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Dermatologia - 3ªEd. - Sampaio e Rivitti
Tipologia: Notas de estudo
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Professor Emérito - Departamento de Dermatologia Faculdade de Medicina - Universidade de São Paulo
Professor Titular - Departamento de Dermatologia Chefe da Divisão de Dermatologia do Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina - Universidade de São Paulo
3A EDIÇÃO
2008
Sumário Índice Remissivo
© 2007 by Editora Artes Médicas Leda.
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte de s ta obra poderá ser reproduzida, armazenada em
sistema de gravação ou transmitida de qualquer forma ou por qualquer meio eletrônico, m ecânico, por fotocópia, gravação ou outro, sem a permissão do proprietário do di rei to autoral.
Diretor Editorial: MILTON HECHT
Equipe de Produção: Gerente de Produção: FERNANDA MATAJS Projeto Gráfico: TATIANA PESSÔA Desenhos: SHEILA E Luiz CORREIA Capa: AcouA EsTúo10 GRÁF1co (NELSON M1ELN1K/S 1 Lv 1A MIELN IK ) Diagramação: GRAPHBox•CARAN Impressão e Acabamento: RR DoNNELLEY
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (Câmara Brasileira do Livro - SP - Brasil)
Evandro A. Rivitti. -- 3ª ed. rev. e ampl. -- São Paulo : Artes Médicas, 2007.
Índices para catálogo sistemático:
3ª Edição - Setembro/ 1 ª Reimpressão corrigida da 3ª Edição - Março/
Editora Artes Médi cas Ltda.
CEP: 01221 -02 0 - São Paulo - SP - Brasil Home Page: http ://www.a.rtesmedicas.com. br E-mail: a.rtesme dicas@a rresm edicas.co m. br Tel: (011) 3221-9033 - Fax: (011) 3223- Linha direta do c onsumidor : 0800 -559 0 33
AGRADECIMENTOS
COLABORADORES
Os Drs. Marcello Menta Simonsen Nico e Paulo Ricardo Criado realizaram a revisão geral da obra, além de colaborarem em alguns textos e fotos.
COLABORADORES EM TEXTOS ---...__ Na elaboração deste livro, foram necessárias numerosas colaborações com textos. No sentido de dar caráter uniform e ao conjunto da obra, os textos recebidos serviram como base para a redação final, pelos autores, que são responsáveis pelos conceitos expostos. Os colaboradores e os textos são os seguintes:
Alberto Eduardo Cox Cardoso Alberto José da Silva Duarte Alberto Salebian Alice de Oliveira de Avelar Alchorne Ana Cristina Fortes Alves Anete Sevciovic Grumach Aparecida Machado de Moraes Arival C. de Brito Bernardo Faria Gontijo Assunção
Bogdana V. Kadunc Celia L.P. Vitello Kalil Cetina Wakisaka Maruta Christiane Affonso de Donato Piazza Claudía Gíulí Santí
Dácio Broggiato Junior Dewton de Moraes Vasconcel os Doris Hexsel Edíléía Bagatín Eugênio Raul de Almeida Pimentel Francisco Macedo Paschoal Guilherme Olavo Olsen de Almeida Híram Larangeira de Almeida Junior Ida A. G. Duarte lval Peres Rosa Jayme de Oliveira Filho Jesus Rodrigues Santamaria João Roberto Antonio Jorge Simão do Rosário Casseb
