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secretaria de vigilância em saúde
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Dengue
diagnóstico e
manejo clínico
adulto e criança
Ministério da saúde
Brasília / dF
2011
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Dengue manejo adulto crianca 4ed 2011, Notas de estudo de Cultura
Dengue cuidados
Tipologia: Notas de estudo
2012
1 / 82
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Dengue
diagnóstico e
manejo clínico
adulto e criança
Ministério da saúde
Brasília / dF 2011
Dengue
diagnóstico e
manejo clínico
adulto e criança
Ministério da saúde secretaria de Vigilância em saúde departamento de Vigilância das doenças transmissíveis
Brasília / dF 2011
série a. normas e Manuais técnicos
4ª edição
Sumário
dengue: diagnóstico e manejo clínico – adulto e criança
secretaria de Vigilância em saúde / Ms (^7)
Apresentação
As Secretarias de Vigilância em Saúde e Atenção à Saúde realizaram uma série de atividades com o objetivo de revisar e atualizar o protocolo para o ma- nejo clínico dos pacientes com dengue durante o ano de 2011. Esse processo de discussão mostrou-se muito rico e foi realizado com um grupo de especialistas e instituições nacionais e internacionais que incorporaram suas experiências no aprimoramento desta publicação. Esta nova versão do guia vem de encontro à atual situação epidemiológica da dengue no país, caracterizada pelo número crescente de casos graves e óbi- tos nos últimos dez anos. Ainda nesse período, a doença passou a se apresentar como um grande desafio de saúde pública, tanto nos grandes centros urbanos como também em municípios de menor porte populacional. Os pressupostos para o adequado atendimento do paciente com dengue presentes nas edições anteriores permanecem nesta edição. Além de continuar dando ênfase aos aspectos da identificação oportuna dos sinais de alarme e da correta hidratação dos pacientes, detalharam-se alguns pontos fundamentais. Em especial, foram priorizados os cuidados que devem ser prestados aos pa- cientes com idades extremas – idosos e crianças – e com comorbidades. Tam- bém foi concebido um fluxograma mais prático para a classificação de risco do paciente, que agrega em seu conteúdo todas as informações que o profissional de saúde necessita para atender o paciente com dengue. Os óbitos por dengue são absolutamente evitáveis com a adoção de medidas de baixa densidade tecnológica. Sua ocorrência é um indicador de fragilidade da rede de assistência e que, portanto, devem ser imediatamente corrigidas. O Ministério da Saúde, ao disponibilizar a 4ª edição do Dengue: diagnóstico e manejo clínico, espera cumprir mais uma etapa do seu papel na estrutura do Sistema Único de Saúde, com a expectativa de que essa iniciativa possa efetiva- mente auxiliar os profissionais de saúde no atendimento adequado dos pacien- tes com dengue e, com isso, impactar na letalidade da doença no país.
Alexandre Padilha Ministro da Saúde
Jarbas Barbosa Júnior Secretário de Vigilância em Saúde
dengue: diagnóstico e manejo clínico – adulto e criança
secretaria de Vigilância em saúde / Ms (^9)
1 Introdução
A identificação precoce dos casos de dengue é de vital importância para a tomada de decisões e implantação de medidas de maneira oportuna, visando principalmente evitar a ocorrência de óbitos. A organização dos serviços de saúde, tanto na área de vigilância epidemiológica quanto na prestação de assis- tência médica, é necessária para reduzir a letalidade por dengue no país, bem como permite conhecer a situação da doença em cada região. É mandatória a efetivação de um plano de contingência que contemple ações necessárias para o controle da dengue em estados e municípios. A classificação epidemiológica dos casos de dengue, que é feita habitual- mente após desfecho clínico, na maioria das vezes é retrospectiva e depende de informações clínicas e laboratoriais disponíveis ao final do acompanhamento médico. Esses critérios não permitem o reconhecimento precoce de formas po- tencialmente graves, para as quais é crucial a instituição de tratamento ime- diato. Esta classificação tem a finalidade de permitir a comparação da situação epidemiológica da dengue entre os países, não sendo útil para o manejo clínico. Pelos motivos expostos, o Brasil adota, desde 2002, o protocolo de condu- tas que valoriza a abordagem clínico-evolutiva, baseado no reconhecimento de elementos clínico-laboratoriais e de condições associadas, que podem ser indicativos de gravidade, com sistematização da assistência, que independe da discussão de classificação final de caso, com o objetivo de orientar a conduta terapêutica adequada a cada