Dicas para o Plantão medico, Notas de estudo de Medicina

Baixe Dicas para o Plantão medico e outras Notas de estudo em PDF para Medicina, somente na Docsity!

Dr. Campos Machado. 2015

EXAME FÍSICO NO PRONTO-SOCORRO

INTRODUÇÃO

Muitos médicos recém-formados (ou não) fazem plantões em PS ou UPAs. Muitas dessas unidades contam com um pequeno laboratório e um aparelho de RX (geralmente de péssima qualidade). O médico plantonista trabalha sem retaguarda, e tem toda a responsabilidade do atendimento médico. O objetivo deste e-book é apresentar um guia de exame físico geral, sinais e sintomas no abdome agudo, e fazer uma pequena análise sobre a responsabilidade do médico que é obrigado a trabalhar nesses locais, sem as mínimas condições…! Este e-book contém dicas valiosas sobre: 1-Algumas considerações sobre o exame físico no PS 2 -Exame físico parte 1: exame geral 3-Exame físico parte 2: exame do abdome 1-ALGUMAS CONSIDERAÇÕES SOBRE O EXAME FÍSICO Qualquer paciente que dá entrada no PS, não importando a patologia, os familiares e acompanhantes contam uma mini-história sobre o caso. Dê atenção a essas histórias, mas não acredite totalmente nelas. Existem patologias, principalmente entre idosos e crianças, que são consequência de maus tratos.

Caso 2: Toda sexta-feira uma família levava um paciente, de mais ou menos 80 anos de idade, ao PS de um hospital particular em São Paulo. O médico, que fazia plantão fixo nesse dia da semana, tinha conhecimento do caso (paciente cardiopata, com cirurgia de revascularização do miocárdio), e o internava sempre (até na segunda-feira) a pedido da família, que era muito rica. Era uma boa fonte de renda para o médico. Um dia, a família trouxe o paciente já morto. O médico não suspeitou de nada (acho que nem pensou que pudesse haver algo de errado), constatou a morte sem examinar detalhadamente, e assinou o atestado de óbito. Algum tempo depois, por ordem judicial de exumação do cadáver, um médico legista do IML comprovou que havia um orifício na base do crânio feito por arma de fogo. Um processo-crime foi instaurado, e até hoje o médico responde por cumplicidade. CASO 3: Criança do sexo feminino, de mais ou menos 4 anos de idade, com febre alta, dor abdominal, e sem adenopatia inguinal, foi atendida numa UPA do SUS. Os pais falavam mal dos médicos e das enfermeiras, devido à demora no atendimento. O pai ameaçou o médico, e exigiu atendimento imediato. O médico plantonista, pressionado, não pensou sobre o caso, e receitou antiespasmódico. No dia seguinte, a criança retornou com os mesmos sintomas, e outro médico repetiu a receita porque não encontrou nada que pudesse sugerir apendicite, abdome agudo ou algum processo infeccioso, pois não havia adenite regional. O médico errou outra vez, porque no sexo feminino a drenagem linfática é feita em direção aos gânglios ilíacos profundos e pararretais, por isso não havia adenite inguinal. No outro dia, a criança deu entrada no PS com um quadro de septicemia, e acabou indo a óbito. O médico atendente, mesmo agredido fisicamente pelo pai da criança que exigia o atestado de óbito, se recusou a assiná-lo (com toda a razão!) e enviou o corpo para o IML. O IML emitiu laudo de morte por septicemia, devido várias lesões vaginais e anais, com perfurações múltiplas, e infecção secundária.

A polícia descobriu que o pai da criança, abusava sexualmente da filha.

