Baixe Controle de Câncer de Colo do Útero e Mama na Atenção Básica: Atribuições e Estratégias e outras Notas de estudo em PDF para Medicina, somente na Docsity!
CONTROLE DO CÂNCERES COLO DO ÚTERO DE DAS MAMA
Os elevados índices de incidência e mortalidade por câncer do colo do útero e da mama no Brasil justificam a implantação de estratégias efetivas de controle dessas doenças que incluam ações de promoção à saúde, prevenção e detecção precoce, tratamento e de cuidados paliativos, quando esses se fizerem necessários. Portanto, é de fundamental importância a elaboração e implementação de Políticas Públicas na Atenção Básica, enfatizando a atenção integral à saúde da mulher que garantam ações relacionadas ao controle do câncer do colo do útero e da mama como o acesso à rede de serviços quantitativa e qualitativamente, capazes de suprir essas necessidades em todas as regiões do país.
Atenção Básica caracteriza-se por desenvolver um conjunto de ações que abrangem a promoção, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas, sob a forma de trabalho multiprofissional e interdisciplinar, dirigidas a populações de territórios bem delimitados (território – geográfico), considerando a dinamicidade existente nesse território-processo, pelas quais assume a responsabilidade sanitária. Deve resolver os problemas de saúde de maior freqüência e relevância dessas populações a partir da utilização de tecnologias de elevada complexidade (conhecimento) e baixa densidade (equipamentos).
Sistematiza as atribuições dos profissionais da Atenção Básica no controle dos cânceres do colo do útero e da mama e considera a importância das Doenças Sexualmente Transmissíveis e outras queixas ginecológicas e sua relação com o câncer do colo do útero. Aborda- se ainda a infecção pelo HPV (Papilomavírus Humano), pois cerca de 95% dos casos de câncer do colo do útero estão associados a essa patologia. É realizada uma ampla abordagem sobre o câncer do colo do útero destacando a promoção, a detecção precoce, os procedimentos de coleta do exame preventivo do câncer do colo do útero, o diagnóstico, o tratamento e o seguimento das mulheres, estimulando a tomada de decisão e a responsabilidade de todos os profissionais envolvidos no atendimento, buscando orientar condutas de acordo com o Sistema Único de Saúde. São descritas as ações do controle do câncer de mama com enfoque na Atenção Básica. E por último, discute-se a Atenção Domiciliar, enfocando a Assistência Domiciliar no âmbito da Atenção Básica assim como uma abordagem conceitual da Atenção Domiciliar em Cuidados Oncológicos Paliativos
Atribuição dos Profissionais da Atenção Básica
Atribuições Comuns a todos os Profissionais da Equipe
a) Conhecer as ações de controle dos cânceres do colo do útero e da mama; b) Planejar e programar as ações de controle dos cânceres do colo do útero e da mama, com priorização das ações segundo critérios de risco, vulnerabilidade e desigualdade; c) Realizar ações de controle dos cânceres do colo do útero e da mama, de acordo com este Caderno: promoção, prevenção, rastreamento/detecção precoce, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos; d) Alimentar e analisar dados dos Sistemas de Informação em Saúde (Sistema de Informação da Atenção Básica - SIAB, Siscolo e outros), para planejar, programar e avaliar as ações de controle dos cânceres do colo do útero e mama; e) Conhecer os hábitos de vida, valores culturais, éticos e religiosos das famílias assistidas e da comunidade; f) Acolher as usuárias de forma humanizada; g) Valorizar os diversos saberes e práticas na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criação de vínculos com ética, compromisso e respeito; h) Trabalhar em equipe integrando áreas de conhecimento e profissionais de diferentes formações; i) Prestar atenção integral e contínua às necessidades de saúde da mulher, articulada com os demais
níveis de atenção, com vistas ao cuidado longitudinal (ao longo do tempo); j) Identificar usuárias que necessitem de assistência ou internação domiciliar (onde houver disponibilidade desse serviço) e co-responsabilizar-se, comunicando os demais componentes da equipe; k) Realizar e participar das atividades de educação permanente relativas à saúde da mulher, controle dos cânceres do colo do útero e da mama, DST, entre outras; l) Desenvolver atividades educativas, individuais ou coletivas; 19
5. Atribuições do Agente Comunitário de Saúde - ACS
a) Conhecer a importância da realização da coleta de exame preventivo como estratégia segura e eficiente para detecção precoce do câncer do colo do útero na população feminina de sua micro área; b) Conhecer as recomendações para detecção precoce do câncer de mama na população feminina de sua micro área; c) Realizar busca ativa para rastreamento de mulheres de sua micro área para detecção precoce dos cânceres do colo do útero e da mama; d) Buscar a integração entre a equipe de saúde e a população adscrita à unidade, mantendo a equipe informada, principalmente a respeito de mulheres em situação de risco; e) Estar em contato permanente com as famílias, desenvolvendo ações educativas relativas ao controle dos cânceres do colo do útero e da mama, de acordo com o planejamento da equipe; f) Realizar o seguimento das mulheres que apresentam resultado do exame preventivo alterado, amostras insatisfatórias e sem anormalidades para o acompanhamento periódico.
