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SUMÁRIO
1 DESNUTRIÇÃO CALÓRICA-PROTEICA................................................ 3
3 1 - INTRODUÇÃO ..................................................................................... 3
6 2 - DEFINIÇÃO........................................................................................... 4
7 3 - ETIOPATOLOGIA e FISIOPATOLOGIA DA DESNUTIÇÃO............. 5 8 4 - ORIGENS DAS FORMAS DA DESNUTRIÇÃO GRAVE................... 6 9 ...................................................................................................................... 10 5 - QUADRO CLÍNICO............................................................................... 6 10.1 5.1 – MARASMO......................................................................................... 7 10.2 5.2 – KWASHIORKOR................................................................................ 7 10.3 5.3 – MARASMO E KWASHIORKOR....................................................... 7
- ...................................................................................................................... 11 6 – CLASSIFICAÇÃO................................................................................. 7 12 ...................................................................................................................... 13 ...................................................................................................................... 14 7 – SEQUELAS DA DESNUTRIÇÃO GRAVE.......................................... 8 14.1 7.1 - Efeito sobre a estatura final ................................................................. 8 14.2 7.3 - Efeito sobre o desenvolvimento mental............................................... 8 15 8- EVOLUÇÃO............................................................................................ 9 16 9-TRATAMENTO........................................................................................ 9 16.1 9.1 – TRATAMENTO INTEGRAL DA DESNUTRIÇÃO.......................... 9 16.2 5.2 – TRATAMENTO HOSPITALAR DA DESNUTRIÇÃO GRAVE....... 10 16.3 5.3 – FASE DE URGÊNCIA........................................................................ 10 16.4 5.4 – FASE DIETOTERÁPICA................................................................... 10 16.5 5.5 – FASE DE MANUTENÇÃO ............................................................... 11 17 6- DIAGNÓTICOS DE ENFERMAGEM................................................... 11 18 7- IMPLEMENTAÇÃO DE ENFERMAGEM............................................ 12 19 ...................................................................................................................... 20 ...................................................................................................................... 21 ...................................................................................................................... 22 ...................................................................................................................... 23 ...................................................................................................................... 24 ...................................................................................................................... 25 ...................................................................................................................... 26 ...................................................................................................................... 27 ...................................................................................................................... 28 DESIDRATAÇÃO........................................................................................ 13 29 ...................................................................................................................... 30 1- INTRODUÇÃO....................................................................................... 13 31 2 - MANIFESTAÇÕS CLÍNICAS............................................................... 14 32 3 – AVALIAÇÃO LABORATORIAL.......................................................... 14 32.1 3.1 – HEMOGRAMA .................................................................................. 14 33 ...................................................................................................................... 33.1 3.2 – ELETRÓLITOS PLASMÁTICOS ..................................................... 15 34 6- CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO .................................................. 15 35 7 – CRIANÇAS SEM DESIDRATAÇÃO................................................... 16 36 8 – CRIANÇAS COM ALGUM GRAU DE DESIDRATAÇÃO................ 16
- 37 9 – CRIANÇAS COM DESIDRATAÇÃO GRAVE....................................
- 39 10 – FASE DE EXPANSÃO........................................................................
- 40 11 - FASE DE MANUTENÇÃO..................................................................
- 40.1 11.1 - RETRADA DA FASE DE MANUTENÇÃO.....................................
- 46 12- DIAGNÓTICO DE ENFERMAGEM...................................................
- 47 13- IMPLEMENTAÇÃO DE ENFERMAGEM..........................................
- 49 DIARRÉIA AGUDA....................................................................................
- 50 1- DEFINIÇÃO............................................................................................
- 51 2 - EPIDEMILOGIA....................................................................................
- 52 3 - ETIOLOGIA...........................................................................................
- 55 4 - QUADRO CLÍNICO E SÍNDROMES CLÍNICAS................................
- 56 5 - ENTEROPATOGÊNICOS MAIS FREQUÊNTES NA CRIANÇA.......
- 56.1 5.1 - ROTAVÍRUS........................................................................................
- 56.2 5.2 - CÓLERA..............................................................................................
- 56.3 5.3 - SALMONELLA...................................................................................
