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Guia prático para avaliação clinica de postura
Tipologia: Notas de estudo
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Compartilhado em 31/01/2020
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Escrever este texto foi como escrever memórias. Tudo fluiu sem consultas, as quais foram feitas após a conclusão, para a formulação da bibliografia e alguns ajustes. Isso foi possível graças aos colegas que ao longo destes últimos dezessete anos me ouviram falar, nos seminários de formação contínua em fisioterapia, sobre leituras, pesquisas e cursos reunidos em sínteses que pude repetir e repetir. Assim, aprendia junto. Ao tentar esclarecer dúvidas, avançava um pouco mais. Este trabalho é dedicado a todos eles, que tiveram a generosidade de me ouvir como alunos.
A Mareei Bienfait, minha amizade, carinho e reconhecimento.
Como tratar sem um bom diagnóstico? Tentando diferentes técnicas de tratamento, até, eventualmente, o sintoma desaparecer. Isso é fato na área médica, e não seria exceção na fisioterapia.
O imenso desenvolvimento da medicina privilegiou técnicas radiológicas, o aprimoramento de materiais, a pesquisa dos melhores procedimentos cirúrgicos e os medicamentos. O ortopedista, o reumatologista, o clínico geral contam o tempo todo com novos remédios para tratar sintomas dolorosos e inflamatórios e também podem encaminhar ao fisioterapeuta que, possuidor de meios bastante eficientes de tratamento, aplica-os, em geral valorizando o sintoma clínico e os sinais radiológicos, sinalizados pelos médicos. Mas quem se preocupa com os detalhados e importantíssimos exames clínicos e, mais do que isso, quem se atenta em associá-los, tentando verificar o que é primário no conjunto de desvios e deveria ser o objetivo do tratamento?
A dor lombar ou a postura escoliótica, por exemplo, são em geral conseqüências de distúrbios situados em outro segmento corporal. Ao fisioterapeuta cabem o exame clínico detalhado e os diagnósticos de tais exames.
É urgente que todos os procedimentos clínicos para a elaboração de diagnósticos sobre o bom ou mau alinhamento postural sejam reunidos, discutidos, admitidos e aplicados por todos os profissionais que se dedicam ao movimento como meio de expressão artística, de prevenção, de distúrbios do aparelho cardiorrespiratório e musculoesquelético, ou como terapeutas que tentam recuperá-lo ou aprimorá-lo: professores de dança, bailarinos, professores de educação física, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicomotricistas e ortopedistas; utilizando-os como meio de expressão artística, como professores de dança e bailarinos; como meio de prevenção de distúrbios dos aparelhos cardiorrespiratório e musculoesquelético, como professores de educação física, rolfistas e outros.
Todos esses profissionais possuem métodos e técnicas de trabalho que por sua vez propõem formas de avaliação. No entanto, tais avaliações têm o objetivo de escolher no método de trabalho qual o procedimento mais adequado para aquele paciente naquele momento, utilizando linguagem e abordagens específicas, sem dúvida eficientes e úteis para os praticantes do método, mas incompletas e incompreensíveis para os não iniciados.
Sem abrir mão de suas ferramentas próprias de trabalho, todos poderiam adotar uma linguagem comum. O que é anteversão pélvica? O que é gibosidade? O que é translação de tronco? O que é arco plantar diminuído? Como fazer para diagnosticar cada um desses desvios? A partir daí, ou seja, de um novo ângulo de visão do mesmo problema, julgar se seus procedimentos terapêuticos são ou não úteis no tratamento daquela deformidade. Isso facilitaria o diálogo entre os diferentes profissionais, quando
Este livro é dividido em capítulos dedicados à formulação de um diagnóstico geral considerando os seguintes itens:
Pelve Tronco Cintura escapular Coluna cervical Membros inferiores Flexibilidade geral
No capítulo sobre cintura escapular e no capítulo sobre membros inferiores introduzi um segundo exame, a ser aplicado apenas quando a queixa ou o desvio mais importante situar-se nessa região. Em cada exame apresentado coloco o quadro correspondente para anotação na ficha geral de avaliação proposta no final da descrição dos exames.