Atribuições do Médico
a) Realizar atenção integral às mulheres; b. Realizar consulta, coleta de Papanicolau e exame clínico das mamas;
c) Avaliar quadro clínico, emitindo diagnóstico ;
d) Emitir prescrição do tratamento medicamentoso, quando necessário;
e) Solicitar exames complementares, quando necessário;
f) Realizar atenção domiciliar, quando necessário;
g) Encaminhar, quando necessário, as usuárias a serviços de referências de média
e alta complexidade
respeitando fluxos de referência e contra-referência locais e mantendo sua
responsabilização pelo
acompanhamento dessa usuária;
h) Indicar a necessidade de internação junto a UNACON/CACON, mantendo a
responsabilização pelo
acompanhamento da usuária;
- Vacinar contra hepatite B, se a idade for < 30 anos (Brasil, 2002);
- Enfatizar a adesão ao tratamento;
- Orientar para que a pessoa conclua o tratamento mesmo se os sintomas ou sinais
tiverem desaparecido;
- Informar quanto à necessidade de interromper as relações sexuais até a
conclusão do tratamento e
o desaparecimento dos sintomas; Oferecer preservativos, orientando sobre as
técnicas de uso;
- Encorajar a mulher a comunicar a(os) seus/suas últimos/as parceiro/as sexuais
para que possam ser
atendidos e tratados. Fornecer à usuária cartões de convocação para parceiros(as)
devidamente
preenchidos (ver anexo 1);
- Notificar o caso no formulário apropriado;
- Marcar o retorno para conhecimento dos resultados dos exames solicitados e para
o controle de cura
em 7 dias;
- Recomendar o retorno ao serviço de saúde se voltar a ter problemas genitais;
- Após a cura, usar preservativo em todas as relações sexuais, caso não exista o
desejo de engravidar,
ou adotar outras formas de sexo mais seguro;
As DST de notificação compulsória são AIDS, HIV na gestante, criança exposta ao
HIV, sífilis na gestação e sífilis congênita (anexo 2). Para as outras DST, não há um
sistema de notificação compulsória e a ausência de estudos de base populacional
para cálculo de incidência dificulta a visibilidade do problema e a tomada de
decisões com implantação de intervenções prioritárias, avaliação de sua efetividade
e seu re-direcionamento. É necessário um esforço coletivo para divulgar a situação
das DST e capacitar os serviços para atender as usuárias. O sistema de saúde
precisa estar preparado para implementar estratégias de prevenção e pronto-
atendimento com intervenção terapêutica imediata, disponibilização de insumos,
mantendo confidencialidade e ausência de discriminação.
6.2. Queixas Ginecológicas Relacionadas ao Trato Genital Inferior
A cavidade vaginal é fisiologicamente úmida, isto é, contém o produto de secreção das glândulas vestibulares e endocervicais, além da transudação da mucosa vaginal. Esse conteúdo vaginal pode modificar-se em decorrência de influências hormonais, estímulo sexual, vestuário utizado, alimentação,
de fatores psico-emocionais, daí a natural variação individual na sua qualidade e quantidade. O profissional de saúde deve diferenciar o conteúdo vaginal fisiológico do anormal. O conteúdo vaginal fisiológico é constituído de: muco cervical, descamação do epitélio vaginal - ação estrogênica; transudação vaginal; secreção das glândulas vestibulares - de
Bartholin e de Skene.