- 56.6 5.4 - SHIGELLA..........................................................................................
- 56.7 5.5 - ESCHERICHIA COLI.........................................................................
- 56.8 5.6 - ECEP....................................................................................................
- 56.11 5.7 - ECET....................................................................................................
- 56.12 5.8 - ECEI.....................................................................................................
- 56.13 5.9 - ECEH...................................................................................................
- 56.17 5.10 - ECEAg..............................................................................................
- 56.18 5.11 - CAMPYLOBACTER.........................................................................
- 57 6 - DIAGNÓSTICO......................................................................................
- 58 7 - TRATAMENTO......................................................................................
- 58.1 7.1 - TRATAMENTO HOSPITALAR..........................................................
- 59 8 - USO DE MEDICAMENTOS.................................................................
- 60 8.1 - PROBIÓTICOS....................................................................................
- 64 DIARRÉIA CRÔNICA................................................................................
- 65 2 - MECANISMOS......................................................................................
- 66 3 - DIAGNÓSTICO......................................................................................
- 66.2 3.1 - DIAGNÓSTOCO ESPECÍFICO..........................................................
- 66.3 3.2 - Diarréia Pós - Enterite
ambientais e da marginalização social em que vivem certas populações de áreas urbanas perféricas e/ ou rurais, afetando principalmente as crianças com idade inferior a 5 anos.
No Brasil, a incidência varia de acordo com o desenvolvimento socioeconômico regional, havendo altas taxas no Norte e no Nordeste e em bolsões de pobreza na periferia das grandes cidades do Sudeste e do Sul. O numero de crianças no Brasil em 1995, segundo o IBGE, era da ordem de 65 milhões; estima-se que 6 milhões de crianças como idade inferior a 5 anos apresentam algum grau de desnutrição, sendo que 300.00 apresentam desnutrição grave.
2 - DEFINIÇÃO
Má nutrição ou desnutrição energético-protéica (DEP) é o termo adotado pela OMS/FAO (1973), definindo-a como “uma gama de condições patológicas com deficiência simultânea de proteínas e calorias, em variadas proporções, que acomete preferencialmente crianças de pouca idade e comumente associada com infecções”. Antigamente, o termo adotado era de desnutrição calórico-
protéica. Como caloria é apenas uma unidade de energia que está sendo substituída por joule, o nome DEP foi adotado.
3 - ETIOPATOLOGIA e FISIOPATOLOGIA DA DESNUTIÇÃO
Os fatores etiológicos mais importantes são os baixos níveis socioeconômicos (probreza-privação nutricional) e seus acompanhantes intetrísecos: as más condições ambientais (infecções/hospitalização), o baixo nível educacional e cultural (crianças negligenciada-falta de amamentação – privação afetiva). Na gênese da desnutrição grave, os fatores etiológicos que completam os anteriores são: famílias desagregadas ou desestruturadas (pais separados, alcoolismo paterno ou materno), baixo nível mental da mãe, mãe que trabalha fora, criança cuidada por menores ou idosos etc.
A baixa ingestão de energéticas condiciona uma correspondente diminuição de atividade física. Embora seja difícil de se comprovar essa relação, achadas clínicos mostram que crianças em restrição dietética apresentam atividade diminuída da atividade é a primeira adaptação que corre na desnutrição. A segunda adaptação à restrição dietética é a parada de crescimento (falta de ganho de peso e altura). A diferença com outras doenças é que a DEP gera uma série de resposta clínicas adaptativas. Isso nada mais é do que a capacidade do organismo de se adaptar às más condições para poder sobreviver. Portanto, a diminuição da atividade física, do peso, da estatura etc. São os resultados desses mecanismos de adaptação que ocorrem durante o processo da desnutrição. Quando a restrição energética se prolonga, o organismo lança mão de vários mecanismos para sobreviver: glicogenólise, gliconeogênese e lipólise. A integração visceral, mantida à custa do consumo muscular, é a característica do marasmo. Em resposta às baixas concentrações de glicose e aminoácidos, os níveis de insulina diminuem. Em contrapartida, devido à infecção e a restrição energético-protéica, a adrenal cortical passa secretar quantidades maiores de cortisol. E assim, a conseqüência seria a liberação de aminoácidos pelo consumo muscular para serem utilizados pelos órgãos nobres como o fígado, pâncreas e o intestino. A manutenção desses órgãos é mantida devido ao consumo muscular, e isso é uma característica do marasmo. E já a insuficiência adrenal e a insuficiência da utilização muscular levariam a quebra
5.1 – MARASMO
O ocorre em lactentes que receberam dieta inadequada e deficiente no seu total. Geralmente essas crianças são internadas não pela desnutrição, mas sim por infecções que desencadeiam uma emergência clínica (desidratação, insuficiência respiratória, convulsões). O aspecto físico é de total consumo de todas as suas reservas de gordura e muscular, com baixa atividade, pequena para idade, com membros delgados devido à atrofia muscular e subcutânea, com desaparecimento da bola de Bichat (dando aspecto de envelhecido), as costelas proeminentes, a pele mostra-se solta e enrugada na região da nádega, que está plana, vazia. Geralmente está irritadiça e com apetite variável. As proteínas séricas, as enzimas hepáticas e os minerais são normais.