situação e evitar o óbito. Apesar da existência desta ferramenta validada para condução de casos, a letalidade pela dengue permanece elevada no Brasil. Estudo realizado por Figueiró AC et al. (2011) do Grupo de Estudos de Gestão e Avaliação em Saúde-IMIP, a pedido do Ministério da Saúde (MS), analisou o grau de implantação das ações e serviços de saúde, assim como a qualidade técnico-científica da assistência aos pacientes que foram a óbito por dengue na rede pública em dois municípios do nordeste brasileiro. Os autores concluíram: “o que parece influenciar diretamente a ocorrência do óbito é o manejo clínico dos casos. Verificou-se que a assistência aos pa- cientes não alcançou o nível de adequação esperada em nenhum dos serviços avaliados e que as recomendações do Ministério da Saúde para o manejo dos casos de dengue não estão sendo seguidas”. Neste estudo verificou-se que: os sinais de alarme e choque para dengue não são pesquisados rotineiramente; os profissionais não têm utilizado o estadiamento clínico preconizado pelo MS;
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a hidratação dos pacientes foi inferior ao preconizado pelo manual; os exa- mes laboratoriais – como hematócrito, necessário para adequada hidratação e dosagem de plaquetas – não foram solicitados com a frequência recomen- dada; o tempo de entrega de resultados pelo laboratório foi inadequado para seguimento de pacientes com dengue; o tipo de assistência (supervisionada) e o intervalo de reavaliação foram inferiores ao estabelecido. Portanto, os esforços devem ser direcionados para a disseminação da infor- mação e efetiva implantação das diretrizes contidas no Manual de Diagnóstico e Manejo Clínico preconizado pelo Ministério da Saúde do Brasil.
2 Espectro clínico
A infecção pelo vírus da dengue causa uma doença de amplo espectro clí- nico, incluindo desde formas oligossintomáticas até quadros graves, podendo evoluir para o óbito. Na apresentação clássica, a primeira manifestação é a febre, geralmente alta (39ºC a 40ºC), de início abrupto, associada à cefaléia, adinamia, mialgias, ar- tralgias, dor retroorbitária. O exantema clássico, presente em 50% dos casos, é predominantemente do tipo máculo-papular, atingindo face, tronco e membros de forma aditiva, não poupando plantas de pés e mãos, podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido, frequentemente no desaparecimento da febre. Anorexia, náuseas e vômitos podem estar presentes. Segundo Brito (2007), a diarréia, presente em 48% dos casos, habitualmente não é volumosa, cursando apenas com fezes pastosas numa frequência de três a quatro evacuações por dia, o que facilita o diagnóstico diferencial com gastroenterites de outras causas. Entre o terceiro e o sétimo dia do início da doença, quando ocorre a defer- vescência da febre, podem surgir sinais e sintomas como vômitos importantes e frequentes, dor abdominal intensa e contínua, hepatomegalia dolorosa, des- conforto respiratório, sonolência ou irritabilidade excessiva, hipotermia, san- gramento de mucosas, diminuição da sudorese e derrames cavitários (pleural, pericárdico, ascite). Os sinais de alarme devem ser rotineiramente pesquisados, bem como os pacientes devem ser orientados a procurar a assistência médica na ocorrência deles. Em geral, os sinais de alarme anunciam a perda plasmática e a iminência de choque. O estudo realizado por Maron et. al. (2011) encontrou associação
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tabela 1. avaliação hemodinâmica: seqüência de alterações hemodinâmicas Parâmetros Circulação estável Choque compensado (^) com hipotensãoChoque
Nível de consciência Claro e lúcido
Claro e lúcido (pode passar despercebido, caso o paciente não seja interrogado)
Alterações do estado mental (agitação, agressividade) Enchimento capilar
Rápido (<2 segundos)
Prolongado (>2 segundos)
Muito prolongado, pele com manchas. Extremidades Extremidadesquentes e rosadas Extremidadesperiféricas frias Extremidades friase úmidas Volume do pulso periférico Pulso forte^ Pulso fraco e fibroso^ Tênue ou ausente
Ritmo cardíaco Normal paraa idade Taquicardia
Taquicardia intensa, com bradicardia no choque tardio
Pressão arterial
Normal para a idade e pressão de pulso normal para a idade
Pressão sistólica normal, mas pressão diastólica elevada, com diminuição da pressão de pulso e hipotensão postural
Redução de pressão do pulso ( ≤ 20 mm Hg), hipotensão, sem registro da pressão arterial
Ritmo respiratório
Normal para a idade Taquipneia
Acidose metabólica, hiperpneia ou respiração de Kussmaul
Fonte: Opas. Dengue – Guia de Atencion para Enfermos em la Region de las Américas. La Paz, Bolívia, 2010.