De rmatozo oses Síndrom e da Imunodeficiência Adquirida, Dermatoses por lmu nodeficiê nc ia s Primárias Ex ames Micol ógi cos Der ma toses Ocupa ci onai s Dermatoses Relacionadas ao Esp orte Dermatoses por lmuno defi ciê ncia s Prim árias Em ergências em Cirurgia Derm ato lógica, Ester ilização, Desinfecção e Anti -Sepsia Lobomicose, Cromom icose, Paramose, Lagoqu ilascariase Manifestações Dermatológicas Deco rrentes do Uso de Drogas Ilícitas Tumo res e Ma lformaçõ es Vascu lares Preenchimento Afecções do Couro Cabe lu do, Pálpebras e Região Orb itá ria Dermatoses Vésico - Bolhosas Eletrocoa gulação Dermatoses Vésico-Bolhosas Síndrome de Hiperse nsibi lida de à Drogas (DRESS) Crio cir urgia Derma toses por lmunodeficiências Primárias Subcis ão Peelings Cirurgia Micrográfica de Mohs De rmatoscopia Radiofreqüência Citoqueratinas, Genética e Dermato logia, Doenças Bo lhosas Hereditár ias Dermat ite de Contato Transp lante de Cabe los Dermatoses na Gestante Afecções das Mãos e Pés Neurofibromatose Síndrome da Imunodefic iência Ad quirida
VI II
DERMATOLOGIA
José Antonio Sanches Junior Nevas Pigmentares e Me lanoma, Leucemias, Linfomas e Pseudo linfomas Radiodermites, Radioterapia José Eduardo Costa Martins Dermatoses Relacionadas ao Esporte Josemir Belo dos Santos Afecções das Regiões Ana l, Genital, Perineal e Ingu in al Julio César Empinotti Luz Pulsada Lauro Lourival Lopes Filho Cirurgia Dermatológica Leontina da Conceição Margarido Hanseníase, Micobacter ioses Luís Antonio Ribeiro Torezan Laser e Terapia Fotodinâmica Luiz Fernando Requejo Tovo Métodos de Imagem Luiz Jorge Fagundes Doenças Sexualmente Transmissíveis, Derma toses por Vírus Ma rcello Menta Simonsen Nico Afecções dos Lábios e Cavidade Ora l, Mastocitoses Maria Apparecida Constantino Vilela Afecções do Conectivo Maria Carolina de Abreu Sampaio Miguelez Diagnose Pré-Nata l Maria Cecília da Matta Rivitti Machado Alterações Hereditárias da Queratinização Maria Denise Fonseca Takahashi Psoríase Mário Miranda Eritema Infeccioso Maurício Motta de Avelar Alchorne Piodermites e outras Dermatoses po r Bactérias Mirian Nacagami Sotto Ultraestrutura da Pele, Elétron e lmuno-Elétron Microscopia Nalu lglesias Hidroses Neusa Yuriko Sakai Valente Exames lmunohistopatológicos e Biologia Molecular Ney Romiti Alterações na Pe le do Idoso Paulo Ricardo Criado Afecções dos Vasos, Manifestações Cutâneas Paraneoplási cas e Metástases Paulo Roberto L. Machado Leishmaniose Reinaldo Tovo Filho Peniscopia Ricardo Romití Tr icoses Thomas de Aquino Pau lo Filho Citodiagnose Valéria Aoki lmunofiuorescência, lmmunoblotting e lmunopreci pitação Vidal Haddad Junior Dermatoses por Toxinas e Veneno s Animais Vítor Manoel Silva dos Reis Fotodermatoses Zilda Najar Prado de Oliveira lm unomapeamento, Doenças Bolhosas Hereditária s Doenças do Neonato, Diagnose Pré-Natal das Dermatoses
Beatriz T. Costa Carvalho Christiane Affonso de Donato Piazza Cleilton Gomes Cirino
George Leal José Marcos Pereira Marcello Menta Simonsen Nico
COLABORADORES NA ELABORAÇÃO DA OBRA
Paulo Ricardo Criado Ronaldo Costa Tânia Z. Almeida
Eli Maria de Freitas Fe rreira Pe la organizaçã o e digitação do s text os com dedi caçã o e efi ciência Márcia Pia Fernandes Pelo s gráficos e dese nhos Milton Hecht Pela edição Renata Bertaco Pela editaria
' A todos os colaboradores, os agradecimentos dos autores.
Os nomes genéricos e comerciais dos medicamentos e as dosagens são as atuais. Entretanto, considerando eventuais alterações nestas dosagen s, novas i ndicações, efeitos adversos ou interações medicamentosas, recomendam os a utor es uma contínua atenção na prescrição, consultando quando necessário os compênd ios ou os fabricantes do s produtos farmacêuticos.