À bacterioscopia ou exame a fresco nota-se a predominância de flora vaginal contendo bacilos de Doderlein sobre as outras possíveis bactérias, além de pequena quantidade de polimorfonucleares. As características principais da secreção vaginal normal são:
- pH ácido - 4,0 a 4,5;
- mais abundante no período ovulatório, gestação, ou quando há excitação sexual;
- coloração clara ou ligeiramente castanha;
- aspecto mucoso, flocular ou grumoso; e
- ausência de odor desagradável.
Vulvovaginite é toda manifestação inflamatória e/ou infecciosa do trato genital feminino inferior, ou seja, vulva, vagina e epitélio escamoso do colo uterino (ectocérvice). O quadro clínico é variável de acordo com a etiologia, podendo manifestar-se pela presença de corrimento vaginal cujas características podem diferir bastante, podendo apresentar coloração variada (branca, amarelada, acinzentada, esverdeada), ter ou não odor desagradável, dor, irritação, prurido ou ardência na vagina ou na vulva, dor ou ardor ao urinar e sensação de desconforto pélvico. Saliente-se que esses sinais e sintomas são inespecíficos, além do que, muitas infecções genitais podem ser completamente assintomáticas. A Vulvovaginite é um dos problemas ginecológicos mais comuns e incomodativos que afetam a saúde da mulher e representa cerca de 70% das queixas em consultas ginecológicas. As formas mais comuns de vaginite são:
- Candidíase Vulvovaginal: causadas por fungos – Candida albicans e Candida glabrata ;
- Vaginose Bacteriana: Causada por bactérias – Gardnerella vaginalis , outras ;
- Tricomoníase Vulvovaginal: Causada por protozoário – Trichomonas vaginalis ; 32
O exame ginecológico é parte essencial do fluxograma de conduta e deve ser realizado segundo os passos abaixo:
- Examinar a genitália externa e região anal;
- Separar os lábios vaginais para visualizar o intróito vaginal integralmente;
- Introduzir o espéculo para examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino;
- Fazer o teste de pH vaginal 1 , colocando, por um minuto, a fita de papel indicador do pH na parede vaginal lateral, evitando tocar o colo;
- Colher material para o teste de Whiff - teste das aminas ou do “cheiro” = lâmina com uma gota de KOH 10% sobre uma gota de conteúdo vaginal, sendo positivo se houver cheiro semelhante ao de peixe podre - e para realização da bacterioscopia 2 ;
- Fazer teste do cotonete do conteúdo cervical 3 - colher swab endocervical com cotonete e observar se
odor fétido, mais acentuado após o coito e durante o período menstrual; dor às relações sexuais - pouco freqüente; OBS: embora o corrimento seja o sintoma mais freqüente, quase a metade das mulheres com vaginose bacteriana são completamente assintomáticas. O diagnóstico da vaginose bacteriana se confirma quando estiverem presentes três dos seguintes critérios - critérios de Amsel:
- corrimento vaginal homogêneo, geralmente acinzentado e de quantidade variável;
- pH vaginal maior que 4,5;
- teste das aminas positivo;
- presença de "clue cells" no exame bacterioscópico.
Observações:
Parceiros não precisam ser tratados. O esperma, por seu pH elevado, contribui
para desequilibrar a flora vaginal em algumas mulheres suscetíveis. O uso de preservativo pode ter algum benefício nos casos recidivantes.
Há suficiente evidência na literatura para recomendar triagem e tratamento da vaginose bacteriana em gestantes de alto risco para parto pré-termo (ex: pré-termo prévio), para redução dos efeitos adversos perinatais. O mesmo não se pode afirmar em gestação de baixo risco (McDonald et al., 2005). O tratamento deve ser prolongado e por via oral, não em dose única.
Candidíase vulvovaginal
É uma infecção da vulva e vagina, causada por um fungo comensal que habita a mucosa vaginal e a mucosa digestiva, que cresce quando o meio torna-se favorável para o seu desenvolvimento. A relação sexual não é considerada a principal forma de transmissão visto que esses organismos podem fazer parte da flora endógena em até 50% das mulheres assintomáticas. Cerca de 80 a 90% dos casos são devidos à Candida albicans e de 10 a 20% a outras espécies chamadas não- albicans - C. tropicalis , C. glabrata , C. krusei , C. parapsilosis. Apresenta-se em forma de esporo e pseudo-hifa. Os fatores predisponentes da candidíase vulvovaginal são:
- gravidez;
- Diabetes mellitus (descompensado); 35
- obesidade;
- uso de contraceptivos orais de altas dosagens;
- uso de antibióticos, corticóides ou imunossupressores;
- hábitos de higiene e vestuário inadequados (diminuem a ventilação e aumentam a umidade e o calor local);
- contato com substâncias alérgenas e/ou irritantes (por exemplo: talco, perfume, desodorantes);
- alterações na resposta imunológica (imunodeficiência), inclusive, a infecção pelo HIV;
- Fatores psicoemocionais relacionados ao estresse. Sinais e sintomas dependerão do grau de infecção e da localização do tecido inflamado; podem se apresentar isolados ou associados, e incluem:
- prurido vulvovaginal (principal sintoma, e de intensidade variável);.