As formas graves da doença podem manifestar-se com sinais de disfunção de órgãos como o coração, pulmões, rins, fígado e sistema nervoso central (SNC). Alterações cardíacas graves se manifestam com quadros de insuficiência cardíaca e miocardite, associados à depressão miocárdica, redução de fração de ejeção e choque cardiogênico. Sara (Síndrome da angústia respiratória), de- corrente de pneumonite, pode levar a insuficiência respiratória, devendo o mé- dico estar atento à sobrecarga de volume que pode ser a causa do desconforto respiratório. Elevação de enzimas hepáticas de pequena monta ocorre em até 50% dos pacientes, podendo nas formas graves evoluir para insuficiência hepática, asso- ciado a icterícia, distúrbios de coagulação e encefalopatia. Acometimento SNC tem sido relatado com diferentes formas clínicas, como meningite linfomonocítica, encefalite e Síndrome de Reye, bem como o aco- metimento do sistema nervoso periférico, com sinais clínicos de polirradiculo-
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neurite. Casos de depressão, irritabilidade, psicose, demência, amnésia, sinais meníngeos, paresias, paralisias, polineuropatias (Síndrome de Guillain-Barré) e encefalite; podem surgir no decorrer do período febril ou, mais tardiamente, na convalescença. A insuficiência renal aguda é menos comum, geralmente cursa com pior prognóstico.
2.1 aspectos clínicos na criança
A dengue na criança pode ser assintomática ou apresentar-se como uma síndrome febril clássica viral, ou com sinais e sintomas inespecíficos: adina- mia, sonolência, recusa da alimentação e de líquidos, vômitos, diarreia ou fezes amolecidas. Nos menores de dois anos de idade, especialmente em menores de seis meses, sintomas como cefaleia, dor retro-orbitária, mialgias e artralgias podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade, geral- mente com ausência de manifestações respiratórias, podendo ser confundidos com outros quadros infecciosos febris, próprios da faixa etária. Na criança, o início da doença pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestação clínica. O agravamento, em ge- ral, é súbito, diferente do que ocorre no adulto, que é gradual, em que os sinais de alarme são mais facilmente detectados.
2.2 aspectos clínicos na gestante
Pacientes gestantes devem ser tratadas de acordo com o estadiamento clíni- co da dengue. As gestantes necessitam de vigilância, devendo o médico estar atento aos riscos para mãe e concepto. Os riscos para mãe infectada estão prin- cipalmente relacionadas ao aumento de sangramentos de origem obstétrica e as alterações fisiológicas da gravidez, que podem interferir nas manifestações clí- nicas da doença. Para o concepto de mãe infectada durante a gestação, há risco aumentado de aborto e baixo peso ao nascer (ver em detalhes seção de parecer técnico científico para situações especiais).
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sinais de alarme na dengue a) dor abdominal intensa e contínua; b) vômitos persistentes; c) hipotensão postural e/ou lipotímia; d) hepatomegalia dolorosa; e) sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena); f) sonolência e/ou irritabilidade; g) diminuição da diurese; h) diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia; i) aumento repentino do hematócrito; j) queda abrupta de plaquetas; l) desconforto respiratório.
3.2.2 Epidemiologia
a) presença de casos semelhantes na família, no peridomícílio, bairro, creche ou escola; b) história de deslocamento, nos últimos 15 dias, para área com transmissão de dengue; c) história de infecção pregressa por dengue, confirmada ou não por sorologia.
3.2.3 História patológica pregressa
**- História de dengue anterior.
- Doenças crônicas:** a) asma, atopias e alergia a drogas; b) diabetes mellitus; c) doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme); d) doença renal crônica; e) doença ácido péptica; f) hipertensão arterial sistêmica ou outras doenças cardiovasculares graves; g) hepatopatias; h) doenças auto-imunes - Uso de medicamentos: a) antiagregantes plaquetários: AAS (salicilatos), ticlopidina e clopidogrel; b) anticoagulante: heparina, warfarina e dicumarol; c) antiinflamatórios não-hormonais: diclofenaco, nimesulide, ibuprofeno etc;
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d) imunossupressores; e) corticosteróides.
- História vacinal É preciso fazer diagnóstico diferencial com doenças febris exantemáticas e outras síndromes febris agudas de importância em cada situação epidemiológica.
3.3 exame físico
3.3.1 Exame físico geral
- Estado de consciência (irritabilidade, sonolência, torpor etc).
- Avaliar pele: pálida ou corada / seca ou úmida / sudoreica.
- Pulso periférico: ausente ou presente; rápido ou normal; cheio ou fino.
