CLUBE DE DESBRAVADORES
NOME CLUBE: ___________________________________
IGREJA.: _____________________________________________
CIDADE.: __________________________ – ESTADO.: ________
Assinatura Responsável: _________________________________________________. Data do Cadastro: _____/_____/__________.
DADOS PESSOAIS
Nome Completo do (a) Desbravador (a):
Sexo:
( ) Masculino ( ) Feminino
Batizado:
( ) Sim ( ) Não
Data de Nascimento:
/ /
Função no Clube / Unidade:
Telefone:
( ) -
Celular:
( ) -
E-Mail:
Estado:
Cidade:
CEP:
Endereço + Número:
Bairro:
Certidão de Nascimento:
RG:
Órgão Expedidor:
CPF:
Nome do Pai:
E-mail do Pai:
Telefone do Pai:
( ) -
Nome da Mãe:
E-mail da Mãe:
Telefone da Mãe:
( ) -
Nome do Responsável:
Grau de Parentesco:
E-mail do Responsável:
Telefone do Responsável:
( ) -
CPF do Responsável:
Estado Civil:
( ) Casado ( ) Divorciado ( ) Solteiro ( ) Viúvo
Tamanho de Camiseta:
FICHA MÉDICA
Tem Plano de Saúde:
( ) Sim ( ) Não
Qual?
Carteira Nacional de Saúde:
Catapora:
( )Sim ( )Não
Meningite:
( )Sim ( )Não
Hepatite:
( )Sim ( )Não
Dengue:
( )Sim ( )Não
Pneumonia:
( )Sim ( )Não
Malária:
( )Sim ( )Não
Febre Amarela:
( )Sim ( )Não
H1N1:
( )Sim ( )Não
Cólera:
( )Sim ( )Não
Rubéola:
( )Sim ( )Não
Sarampo:
( )Sim ( )Não
Tétano:
( )Sim ( )Não
Varíola:
( )Sim ( )Não
Coqueluche:
( )Sim ( )Não
Difteria:
( )Sim ( )Não
Caxumba:
( )Sim ( )Não
Transfusão de Sangue:
( ) Sim ( ) Não
Alergia na Pele:
( ) Sim ( ) Não
Alergia Alimentar:
( ) Sim ( ) Não
Alergia a Medicamento:
( ) Sim ( ) Não
Renite:
( ) Sim ( ) Não
Bronquite:
( ) Sim ( ) Não
Problemas Cardíacos:
( ) Sim ( ) Não
Remédios para Problemas Cardíacos:
Diabético (a):
( ) Sim ( ) Não
Remédios para diabetes:
Problema Renais:
( ) Sim ( ) Não
Remédios para problemas renais:
Problemas Psicológicos:
( ) Sim ( ) Não
Remédios para problemas mentais ou psicológicos:
Outros problemas de saúde:
Outros Medicamentos:
Problemas Recentes de Saúde:
Remédios Recentes Usados:
Alergias:
( ) Sim ( ) Não
Quais:
Remédios para alergias:
Ferimentos Recentes Graves:
Fraturas Recentes:
Cirurgias:
Internação últimos 5 anos:
Tipo Sanguíneo:
( ) A+ ( ) A- ( ) B+ ( ) B- ( ) AB+ ( ) AB- ( ) O+ ( ) O-
FOTO 3x4