- ardor ou dor à micção;
corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso ("leite coalhado");
- hiperemia, edema vulvar, fissuras e maceração da vulva;
- dispareunia; e
- vagina e colo recobertos por placas brancas ou branco acinzentadas, aderidas à mucosa.
O exame direto (a fresco) do conteúdo vaginal, que revela a presença de micélios birrefrigentes e/ou de esporos, pequenas formações arredondadas birrefringentes. A visualização dos fungos é facilitada adicionando-se KOH a 10% à lâmina a ser examinada. No teste do pH vaginal, são mais comuns valores menores que 4. Cultura só tem valor quando realizada em meios específicos - Saboraud; deve ser restrita aos casos nos quais a sintomatologia é muito sugestiva e todos os exames anteriores forem negativos. Também é indicada nos casos recorrentes, para identificar a espécie de candida responsável. O simples achado de candida na citologia oncológica em uma mulher assintomática não permite o diagnóstico de infecção clínica e, portanto, não justifica o tratamento.
Tricomoníase genital
É uma infecção causada pelo Trichomonas vaginalis (protozoário flagelado), tendo como reservatório a cérvice uterina, a vagina e a uretra. Sua principal forma de transmissão é a sexual. O risco de transmissão por ato é de 60 a 80% (Bowden & Garnett, 2000). Pode permanecer assintomática no homem e, na mulher, principalmente após a menopausa. Na mulher, pode acometer a vulva, a vagina e a cérvice uterina, causando cervicovaginite. Excepcionalmente, causa corrimento uretral masculino. Suas características clínicas são:
- corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso;
- prurido e/ou irritação vulvar;
- dor pélvica, ocasionalmente;
- sintomas urinários – disúria e/ou polaciúria;
- hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas - colpite difusa e/ou focal, com aspecto de framboesa;
- teste de Schiller aspecto “tigróide”. Utiliza-se o exame direto (a fresco) do conteúdo vaginal ao microscópio, de fácil realização e interpretação. Colhe-se uma gota do corrimento, coloca-se sobre a lâmina com uma gota de solução fisiológica e observa-se ao microscópio, com o condensador baixo, objetiva de 10 - 40x,
buscando o parasita
flagelado movimentando-se ativamente entre as células epiteliais e os leucócitos. O simples achado de Trichomonas vaginalis em uma citologia oncológica de rotina impõe o tratamento da mulher e também do seu parceiro sexual, já que se trata de uma DST. A tricomoníase vaginal pode alterar o resultado da citologia oncológica. Por isso, nos casos em que
- LIE - depende de vários outros fatores relacionados a/ao hospedeira/o. Segundo uma quantidade considerável de estudos*, ocorre a remissão espontânea das lesões. Além disso, a realização de exames preventivos do câncer do colo uterino periodicamente é a medida mais efetiva para o controle das lesões induzidas pelo HPV, evitando o desenvolvimento do câncer.
O Papilomavírus humano - HPV é um DNA-vírus do grupo papovavírus, com mais de 100 tipos reconhecidos atualmente, 20 dos quais podem infectar o trato genital. Estão divididos em dois grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncogênico, quando associados a outros co-fatores, têm relação com o desenvolvimento das neoplasias intra- epiteliais e do câncer invasor do colo do útero, da vulva, da vagina e da região anal 1 , 2.
A infecção é de transmissão freqüentemente sexual, apresentando-se na maioria das vezes de forma assintomática ou como lesões subclínicas (inaparentes). As lesões clínicas, quando presentes podem ser planas ou exofíticas, também conhecidas como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo. Na forma subclínica, são visíveis apenas sob técnicas de magnificação (lentes) e após aplicação de reagentes como o ácido acético. Quando assintomático, pode ser detectável por meio de técnicas moleculares.