- Sangramento de mucosas ou manifestações hemorrágicas de pele: pesquisar petéquias, sufusões hemorrágicas em locais de punção venosa e equimoses; examinar conjuntivas e cavidade oral (palato, gengiva e orofaringe).
- Exantema (tipo, distribuição e data do aparecimento).
- Edema subcutâneo: de face, de parede torácica e abdominal, de membros superiores e inferiores e de saco escrotal.
- Grau de hidratação, temperatura e peso.
- Enchimento capilar: é considerado prolongado quando o tempo de enchi- mento capilar é > que 2 seg. depois do empalidecimento da pele, após leve compressão do leito ungueal; interpretar dentro do contexto de outros sinais de choque.
- Pulso: normal, débil ou ausente.
- Frequência cardíaca (para criança – ver quadro 1).
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◗ atenÇÃo! Diferentemente do que ocorre em outras doenças que levam ao choque, na dengue, antes de haver uma queda substancial na pressão arterial sistólica (menor que 90 mmHg, em adultos), poderá haver um fenômeno de pinçamento (estreitamento) da pressão arterial, ou seja, a diferença entre a pressão arterial sistólica e a diastólica será menor ou igual a 20 mmHg, caracterizando a pressão arterial convergente, que se caracteriza por ser um sinal de choque da dengue.
3.3.2 Prova do laço (PL)
A PL positiva é uma manifestação frequente nos casos de dengue, princi- palmente nas formas graves, e apesar de não ser específica, serve como alerta, devendo ser utilizado rotineiramente na prática clínica como um dos elemen- tos de triagem na dengue, e na presença da mesma, alertar ao médico que o paciente necessita de um monitoramento clínico e laboratorial mais estreito. A prova do laço positiva também reforça o diagnóstico de dengue.
Prova do laço A Prova do laço deve ser realizada na triagem, obrigatoriamente, em todo paciente com suspeita de dengue e que não apresente sangramento espontâneo. A prova deverá ser repetida no acompanhamento clínico do paciente apenas se previamente negativa.
- Verificar a pressão arterial e calcular o valor médio pela fórmula (PAS + PAD)/2; por exemplo, PA de 100 x 60 mmHg, então 100+60=160, 160/2=80; então, a média de pressão arterial é de 80 mmHg.
- Insuflar o manguito até o valor médio e manter durante cinco minutos nos adultos e três minutos em crianças.
- Desenhar um quadrado com 2,5 cm de lado no antebraço e contar o número de petéquias formadas dentro dele; a prova será positiva se houver 20 ou mais petéquias em adultos e dez ou mais em crianças; atenção para o surgimento de possíveis petéquias em todo o antebraço, dorso das mãos e nos dedos.
- Se a prova do laço apresentar-se positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianças, a mesma pode ser interrompida.
- A prova do laço frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque.
3.3.3 Aparelho cardiopulmonar
Pesquisar sinais clínicos de desconforto respiratório: taquipneia, dispneia, tiragens subcostais, intercostais, supraclaviculares, de fúrcula esternal, bati- mentos de asa de nariz, gemidos, estridor e sibilos, além de:
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a) pesquisar a presença de dispnéia; sinais de derrame cavitários (pleural e pe- ricárdico); estertores crepitantes; b) sinais de ICC: taquicardia, dispnéia, ortopnéia, turgência jugular, estertora- ção e hepatomegalia e edema de membros inferiores; c) derrame pericárdico; sinais de tamponamento cardíaco (abafamento de bu- lhas, turgência jugular e síndrome de baixo débito cardíaco).
atenÇÃo Valorizar a frequência respiratória. Valores normais da frequência respiratória: ■ <2 meses = até 60 rpm ■ 2 meses – 1 ano = até 50 rpm ■ 1 – 5 anos = até 40 rpm ■ 5 – 8 anos = até 30 rpm ■ Adultos = 12 a 20 rpm Fonte: Ministério da Saúde. Manual de atenção integrada às doenças prevalentes da infância. 2003.
3.3.4 Segmento abdominal
Pesquisar presença de dor abdominal, hepatomegalia dolorosa e sinais de ascite.
3.3.5 Sistema nervoso
Verificar sinais de irritação meníngea, nível de consciência, sensibilidade, força muscular e reflexos osteotendíneos, bem como o exame da fontanela an- terior em lactentes. Quando não for possível aferir o peso em crianças, utilizar a fórmula apro- ximada.
■ Lactentes de 3 a 12 meses: P = idade em meses x 0,5 + 4, ■ Crianças de 1 a 8 anos: P = idade em anos x 2 + 8, Fonte: Pediatric Advanced Life Support. 1997; Murahovschi, J. 2003.