O exame deve ser feito na seqüência proposta e sem considerações sobre os possíveis diagnósticos e as inter-relações entre eles. Isso poderia conduzir o exame. Sem querer, o terapeuta pode forçar um resultado ou outro se de antemão interpretar cada dado que levantar. Portanto, o terapeuta recebe o paciente, faz a anamnese, examina-o anotando em uma folha esquemática conforme o modelo apresentado e depois, de preferência após a partida do paciente, anota os diagnósticos e verifica se todos os dados coincidem. Por exemplo, rotação pélvica e gibosidade homolaterais podem estar associadas. Se forem contralaterais, não. Cada uma deve ter suas associações próprias. Os exemplos são numerosos. Se dois diagnósticos incompatíveis aparecerem na mesma avaliação, os exames devem ser repetidos em uma próxima sessão.
Finalmente, apresento um caso com a ficha de avaliação preenchida e a seguir a elaboração do diagnóstico e as associações que decorrem da observação da ficha como um todo.
As ilustrações foram obtidas de fotos com pessoas que apresentam os desvios posturais descritos. Procurei exemplos de estágios iniciais de evolução. Se o terapeuta for capaz de um bom diagnóstico a partir da observação de desvios sutis, os mais graves, com certeza, não lhe escaparão.
Caudal — em direção aos pés do paciente. Dessa forma, evitam-se mal- entendidos quando se analisa o paciente em decúbito, em que para cima ou para baixo, superior ou inferior podem ser confundidos com anterior e posterior. O mesmo se aplica quando se refere ao terapeuta. Mão cefálica do terapeuta é a mão que está mais próxima á cabeça do paciente.
Cefálico — em direção á cabeça.
Desabitação — termo usado em osteopatia para descrever um movimento vertebral de deslizamento das superfícies articulares de uma vértebra sobre as superfícies articulares da vértebra subjacente em direção cefálica, levando o segmento a uma anteflexão.
Encaixe escapular — termo empregado inicialmente por Piret e Béziers em seu livro A coordenação motora para descrever a posição da escápula estabilizada contra o tórax, tracionada para baixo por músculos depressores (trapézio inferior, serrátil anterior, peitoral menor), situada o mais longe possível da orelha e apta a dar ponto de apoio para a ação do membro superior.
Imbricação — termo utilizado em osteopatia para descrever um movimento vertebral de deslizamento das superfícies articulares de uma vértebra sobre as superfícies articulares da vértebra subjacente em direção caudal, levando o segmento a uma póstero-flexão.
Posição de passo — o paciente anda pela sala e se detém em determinado ponto. Seus pés elevem permanecer com o grau de divergência apresentado nessa posição. O terapeuta pode corrigir apenas um eventual desalinhamento dos calcanhares, levando um deles para a frente ou para trás, mas sem perder o posicionamento do eixo médio do pé.
III. Comentários sobre o diagnóstico
Por que a pelve deve estar alinhada para que se possam realizar os demais exames, na posição ortostática?
Um membro inferior pode estar mais curto do que o outro por diferentes razões, a saber: Trauma, com perda de substância óssea: pequena diferença de crescimento, que no caso da criança pode-se recuperar; alterações estruturais, como diferença no ângulo de inclinação cervicodiafisário do fêmur no plano frontal e alterações posturais unilaterais como joelho varo, valgo, flexo ou hiperestendido.
Seja qual for a causa do desalinhamento, haverá uma compensação inevitável, ou seja, uma lateroflexão da coluna lombar contralateral ao lado mais curto, o que pode parecer uma escoliose, quando se observa o paciente em pé (Figura 3); quando este inclina a coluna à frente, o ilíaco do membro interior mais em um plano mais alto e a lombar homolateral a ele também, o que poderá diagnosticar-se como uma gibosidade (Figura 4). Se a pelve for adequadamente alinhada, ambos os sinais, a "escoliose" em pé e a "gibosidade" em inclinação anterior, desaparecem.
Essa lateroflexão da coluna lombar também pode chegar até a coluna dorsal, desequilibrando a cintura escapular e fazendo um dos ombros parecer mais alto.
A lateroflexão da coluna lombar altera o perfil da cintura no plano frontal, o que pareceria sinalizar uma escoliose lombar ou translação do tronco, algo na realidade inexistente.