SUMARIO
SUMÁRIO
- 1 Anatomia e Fisiologia PARTE 1 •• PELE NORMAL - 2 Fisiopacologia Cutânea........................................................................................................ PART E 11 •• PATOLOGIA CUTÂNEA - 3 Imunopatologia Cutânea - 4 Genética Aplicada à Dermatologia - Princípios Básicos PARTE Ili >> SEM IOLOGIA E MÉTODOS COMP LEMENTARES - 5 Exame Objetivo e Anamnese - 6 Glossários Dermatológicos - 7 Técnicas Semióticas - 8 Exame Histopatológico, Glossário e Padrões Histopatológicos - 9 Exames por Imunofluorescência, Immunoblotting e Imunoprecipicação DERMATOLOG I A
PART E XV •• DERMATOSES EM ESTADOS FISIOLÓGICOS 8 4 Dermatos es do Neo-Nato .............................................................. ... .. ............................ 1301 8 5 Alterações na Pele do Idoso .................................. .. ........................................................ 1313 86 Dermato ses na Gestante ................................................................................................. 1323
PART E X VI •• SINOPSES REG IONAI S 87 Afecções do Co uro Cabeludo ........................ .. ........................... .. ........................ .. ........ 1331 88 Afecções d as Pálpebras e Região Orbitária .......................... .. .... ... .. ................ ... .. ........... 1335 8 9 Afecções dos Lábios e da Mu cosa Oral .......................................................................... 1339 90 Afecções d as Mãos e Pés ........................................................................... .. .................... 1359 9 1 Afecções d as Regiões Anal, Genital, Perineal e Inguinal... .. .... .. ........ ................. ....... ...... 1363
PARTE: XVI 1 •• DERMATOLOGIA EM SAÚDE PÚBLICA 9 2 D ermatoses Ocupacionais .............. .. .......... .. ......... .. ...... ... ... .. .......................................... 1367 93 Afecções Dermatológicas Relacionadas aos Esportes ...................................... .. .. .. ........... 13 77
PARTE XVIII •• TERAPtUTICA 94 Terapêutica Tópica ............................................................................... .. ....................... .. 1385 95 Terapêutica Sistêmica....................................................... ................ .. ................... .. ........ 14 17 96 Cirurgia D ermatológica ............................................................ .. ... ........... ...................... 1471 97 Eletrocirurgia, Eletrocauterização, Ele trólise e Ionroforese .............................................. 1509 98 Quimiocirurgia - Quimiocauterização-Quimioesfoliação ............................ .. ................. 1523 99 Criocirurgia ............. .. ..................................................................................................... 1533 1 00 Actinoterapia, Laserterapia, Luz Inten sa Pulsada, Terapia Foto-dinâmica, Radioterapia, Radio fr eqüência ........................................................................... .. .......... 1539 f O 1 Emergências em Cirurgia D ermatológica ...................................................................... 1547 102 Esterilização, D es infecção e Anti-Seps ia ........................................................................ 1551
PARTE XlX •• APtNDICE Afecções Dermatológicas e Do enças com Ma nifestações C utâneas na Classificação Internacional de Do enças .. ...... .. ........... .. ....... .... ........................................ 1553 Índice Remissivo .................... ............ .. ........................................................................... 1563
XI V
2
D ER M ATOLOG I A
0,04 mm n as pál pebras até 1,6 mm n as regiões pal- m o-pl antares. A segunda camada ti ss ular compone nt e da pele, disposta imedi atamente abaixo da epiderme, é a d errne ou cório, qu e compreende denso estrom a fi b ro-elásti- co n o qu al situam -se as es truturas vascular es, nervosas e os órgãos anexiais da pele, glân dulas sebáceas, sudo - ríparas e folículos pilosos.
derme, com põe-se de teci do adipo so (Figura 1.1).