5.2 – KWASHIORKOR
O termo kwashiorkor na língua Ga de Ghana significa “doença do primeiro filho quando nasce o segundo”. A idade de prevalência é entre o 2° e 3° anos de vida. O aspecto clínico caracterizava-se por alterações de pele (lesões hipocrômicas alternadas com lesões hipercrômicas) dos membros inferiores, alterações dos cabelos (textura, coloração e facilidade de se soltar do couro cabeludo), hepatomegalia (fígado gorduroso), face de lua (edema de face), edema generalizado (anasarca) e baixas concentrações sérica de proteínas e albumina. A área perianal apresenta-se sempre com dermatite e escoriações, devido à diarréia. Apresenta uma deficiência na estatura e sua massa muscular esta seriamente consumida, mas o tecido subcutâneo está praticamente preservado. Geralmente não responde a nenhum estímulo e é apático, e não apresenta apetite.
5.3 – MARASMO E KWASHIORKOR
Há variedade muito grande dessa forma e consideram-se o marasmo e o kwashiorkor os pólos extremos. Os sinais clínicos predominam ora de uma forma, ora de outra. Tanto pode ter sido originado do marasmo quanto do kwashiorkor.
6 – CLASSIFICAÇÃO
As desnutrições leve e moderada podem ser classificadas quanto às suas intensidades, utilizando as medidas antropométricas mais comuns e disponíveis, como peso e altura. Há também métodos que foram idealizados para se classificar a desnutrição quanto à intensidade (define a gravidade da desnutrição), duração (aguda ou crônica) e tipo (identificam a origem da deficiência, se energética ou protéica). Há também algumas classificações originadas a partir de estudos como:
- Classificação de Gómez (1956): A criança é considerada normal quando o peso pra idade for superior a 91% do padrão adotado. E abaixo dessa porcentagem serão classificados em leve ou 1° grau, moderada ou 2° grau e grave ou 3° grau.
- E outras classificações como: Classificação de Waterlow (1976), classificação Wellcome (1970), classificação de McLaren (1967), que através de estudos cada classificação tem o seu parâmetro para a avaliação desnutrição.
7 – SEQUELAS DA DESNUTRIÇÃO GRAVE
7.1 - Efeito sobre a estatura final
Em estudo efetuado por Graham e Cols, no Peru foram acompanhadas crianças desnutridas, desde a idade de lactentes até 7 e 15 anos mais tarde. As meninas apresentam igual crescimento comparada com controle no período da adolescência. Alem disso, quando tais crianças foram transferidas para ambientes mais adequados com idade ao redor de 4 anos, a recuperação da estrutura foi completa dentro de 5 anos de vida. Portanto, conclui-se que as más condições ambientais em que vivem os desnutridos primários, após a alta hospitalar, é que seria o fator mais importante do atraso de crescimento, diminuindo a estrutura final desses indivíduos.
7.3 - Efeito sobre o desenvolvimento mental
se consegue uma maior adesão da mãe ao tratamento, a recuperação da desnutrição é obtida em menor tempo e com maior intensidade.
