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ÍNDICE
- INTRODUÇÃO...............................................................................................................................
- OBJECTIVOS.............................................................................................................................
- 1.1.Objectivo geral.......................................................................................................................
- 1.2.Objectivos específicos............................................................................................................
- 2.Metodologia..................................................................................................................................
- REVISÃO DA LITERATURA....................................................................................................
- 3.1. Metodologia de Construção do Índice de Concentração em Saúde......................................
- 3.2. Interpretação do Índice de Concentração..............................................................................
- 3.3. Variáveis de Saúde................................................................................................................
- 3.4. Variáveis Socioeconómicas...................................................................................................
- 3.5. Que concepções norteiam a selecção dos indicadores em saúde?........................................
- DESIGUALDADES SOCIAIS E EFEITOS PSICOSSOCIAIS...............................................
- 4.1. Desigualdades.....................................................................................................................
- 4.2. Impactos das desigualdades sociais na saúde.....................................................................
- 4.3. História das desigualdades em Moçambique......................................................................
- DESIGUALDADES SOCIAIS.................................................................................................
- 5.1. Género.................................................................................................................................
- 5.2. Raça.....................................................................................................................................
- 5.3. Idade....................................................................................................................................
- 5.4. Classe..................................................................................................................................
- 5.5. Saúde...................................................................................................................................
- 6.Diferenças entre grupos sociais..................................................................................................
- Conclusão......................................................................................................................................
- Bibliografia....................................................................................................................................
O presente trabalho de pesquisa tem como objectivo mensurar a desigualdade social em saúde em Moçambique. Para tanto, estimamos o índice de concentração em saúde, que relaciona a proporção de saúde acumulada à proporção acumulada dos indivíduos ordenada segundo nível de renda. Esse trabalho tem duas principais contribuições: primeiro, considera as diferenças no nível de saúde da população e segundo, estima a desigualdade social em saúde considerando todos os grupos sócio económicos.
As variáveis sócio económicas utilizadas são anos de escolaridade formal e renda familiar per capita. Embora a maioria dos artigos na literatura empírica estimem a desigualdade em saúde utilizando a mortalidade como indicador de saúde, nesse artigo utilizamos medidas de morbidade. Essas medidas têm uma vantagem sobre as demais porque captam as diferenças na qualidade de vida dos indivíduos em vez de considerar somente a causa de morte.
O principal resultado desse trabalho foi constatar a existência de desigualdade social em Moçambique. Para quase todos os indicadores de saúde, os índices de concentração estimados revelaram desigualdade em saúde em favor dos grupos de alta renda. Esse resultado foi verificado em todos os estados. Apenas os estados da região norte revelaram desigualdades sociais em saúde a favor dos pobres, quando usamos a renda familiar per capita como indicador sócio económico.
1. OBJECTIVOS
1.1.Objectivo geral
modelos empíricos desenvolvidos por autores preocupados em mensurar a desigualdade de renda.
A estreita relação entre renda e saúde, associada à importância que a saúde vem ocupando no plano das políticas públicas, tem tornado necessário o desenvolvimento de trabalhos que busquem identificar e mensurar a desigualdade em saúde entre os países e ao longo do tempo. Como o estado de saúde dos indivíduos depende de uma conjugação de diferentes factores (comportamentais, exógenos aos indivíduos, sócio económicos) grande parte da literatura empírica desta área procura mensurar a desigualdade através de estudos que privilegiam a comparação entre economias diferenciadas ou ao longo do tempo a fim de tentar controlar estes três componentes.
Os primeiros trabalhos desenvolvidos na literatura internacional utilizavam o mesmo instrumental desenvolvido para mensurar a desigualdade de renda. Essa metodologia foi inicialmente empregada por LE GRAND (1987). O autor utilizou três índices para medir a desigualdade em saúde entre 32 países desenvolvidos: o Coeficiente de Gini, a Diferença da Média Absoluta e o Índice de Atkinson. O problema com esses índices é que eles não fornecem uma medida da desigualdade social em saúde.
Os resultados encontrados por LE GRAND (1987) apenas indicam o grau de desigualdade entre os países, mas não informam a qual classe de renda essa desigualdade favorece. O coeficiente de Gini, por exemplo, que relaciona a proporção acumulada da população ordenada pelo nível de saúde contra a proporção acumulada de saúde, não identifica a extensão em que a desigualdade em saúde está relacionada ao status sócio económico dos indivíduos.
