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Capítulo 8
Diagnóstico colposcópico da neoplasia invasiva
pré-clínica do colo uterino e neoplasia glandular
Lesões acetobrancas com vasos atípicos; lesões acetobrancas extensas, complexas que obliteram o orifício cervical externo; lesões com contorno irregular e exofítico; lesões branco-calcárias, extremamente espessas, com margens sobrelevadas, deiscentes e enroladas e lesões sangrantes ao toque devem ser investigadas a fundo para descartar a possibilidade de neoplasia invasiva pré-clínica em estágio inicial.
O aspecto dos vasos sangüíneos atípicos pode ser o primeiro sinal de invasão; um dos sinais colposcópicos mais precoces de invasão são vasos sangüíneos que surgem das formações de mosaico.
Os padrões vasculares atípicos são variados e podem adquirir forma de grampo, saca-rolhas, fiapos, vírgulas, girinos e outros padrões irregulares de ramificação bizarros com calibre irregular.
A maioria das lesões glandulares origina-se na zona de transformação e pode estar associada a lesões concomitantes de NIC.
O acetobranqueamento forte de vilosidades separadas ou fundidas em tiras distintas, em contraste com o epitélio colunar circundante, ou as múltiplas aberturas estreitas das criptas, localizadas em uma lesão acetobranca densa, podem indicar lesões glandulares.
Lesões densas, branco-acinzentadas com excrescências papilares e vasos atípicos com aspecto de fiapos ou letras ou lesões com vilosidades extremamente atípicas podem estar associadas a lesões glandulares.
O carcinoma invasivo é o estágio da doença que resulta da NIC 3 ou neoplasia intra-epitelial glandular de alto grau. A presença de invasão indica que as células epiteliais neoplásicas penetraram o estroma subjacente ao epitélio ao romper a membrana basal. O termo neoplasia invasiva pré-clínica é usado para as neoplasias invasivas muito precoces (por exemplo, estádio 1) em mulheres sem sintomas e achados físicos macroscópicos ou sinais clínicos, diagnosticados por acaso durante a colposcopia ou mediante outras abordagens de detecção precoce, como a triagem. A responsabilidade primária do colposcopista é assegurar que, se presente, um carcinoma invasivo pré-clínico do colo uterino seja diagnosticado. Os sinais colposcópicos dessa condição são em geral reconhecíveis desde o princípio, a menos que a lesão esteja oculta no fundo de uma cripta. Neste capítulo, é descrita a detecção colposcópica de carcinomas cervicais
invasivos, seguida de uma consideração específica sobre a neoplasia glandular cervical. É fundamental que o colposcopista esteja familiarizado com os sinais da neoplasia pré-clínica do colo uterino e compreenda a necessidade de cumprir rigorosamente os protocolos de diagnóstico para garantir a segurança das mulheres encaminhadas para sua atenção. O uso da colposcopia e da biopsia dirigida como uma abordagem de diagnóstico substitui o uso da conização cervical com bisturi a frio como a principal abordagem de diagnóstico em mulheres com anomalias cervicais. Isso significa que a responsabilidade da precisão do diagnóstico já não recai exclusivamente sobre o patologista que avalia a amostra do cone, mas também sobre o colposcopista que fornece o material histológico para o exame anatomopatológico. O uso do tratamento ablativo, como a crioterapia, quando não há uma amostra histológica da área tratada, acentua
FIGURA 8.1: (a) Há uma área acetobranca densa, opaca e espessa que ocupa todos os quatro quadrantes do colo uterino e se estende para dentro da endocérvix, com contorno de superfície irregular e vasos atípicos (b) A lesão não capta iodo e permanece uma área de cor amarelo-açafrão depois da aplicação de solução de Lugol
a b
a necessidade de cumprir rigorosamente o protocolo de colposcopia e de conhecer bem os sinais do carcinoma invasivo.