7.1. Associação de subtipos HPV e doenças neoplásicas e seus
precursores
Classificação
Baixo risco: Estão associados às infecções benignas do trato genital como o condiloma acuminado ou
plano e Lesões intra-epiteliais – LIE - de baixo grau. Estão presentes na maioria das infecções clinicamente
aparentes, verrugas genitais visíveis, e podem aparecer na vulva, no colo uterino, na vagina, no
pênis, no escroto, na uretra e no ânus. Tipos de HPV: 6, 11, 42, 43 e 44
Alto risco: Possuem uma alta correlação com as Lesões intra-epiteliais (LIE) de alto grau e carcinomas
do colo uterino, da vulva, do ânus e do pênis (raro). Tipos de HPV: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 46, 51, 52, 56,58, 59 e 68
Não é conhecido o tempo que o vírus pode permanecer em estado latente e que
fatores são responsáveis
pelo desenvolvimento de lesões. Pode permanecer por muitos anos em estado
latente. A recidiva
das lesões do HPV está relacionada à ativação de "reservatórios" de vírus e à
reinfecção pelo parceiro
sexual. Assim, não é possível estabelecer o intervalo mínimo entre a contaminação
e o desenvolvimento
de lesões - incubação, que pode variar de semanas a décadas. Os fatores que
determinam a persistência
da infecção e sua progressão para neoplasias intraepiteliais de alto grau são os
tipos virais presentes
e os co-fatores, como o estado imunológico e o tabagismo.
7.2. Infecção clínica pelo HPV – com lesão macroscópica
Na forma clínica condilomatosa as lesões podem ser únicas ou múltiplas, restritas
ou difusas e de tamanho variável, localizando-se, mais freqüentemente, no homem,
na glande, no sulco bálano-prepucial
e na região perianal, e na mulher, na vulva, no períneo, na região perianal, na
vagina e no colo do útero. Menos freqüentemente podem estar presentes em áreas
extragenitais como conjuntivas, mucoso-nasal, oral e laríngea. Dependendo do
tamanho e localização anatômica, podem ser dolorosos, friáveis e/ou pruriginosos.
Os tipos 6 e 11 raramente se associam ao carcinoma invasivo de células
escamosas; são mais associados
como agentes etiológicos dos condilomas - lesões clínicas. Os tipos 16, 18, 31, 33,
35, 45, 51, 52, 56 e 58, são encontrados ocasionalmente na forma clínica da
infecção - verrugas genitais. Têm sido associados a lesões externas - vulva, pênis e
ânus - e com neoplasias intra-epiteliais ou invasivas do colo uterino e vagina.
Quando na genitália externa, estão associados a carcinoma in situ de células
escamosas, papulose Bowenóide, eritroplasia de Queyrat e doença de Bowen.
Mulheres com verrugas genitais podem estar infectadas simultaneamente com
vários tipos de HPV.
O objetivo principal do tratamento da infecção pelo HPV é a remoção das lesões condilomatosas, o que leva a cura na maioria dos/as usuários/as. Nenhuma evidência indica que os tratamentos disponíveis erradicam ou afetam a história da infecção natural do HPV. Se deixados sem tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecerem inalterados ou aumentar em tamanho ou número. Os tratamentos disponíveis para condilomas são: ácido tricloroacético (ATA), podofilina, crioterapia, eletrocoagulação e exérese cirúrgica, de acordo com a complexidade da Unidade de Saúde. Nenhum dos tratamentos disponíveis é superior aos outros e nenhum tratamento será o ideal para todos os pacientes
municípios de pequeno e médio porte;
- A capacidade do sistema público em absorver a demanda que chega as unidades de saúde;
- A dificuldade dos gestores municipais e estaduais em definir e estabelecer uma linha de cuidados que perpasse todos os níveis de atenção - atenção básica, média complexidade e alta complexidade
- e de atendimento - promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos.
O exame citopatológico deve ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, uma vez por ano e, após dois exames anuais consecutivos negativos, a cada três anos.