5.2 – TRATAMENTO HOSPITALAR DA DESNUTRIÇÃO GRAVE
O tratamento da desnutrição grave no hospital devide-se didaticamente as três fazes. A primeira fase é a de urgência e seu objetivo é corrigir os distúrbios hidroeletrolítico, acidobásicos e metabólicos (hipoglicemias), além de tratar das infecções associadas. Suas duração é ao redor de três a cinco dias. A segunda fase (fase dietoterápica) constitui-se um procedimento exclusivamente dietético. Seu objetivo é o redor de uma das perdas diarréicas, adaptando-se uma dieta que seja tolerante às alterações intestinal presentes. Sua duração é ao redor de umas duas semanas. A terceira fase de manutenção e seu objetivo é fornecer dieta hipercalóricas para a recuperação do peso da criança. Dura aproximadamente duas a quatro semanas. Evidentemente, a divisão do tratamento em fases é apenas didática e, muitas vezes, há concomitância de duas etapas do tratamento ao mesmo tempo.
5.3 – FASE DE URGÊNCIA
Correção do distúrbio hidroeletrolítico No tratamento de emergência da desidratação do desnutrido, a primeira preocupação é a reparação de água e eletrolíticos. Esse procedimento é, em essência, igual ao descrito para crianças estróficas. Os sinais clínicos da desnutrição marcaram os sinais cutâneos da desidratação: falta de gordura subcutânea para avaliar o turgor da pele, atividade diminuída, diurese presente etc.
5.4 – FASE DIETOTERÁPICA
A maioria das crianças desnutridas grave apresenta intolerância à lactose, por isso uma formula sem lactose e contendo outros hidratos de carbono está indicada. Uma formula barata e fácil preparo é o leite de Moll (leite de vaca precipitado com lactato). Nesse caso, adicionar minerais, vitaminas e óleo vegetal (TCM). Nos casos de intolerâncias mais complexas, por exemplo, intolerância às proteínas do leite de vaca e/ou de soja e prescrever uma fórmula semi-elementar cuja proteína é um hidrolisado de caseína ou lactoalbumina). Em regiões onde há dificuldade de se obter os hidrolisados, usa-se carne de
frango adicionando minerais vitaminas e gorduras (TCM) e hidrato de carbono. Em situações extremas de diarréia protraída, má absorção de glicose pode ocorrer nesse caso uma fórmula livre de hidratos de carbono está indicada, para cobrir as necessidades calóricas, concomitantemente, deverá ser instalada uma nutrição parenteral periférica.
5.5 – FASE DE MANUTENÇÃO
Objetivo dessa fase é o promover crescimento adequado. Por isso, grande quantidade de calorias deverá ser administrada nessa fase do tratamento. Como a capacidade de gástrica do desnutrido é limitada, a dieta deverá ser de alta densidade energética. Algumas crianças, durante a recuperação de desnutrição grave, desenvolvem apetite muito voraz. Quando a criança atinge o peso esperado para altura, há queda do apetite e ela passa a ingerir menos. Sugerimos aguardar a recuperação do peso/altura de 80% (no mínimo) para alta hospitalar. A mãe deverá ter participação ativa no tratamento do filho e permanecer o máximo possível ao lado dele. Esse fato é fundamental para garantir o seguimento da criança em ambulatório e evitar a recorrência da desnutrição, o que é muito comum nos moldes clássicos de atendimento ambulatorial.
6- DIAGNÓTICOS DE ENFERMAGEM
- Perda de peso;
- Irritabilidade;
- Atrofia Muscular e subcutânea;
- Inapetência, desidratação;
- Fraqueza;
- Face de lua cheia;
- Diminuição da atividade física;
- Parada do crescimento;
- Débito cardíaco diminuído, hipoglicemia;
- Diarréia protraída e intratável;
- Desaparecimento da Bola de Bichat (dando aspecto de envelhecido);
- Pele mostra-se solta e enrugada, lesões de pele, descamações, turgor diminuído;
- Cabelos opacos e quebradiços, unhas apresentando desníveis;
DESIDRATAÇÃO
1- INTRODUÇÃO
Desidratação aguda é o déficit de água e eletrólitos corpóreos que ocorre, principalmente, por ocasião de perda de desses elementos em quantidade superior a ingestão. Perdas corpóreas excessivas resultam de processo de doenças e modificam o volume e a composição do organismo. A gravidade desse déficit decorre da magnitude e da velocidade dessas mudanças. O tipo do déficit reflete a perda relativa de água e eletrólitos, principalmente em relação ao sódio.