Abordagem colposcópica O colposcopista deve estar bastante alerta para o fato de as neoplasias invasivas serem mais comuns em mulheres de mais idade e que apresentam anomalias citológicas de alto grau. As lesões extensas de alto grau, que atingem mais de três quadrantes do colo uterino, devem ser investigadas a fundo quanto à possibilidade de serem uma neoplasia invasiva em estágio inicial, sobretudo se estiverem associadas a vasos atípicos. Outros sinais de alerta são: presença de uma grande zona de transfor- mação anormal (maior de 40 mm^2 ), lesões acetobrancas complexas em ambos os lábios do colo uterino, lesões que obliteram o orifício cervical externo, lesões com contorno superficial irregular e exofíticas, lesões branco- calcárias extremamente espessas com margens sobrelevadas deiscentes, vasos atípicos extremamente abundantes, sangramento ao toque ou presença de sintomas como sangramento vaginal. Uma vantagem de se realizar um toque vaginal e do colo uterino antes de introduzir o espéculo vaginal é a oportunidade de detectar quaisquer indícios de nodularidade ou endurecimento do tecido. Depois de introduzido o espéculo, deve-se aplicar solução salina
isotônica no colo uterino e inspecionar a superfície em busca de lesões suspeitas. Em seguida, deve-se identificar a zona de transformação, como descrito nos capítulos 6 e 7. O exame colposcópico é realizado de maneira normal (capítulos 6 e 7), com aplicações sucessivas de solução salina, ácido acético e solução de Lugol, fazendo-se uma observação cuidadosa depois de cada aplicação. Os achados colposcópicos da neoplasia invasiva pré- clínica do colo uterino variam de acordo com caracte- rísticas específicas de crescimento das lesões individuais, sobretudo lesões invasivas precoces. Depois da aplicação do ácido acético, as lesões invasivas pré-clínicas precoces adquirem muito rapidamente uma coloração branco- acinzentada ou branco-amarelada (figura 8.1). O aceto- branqueamento persiste por vários minutos. Um dos sinais colposcópicos mais precoces de uma provável invasão são vasos sangüíneos que surgem das formações de mosaico, originando vasos longitudinais irregulares (figura 8.2). À medida que o processo neoplásico se aproxima do estádio de neoplasia invasiva, os vasos sangüíneos podem adquirir padrões cada vez mais irregulares e bizarros. O surgimento de atipia vascular é um dos primeiros sinais de invasão (figuras 8.1 a 8.5). Esses vasos superficiais atípicos têm como características principais a ausência de diminuição gradual do calibre (estreitamento gradual) nos ramos terminais e ausência da ramificação regular, observada em vasos
Capítulo 8
Aspecto antes da aplicação de ácido acético
Aspecto após a aplicação de ácido acético a 5%
Aspecto após a aplicação de solução de Lugol FIGURA 8.4: Neoplasia invasiva precoce: note as lesões aceto- brancas opacas e espessas com margens sobrelevadas e deiscentes (a) e vasos atípicos (b) que começaram a sangrar após o toque. Note a área amarelo-mostarda negativa para iodo correspondente à extensão da lesão. É evidente a superfície irregular com padrão de “picos e depressões”
mascarar o acetobranqueamento do epitélio (figuras 8.2, 8.4 e 8.7). Os tipos vasculares superficiais atípicos são variados e, de modo distintivo, apresentam distâncias intercapilares maiores. Estes podem adquirir a forma de grampos, saca-rolhas, fiapos, vírgulas, girinos e outros padrões de ramificação irregulares e estranhos, e calibre irregular (figuras 8.1 a 8.5 e 8.7). Os vasos de ramificação anormal revelam um padrão de vasos grandes que repentinamente se tornam menores e em seguida desembocam de novo abruptamente em um vaso maior. Todas essas anomalias são mais bem detectadas com o filtro verde (ou azul) e o uso de um grande aumento. A avaliação adequada desses padrões vasculares anormais, em particular com o filtro verde, constitui um passo muito importante no diagnóstico colposcópico de neoplasias invasivas precoces do colo uterino. A neoplasia invasiva pré-clínica em estágio inicial também pode apresentar-se como áreas densas, espes- sas, branco-calcárias, com irregularidade e nodularidade superficial e com margens sobrelevadas e deiscentes (figura 8.6). Tais lesões podem não apresentar padrões vasculares atípicos, tampouco sangramento ao tato. O contorno superficial irregular com aspecto de picos e depressões é também característico das neoplasias invasivas em