EMBRIOLOGIA SUMÁR I A DA PELE
E mbriologicamente, a pele deriva do s fol hetos ec tod ér mi cos e mesodérm icos. As est rutu ras epiteliais
F IG. 1. 1. Estrut ura da pe le.
r es ul ta em au me nto do n úmero de cam adas e for ma- ção dos anexos cutâneos. Além di sso, ocorre invasão d esta es tru t ura po r célul as orig in adas da crista ne ural, os melanócitos, que orig inarão o sistema pigmen tar da pele. O in ício da formação do ap arelho pilosse- báceo oco rre na nona sem ana de vida e mb ri onária. Surgem ac úm ulos de célul as epi dérm icas intervalados, acompa nh ados por acúmulos de célu las do mesênqui- ma subjacente. Estes acúmulos de células e pidérmicas e mese nquim ais invagi nam-se e a profundam-se pro- gr ess ivam e nt e, forma nd o cordões, inicialm ent e sóli- dos, di spos to s ob liquam en te à epide rme. Em segui- da, paralelamente à diferenciação celular, o cordão se escava, adquirin do um lúm en. Surgem , ainda, vári as protuberâncias, n a s up erfície do s cordões celulares in- vaginados, futuros folíc ulos pilosos. Na protuberância inferior, pr en der-se-á o músculo ere tor do pêlo, que se origi na rá de um conjun to de células mese nqu imais disp ostas paralelame nte às invagina ções epidérmicas. Um a seg un da pro tu berância dará origem à glân du- la sebácea e, por vezes, uma tercei ra p ro tub erância, mais superior me nt e sit uada, originará a glând ula apó- crin a (Figura 1.2). As glândul as sudoríparas écrin as formam-se, inicialmen te, n as· regiões palmo-plantares,
Termina çõ es Nervo sas Livres Rede Vasc ular Sub papilar
C. Córn ea
C. Granulosa C. Malpighiana C. Bas al Pap ila Dérmica --'1----f..,>.i::ll+---_J
Pê lo G.^ Sudorípa^ ra Ap ócrin a
Cor púsculo de Paccini
Ep ide rm e
De rm e
Hipoderme
em corno da 14ª semana do e mbrião , à custa de inva- ginações epidérmi cas, que se aprofun dam e tornam-se espiraladas. Estas invaginações, inicialmente só lidas, sofrem intensa vacuolização celul ar nas s uas porções superiores, origin ando o lúm en e, nas porções inferio- res, as células diferenciam-se em secretoras, ori ginan - do a estrutu ra secretora da glând ula. A d erme e o teci do subcutâneo iniciam-se por um material m ixomatoso desprovido de fibras. As primei- ras estruturas fibrilares sur gem do segundo ao q uar- to mês de vida fetal. Os primeiros vasos sanguíneos aparecem em torno do terceiro mês e as primeiras est ruturas nervosas, observadas através de colorações com a col in escerase, ocorrem a partir da 5a sem ana de vida fetal. Quanto aos melanócicos, são evi denciáveis na e piderm e em corno da 11 ª semana do desenvolvi- men to em brionário, torna ndo-se nume rosos entre a 12 ª e a 14ª se manas. Os precursores dos melanócitos denominam -se melanoblast os. D erivam da cri sta ne u- ral e apresentam grânu los de pré-melanina, migrando e a linhando-se ao longo da e pider me. Em relação às unh as, os prim eiros elementos da matr iz ungueal são detectados no dorso do s dedos do em brião por ocasião da 1 ܪ sem ana de v id a. Cé lu - las epiteliais aglomeram-se di agonal e profundamente nos tecidos da falange, · formando-se, assim, a matri z ungueal, que co ntinuará se desenvolvendo até o nas- c imento e ainda após este.
EP IDERME
10-00^ º-"ºº Agregado de Células Mesenquimais
F1G. 1 .2. Embriogênese do folículo pilossebáceo.
