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Belmiro Cavalcanti do Egito VASCONCELOS* Karla Coelho de Miranda FREITAS** Andréa dos Anjos PONTUAL*** Suzana Santos de ANDRADE****
RESUMO O diagnóstico de pacientes recém-traumatizados é difícil devido à incapacidade de cooperação e à condição clínica do paciente. No caso de fraturas zigomático-orbitárias, é de fundamental importância a obtenção de exames por imagem, de forma a auxiliar o diagnóstico e o planejamento do tratamento. Este trabalho apresenta um caso clínico, envolvendo esse tipo de fratura, no qual são comparadas imagens obtidas através das técnicas de Water, Hirtz e perfil de face às imagens de tomografia computadorizada para obtenção de diagnóstico. Descritores: Osso Zigomático, Tomografia computadorizada, Radiografia convencional.
ABSTRACT The diagnosis of recently traumatized patients is difficult, due to their inability to cooperate and clinical condition. In the case of a zigomatic-orbital fracture, obtaining the examinations by imaging is of fundamental importance in the diagnosis and planning of the treatment. This paper presents a clinical case involving this kind of fracture, in which the images obtained using the techniques of Water, Hirtz and face profile are compared with those obtained by computerized tomography. Descriptors: Zygoma, Computed Tomograph, Plain Radiographs.
DIAGNÓSTICO DAS FRATURAS ZIGOMÁTICO-ORBITÁRIAS POR
TOMOGRAFIAS COMPUTADORIZADAS OU RADIOGRAFIAS
CONVENCIONAIS - RELATO DE CASO CLÍNICO
DIAGNOSIS OF THE ZYGOMATIC ORBITAL FRACTURE BY COMPUTED
TOMOGRAPHY OR PLAIN RADIOGRAPHY
INTRODUÇÃO
Em uma época na qual as mudanças da tecnologia para o diagnóstico por imagens ocorrem de uma forma acelerada, as incidências radiográficas convencionais têm sido relegadas a um segundo plano, sendo cada vez maior a tendência a priorizar os exames mais sofisticados, como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, entre outros. A região zigomático-orbitária é composta por
diversos ossos, dentre eles, o zigomático, também chamado de zigoma. Este osso se articula com o osso frontal, o maxilar, o temporal, a asa maior do esfenóide, participando da formação da maior porção do assoalho da órbita (VASCONCELOS; PEREIRA JR., 1992). O osso zigomático ocupa uma posição proeminente no terço médio da face e, por apresentar esta localização, é vulnerável a diversos tipos de
- Professor Adjunto, Doutor da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial da Fop/Upe. **Cirurgiã-Dentista, Aluna do Curso de Especialização em CTBMF da Faculdade de Odontologia da Fop/Upe. *** Cirurgiã-Dentista, Aluna do Curso de Mestrado em Radiologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba. **** Cirurgiã-Dentista.
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trauma (VASCONCELOS; PEREIRA JR., 1992; DINGMAN; NATVIG, 2001). Traumatismos na região orbital podem comprometer tanto física como esteticamente o paciente, portanto uma avaliação sistemática desses traumatismos resulta em diagnóstico preciso das alterações presentes bem como na formulação de um plano de tratamento adequado (GERHARDT; RAMOS; OLIVEIRA, 1999). Raramente as fraturas do osso zigomático ocorrem isoladamente. Em grande parte dos casos, essas fraturas envolvem ossos articulados, estendendo-se aos ossos que contribuem para a formação da órbita (DIGMAN; NATVIG, 2001). Em pacientes recém-traumatizados, o diagnóstico é mais obscuro e difícil devido a sua incapacidade de cooperação por sua própria condição clínica. Torna-se de fundamental importância a obtenção de exames por imagem, para auxiliar o diagnóstico e o planejamento do tratamento. Exames complementares, como os por imagem, frente a um diagnóstico clínico preciso, delimitam a extensão da lesão traumática presente ou confirmam a sua ausência (GERHARDT; RAMOS; OLIVEIRA, 1999). Segundo Peña et al. (1997), para se interpretar uma radiografia, esta deve ser muito nítida, o que não se obtém completamente na região periorbitária devido à sobreposição de imagens, edema e condições físicas do paciente, principalmente quando este é politraumatizado. O cirurgião buco-maxilo-facial pode lançar mão das radiografias extra-orais convencionais, Water, Hirtz e perfil de face, e tomografias computadorizadas, para obter o diagnóstico de fraturas da região zigomático-orbitária. Peterson et al. (2000) afirmam que as fraturas da face devem ser documentadas através de dois ângulos diferentes, quando se utiliza radiografia convencional, por esta apresentar a limitação da bidimensionalidade. Segundo Pasler (2001), a radiografia póstero-anterior
do seio maxilar (P.A), conhecida como técnica de Water, tem sua utilidade dirigida ao exame radiográfico convencional do seio maxilar e possibilita uma representação geral do osso zigomático, suturas no osso frontal, na maxila e nas têmporas, sendo, portanto, significativa a sua utilidade para a traumatologia de face. Para Peña et al. (1997), a incidência radiográfica de Waters demonstrou ser mais bem indicada no diagnóstico de fraturas nas seguintes regiões anatômicas: assoalho orbitário, corpo do zigomático, ossos próprios do nariz, parede medial da órbita, borda infra-orbitária, sutura frontozigomática e sutura zigomático-maxilar. Gerhardt; Ramos; Oliveira (1999) acrescentam que, após identificados os sinais e sintomas do paciente por exame físico detalhado da região orbital, realiza- se uma avaliação radiográfica pela PA de Waters como primeira forma de avaliação por imagens da região orbital. Freitas (1984) complementa que a técnica de Water obedecer os seguintes padrões: paciente com o plano sagital mediano perpendicular ao plano horizontal do mento, apoiado no chassi porta- filmes e a região do ápice nasal afastada cerca de 1, a 3,0 cm; incidência do feixe do raio-X na área determinada pela passagem de uma linha tangente à órbita. Para a radiografia em incidência axial, Hirtz, Pasler (2001) asseguram que, quando o crânio é posicionado corretamente, há a possibilidade de serem comparadas as estruturas em ambos os lados. Ainda ressalta a importância desta técnica radiográfica para a odontologia por serem, em geral, bem visualizadas as regiões da maxila e dos eixos dos côndilos. Peña et al. (1997) afirmam que a radiografia de Hirtz é mais indicada que as demais para o diagnóstico de fraturas do arco zigomático. Segundo Freitas (1996), a técnica de Hirtz deve cumprir os seguintes padrões: paciente sentado com a cabeça hiperestendida, a região submentoniana apoiada sobre o chassi porta- filmes e plano sagital mediano perpendicular ao plano horizontal.