A desidratação pode ocorrer em conseqüência de perdas pelo trato gastrintestinal, pelos rins, pulmão ou pelo aumento das perdas insensíveis; entretanto, na faixa etária pediátrica, a perda pelo trato gastrintestinal é a mais freqüente.
A desidratação pode ser classificada pelo tipo de déficit como iso, hiper e hiponatrêmica são denominadas desidratação isonatrêmica. A desidratação hiponatrêmica é definida quando o sódio em relação à perda de água, nessa condição, ocorre baixo osmolaridade sérica, o que provoca a movimentação da água do extra para o intracelular, ate uma nova condição de equilíbrio.
A desidratação hipernatrêmica é definida quando o sódio sérico inicial é superior a 150mEq/l e decorre a perda excessiva de água em relação à perda de sódio. Nessa condição, ocorre alta osmolaridade sérica, o que provoca a movimentação da água do intra para o extracelular, até uma nova condição de equilibío.
2 - MANIFESTAÇÕS CLÍNICAS
Os sinais clínicos da desidratação refletem a depleção do volume extracelular e, portanto, mudanças no volumes no volume plasmático, intersticial e transcelular. Inicialmente, a desidratação manifesta-se por sede e frequentemente por mudança no comportamento (irritação ou prostação). Com a progressão do déficit de água e eletrólitos, aparece o afundamento da fontanela anterior, nas crianças pequenas, ressecamento das mucosas, afundamento dos olhos e o turgor da pele torna-se pastoso. Com a hipovolemia devida à contração do volume plasmática, advém com ocorrência de taquicardia, palidez e extremidades frias. Na desidratação grave, ocorre colapso circulatório com sinais característicos: extremidades frias e cianóticas, pulso fraco e rápido, palidez de pele, letargia ou coma.
3 – AVALIAÇÃO LABORATORIAL
O tratamento adequado da desidratação requer, principalmente, uma normatização de condutas a partir dos dados clínicos. Os testes laboratoriais podem ser úteis na avaliação do tipo de gravidade da desidratação, desde que aliados a uma cuidadosa observação clínica.
3.1 – HEMOGRAMA
A hemoglobina e o hematócrito podem estar em níveis mais elevado em conseqüência da hemoconcentração e indicar gravidade da desidratação. No
Circulação periférica*(rubor palmar)
Até 3 segundos 3-8 segundos Mais de 8segundos
Pulso Cheio Fino Impalpável
Elasticidade da pele Diminuída Muito diminuída
Olhos Normais Fundos Muito fundos
Fontanela Normal Deprimida Deprimida
Mucosas Úmidas Secas secas
7 – CRIANÇAS SEM DESIDRATAÇÃO
Para as crianças com diarréia e estado de hidratação preservado e que estão no aleitamento materno exclusivo, o leite do peito deve ser estimulado, uma vez que é uma excelente solução para reidratação, para as crianças em aleitamento misto. Além das orientações para estimulação do leite materno e aumentado a oferta habitual de líquidos (chás, sucos de frutas, água de arroz ou soro caseiro), devem receber ainda pacotes de sais de reidratação oral (SRO) e ser instruídas quando ao modo de preparo (diluir um pacote em 1 litro de água). As mães devem receber orientação quanto aos sinais de desidratação e ser orientadas a procurar um serviço de saúde, caso elas venham a ocorrer.