ANATOMIA E FISIOLOGIA
O conh ecimen to da estrutura da pele fetal t em, hoje, gran de impo rtância pela utilização de biopsias feiras a través de fetoscopia, para a diagnose pr é-natal de doenças genéticas em famílias de risco. O perío- do adeq uado para estes exames compreende da 18ª à 21 ªsemanas de vida fera! e, portanto, devem ser bem con hecidas as estruturas normais da pele, principal- mente da epiderme, nesta etapa do desenvolv imento. Nesta fase, a ep id erme apresenta-se estratificada, ainda que não queratinizada. A zona de junção dermo -epi- d érm ica está completamente estruturada morfológica e imunologicamente q u anto aos seus vários compo- nentes. Os folículos pilossebáceos estão presentes e já existem melanócitos funcionantes. A análise destas es truturas em m ate rial obtid o por biopsia, através da mi c ro scopia ele trô nica e imunomapeamenco, perm ite o diagnóstico de m uit as afecções genéricas. A ausência de melanossom as permite o diagnóstico de albinismo ocu loc ut âneo. A presença de queratinização precoce ori enta na diagnose de feto arlequim. Hip ergranulo- se e hiperqueratose i ndi cam a sínd rome de Sjogren- Larsson. O di agnóstico pré -natal de epidermólise bolho sa tam b ém é po ssível. Por exemplo, hipoplasia ou ausência de hem idesmossomas perm it em a diagno- se de epidermólises bolhosas ju ncionais e nquanto a d iminui ção ou ausência de fibrilas de ancoragem e colágeno tipo VII ocorrem na e pidermó lise bolho sa distrófica recessiva.
EPIDERME
Esboço da Glândula Sebácea
M3trix do Pêlo
Futura^ ' Papila do Pêlo
F 1Gs. 1 .3A-o. Padrão epidérmico das citoqueratinas.
Outros epitéli os como os simples, a có rnea e os estratificados não-queratinizantes tem também seu padr ão de CQ (Tabela 1.1). Dessa forma é possível considerar, por exemplo, um padrão folicular e um padrão epidérmico da dis- tribuição d as CQ. E sses padrões específicos permitem que se utilize as CQ como importantes marcadores de diferenciação epitelial. Todas as CQ tem mol écula semelhante, consci- tuída por quatro segmentos helicoidais - lA, lB , 2A e 2B - intercalados por segmentos curt os não-helicoi- dais, chamados de segmento ligant es Ll , Ll2 e L2. Na extremidade encontram-se os segmentos variáveis Vl e V2, sendo que as CQ básicas apresentam seg- mentos Hl e H2 entre os helicoidais e os vari áve is (Figura 1.4).
..
ANATOMIA E F I S I OLOG IA
D
*Clivagem incipiente.
A utilização de anti co rpos monoclonais, capazes de marcar somente uma CQ, permite, demonstrar a origem de um tumor, baseado em marcadores mole- culares e não somente em aspectos morfológicos. O carcinoma basocelular exp ressa as CQ basais 5 e 14, a CQ 17 e a CQ 19 (Figura 1.5), padrão semelhante ao do folículo piloso, tendo sido sugerido qu e ele se origine da bainha radicular ex tern a, o qu e correlaciona com achados clínicos, pois esse tumor não é encon- trado nas regiões palmo-plantares. Da mesma forma a identifi cação da CQ 20 já é utilizada no diagnóstico do carcinoma das célul as de Merkel. Anticorpos de baixa especificidade, marcadores de diver sas CQ, podem ser utilizados no diag nóstico de neopl as i as indiferenciadas, pois através da expressão d esses marcadores epiteliais, sugere-se o diagnóstico de um carcinoma.
5
6
D ERMA TO LOG IA
EBS Epidermólise bolhosa simples CC Cirrose criptogênica • EBS -d isseminada
Segmentos helicoidais Segmentos de ligação
1A- 1B-2A-2B L 1-L 12-L Segmentos homólogos H l e H Segmentos variáveis Vl e V
. cc j
1
l l
F1G. 1 .4. Estrutura molecular das citoqueratinas e sede das mutações em várias condições pato lógicas.
A B^ e^ D
F1 Gs. 1 .sA- 0. Expressão das citoquera tinas no carcinom a basocelular. A - Citoqueratinas basais na camada basal e no tumor. B -As citoquerat in as basais não são exp ressas pelo tumor. e - A citoqueratina 19, como no folícu lo pi loso só é expressa por algumas célu las. D - A citoq uera tin a 17 é expressa pela bainha rad icular exte rna e pelas células tumorais.