Nesse caso, uma mudança na distribuição de saúde da população que torne uma pessoa doente mais saudável e uma pessoa saudável mais doente, mantendo-se constante o nível médio de saúde, acarreta uma redução no índice de desigualdade em saúde, independente do status sócio económico das pessoas envolvidas.
3.1. Metodologia de Construção do Índice de Concentração em Saúde......................................
Existem várias medidas de desigualdade em saúde, comummente utilizadas na literatura, que incorporam os factores sócio económicos. No entanto, apenas duas medidas, o índice de
concentração (IC) e o índice relativo de desigualdade (IRD), satisfazem a três propriedades importantes:
Consideram todos os grupos sociais;
Consideram a distribuição desses grupos na população, e
Reflectem as desigualdades sociais relativas, ou seja, variações proporcionais no estado de saúde de todos os grupos não alteram o valor do índice calculado.
O índice relativo de desigualdade é normalmente utilizado para dados agrupados, sendo obtido a partir da regressão entre o estado de saúde relativo do grupo sócio económico e a posição desse grupo na sociedade. Esse índice mostra a diferença de saúde média relativa entre os grupos sócio económicos. WAGSTAFF et al (1991) e KAKWANI et al. (1997) mostram que há uma estreita relação entre este índice e o índice de concentração. Nesse trabalho optamos por construir apenas o índice de concentração em saúde em decorrência da facilidade de interpretação e comparação dos resultados. Como o índice de desigualdade relativo e o índice de concentração são equivalentes não é necessário construir os dois índices.
3.2. Interpretação do Índice de Concentração..............................................................................
O índice de concentração pode assumir valores no intervalo [–1, 1], sendo positivo quando a curva estiver abaixo da diagonal e negativo quando estiver acima. Quanto mais próxima da diagonal estiver a curva de concentração, menor é a desigualdade social em saúde e, portanto, menor é o índice. Entretanto, um menor índice de concentração não necessariamente indica uma situação de menor desigualdade social em saúde. Uma limitação dessa medida de desigualdade reside na possibilidade da curva de concentração em saúde cruzar a diagonal.
Quando isso ocorre, um índice de concentração igual ou próximo de zero é erroneamente interpretado como uma situação de igualdade na distribuição de saúde. Esse resultado pode reflectir uma desigualdade favorável às classes sociais mais pobres compensada pela desigualdade social em saúde favorável aos ricos e desfavorável à classe média. Para minimizar esse problema, é importante analisar os resultados do índice de concentração juntamente com as respectivas curvas de concentração. A interpretação do índice depende do critério de saúde que está sendo utilizado.
As variáveis sócio económicas empregadas foram anos formais de escolaridade e nível de renda familiar per capita. A variável anos formais de estudo foi dividida em 6 grupos de escolaridade de acordo com os anos de conclusão de grau: sem instrução e menos de um ano de escolaridade; de um a quatro anos de estudo; de cinco a oito anos; de nove a onze anos; de doze a quinze anos; mais de quinze anos formais de estudo. Quando utilizamos essa variável como indicador sócio económico, consideramos apenas a população acima de 25 anos de idade.
Este corte foi realizado para considerarmos somente a população que potencialmente poderia ter concluído a sua vida escolar. Se de outro modo tivéssemos considerado toda a população indivíduos mais jovens poderiam ser erroneamente classificados em grupos sócio económicos inferiores. Com relação à renda mensal familiar per capita classificamos os indivíduos segundo decis de renda em cada unidade da federação. Do ponto de vista da saúde o que importa é o padrão de vida dos indivíduos e não a renda auferida indirectamente.
A variável relevante para avaliar a posição sócio económica dos indivíduos é a renda familiar per capita. Se tivéssemos escolhido renda individual, crianças e pessoas que vivem às custas do rendimento familiar estariam sendo consideradas como indivíduos sem nenhum rendimento. Além disso, existem vários benefícios em saúde que são compartilhados por toda família, ou seja, existem economias de escala na saúde, como por exemplo, condições de habitação e saneamento. Mesmo do ponto de vista do custo da saúde, é possível admitir custos decrescentes de escala. Um exemplo típico é o custo com planos de saúde, que em geral é decrescente com o número de dependentes na família.