---

Nós, médicos, temos a obrigação de proteger nosso CRM. Sempre querem nos envolver em algo ilícito. Somos ameaçados todos os dias, e não temos defesa! O atestado médico (de óbito ou não) precisa ser urgentemente repensado! Enquanto isso não ocorre, siga algumas regras: 1-Jamais assine um atestado de óbito se você não souber TUDO sobre o caso. Na dúvida, encaminhe ao SVO ou IML. 2-Não confie em nenhuma informação sobre o caso (de parentes, outros médicos, etc.). Verifique você mesmo. Na dúvida, encaminhe ao SVO ou IML. 3-Se você já atendeu várias vezes o mesmo paciente em seus plantões, não confie nos elogios da família para justificar essas coincidências. Na dúvida, encaminhe ao SVO ou IML. 4-Faça um exame físico visual completo (sempre acompanhado de uma enfermeira responsável) em todo o corpo do paciente que foi a óbito, mesmo que você já o conheça. É um direito que você tem! Relate tudo no prontuário do paciente. Na dúvida, encaminhe ao SVO ou IML. 5-Se o paciente for a óbito enquanto você faz o atendimento, isso não significa que você é obrigado a emitir o atestado de óbito. Faça o exame visual, pelo menos! Na dúvida, encaminhe ao SVO ou IML. 6-Paciente que já passou por vários PS é sempre um paciente-problema. Tente a internação sempre, e anote tudo no prontuário do paciente ou no “Livro de Ocorrências” que muitos PS possuem. 7-Crie uma rotina para proteger seu CRM. 8-Citei várias vezes a frase: “Na dúvida, encaminhe ao SVO ou IML” porque é um direito que você tem! Não significa que você não sabe medicina por não saber a “causa mortis”, ao contrário: sabe muito!

---

EXAME FÍSICO PARTE 1:

momento e não o futuro! Encaminhe depois ao cardiologista. TEMPO: 60 SEGUNDOS ABDOME: Palpar rapidamente todos os órgãos como aprendeu na faculdade. Ausculta obrigatória. Não se esqueça de palpar e auscultar a aorta abdominal. Muitos pacientes chegam com dor abdominal por rotura de aneurisma. O fim vocês já sabem. TEMPO: 60 SEGUNDOS MEMBROS: Verificar pulso femoral, temperatura local, edemas, ferimentos, afastar possibilidade de fraturas (principalmente colo do fêmur), mobilidade ativa e passiva dos membros superiores e inferiores, e lesões de pele. Exame neurológico completo só se o caso exigir, não deve ser prioridade. Encaminhe para o neurologista, depois! TEMPO: 15 SEGUNDOS. TEMPO TOTAL: 2 MINUTOS e 45 SEGUNDOS. O “restante” do tempo aproveite para ESTABILIZAR O PACIENTE , porque esta é a PRIORIDADE do médico plantonista. Note bem: E ssas condutas não são estanques, podem e devem ocorrer ao mesmo tempo. Exatamente por isso, que ser médico plantonista não é para qualquer um! EXAME FÍSICO PARTE 2 EXAME DO ABDOME Obs.: Considerando um PS que conta apenas com laboratório e um aparelho de RX. 1-Observe a simetria, lesões de pele, e alterações vasculares. 2-Se não houver “defesa de parede abdominal”, peça para o paciente contrair a musculatura do abdome, e depois faça a palpação superficial procurando um ponto doloroso. Muitas vezes a dor é na parede abdominal (muscular), ocasionada por câimbra, contusão, inflamação e hérnia muscular. Na presença de contusão, suspeite sempre de rotura de baço.

Como essa rotura ocorre frequentemente em “dois tempos”, ao primeiro exame sempre existe sinais e sintomas de contusão abdominal e/ou traumatismo nas costelas inferiores do hemitórax esquerdo. Como não existe sangramento para dentro da cavidade abdominal, o exame de palpação profunda está normal. Obs. Siga essas regras iniciais, mas crie uma rotina própria, para completar o exame do abdome. 3-Defina se a dor abdominal é crônica: Muitos pacientes com dor abdominal crônica procuram o PS. Uma anamnese rápida, e bem-feita, pode confirmar ou não essa condição. Existem inúmeras causas de dor crônica, mas a MAIS FREQUENTE é a DIP (Doença Inflamatória Pélvica). Considera-se como DIP, qualquer inflamação dos órgãos sexuais internos da mulher e de suas estruturas de sustentação (paramétrios): cervicite, salpingite, ooforite, endometrite, e parametrite. O diagnóstico de DIP, no PS, é sempre empírico, mas se você quiser fazer o exame ginecológico, vai encontrar: corrimento vaginal, dor à palpação dos paramétrios, dor à movimentação do colo do útero, e abaulamento do fundo de saco de Douglas.