I. Como realizar o exame
II. Como elaborar o diagnóstico
Como localizar a espinha ilíaca póstero-inferior (EIPI)
osso ilíaco no espaço condicionarão posições correspondentes do sacro. Um ilíaco equilibrado corresponde a um sacro equilibrado. Em ortopedia, a posição do sacro é avaliada por meio de uma radiografia de perfil na posição ortostática. Nessas circunstâncias, a superfície superior do osso sacro deve formar com a horizontal um ângulo de cerca de 30 a 35 graus (ângulo sacral - Figura 5). Clinicamente avaliamos de forma indireta a posição do osso sacro. Sabendo a posição do ilíaco, deduzimos a do sacro. Essa forma de inferir sua posição, assim como a da coluna lombar inferior, é encontrada nos escritos de Marcel Bienfait, que, por sua vez, não cita fontes. Disse-me pessoalmente que foi assim que aprendeu a avaliar na década de 1940, quando cursava fisioterapia na França. Particularmente, sempre que tive a oportunidade de comparar esse exame clínico com o de um paciente também portador de uma radiografia na posição mencionada, essa regra se aplicou. Se você deparar com alguma exceção, procure saber em que posição exata a radiografia foi realizada. O paciente pode estar deitado ou inclinado, por alguma razão de momento; pode até encontrar-se em uma crise de dor lombar, e, portanto, em posição antálgica.
Como L5, L4 e SI encontram-se intimamente conectados por um potente sistema ligamentar específico, os ligamentos sacroíliolombares, a posição do osso sacro corresponde a uma posição específica de L5, e esta, a uma posição de L4. Se a pelve acha-se em anteversão, as superfícies articulares de L5 estarão imbricadas sobre as superfícies articulares de SI. As de L4 sobre as de L5.
Assim, podemos dizer que, se a pelve encontra-se em anteversão, a coluna lombar inferior acha-se em hiperlordose. Essa hiperlordose pode estender-se até a transição dorsolombar ou não. L3 é a primeira vértebra a se apresentar com ambas as superfícies do corpo vertebral horizontais e não conectada ao sacro ou ao ilíaco. A partir daí, existe certa independência entre o bloco lombar e o bloco pélvico.
I. Como realizar o exame
Como elaborar o diagnóstico
I. Como realizar o exame
II. Como elaborar o diagnóstico
A gibosidade corresponde a uma rotação vertebral. O corpo desloca- se para um dos lados, o lado da rotação. Desse lado, a apófise transversa posterioriza-se. Na região dorsal, as apófises transversas posteriorizadas levam junto as costelas com as quais se articulam (Figura 4), na região lombar, e as apófises transversas empurram a massa comum muscular para trás (Figura 5). Em ambas as regiões, isso corresponde a um aumento de volume, a uma saliência unilateral, denominada gibosidade. Em casos avançados a gibosidade é visível em posição ortostática, mas, desde os primeiros graus de rotação, ela se evidencia em inclinação anterior do tronco, como já foi descrito.
Caso a gibosidade desapareça ou se atenue, no mesmo exame realizado na posição sentada, conclui-se que ela deva ser causada por um desequilíbrio torcional de um dos membros inferiores, motivo pelo qual estes devem ser cuidadosamente examinados e ter os resultados devidamente comparados. Neste caso estamos diante de um processo ascendente.
Caso a gibosidade não desapareça, duas hipóteses se configuram:
III. Comentários sobre o diagnóstico
A forma apresentada pela gibosidade é importante. Se, de um lado, a apófise transversa posteriorizou-se, de outro a transversa anteriorizou-se proporcionalmente. Assim, se de um lado a posteriorização criou uma saliência, de outro a anteriorização gerou uma depressão. Portanto, só consideramos ser gibosidade a convexidade contraposta a um achatamento contralateral. Se, de um lado, se observa uma convexidade maior e de outro uma convexidade menor, trata-se provavelmente de uma massa muscular mais desenvolvida de um lado do que do outro.
I. Como realizar o exame
II. Como elaborar o diagnóstico
Nesse caso, a cintura escapular encontra-se bem posicionada em um plano horizontal. Vistos de cima, os ombros encontram-se alinhados com o plano frontal intermediário.
Nesses três casos, os ombros encontram-se "enrolados" para a frente. Cada uma dessas possibilidades representa o mesmo problema em três diferentes estágios de gravidade. O sulco entre os músculos deltóide e o peitoral maior é bem pronunciado, por causa de uma atitude astênica associada ou não à retração de peitorais (ver p. 51).
a lombar, levando antebraços e mãos para trás da região do terço médio das coxas.
I. Como realizar o exame