8 – CRIANÇAS COM ALGUM GRAU DE DESIDRATAÇÃO
Está indicada a reidratação utilizando-se SRO e observando os procedimentos que deve seguem. O aleitamento materno não deve ser suspenso. As crianças que recebem o leite materno devem ser amamentadas, mesmo nessa fase. As que estão em aleitamento artificial ou dietas gerais devem ter dieta suspensa somente durante a fase de expansão. As crianças devem ser pesadas sem roupa no inicio da reidratação e cada hora. O peso é o dado mais importante para o seguimento da terapia de reidratação oral (TRO). Oferecer SRO toda vez que a criança quiser e no volume que aceitar, de preferência com colher, para estimular que a ingestão seja constante e em pequenas quantidades. Não se deve fazer recomendação rígida quanto ao volume a ser ingerido. Apenas como uma orientação inicial, a criança deverá receber de 50 a 100ml/kg, no período de 4 a 6 horas. A evolução do peso da criança é o dado fundamental na avaliação do sucesso da hidratação. Calcula-se a retenção de acordo a fórmula:
Retenção (%) = (peso atual – peso inicial) x Volume ingerido
A hidratação oral deve ser suspensa quando houver:
- Crise convulsiva;
- Vômitos persistentes (mais de três vezes);
- Distensão abdominal (mesmo após a instalação de SNG);
- Ausência de ganho de peso após 2 horas de instalação da SNG;
Nessas situações, indica-se a hidratação IV.
9 – CRIANÇAS COM DESIDRATAÇÃO GRAVE
Considera-se como desidratação grave a criança que apresenta pelo menos um dos seguintes achados clínicos.
- (^) Pulso fino ou implacável;
- Circulação periférica com tempo de retorno mais que 8 segundos;
- Alteração do estado de consciência;
Nesses casos, e também naqueles em que houver insucesso da TRO, está indicada a hidratação IV.
10 – FASE DE EXPANSÃO
A fase de expansão deve seguir as seguintes etapas:
1 - pesar as crianças sem roupa.
-Acidose metabólica: A desidratação é frequentemente acompanhada de acidose metabólica. Nessa circunstância, pode-se acrescentar bicarbonato de sódio á solução de expansão, para que a acidose mais grave se torne menos intensa. A tradução clinica dos estados de acidose é a respiração de Kussmaul e a má perfusão periférica.
- Com resultado de gasometria: Corrigir acidose quando houver pH< 710 e/ou bicarbonato < 8mEq/l. Utiliza-se formula:
- mEq de bicarbonato a ser infundido=(15- bicarbonato inicial) x 0,3 x peso.
A fase de expansão terminará quando a criança se encontrar clinicamente hidratada e apresenta duas micções claras, como densidade urinária < 1.010. Devem-se pesá-la novamente sem roupa e o ganho ponderal deve confirmar a reidratação.
11 - FASE DE MANUTENÇÃO
O objetivo da fase de reposição é o repor as perdas anormais da criança. No caso da desidratação por doenças diarréica aguda, o volume a ser administrado na reposição deve cobrir as perdas fecais de água e eletrólitos.
11.1 - RETRADA DA FASE DE MANUTENÇÃO
A reposição pode ser progressivamente diminuída de acordo com a maior ingestão oral da criança e concomitante diminuição das perdas. Deve-se ter certeza de que a ingestão oral supera as perdas, uma vez que estas geralmente persistem, ainda que a forma mais branda. Quando a manutenção for completamente suspensa, a criança deve permanecer em observação por um período de no mínimo 24 horas, para verificar se a ingestão oral é suficiente para superar as perdas.
12- DIAGNÓTICO DE ENFERMAGEM
- Sede;
- Prostação e irritabilidade;
- Fontanelas abauladas;
- Mucosas desidratadas;
- Olhos fundos;
- Turgor de pele pastosa e diminuída;
- Taquicardia;
- Extremidades frias;
- Cianóticas;
- Pulso fraco e rápido;
- Palidez de pele;
- Letargia ou coma;
- Respiração tipo Kussmaul;
- Convulsão;
- Desidratação grave:
- (^) Pulso fino e impalpável;
- Circulação periférica com tempo de retorno maior que 8 segundos;
- (^) Alteração do estado de consciência;
13- IMPLEMENTAÇÃO DE ENFERMAGEM
- Estimular o aleitamento materno;
- Realizar orientações quanto à demanda livre de líquidos, na quantidade que for aceita, e se for necessário de colher;
- Orientar quanto aos sinais de piora;
- Verificar sinais vitais;
- Observar retenção de líquidos (edema);
- Fazer balanço hídrico;
- Observar sinais neurológicos (alerta, irritado, etc.);
- Observar quanto aos aspectos dos vômitos e evacuações;
- Fazer anotações;