4-DOR ABDOMINAL AGUDA OU ABDOME AGUDO Esta talvez seja a condição mais difícil para um médico de Pronto-socorro. É caracterizada por dor forte e súbita! É bem mais fácil errar o diagnóstico, do que acertar! Não existe nenhum médico que já não tenha errado, não uma, mas várias vezes! O objetivo deste e-book é fazer você errar menos! Entenda que é muito raro um PS ter uma infraestrutura mínima para realizar exames subsidiários, portanto o diagnóstico tem que ser baseado num exame físico perfeito. Para isso, você tem que decorar as patologias mais frequentes:

A dor é localizada no flanco esquerdo (cólon sigmoide) em 90% dos casos. Em pacientes descendentes de asiáticos, a dor é quase sempre no flanco direito. Há massa palpável. DB POSITIVO: quando há rotura do divertículo para dentro da cavidade. Comumente é negativo. Leucograma semelhante ao de apendicite. Tratamento no PS: Via de acesso venoso com cateter, encaminhar para internação. NOTA: Cerca de 80% dos pacientes respondem bem ao tratamento clínico (antibioticoterapia), e 20% são submetidos à cirurgia. 2-ABDOME AGUDO POR SANGRAMENTO ESPONTÂNEO PARA DENTRO DA CAVIDADE ABDOMINAL. Duas causas: Rotura de cisto de ovário e Gravidez ectópica com rompimento da trompa. Sinal da Descompressão Brusca (DB) positivo. Não há febre! Leucograma normal. Gravidez ectópica: dor unilateral e teste positivo para gravidez. Tratamento no PS: Via de acesso venoso, estabilizar o paciente, e encaminhar rapidamente para cirurgia!

3-ABDOME AGUDO POR OBSTRUÇÃO INTESTINAL: Característica: Associado a vômitos e cólicas fortes. Duas causas: Volvo de sigmoide e tumores Massa palpável ou não, no flanco esquerdo. DB negativo. Não há febre Leucograma normal.

Tratamento no PS: Estabilizar e encaminhar para cirurgia imediata 4-ABDOME AGUDO POR ISQUEMIA: Uma causa: Trombose de artéria mesentérica. HÁ GRANDE DESPROPORÇÃO ENTRE A QUEIXA DE DOR, FORTÍSSIMA, E O EXAME DO ABDOME QUE MUITAS VEZES ESTÁ FLÁCIDO. Não há febre. DB NEGATIVO. Hemograma normal. TRATAMENTO NO PS: Analgésicos fortes, tipo morfina e seus derivados. Não economize analgésicos! ENCAMINHAR PARA CIRURGIA IMEDIATA. É UMA EMERGÊNCIA CIRÚRGICA!

5-ABDOME AGUDO POR PERFURAÇÃO DE VÍSCERA OCA: Existem 3 causas principais: 1-Perfuração de úlcera gastroduodenal; 2-Perfuração de divertículo; 3-Rotura tubária por gravidez ectópica (Beta HCG positivo). DB positivo (descompressão brusca) por peritonite química. Tratamento no PS: Via de acesso venoso, estabilizar o paciente (na gravidez ectópica rota o quadro é dramático, e muitas vezes a paciente necessita de transfusão de sangue) e encaminhar para cirurgia. 6- PANCREATITE AGUDA: Dor abdominal “em faixa”. Pode haver colelitíase associada. Náuseas e vômitos persistentes. DB negativo (o pâncreas é retroperitoneal). Dosagem da Amilase: Permanece aumentada só por 24 horas, por isso não tem valor diagnóstico

Protoporfiria (ocorre somente em descendentes de europeus); Dissecção da aorta abdominal; Diabetes com cetoacidose (a dor desaparece com a estabilização do paciente); Infarto agudo do miocárdio (principalmente diafragmático); GECA (Gastroenterocolite aguda); Infecção urinária; Cálculo renal; Colelitíase; Colecistite; Colangite; Dismenorreia (muito frequente); Endometriose; Rotura de qualquer víscera oca! Analgésicos e antitérmicos (Buscopan composto, principalmente) não devem ser usados, porque podem mascarar o quadro, adiando uma decisão sua, e piorando o prognóstico do paciente. Peça sempre um RX de abdome em AP e, se possível, um AP com o paciente na posição ortostática (em pé). Se houver a presença de gás na cavidade abdominal, ele “sobe” e aparece uma imagem mais escura (qualquer gás mostra imagem escura, ao RX). Existem muitos PS que não possuem RX e nem laboratório. Nessas condições, ou se você não chegou a nenhuma conclusão, estabilize o paciente, e encaminhe como “dor abdominal a esclarecer”! Não tente adivinhar o diagnóstico, e muito menos tratar!