3.5. Que concepções norteiam a selecção dos indicadores em saúde?........................................
Na área da saúde, diversos estudos apontam uma significativa associação entre a condição socioeconómica e os agravos à saúde. A partir da constatação de que existem desigualdades no perfil de saúde nos diversos grupos e ambientes sociais, então, como aferir a influência desses efeitos sociais sobre a saúde dos indivíduos? Seria através dos indicadores de renda e de atributos individuais e/ou de indicadores populacionais ou contextuais?
Aqueles que consideram a saúde como sendo uma condição de responsabilidade unicamente do indivíduo, cujos hábitos são decorrentes de escolhas e responsabilidade pessoais, utilizam indicadores exclusivamente individuais. Nos estudos Epidemiológicos, os indicadores
socioeconómicos como renda, grau de escolaridade, ocupação, condições de moradia, além de outros proxys, são comummente utilizados naqueles individuados.
Por outro lado, os que defendem que a aquisição de hábitos deletérios a saúde depende do contexto em que tais populações vivem e que são determinados pela sua história de vida e das condições estruturais do ambiente (acesso às políticas públicas, por exemplo), optam pelos indicadores contextuais (Índice de capital social da área, Índice de dissimilaridade, Índice de desigualdade, violência e outros índices compostos).
O primeiro entendimento está baseado na perspectiva de que a diferenciação socioeconómica entre as pessoas está associada ao valor humano fundamental como a liberdade e o desempenho das potencialidades individuais, das oportunidades que ele soube aproveitar. A aferição da saúde, portanto, seria baseada na quantificação de seus bens e na sua capacidade de consumo, o que lhe proporcionaria uma melhor condição de saúde.
A segunda concepção defende que essa diferença social está relacionada com a exploração e a injustiça social e os comportamentos negativos são consequência dessa diferença, ou seja, das privações materiais, que são a causa e a consequência das dificuldades em obter uma melhor condição de saúde.
Ainda nessa linha de discussão sobre o efeito da renda individual ou a relativa, Kawachi et al. identifica a existência de duas hipóteses - Hipótese da renda absoluta (HRA) e Hipótese de Renda Relativa (HRR). De acordo com a HRA, o estado de saúde de um indivíduo depende apenas da sua renda individual e desde que sua renda seja adequada para suas necessidades básicas, então ele teria uma boa condição de saúde. Em relação à outra hipótese, a da renda relativa (HRR), as condições de saúde não dependem apenas das condições materiais de vida, mas também da posição relativa que cada pessoa ocupa na sociedade.
Após uma reflexão sobre os indicadores mais adequados para a aferição da desigualdade em saúde, Magalhães destaca as limitações da renda como variável explicativa para o entendimento dos perfis epidemiológicos. Ressalta ainda a preocupação com a comparação entre os indicadores de saúde de grupos menos favorecidos com a média da população em geral, na medida em que tende a mascarar as diferenças relativas entre os grupos sociais.
"fabrica sintomas, infestando o afecto, o raciocínio, a acção e o corpo do homem humilhado". Tem um poder nefasto na medida em que molda a subjectividade do indivíduo pobre tolhendo a sua capacidade de criar, esvaziando assim as condições que possibilitariam transcender a compreensão imediata e estática da realidade.
4.1. Desigualdades.....................................................................................................................
A influência da desigualdade social sobre a saúde humana tem sido amplamente discutida nos estudos da saúde colectiva. Esse crescente interesse se deve, principalmente, pela constatação de que o crescimento da renda ocorrido em alguns países ricos não diminuiu as suas taxas de mortalidade e nem aumentou a esperança de vida ao nascer, quando comparados a outros. Nesse sentido, uma hipótese levantada é a de que é a desigualdade de renda entre os países e dentro deles que explica tais achados.
No entanto, vale salientar que a desigualdade social é uma condição inerente ao próprio sistema capitalista, onde um pequeno grupo de pessoas detém os meios de produção e o capital financeiro, enquanto a grande maioria da população é possuidora apenas de sua força de trabalho. Sendo então a desigualdade um fenómeno socioeconómico, em que medida essa diferença influenciaria a saúde humana? Parece razoável inferir que o efeito deletério sobre a saúde se daria apenas naquelas sociedades com algum grau de iniquidade social. Segundo Whitehead e Dahlgre, a iniquidade seria aquela desigualdade injusta, indesejável e evitável que se funda no carácter essencial da diferença. A iniquidade pressupõe exclusão que é um fenómeno social e cultural, um fenómeno de civilização.