Outra relevante importância das CQ foi na eluci- dação da patogenia de algumas genodermatoses, nas quais foram demonstradas mutações na sua mo lécula. A al teração da camada basal por mutação, seja da CQ 5 seja da 14, leva à degeneração da camada basal (Figura l.3D) , com citólise e formação de bol has, fe nômeno característico da Epidermólise Bolhosa Simples (EBS). De form a semelhante à fragilidade e degeneração da camada basal, como as vistas na EBS, alterações das CQ s upr abasais levam à degeneração n as camadas altas da epid erme, características da Hiperqueratose Epiderm olítica (HQE) (Figura 1.3B). Tamb ém nessa
enfermidade foram descr itas mutações em CQ; n es te caso da CQ 1 ou CQ 10, as quais são expressas nessas m es mas camadas da epiderm e. As mutaçõ es da CQ 9, que são encontradas na epid erme palmo-plantar, acompanham-se de dege- neração res crita a essa área, típica da Q ueratodermia Palmo-Plan tar Epidermolítica. Seguindo esse mesmo princípio de correlação en- tre a localização específica da expressão normal de uma CQ e a enfermidad e decorrente de suas muta- ções, pôde-se também esclarecer a variabilidade clí- nica da paquioníquia congênita e do es tearocistoma múltiplo.
8
D ERMA T OLOGIA
F 1G. 1 .s. Des mossoma. Estru tura mol ecu la r.
Filamentos de anco ragem
CÉLU LA A
F1G. 1 .7. Co mp lexo de adesã o hemid es mo ssômi co.
Desmogléia
11
11
1
11
1 1
CÉLU LA B
~ Envop l aquina
-+-- Placoglob i na
~ Periplaquin a
~ Polipeptideo da faixa 6
~ Desmoioqu ina
~ Fil amentos interm ed iári os
-----ti- Desmop laquina s 1 e li
Fi la mentos intermediários
Membrana plasmática
Lâm i na lu ci da
Lâmina densa
Fibras de ancoragem
células suprabasais dos epitélios estratificados e se li ga es p ec ificamente às cito queratinas ácidas. Existem glicoproteínas desmo ssômicas transmem- brâni cas - as caderinas. Apresentam uma região extra- celular, uma região transmembrânica e um a por ção intracitoplasmática. Distribuem-se difusamente na superfície d as cé lulas, con ce ntrando-se em áreas de aderência e se un em aos microfilamentos de actina. Têm funçõ es es pecíficas e são designadas de acordo c om sua função nos tecidos, caderinas E dos epité- lios, caderin as P da placenta e caderin as N das célul as neurais. As caderin as epiteliais dos desmossom as se un em aos fi lame nto s de qu eratina e são subdividid as em duas s ubfa mílias - as desm ogleínas e as desmocofinas. As d es mogleínas são, portanto, proteínas trans- membrânicas e compreendem quatro proteínas deno- minad as: desmogleína l , 2, 3 e 4. Loca li zam-se no nível da desmogléia e o gene respon sável por s ua sín- tese localiza-se no cromossoma 18. A d esmogleina 1 é u ma molécula específica do s d es - mo ss omas, de peso molecular 160 Kd. Representa o antígeno reco nhecido pelo a uto -anticorpo do s doen- tes de pênfigo foliáceo e, nestes doentes, imunopre- cipita co njunt amente à placoglobina, indicando que int erage intim amente cdm es ta, na placa citoplasmá- tica. A desmogleína 1 é expressa predominantemente nos níveis sup eriores da epide rme e, por esse motivo, a clivagem no pênfigo foliáceo é alta, subcórnea. Está prese nte no epitélio oral onde é expressa com a d es- mo gleína 3 que é capaz de manter a coesão das células do epitélio oral m es mo quando a D sgl é eliminada por ação de anticorpos e, por essa razão, nun ca ocor- r em lesões orais no pênfigo fo liáceo. A desmog!eina 2 é um a gli coproteína humana isola- da a partir de desmossomas de carcinoma