---

Autor: Dr. Benedito Carlos Campos Machado. 1 ª Edição. 2015.

Todos os direitos reservados

Dr. Campos Machado. 2015.

DICAS PARA PLANTÃO MÉDICO… ENXAQUECA

INTRODUÇÃO

O objetivo deste livro é sugerir ao Médico de plantão: 1-Um novo preceito de como diagnosticar e tratar um paciente com enxaqueca, no Pronto-socorro; 2-Tratamento ambulatorial; 3-Os medicamentos mais usados e seus efeitos colaterais; 4-Fórmulas manipuladas que podem ser utilizadas; 5-Prevenção; 6-Quando encaminhar ao neurologista. Muitos pacientes são diagnosticados, no PS ou UPA, como portadores de enxaqueca, recebem o “tratamento correto” e depois retornam com quadro de isquemia cerebral ou aneurisma. O Médico PLANTONISTA tem que saber um “pouco” de tudo, mas esse “pouco” deve ser de qualidade, “honesto” (independente das propagandas da indústria farmacêutica) e atualizado. Em termos de neurofisiologia fina, a Medicina evoluiu muito pouco. Continuamos no mesmo patamar de meio século atrás! O cérebro, além de complicado anatomicamente, ainda mantém um mistério sobre seu funcionamento. O parênquima cerebral não dói, e sim as meninges. Qualquer patologia (ou substância) que cause irritação das meninges é considerada como sendo a

causa de uma cefaleia. As meninges são sensíveis a muitas substâncias presentes em medicamentos(inclusive veículos e corantes), nos alimentos “in natura” (resíduos de defensivos agrícolas utilizados para sua produção), nos conservantes e corantes(principalmente os nitritos) utilizados em alimentos industrializados. Tudo isso sem contar os radicais que se formam após a “primeira passagem pelo fígado” dessas substâncias.” Um grupo enorme de patologias pode causar cefaleia. Existem clínicas especializadas em cefaleias, mas, como tudo no Brasil, foram direcionadas apenas para fins lucrativos, realizando “tratamentos” caríssimos e sem base científica (porque nunca pesquisam a causa). Não estou generalizando, apenas constatando! Nem toda cefaleia, que se repete a intervalos curtos, deve ser considerada como sendo Enxaqueca. Enxaqueca é um “diagnóstico” de exclusão: cefaleia repetitiva que acomete crianças e adultos, de início abrupto, precedida ou não de aura, mas tendo como característica ser o sintoma principal, não estar ligada a comorbidades, não ter nenhum exame alterado (ressonância magnética, tomografia, LCR, etc.) e não estar ligada à toxicidade, aguda ou cronica, de substâncias (medicamentosas, ou não) ingeridas pelo paciente. Obs. O eletroencefalograma não é considerado como exame importante para o diagnóstico de Enxaqueca devido a muitos resultados “falso-positivos” e “falso-negativos”. Fotofobia, fonofobia e náuseas, não são atributos exclusivos da Enxaqueca. Já se tentou várias classificações das Enxaquecas com o intuito de se realizar um estudo estatístico para, de acordo com a incidência e prevalência, tentar desenvolver pesquisas por grupos selecionados de indivíduos, num esforço para entender a etiologia e o mecanismo desencadeador da dor. A classificação mais aceita é a da Associação Internacional de Cefaleia (International Headache Society - 1998). Alguns itens: 1-Enxaqueca sem aura; 2-Enxaqueca com aura: A- Enxaqueca com aura típica; B- Enxaqueca com aura prolongada;