estágio inicial (figuras 8.2 a 8.4, 8.6 e 8.7). As neoplasias invasivas em estágio inicial, pré-clínicas, suspeitas na colposcopia são com freqüência lesões muito extensas, complexas, que ocupam todos os quadrantes do colo uterino. Tais lesões ocupam com freqüência o canal endocervical e podem obstruir o orifício cervical externo. Lesões infiltrativas apresentam-se como áreas brancas, nodulares, endurecidas e podem ter áreas necróticas no centro. As neoplasias invasivas do colo uterino raramente produzem glicogênio e, portanto, as lesões tornam-se amarelo-mostarda ou cor de açafrão amarelo depois da aplicação de solução de Lugol (figuras 8.1, 8.3, 8.4 e 8.7). Se for feita a biopsia de uma lesão suspeita de carcinoma invasivo e o exame histológico for negativo para invasão, é responsabilidade do colposcopista assegurar, em um exame subseqüente, uma biopsia com mais tecido e uma curetagem endocervical (CEC). Se o patologista informar que a quantidade de tecido com estroma é insatisfatória e não permite afirmar se há invasão histológica, deve-se fazer outra biopsia. As neoplasias avançadas, claramente invasivas, não requerem necessariamente colposcopia para o diagnóstico (figuras 3.4 a 3.6 e 8.8). Um exame especular vaginal satisfatório com palpação digital deve ser suficiente para estabelecer o diagnóstico, de maneira que podem ser
b
a
Capítulo 8
FIGURA 8.5: Padrões de vasos atípicos
(a): Vasos amplos em grampo
(c): Vasos em caracol
(e): Vasos em saca-rolhas
(g): Vasos arboriformes
(h): Vasos em forma de vírgula ou girinos
(b): Vasos em fiapos
(d): Vasos em fiapos com ramificação bizarra
(f): Vasos radiculares irregulares
(i): Vasos com ramificação irregular
Diagnóstico colposcópico da neoplasia invasiva pré-clínica do colo uterino e neoplasia glandular
FIGURA 8.8: Neoplasia invasiva: há um tumor proliferativo no colo uterino que se torna denso, de cor branco-calcária, após a aplicação de ácido acético. O sangramento oblitera parcialmente o acetobranqueamento
FIGURA 8.9: Lesão glandular acetobranca densa no canal endocervical visível após extensão do orifício cervical externo com pinça de dissecção longa (adenocarcinoma in situ )
grandes aberturas das criptas no epitélio colunar também pode estar associada a lesões glandulares. O adenocarcinoma invasivo pode apresentar lesões acetobrancas densas, branco-acinzentadas com excres- cências papilares e vasos sangüíneos atípicos, como fiapos ou letras (figura 8.12). A superfície friável pode se soltar facilmente ao toque com um aplicador de algodão. O adenocarcinoma também pode se apresentar como vilosidades acentuadamente atípicas, com vasos atípicos que substituam o epitélio colunar ectocervical normal (figura 8.13). Múltiplas aberturas estreitas das criptas, dispostas umas próximas às outras, em uma lesão acetobranca densa com superfície irregular também podem ser indicativo de lesão glandular (figura 8.14). Resumindo, o diagnóstico colposcópico preciso do carcinoma invasivo pré-clínico e das lesões glandulares depende de vários fatores: atenção contínua por parte do colposcopista; cumprimento rigoroso de uma abordagem gradual do exame; uso de um índice de classificação; muita atenção aos vasos sangüíneos da superfície; avaliação sincera quando um exame é insatisfatório; uso apropriado da CEC para descartar lesões no canal e coleta de tecido suficiente para uma biopsia dirigida que permita fazer um diagnóstico anatomopatológico confiável.
Diagnóstico colposcópico da neoplasia invasiva pré-clínica do colo uterino e neoplasia glandular
FIGURA 8.10: Adenocarcinoma in situ : as pontas de algumas das vilosidades colunares tornam-se densamente brancas em comparação às vilosidades colunares circundantes após aplicação de ácido acético (seta). Os cistos de Naboth tornam-se brancos após a aplicação de ácido acético
FIGURA 8.12: Adenocarcinoma: note a lesão acetobranca densa, de cor branco-acinzentada com vasos sangüíneos atípicos em forma de letras (a)
ÔÔÔÔÔ^ a
a
a
a
b
b
b
b
FIGURA 8.11: Adenocarcinoma in situ : note as lesões sobrelevadas na superfície acetobranca com vilosidades papilares de padrões irregulares, aumentadas de tamanho e hipertrofiadas (a) e vasos atípicos (b) que recobrem o epitélio colunar
FIGURA 8.13: Adenocarcinoma: note a lesão acetobranca densa alongada, com superfície irregular no epitélio colunar com vasos sangüíneos atípicos (a)
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