de cólon. A desmogleína 3 é um polipeptídeo de 130 Kd, própria dos d es moss omas das camad as supr abasais dos epitélios escamosos es tr atificados. :t. o a ntíge no reconhecido pelos auto-anticorpos circulant es dos do entes de pênfigo vu lgar. C om o se expressa nas ca- mad as suprabasais, quando se produzem antico rpo s ant idesmogleína 3, como no Pênfigo Vulgar, a cliva- ge m será suprabas al. Também im uno precipi ta com a placoglobin a, o qu e evidencia íntima relação ent re des mogleínas 1, 3 e placoglobina, ao nível da placa citopl asmática dos desmo ss omas. A desmogleína 4 foi identificada em 20 03, tam - bém é codificada no cro mo sso ma 18 e expressa-se na epiderm e suprabasal e no s fo lículos pilosos. M utações no gene da d es mogleína 4 produzem quadros de hi-
ANATOMIA E FIS IOLOGIA
po tricose localizada autossômica recessiva qu e se ca- racterizam por hipotricose no couro cabe ludo, tronco e ex tremidades, poupando os pêlos da face, pub ianos e axil ares. Os pêlos afetados são frágeis e quebradiços. Além disso, demonstrou-se que a maioria dos casos de pênfigos (v ulgar, foliáceo, foliáceo endêmico e pa- raneoplásico) apresen tam anticorpos antidesmogleína 4, que, portanto, repre senta, ao lado das D sgl e Dsg um auto-antígeno n es tas enferm idades. O es tudo de cam undon gos desprovidos dos genes codificadores das d es mogleínas ("knock-o uted mices") permitiu melh or con hec ime nto do papel dest as molécul as na integ ri- dade do epitélio. As conseqüênci as da ausência d es tes gen es variam desde condições letai s, como a ausência da Dsg2, desmoplaquina e placoglobina, até situa- ções relativament e pouco agressivas, como a ausência de Dsgl ou Dsg3, que ocorrem nos camundongos calvos. Em humano s, mutações na desmoplaquina e placoglobina produzem a doença Naxos caracteriza- da por pêlos lanosos, cabelos esparsos, queratoderma e cardiomiopatia. Mutações na placofilina I causam displ as ia ectodérmica com cabelos esparsos e fragili- dade cutânea. Mutações em Dsgl ou de sm oplaquina produzem qu eratoderm ia. As desmocolinas são outro grupo de proteí nas trans- membrânicas da superfície d as caderinas. As d es mo- colinas I, II e III co rres pondem a proteín as bovin as e as desmocolinas h umanas homólogas são a IV e V (homólogas à desmocolina I) e as desmo co lin as II e III (h om ólogas à III bovin a). O gene responsável pela síntese das desmocolinas II e III é o gene D SC3 loca- li za do no cromossoma 9p e se expressa principalm ente ao nível das camadas basais da pele. As desmocolin as IV e V são sintetizadas pelo gene DSC I localizado no cromossoma 18 e se expressam es pecia lm ente n as cam adas suprabasais da epiderme. Recentement e se ev idenciaram a nti co rpo s qu e reagem com as des mocolinas bovin as I e II no soro de doentes de vários tipos de pênfigos. A camada basal é essencialmente germ inat iva, o ri - ginando as demais camadas da epiderme através de progressiva di ferenciação celular. Por esse motivo, ob- serva-se, sempre, n es ta camad a, intensa at ividade mitó- tica. An álises, por meio de técnicas com radioi só topos, demonstram que o tempo de matu ração de u ma célula basal , até atingir a camada córnea, é de aproximada- me nte 26 di as. Nas célul as basais, os tonofilamentos são constituído s, fundamentalmente, pel as citoquera- tinas K5 e Kl 4, ainda que se detecte, também, K19. Além das ciroqueratin as, c ompõ em o citoesqueleto das células basais , microfilamentos de actina, al fa actina
9