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Paul L. MARINO COMPÊNDIO Nota: A medicina é uma ciência em constante evolução. À medida que novas pesquisas e a experiência clínica ampliam o nosso conhecimento, são necessárias modificações no tra- tamento e na farmacoterapia. O autor desta obra consultou as fontes consideradas confi- áveis, num esforço para oferecer informações completas e, geralmente, de acordo com os padrões aceitos à época da publicação. Entretanto, tendo em vista a possibilidade de falha humana ou de alterações nas ciências médicas, os leitores devem confirmar estas informa- ções com outras fontes. Por exemplo, e em particular, os leitores são aconselhados a confe- sir a bula de qualquer medicamento que pretendam administrar, para se certificar de que a informação contida neste livro está correta c de que não houve alteração na dose reco- mendada nem nas contraindicações para o scu uso. Essa recomendação é particularmente importante em relação a medicamentos novos ou raramente usados. M337e Marino, Paul T.. Compêndio de UT] [recurso eletrônico] / Paul [.. Marino ; tradução: Ane Rose Bolner, Jussara N. T, Burnier, Paulo Henrique Machado ; revisão técnica: Rafacl Barberena Moraes, Márcio Manozzo Boniatti — 4, ed — Porto Alegre : Artmed, 2015. Editado como livro impresso em 2015, ISBN 978-85-8271-199-6 1. Medicina intensiva. T. Título. CDU 616-07-043.84 Catalogação na publicação: Poliana Sanchez de Araujo — CRB 10/2094 Obra originalmente publicada sob o título The ICU Book, 4th Edition ISBN 978-1-4511-8869-1 Copyright O 2014 by Wolters Kluwer Health/l ippincott Williams & Wilkins Published by arrangement with [ippincott Williams & Wilkins/Wolters Khawer Health Inc. USA Gerente editorial Letícia Bispo de Lima Colaboraram nesta edição: Editora Mirian Raquel Fachinetto Cunha Capa Márcio Monticelli Ilustrações Patricia Gast Preparação de original Magda Sclrvartzhaupt Chaves Leitura final Juliana Cunha da Rocha Pompermaier Projeto gráfico e editoração cletrônica Bookabout — Roberto Carlos Moreira Vieira Reservados todos os dircitos de publicação à ARTMED EDITORA LTDA,, uma empresa do GRUPO A EDUCAÇÃO S.A. Ay. Jerônimo de Ornelas, 670 - Santana 90040-340 — Porto Alegre, RS Fone: (51) 3027-7000 Pax: (51) 3027-7070 É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Fditora. SÃO PAULO Av. Embaixador Macedo Soares, 10.735 — Pavilhão 5 Cond, Espace Center - Vila Anastácio 05095-035 - São Paulo, SP Fone: (11) 3665-1100 — Pax: (11) 3667-1333 SAC 0800 703-3444 — www.grupoa.com.br IMPRESSO NO BRASITT. PRINTED IN BRAZII. Para Daniel Joseph Marino, meu filho de 26 anos, meu melhor amigo. Era isso que eu esperava dele. Eu recomendo especialmente ao médico que, nas doenças agudas, nas quais a maior parte da humanidade é extirpada, conduza o tratamento melhor do que outros. Hipócrates Esta página foi deixada em branco intencionalmente. Esta página foi deixada em branco intencionalmente. A 4º edição do Compêndio de UTI marca o seu 23º ano como livro de referên- cia fundamental para os cuidados de pacientes críticos. Esta edição mantém o objetivo inicial de ser um “livro-texto geral” que apresenta conceitos fun- damentais c práticas de cuidados com o paciente adulto em unidade dc tera- pia intensiva, independentemente da especialidade de foco da UTI. Tópicos altamente especializados, como emergências obstétricas, cuidados de quei- mados c lesões traumáticas, são deixados para livros mais específicos. Esta edição foi reorganizada e completamente reescrita, com inclu- são de referências e diretrizes clínicas atualizadas ao final de cada capítulo. O texto é complementado por 246 ilustrações e 199 tabelas originais, além de contemplar cinco novos capítulos: Cateteres vasculares (Capítulo 1), Ex- posições ocupacionais (Capítulo 4), Modos alternativos de ventilação (Capi- tulo 