Situações Especiais
Mulher grávida: não se deve perder a oportunidade para a realização do rastreamaento. Pode ser feito em qualquer período da gestação, preferencialmente até o 7º mês. Não está contra- indicada a realização do exame em mulheres grávidas, a coleta deve ser feita com a espátula de Ayre e não usar escova de coleta endocervical. Mulheres virgens: a coleta em virgens não deve ser realizada na rotina. A ocorrência de condilomatose genitália externa, principalmente vulvar e anal, é um indicativo da necessidade de realização do exame do colo, devendo-se ter o devido cuidado e respeitando a vontade da mulher. Mulheres submetidas a histerectomia:
- Histerectomia total recomenda–se a coleta de esfregaço de fundo de saco vaginal.
- Histerectomia subtotal: rotina normal
Mulheres com DST: devem ser submetidas à citopatologia mais freqüentemente pelo seu maior risco de serem portadoras do câncer do colo do útero ou de seus precursores. Já as mulheres com condilomas em genitália externa não necessitam de coletas mais freqüentes do que as demais, salvo em mulheres imunossuprimidas. Nas ocasiões em que haja mais de 12 meses do exame citopatológico:
A coleta deverá ser realizada assim que a DST for tratada;
- A coleta também deve ser feita quando a mulher não souber informar sobre o resultado do exame anterior, seja por desinformação ou por não ter buscado seu resultado. Se possível, fornecer cópia ou transcrição do resultado desse exame à própria mulher. Nos casos dos serviços que dispuserem de documentos específicos como a Agenda da Mulher, os resultados devem ser registrados nos espaços indicados.
É necessário ressaltar que a presença de colpites, corrimentos ou colpocervicites pode comprometer a interpretação da citopatologia. Nesses casos, a mulher deve ser tratada e retornar para coleta do exame preventivo do câncer do colo do útero (conforme exposto na abordagem sobres as DST).
8.5.2.2.1. Recomendações prévias a mulher para a realização da coleta do exame preventivo do colo de útero Para realização do exame preventivo do colo do útero e a fim de garantir a qualidade dos resultados recomenda-se:
- Não utilizar duchas ou medicamentos vaginais ou exames intravaginais, como por exemplo a ultrassonografia, durante 48 horas antes da coleta;
- Evitar relações sexuais durante 48 horas antes da coleta;
- Anticoncepcionais locais, espermicidas, nas 48 horas anteriores ao exame.
- O exame não deve ser feito no período menstrual, pois a presença de sangue pode prejudicar o diagnóstico citológico. Aguarda o 5° dia após o término da menstruação. Em algumas situações particulares, como em um sangramento anormal, a coleta pode ser realizada.
Cancer de mama
9.2.2. Fatores de Risco
- História familiar é um importante fator de risco para o câncer de mama, especialmente se um ou mais parentes de primeiro grau (mãe ou irmã) foram acometidas antes dos 50 anos de idade; Entretanto, o câncer de mama de caráter familiar corresponde a aproximadamente 10% do total de casos de cânceres de mama;
- A idade constitui um outro importante fator de risco, havendo um aumento rápido da incidência com o aumento da idade;
- A menarca precoce (idade da primeira menstruação);
- A menopausa tardia (instalada após os 50 anos de idade);
- A ocorrência da primeira gravidez após os 30 anos;
- A nuliparidade; 92 Ainda é controvertida a associação do uso de contraceptivos orais com o aumento do risco para o câncer de mama, apontando para certos subgrupos de mulheres como as que usaram contraceptivos orais de dosagens elevadas de estrogênio, as que fizeram uso da medicação por longo período e as que usaram anticoncepcional em idade precoce, antes da primeira gravidez. São definidos como grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do câncer de mama:
- Mulheres com história familiar de, pelo menos, um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade;
- Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária;
- Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino;
- Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia
9.2.5.1. Exame Clínico das Mamas (ECM)
