Anti-AchR e Anti-Musk)
- (^) Fraqueza + fatigabilidade (principalmente musculatura ocular)
- (^) Associação com Hiperplasia Tímica (65%) e Timoma (10%)
- (^) Diagnóstico: Clínica + Autoanticorpos
- (^) Eletroneuromiografia = padrão decremental
- (^) Tratamento: Anticolinesterásico e/ou Corticóide (Timectomia para todos até 55 anos. Se > 55 anos, somente se Timoma)
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA)
Doença degenerativa do 1o^ e 2o^ neurônios motores (Sensibilidade Preservada!)
- (^) Babinski, Espasticidade, Hiperreflexia, Atrofia, Miofasciculação
- (^) Diagnóstico de exclusão
- (^) Tratamento: Riluzol + Suporte Demências Queda da memória, agnosia, apraxia, desorientação… ALZHEIMER Causa + comum de demência… idade avançada / história familiar positiva
- (^) Começa com perda de memória (exame neurológico normal inicialmente)
- (^) Diagnóstico: Clínico de exclusão!
- (^) Tratamento: Rivastigmina + Donepezil DEMÊNCIA VASCULAR Progressão em degraus (exame neurológico alterado) HIDROCEFALIA NORMOBÁRICA Demência + Ataxia da Marcha + Incontinência Urinária Tratamento: Derivação ventrículo peritoneal PICK Demência frontotemporal + parkinsonismo
- (^) Alteração comportamental seguida de demência LEWY Demência + Parkinsonismo + Alucinação Visual
- (^) Tratamento: Rivastigmina DOENÇA DE PARKINSON Doença degenerativa da substância negra mesencefálica
- (^) Clínica:
- (^) Tremor (contar moedas)
- (^) Rigidez (roda denteada)
- (^) Bradicinesia
- (^) Instabilidade Postural
- (^) Diagnóstico: Clínico + Exclusão
- (^) Tratamento: Pramipexol Levodopa (se não melhorar, não é parkinson) Selegilina (neuroproteção) Biperideno (para tremor… evitar > 65 anos)
- Classificação /^ Tratamento de Manutenção: TEP Tromboembolismo Pulmonar Estágios 1 / 2 (VEF1 > 50%) E 0 - 1 Exacerbações / Ano Estágios 3 / 4 (VEF1 < 50%) OU > 2 Exacerbações / Ano GRUPO A (Poucos Sintomas) GRUPO B (Muitos Sintomas) GRUPO C (Poucos Sintomas) GRUPO D (Muitos Sintomas) Cessar tabagismo + Vacina (Pneumococo e Influenza) + Avaliar O2 Domiciliar + Brocodilatador SOS Broncodilatador de Longa + Reabilitação (Beta2-agonista / Anticolinérgico) Corticóide Inalatório PaO2 < 55 ou SatO2 < 88% PaO2 56-59 + Cor Pulmonale ou Policitemia (Ht > 55%) Cirurgia
SUSPEITA
BAIXA
PROBABILIDADE
ALTA
PROBABILIDADE
CRITÉRIOS DE WELLS Clínica de TVP 3 pontos Sem Diagnóstico mais Provável 3 pontos FC > 100 bpm 1,5 ponto Imobilização > 3 dias / Cirurgia < 4 semanas 1,5 ponto Episódio prévio de TVP / TEP 1,5 ponto Hemoptise 1 ponto Câncer 1 ponto
Wells < 4 Wells > 4
D-DÍMERO
SEM TEP
ANGIO TC /
CINTILOGRAFIA
Normal se Negativo
DOPPLER de MMII
ARTERIOGRAFIA
se Negativo
se Negativo
É TEP
se Positivo
- Tratamento (anticoagulação por 3 meses): Opções principais:
- (^) Heparina de BPM (enoxaparina 1mg/kg 12/12 horas SC) + Warfarin 5 mg (suspender heparina após 2 INRs/RNIs entre 2-3)
- (^) Heparina 5 dias, depois Dabigatran 150mg 2x/dia
- (^) Rivaroxaban 15mg 2x/dia (sem heparina…) Se TEP maciço (instabilidade, IVD)?
- (^) Pode-se trombolizar até 14o^ dia (dose única) Filtro de Veia Cava Inferior?
- (^) se contraindicação ou falha da anticoagulação… Câncer de Pulmão Avaliação Inicial do Nódulo Pulmonar: CARACTERISTICAS BENIGNIDADE MALIGNIDADE Idade < 45 anos > 60 anos Tabagismo Não… Sim… Crescimento (2 anos) Não… Sim.. Tamanho < 1,5 cm > 2,3 cm Contornos Regulares Irregulares Calcificação Central / Difusa / Pipoca (hamartoma) Excêntrica
NÓDULO
PULMONAR
CALCIFICAÇÃO BENIGNA OU
ESTABILIDADE POR 2 ANOS?
SIM
NÃO
LESÃO > 8 mm
SIM
NÃO
TC SERIADA
3-6-9-12-18-24m RISCO DE CA
BAIXO
POSITIVO
ALTO
BIÓPSIA OU
RESSECÇÃO
PET-SCAN
NEGATIVO^ (alta atividade?)
MÉDIO
FIM