É exactamente na avaliação do efeito da desigualdade que reside a divergência entre os pesquisadores. Para alguns, as taxas de mortalidade e de saúde estão mais relacionadas com as condições materiais - como pobreza absoluta - do que com a desigualdade de renda. Para outros, a saúde de um indivíduo é determinada não apenas pela renda individual, mas também pelo gotejamento desta com a média de renda da população em geral, isto é, quanto maior o fosso existente, menor os níveis de saúde.
Quais seriam então as justificativas para a afirmação de que a desigualdade social poderia acarretar problemas à saúde humana? A explicação é psicossocial, ou seja, a partir da percepção que os indivíduos têm do seu lugar na hierarquia social. Os problemas psicossociais causados pela vivência dos indivíduos em sociedades desiguais vêm sendo apontada como uma das
grandes responsáveis pelas altas taxas de homicídio, mortalidade e uma menor esperança de vida ao nascer.
4.2. Impactos das desigualdades sociais na saúde.....................................................................
Mesmo tendo reduzido drasticamente a mortalidade por doenças transmissíveis, em Moçambique ainda enfrenta problemas de saúde pública associados à pobreza e à falta de condições de vida, como saneamento, água tratada e exposição a riscos ambientais. Ao mesmo tempo, tem crescido entre os brasileiros de menor renda a ocorrência de doenças crónicas não transmissíveis associadas a factores de risco como o tabagismo e a obesidade. Para discutir as desigualdades sociais em saúde em Moçambique, uma mesa-redonda reuniu especialistas em 02 de Novembro de 2011, na Mostra Nacional de Experiências Bem-Sucedidas em Epidemiologia, Prevenção e Controle de Doenças.
Sob a coordenação do secretário de Vigilância em Saúde, Jarbas Barbosa, o debate foi aberto com apresentação de Soares, do Instituto de Pesquisa Económica Aplicada (Ipea), que mostrou a redução das desigualdades no país verificada na última década, levando-se em conta o coeficiente de Gini, um parâmetro internacional usado para medir a desigualdade de renda. Segundo ele, a melhoria deste indicador em Moçambique se deve a programas de transferência de renda como o Bolsa Família e o Benefício de Prestação Continuada, e a mudança no mercado de trabalho, como o aumento do salário mínimo, hoje pago a 12% dos trabalhadores.
A desigualdade social, na sociedade contemporânea, é um fenómeno que ocorre em quase todos os países do globo, guardadas suas proporções e dimensões, e é desencadeado, principalmente, entre outros motivos, pela má distribuição de renda em uma população, onde se concentra a maioria dos recursos nas mãos de uma minoria abastada da sociedade e, consequentemente, o melhor e maior acesso a subsídios económicos, educacionais, de saúde e segurança, etc.
Porém, é necessário entender a desigualdade social também como uma espécie de “leque” de outros tipos de desigualdades geradas a partir da desigualdade económica, como desigualdades raciais, pobreza, problemas com acesso à moradia, segurança pública, educação de má qualidade, desemprego, entre outros.
4.3. História das desigualdades em Moçambique
profissões com base no feminino e masculino, essa prática, que era comum na sociedade começou a ser questionada apenas recentemente.
As consequências dessa desigualdade são que as mulheres ganham menos que os homens, ou homens a menos do que as mulheres (fazendo o mesmo trabalho, com o mesmo grau de ensino e mesmos horários).
A sociedade salarial não é uma sociedade de igualdade, há uma grande diferença entre o rendimento gerado pelo homem em comparação à mulher e até mesmo o acesso aos bens sociais, por exemplo, acesso à educação e cultura. A ênfase na desigualdade de género nasce do aprofundamento da divisão em papéis atribuídos a homens e mulheres, particularmente nas esferas económica, política e educacional. As mulheres estão sub-representadas em actividades políticas e tomada de decisão na maioria dos estados.
5.2. Raça.....................................................................................................................................