27), Pancreatite e insuficiência hepática (Capítulo 39) e Síndromes toxi- cológicas não farmacológicas (Capítulo 55), Cada capítulo é encerrado com o tópico “Palavra final”, o qual destaca uma percepção ou enfatiza uma in- formação importante, Compêndio de UTI é único, uma vez que representa a voz de um único autor, garantindo uniformidade no estilo e na estrutura conceitual. Embo- ta seja inevitável a existência de algum viés em um esforço desta natureza, as opiniões expressas neste livro são embasadas em observações experimen- tais, em vez de experiências casuais, e espera-se que qualquer viés remanes- cente seja tolerável. Sumário Seção I ACESSO VASCULAR 1 Cateteres vascularos...... 2. Acesso venoso central... 3 O cateter vascular permanente. Seção II PRÁTICAS PREVENTIVAS NA UTI 4 Exposições ocupacionais . 5 Profilaxia alimentar... 6 Trombocmbolia venosa ... Seção III MONITORAÇÃO HEMODINÂMICA 7 Monitoração da pressão arterial 8 Cateter de artéria pulmonar 9 Desempenho cardiovascular . 10 Oxigenação sistêmica ... Seção IV DISTÚRBIOS DO FLUXO CIRCULATÓRIO 11. Hemorragia c hipovolemia..... 12 Ressuscitação com coloides e cri 13 Insuficiência cardíaca aguda .... 14 Síndromes de choque inflamatório .... xiv Sumário Seção V EMERGÊNCIAS CARDÍACAS ... 269 15 Taquiarritmias ... . .. 289 16 Síndromes coronarianas agudas .... 17 Parada cardíaca .... Seção VI COMPONENTES DO SANGUE 333 18 Anemia e transfusões de hemácias ... 19 Plaquetas e plasma 353 Seção VII INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA 20 Hipoxemia e hipercapnia 21 Oximetria c capnomctria 22 Oxigenoterapia .. 23 Síndrome da angústia respiratória aguda .. 24 Asma e doença pulmonar obstrutiva crônica ...... Seção VIII VENTILAÇÃO MECÂNICA 25 Ventilação com pressão positiva .... ....463 26 Modos convencionais de ventilação 479 495 509 27 Modos alternativos de ventilação 28 O paciente dependente de ventilador 29 Pneumonia associada à ventilação mecânica ...... ....525 30 Descontinuação da ventilação mecânica .... ...541 Seção IX DISTÚRBIOS ACIDOBÁSICOS 31 Interpretações acidobásicas ..... ...559 32. Acidoses orgânicas 573 xvi Sumário 843 ... 855 49 Nutrição parenteral... 50 Disfunção suprarrcnal c tircóidea Seção XV FARMACOTERAPIA EM CUIDADOS INTENSIVOS 51 Analgesia c sedação... ... 869 52 Terapia antimicrobiana .. ....893 53 Medicamentos hemodinâmicos ..... «913 Seção XVI EMERGÊNCIAS TOXICOLÓGICAS 54 Superdoses de medicamentos ..... «931 55 Síndromes toxicológicas não farmacológicas ...... ... 949 Seção XVII APÊNDICES 1 Unidades e conversões... ...963 2 Valores de referência selecionados. 969 3 Fórmulas adicionais... 975 977 4 Figuras coloridas ..... 981 ACESSO VASCULAR Aquele que trabalha com as mãos é um operário. Aquele que trabalha com a cabeça e com as mãos é um artesão. Louis Nizer Between you and me. 4 PaulT.. Marino Poliuretano O poliuretano é um polímero versátil que pode agir como um sólido (p. ex, os pneus sólidos dos cortadores de grama são feitos de poliuretano), poden- do ser modificado para exibir clasticidade (p. ex., fibras Spandex usadas em roupas clásticas são feitas de poliuretano modificado). O poliuretano nos ca- teteres vasculares fornece força de tensão suficiente para permitir que os ca- teteres passem através da pele e tecidos subcutâncos sem dobrar. Como essa rigidez também pode promover lesão vascular, os cateteres de poliuretano são usados para canulação vascular de curta duração. A maioria dos catete- res vasculares usados na unidade de terapia intensiva (UTI) é feita de poliu- retano, inclusive cateteres vasculares periféricos (arterial e venoso), cateteres venosos centrais (CVCs) e cateteres de artéria pulmonar (CAPs). Silicone O silicone é um polímero que contém o clemento químico silicone junto com hidrogênio, oxigênio e carbono. O silicone é mais maleável do que