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Foram solicitadas radiografias convencionais: Water, Hirtz, perfil de crânio e Tomografias Computadorizadas em cortes axial e coronal para realização de estudo comparativo. Na radiografia de Water, foi observada fratura da apófise zigomática esquerda e suspeita de fratura no rebordo infra-orbitário (FIG. 3).
Na radiografia de Hirtz, não foi observado comprometimento dos arcos zigomáticos (FIG. 4).
Figura 2: Aspecto clínico da paciente - vista frontal com boca aberta.
Fig. 3: Radiografia de Water.
Na incidência em perfil, não foi possível caracterizar traço de fratura (FIG. 5).
No corte coronal da Tomografia Computadorizada, foi observada fratura da apófise zigomática esquerda (FIG. 6), embora, no corte axial, não tenha sido identificado comprometimento do rebordo infra-orbitário(FIG.7). Foi evidenciada, também, integridade do assoalho da órbita esquerda, do seio maxilar e das fossas nasais (FIG. 6 e 7).
Figura 4: Radiografia de Hirtz.
Figura 5: Radiografia de Perfil de Face.
Figura 6: Corte coronal da Tomografia Computadorizada.
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Figura 7: Corte axial da Tomografia Computadorizada.
DISCUSSÃO Souza e Barros (2000) afirmam que, para se observarem as fraturas do complexo zigomático, são utilizadas as radiografias de Water e Hirtz. Na primeira, observa-se a provável fratura do osso zigomático, ao passo que, na segunda, avalia-se o grau de desvio ósseo apresentado pelos fragmentos do arco zigomático, principalmente em relação ao processo coronóide da mandíbula. No caso clínico relatado, foram solicitadas, a princípio, radiografias convencionais: Water, Hirtz e perfil de face para avaliar a presença de fratura zigomática. Segundo Vasconcelos e Pereira Jr. (1992), as radiografias convencionais apresentam como desvantagens: exposição do paciente a doses relativamente elevadas de radiação; dificuldade de manuseio do paciente, podendo, ainda, oferecer inadequada visualização das áreas faciais, motivada por sobreposição de estruturas anatômicas. Afirmam, ainda, que a utilização da tomografia computadorizada nos traumatismos do terço médio facial tem-se mostrado um eficiente meio de diagnóstico em comparação aos métodos radiográficos convencionais. Ainda de acordo com estes autores, a exploração axial da tomografia computadorizada permite uma visão dos ossos faciais, apresentando fraturas do assoalho da órbita, deslocamento do complexo zigomático e traumatismo naso-orbital. O grau de deslocamento e cominução dos fragmentos ósseos, especialmente na
parede posterior da maxila, não podem ser facilmente detectados através de radiografias convencionais. Souza e Barros (2000) acrescentam que o exame radiográfico convencional, Water, não fornece detalhes de localização de fraturas orbitárias, embora seja útil para visualização do zigoma. Já nas fraturas da órbita, a tomografia computadorizada em cortes coronal e axial determinará a localização e a extensão da fratura. O autor afirma, ainda, ser a tomografia um recurso indispensável ao tratamento das fraturas de órbita. No caso exposto, foi solicitada a tomografia computadorizada em cortes coronal e axial para inspeção de fratura em assoalho de órbita. O resultado mostrou que não havia sinais de fratura em assoalho orbital, porém foi detectada fratura em apófise zigomática esquerda, a qual pode ser vista na radiografia convencional, Waters, pois, é de grande utilidade para esse fim, como afirmam os autores Vasconcelos e Pereira Jr. (1992); Souza e Barros (2000). Dingman e Natvig (2001) afirmam que a incidência radiográfica mais prática para a avaliação do complexo zigomático-maxilar é a projeção póstero- anterior oblíqua da face. A projeção submentoniana vertical dos arcos zigomáticos fornece detalhes das fraturas desta região. Ressaltaram, também, que, em fraturas com afundamento do assoalho orbitário, o exame radiográfico, utilizando-se a técnica de Water, pode deixar passar despercebida a má posição do fragmento, ou, devido à falta de densidade, pode a fratura ficar mascarada pelo osso sobreposto ou pela .ralixamoiesoneugnasedaçneserp Para Chinellato e Camarini (1998), os traumatismos maxilo-faciais tornam-se melhor diagnosticados através da utilização da tomografia computadorizada, principalmente os politraumatismos, como fronto-naso-etmoidal, fraturas orbitárias, fraturas do tipo Le Fort II e III. Afirmam, ainda, que as radiografias convencionais comprometem a qualidade quanto à visualização destas fraturas. Russel
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12 - PEÑA et al. Estudo comparativo entre incidências radiográficas para o diagnóstico de traumatismo da região periorbitária. Revista Odonto Ciência, n. 23, 1997/1.
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