A desigualdade racial é o resultado de distinções sociais hierárquicas entre grupos étnicos dentro de uma sociedade e, muitas vezes estabelecida com base em características como a cor da pele e outras características físicas ou origem e cultura de um indivíduo. O tratamento desigual e de oportunidades entre os grupos raciais é geralmente o resultado de alguns grupos étnicos, considerados superior a outros.
Esta desigualdade pode se manifestar por meio de práticas de contratação discriminatórias em locais de trabalho, em alguns casos, os empregadores têm demonstrado preferir a contratação de funcionários em potencial com base na percepção étnica dado o nome de um candidato - mesmo que todos tenham currículos apresentando qualificações idênticas.
Parte desses tipos de práticas discriminatórias resultam de estereótipos, que é quando as pessoas fazem suposições sobre as tendências e características de determinados grupos sociais, muitas vezes incluindo grupos étnicos, normalmente enraizadas em suposições sobre a biologia, capacidades cognitivas, ou mesmo falhas morais inerentes.
Estas atribuições negativas são então divulgados através da sociedade através de diferentes meios, incluindo a televisão, jornais e internet, os quais desempenham papel na promoção de preconceitos de raça e assim marginalizando grupos de pessoas. Isto, juntamente com a
xenofobia e outras formas de discriminação continuam a ocorrer nas sociedades com o aumento da globalização.
5.3. Idade....................................................................................................................................
Discriminação etária é definida como o tratamento injusto de pessoas no que diz respeito a promoções, recrutamento, recursos ou privilégios por causa de sua idade. É também conhecido como preconceito de idade os estereótipos e a discriminação contra indivíduos ou grupos com base em sua idade. É ainda um conjunto de crenças, atitudes, normas e valores utilizados para justificar preconceito baseado na idade, discriminação e subordinação. Uma forma de preconceito de idade é "adultismo", que é a discriminação contra crianças e pessoas com idade legal inferior a idade adulta.
5.4. Classe..................................................................................................................................
A medida da desigualdade entre as classes sociais depende da definição utilizada. Para Karl Marx, existia duas grandes classes sociais, com desigualdades significativas: a classe trabalhadora (o proletariado) e os capitalistas (a burguesia). Esta simples divisão representa os interesses sociais opostos de seus membros, o ganho de capital para os capitalistas e a sobrevivência para os trabalhadores, criando as desigualdades e o conflito social a quem Marx associa a opressão e a exploração. Max Weber, por outro lado, usa as classes sociais como uma ferramenta de estratificação com base na riqueza e status. Para ele, a classe social está fortemente associada a prestígios e privilégios. Ela pode explicar a reprodução social, a tendência das classes de permanecer estável ao longo de gerações mantendo as desigualdades igualmente. Tais desigualdades incluem as diferenças de renda, de riqueza, de acesso à educação, níveis de pensão, status social e rede de segurança socioeconómica. Em geral, a classe social pode ser definida como uma grande categoria de pessoas classificadas similarmente localizadas em uma hierarquia e distinguidas de outras grandes categorias na hierarquia por características como ocupação, escolaridade, renda e riqueza. Um comum entendimento das classes sociais hoje inclui a classe alta, a classe média e a classe baixa. Os membros de diferentes classes têm variado acesso a recursos de capital, o que afecta sua colocação no sistema de estratificação social.
Conclusão Chegando o fim deste trabalho, pode-se ver que em Moçambique, embora tenha desenhado um sistema de saúde universal a partir das referências da Constituição e apesar dos progressos alcançados nos últimos 15 anos, ainda não consegue enfrentar com determinação o problema das desigualdades sociais e regionais de saúde.
Tais desigualdades se expressam tanto em termo de recursos distribuídos e de acesso aos serviços como em relação ao estado de saúde entre os diferentes grupos sociais da população. Este trabalho, após uma breve apresentação do sistema de saúde Moçambicano e dos processos de reforma, analisa as desigualdades sociais de saúde que representam um dos maiores desafios da sociedade Moçambicana, destacando alguns factores relacionados a este fenómeno. Sucessivamente se examinam as políticas de saúde implementadas pelos Governos, esboçando uma análise do impacto destas reformas na redução das desigualdades de saúde.
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ROCHA, Sonia. Pobreza e desigualdade em Moçambique: O esgotamento dos efeitos distributivos do Plano Real. IPEA, 2000 (Texto para Discussão, 721).