O “estilo” responsável pela doença é muito poderoso, pois trouxe essa doença e trará mais! O paciente, na maioria das vezes, não pode mudar nada! Adotar o “conformismo”, pela situação em que se encontra, é muito mais fácil do que mudar, e o paciente se torna presa fácil de médicos inescrupulosos que prometem a cura, apoiados em tratamentos caríssimos que não têm base científica. Existem tratamentos que incluem: vitaminas e dietas milagrosas; “hábitos de vida” que são incongruentes com a nossa cultura; fototerapia; e, principalmente, psicoterapias irresponsáveis (um capítulo a ser abordado em outra oportunidade). Tudo isso para manter o paciente no “conformismo”. Interessante concluir, que tudo isso é para o paciente rico. As drogas psicoativas aumentam o limiar para permitir que isso aconteça: é uma falsa cura! Pense em tudo isso…! Nota: os psicopatas e os oligofrênicos não têm Enxaqueca. 2-ENXAQUECA REACIONAL: É resposta do organismo a condições mórbidas de perfusão tecidual cerebral: distúrbio da manutenção do volume de sangue (relação conteúdo/continente), onde há incapacidade de um rápido ajuste vasoativo da pressão arterial pelo Sistema Nervoso Autônomo, causando Enxaqueca (isquemia da dura-máter). Alguns exemplos: um simples ato de espirrar, manobra de Valsalva, calor excessivo com leve desidratação, frio excessivo, persistência do forame oval (CIA) causando alteração na hemodinâmica com consequente variação do aporte de sangue para o cérebro, hipotensão postural, etc. Obs. A Enxaqueca primária é a mais difícil de se tratar, pois necessita de tratamento com drogas psicoativas, e uma mudança radical, quase impossível (para a maioria das pessoas), no “estilo de vida”. Ambas podem ou não, serem precedidas por aura. Ambas podem coexistir no mesmo paciente. Como este e-book não está direcionado a discussões acadêmicas, e sim ao dia a dia do Médico PLANTONISTA, vamos ao que mais interessa: PRODUÇÃO DA DOR NA ENXAQUECA: Parece que existem 3 mecanismos (sequências de reações químicas e físicas) para a produção da

dor: 1-Vasoconstrição seguida de vasodilatação: uma artéria, geralmente a cerebral média, sofre uma diminuição súbita do seu calibre diminuindo o aporte de sangue nas suas arteríolas terminais, com consequente diminuição da microperfusão tecidual. Nesse momento, ocorre o aparecimento da aura cuja caracterização depende da área afetada: um mesmo individuo pode ter vários tipos: escotomas cintilantes, hemianopsia (perda parcial da visão de um objeto), parestesias, náuseas, etc. ou ter episódios de dor sem aura. A vasodilatação reacional é desproporcional, e comprime as meninges causando dor que piora com a pulsação da artéria comprometida (dor pulsátil). É óbvio que nesse momento a aura desaparece. A aura pode preceder a dor em horas ou dias. Não confundir a aura da Enxaqueca com a aura da crise epiléptica! 2-Vasodilatação direta: uma artéria sofre aumento abrupto do seu calibre e comprime as meninges, causando dor. Não há vasoconstrição compensatória reacional. Não há aura. 3-Vasodilatação seguida de vasoconstrição: após a primeira vasodilatação (com dor, mas sem aura) pode ocorrer uma vasoconstrição reacional com aparecimento de aura, e uma nova vasodilatação com dor. Quando ocorre seguidamente, é chamada de cefaleia em salvas. Note que a primeira crise de dor não é precedida por aura. Aqueles que acreditam que esses mecanismos são os únicos, chamam este tipo de dor de cefaleia vascular, e se justificam afirmando que, com o avançar da idade, as paredes das artérias endurecem(esclerose) e se tornam menos sensíveis a estímulos de vasoconstrição e vasodilatação. Há um maior espaçamento entre as crises, até o seu total desaparecimento. Obs. Não se pode acreditar que existam somente esses tipos de mecanismos! Não existe paciente com um só tipo de mecanismo! A localização, e a intensidade da dor dependem da artéria atingida. Todos esses mecanismos ocorrem na presença de mediadores químicos, neurotransmissores e outras substâncias ainda desconhecidas. O uso de inibidores da recaptação de serotonina (paroxetina, fluoxetina, citalopram, sertralina, etc.) não altera esses mecanismos(vasoconstrição e vasodilatação),mas são efetivos. Podem ocorrer, simultânea ou isoladamente, num mesmo paciente e numa mesma crise, ou em crises subsequentes.