o po- liuretano (p. ex. o bico de mamadeiras é feito de siliconc), reduzindo, as- sim, o risco de lesão vascular induzida pelo cateter. Os cateteres de silico- ne são usados para acesso vascular de longa duração (semanas a mescs), co- mo aqueles para administração prolongada de quimioterapia, antibióticos c soluções de nutrição parenteral em pacientes ambulatoriais. Os únicos cate- teres de silicone inseridos em UTI são os cateteres centrais de inserção peri- férica (CCIPs). Devido à sua malcabilidade, os cateteres de silicone não po- dem ser inseridos via percutânca sem a ajuda de um fio-guia metálico ou uma bainha introdutora. Tamanho do cateter O tamanho do cateter vascular é determinado pelo diâmetro externo (DE) do ca- teter. Há duas medidas do tamanho do cateter: o tamanho gauge c o tamanho “French”. Tamanho Gauge O sistema gauge foi introduzido na Inglaterra como um sistema de medi- da para arames de ferro, sendo, depois, adotado para agulhas ocas e catete- res. O tamanho gauge varia inversamente com o DE (ou seja, quanto maior o tamanho gauge, menor o DE). Contudo, não há uma relação fixa entre o ta- manho gauge e o DE. A Organização Internacional de Padronização (ISO, do inglês International Organization for Standardization) propôs as relações mos- tradas na Tabela 1.1 para os tamanhos gauge e DEs correspondentes nos ca- teteres periféricos. (2) Cada tamanho gauge está associado com vários DEs reais, aínda que não haja uma relação fixa entre os DEs reais (medidos) e no- minais. Assim, a única forma de determinar o DE real de um cateter é con- sultando o fabricante. Tamanhos gauge são usados geralmente para catete- res periféricos c para canais de infusão de cateteres multilúmen. CompêndiodeUTI 5 manhos gauge e diâmetros externos para cateteres periféricost Gauge Faixa de DE real (mm) DE nominal (mm) 24 0,85-0,749 07 22 0,75-0,949 08,09 20 0,95-1,149 109,11 18 1,15-1,349) 1218 16 1,55-1,849 1,6,1,7,1,8 14 1,85-2,249 19,20,21,22 +De infemationa! Organization for Standardization; ISO 10555-5; 1996 (disponível em www iso org). DE, diâmetro externo. Tamanho French O sistema French de tamanho dos cateteres vasculares (nome dado pelo país de origem) é superior ao sistema gauge devido à sua simplicidade e uniformidade, A escala French inicia em zero, e cada aumento de uma uni- dade French representa um aumento de 1/3 (0,33) de milímetro no DE: (3) ou seja, French unidade x 0,33 = DE (mm). Assim, um cateter que é 5 unidades French em tamanho tem um DE de 5 x 0,33 = 1,65 mm. (Uma tabela de ta- manhos French e DEs correspondentes está incluída no Apêndice 2 no final do livro.) O tamanho French pode aumentar indefinidamente, mas a maio- ria dos cateteres vasculares está entre 4 e 10 French em tamanho. Os tama- nhos French são usados geralmente para cateteres multilúmen e para catete- tes de lúmen único de grande orifício (como bainhas introdutoras, descritas mais adiante neste capítulo). Fluxo no cateter Um fluxo estável (Q) através de um tubo rígido oco é proporcional ao gra- diente de pressão ao longo do comprimento do tubo (Pim — Pout, ou AP), e a constante de proporcionalidade é a resistência ao fluxo (R): Q=AP=1R (1.1) As propricdades do fluxo através de tubos rígidos foram descritas por um fisiologista alemão (Gotthif Hagen) c um médico francês (Jcan Louis Ma- rie Poiscuille) trabalhando independentemente na metade do século XIX. Ambos observaram que o fluxo (Q)) através de um tubo rígido é uma função do raio interno do tubo (1), o comprimento do tubo (L) c a viscosidade do líquido (1). Suas observações são expressas na equação mostrada a seguir, que é conhecida como a equação de Hagen-Poisenile, (4) Q=AP » (rri/8 uL) (1.2) Essa equação afirma que a velocidade de fluxo estável (2) em um tu- bo rígido está diretamente relacionada com a quarta potência do raio inter- 