Exame Clínico das Mamas (ECM) é um procedimento realizado por um médico ou enfermeiro treinado para esta ação. No exame podem ser identificadas alterações na mama e, se for indicado, serão realizados exames complementares. O ECM é realizado com a finalidade de detectar anormalidades na mama ou avaliar sintomas referidos por pacientes e assim encontrar cânceres da mama palpáveis num estágio precoce de evolução. Alguns estudos científicos mostram que 5% dos cânceres da mama são detectados por ECM em pacientes com mamografia negativa, benigna ou provavelmente benigna. O ECM também é uma boa oportunidade para o profissional de saúde educar a população feminina sobre o câncer da mama, seus sintomas, fatores de risco, detecção precoce e sobre a composição e variabilidade da mama normal. As técnicas (como realizar) de ECM variam bastante em seus detalhes, entretanto, todas elas preconizam a inspeção visual, a palpação das mamas e dos linfonodos (axilares e supraclaviculares). Ao contrário das recomendações de como realizar um ECM, poucos estudos analisam como reportar os achados dos exames. 94
A inspeção visual pretende identificar sinais de câncer da mama. Sinais precoces do câncer da mama são achatamentos dos contornos da mama, abaulamentos ou espessamentos da pele das mamas. É importante o examinador comparar as mamas para identificar grandes assimetrias e diferenças na cor da pele, textura, temperatura e padrão de circulação venosa. O acrônimo BREAST (em inglês) significando
B – massa na mama ( breast mass ), R – retração ( retraction ), E-edema ( edema ), A- linfonodos axilares ( axillary nodes ), S-ferida no mamilo ( scaly nipple ) e T-sensibilidade na mama ( tender breast ) podem ajudar na memorização das etapas na inspeção visual. A mulher pode se manter sentada com os braços pendentes ao lado do corpo, com os braços levantados sobre a cabeça ou com as palmas das mãos comprimidas umas contra as outras (inspeção dinâmica). Alguns autores recomendam que se faça a inspeção visual ao mesmo tempo em que se realiza a palpação das mamas.
A palpação consiste em utilizar os dedos para examinar todas as áreas do tecido mamário e linfonodos. Para palpar os linfonodos axilares e supraclaviculares a paciente deverá estar sentada. Para palpar as mamas é necessário que a paciente esteja deitada (decúbito dorsal). Na posição deitada a mão correspondente a mama a ser examinada deve ser colocada sobre a cabeça de forma a realçar o tecido mamário sobre o tórax. Toda a mama deve ser palpada utilizando-se de um padrão vertical de palpação. A palpação deve ser iniciada na axila. No caso de uma mulher mastectomizada a palpação deve ser feita na parede do tórax, pele e incisão cirúrgica.
De uma forma geral, os resultados do ECM podem ser interpretados de duas formas: normal ou negativo, caso nenhuma anormalidade seja identificada pela inspeção visual e palpação, e anormal, caso achados assimétricos necessitem de avaliação posterior e possível encaminhamento para especialista (referência). A descrição do ECM deve seguir o mesmo roteiro do exame propriamente dito: inspeção, palpação dos linfonodos e palpação das mamas.
9.2.5.2. Mamografia A mamografia é a radiografia da mama que permite a detecção precoce do câncer, por ser capaz de mostrar lesões em fase inicial, muito pequenas (de milímetros). É realizada em um aparelho de raio X apropriado, chamado mamógrafo. Nele, a mama é comprimida de forma a fornecer melhores imagens, e, portanto, melhor capacidade de diagnóstico. O desconforto provocado é discreto e suportável.
9.2.6.1. Unidade Básica de Saúde
A Unidade Básica de Saúde deve estar organizada para receber e realizar o exame clínico das mamas das mulheres, solicitar exames mamográficos nas mulheres com situação de risco, receber resultados e encaminhar aquelas cujo resultado mamográfico ou cujo exame clínico indiquem necessidade de maior investigação. As atividades abaixo descritas devem ser também realizadas nesse nível de atendimento pela equipe de saúde:
- Reuniões educativas sobre câncer, visando à mobilização e conscientização para o cuidado com a própria saúde; à importância da prevenção e do diagnóstico precoce do câncer de mama; à quebra dos preconceitos; à diminuição do medo da doença e à importância de todas as etapas do processo de detecção precoce; não deixar de enfatizar o retorno para busca do resultado e tratamentos necessários;
- Busca ativa na população alvo, das mulheres que nunca realizaram o ECM;
- Busca ativa na população alvo, de mulheres para a realização de mamografia;
- Encaminhamento a Unidade de Referência dos casos suspeitos de câncer de mama;
- Encaminhamento das mulheres com exame clínico das mamas alterado, para Unidade de Referência;
- Busca ativa das mulheres que foram encaminhadas a Unidade de Referência e não compareceram para o tratamento;
- Busca ativa das mulheres que apresentaram laudo mamográfico suspeito para malignidade e não retornaram para buscar o resultado;
- Orientação das mulheres com exame clínico das mamas normal e de baixo risco para o acompanhamento de rotina.
