Baixe documento feito para saude da mulher que vai servi muito.. e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity!
FLUXOGRAMA 1 – ENTRADA NO PRÉ-NATAL
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA^1 OFERTAR TESTE RÁPIDO DE GRAVIDEZ^2 GRAVIDEZ NÃO CONFIRMADA GRAVIDEZ CONFIRMADA INÍCIO DO PRÉ-NATAL AVALIAR SE A GRAVIDEZ É DESEJADA NÃO SIM ACOLHER A MULHER E AVALIAR O RISCO DE ABORTAMENTO INSEGURO^4 REALIZAR AS AÇÕES PRECONIZADAS NO INÍCIO DO PRÉ-NATAL^3 AGENDAR CONSULTA DE PRÉ-NATAL SUBSEQUENTE^5 REPETIR TESTE RÁPIDO DE GRAVIDEZ EM 15 DIAS OFERTAR TESTE RÁPIDO PARA SÍFILIS E HIV OFERECER AÇÕES DE PLANEJAMNETO REPRODUTIVO (Se não deseja engravidar) GRAVIDEZ CONFIRMADA GRAVIDEZ NÃO CONFIRMADA AGENDAR CONSULTA MÉDICA SE O ATRASO MENSTRUAL PERSISTIR, SE NECESSÁRIO MULHER COM SUSPEITA DE GRAVIDEZ MÉDICO E/OU ENFERMEIRO HÁ RISCO DE ABORTAMENTO INSEGURO? SIM NÃO Orientar situações em que o aborto é permitido por lei e sobre possibilidade de adoção; Aconselhar a mulher a conversar com pessoa de confiança e, se gestação em fase inicial, oferecer-se ao cuidado, mediação de conflitos, verificar vulnerabilidades sociais e familiares; Orientar sobre riscos de práticas inseguras de interrupção da gravidez (hemorragia, perfuração uterina, infertilidade, morte); Marcar retorno para reavaliação; Se ocorrer abortamento, assegurar planejamento reprodutivo para evitar nova gestação indesejada.
(^1) Questionar sobre sintomas sugestivos de gravidez; avaliar a regularidade de uso de contraceptivo; atentar a situações oportunas para uso de contracepções de emergência (relação desprotegida nos últimos 5 dias e ocorrência de violência sexual). (^2) O teste rápido deve ser feito em mulher adulta, jovem ou adolescente e sempre acompanhado de aconselhamento pré e pós-teste. (^3) AÇÕES PRECONIZADAS NO INÍCIO DO ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL:
- Acolher a mulher e abordar sobre os seus medos, ideias e expectativas;
- Explicar a rotina do acompanhamento pré-natal;
- Estimular a participação do(a) parceiro(a) durante o acompanhamento pré-natal;
- Iniciar o pré-natal o mais precocemente possível com a realização da 1ª consulta;
- Preencher e entregar à mulher a Caderneta da Gestante;
- Realizar os testes rápidos para Sífilis e HIV;
- Solicitar os exames em amostra de sangue ou soro, análise imunohematológicas e de análise clínica convencional;
- Realizar exame físico completo;
- Realizar avaliação de risco e/ou vulnerabilidade obstétrica;
- Verificar a situação vacinal da mulher. (^4) Oferecer ambiente acolhedor e privativo para escutar a mulher de forma aberta e não julgadora; oferecer mediação de conflitos pessoais e/ou familiares decorrentes de gravidez não planejada; e questionar abertamente sobre intenção de abortar sem julgamento ou intimidação. (^5) As consultas de pré-natal devem acontecer mensalmente para gestantes até 28 semanas de IG, quinzenalmente da 28ª a 36ª semana e semanalmente da 36ª até o parto. Em nenhuma hipótese deverá haver alta do pré-natal. As consultas devem ser intercaladas entre médico e enfermeiro.
(^6) Teste de Tolerância Oral à Glicose (TOTG)
- Deve ser solicitada a glicemia de jejum para toda gestante no primeiro trimestre ou em primeira consulta;
- Gestantes com glicemia ≥ 85 mg/dl realizar TOTG entre 24 – 28 semanas;
- Glicemia de jejum ≥ 92 mg/dl em duas dosagens com diferença de quinze dias é diagnóstico de DMG, não há necessidade de realizar TOTG para confirmação diagnóstica;
- Se a segunda dosagem da glicemia de jejum for < 92 mg/dl, a gestante deve ser reavaliada no segundo trimestre com TOTG;
- Se gl icemia de jejum ≥ 126 mg/dl em duas dosagens, é diagnóstico de diabetes mellitus pré - gestacional ou DM diagnosticado na gravidez, não há necessidade de realizar TOTG para confirmação diagnóstica;
- O TOTG não é útil para seguimento e não deve ser repetido, salvo situações excepcionais para confirmação diagnóstica no terceiro trimestre;
- A curva glicêmica não é um exame utilizado para o diagnóstico de DMG e sim para outras doenças endocrinológicas, o termo adequado é TOTG (teste oral de tolerância a glicose e deve descrever: jejum, 60 e 120 min após 75 g de glicose anidra);
- Glicemia capilar alterada não pode ser utilizada para critério diagnóstico sendo necessária a confirmação com glicemia plasmática. Este exame é útil para o acompanhamento e o controle da glicemia em mulheres com diagnóstico prévio de diabetes ou DMG. (^7) Solicitar Coombs indireto se a mulher apresentar Fator RH negativo. (^8) Realizar nas gestantes susceptíveis, ou seja, com IgM e IgG negativos. (^9) Cultura de Streptococcus Agalactiae (EGB)
- Rastreamento: é baseado na cultura de secreção vaginal e retal, colhidas por SWAB, entre a 35ª e a 37ª semanas de gestação, para todas as gestantes.
- Instruções para coleta de material para cultura: é necessário não tomar banho ou evacuar até o momento da coleta. Se tiver tomado banho ou evacuado pela manhã, é possível coletar o material no final da tarde. Fazer inicialmente um SWAB no intróito vaginal sem utilização de especulo. A amostra deverá ser colhida da vagina inferior, introduzindo o SWAB por cerca de 2 cm, fazendo movimentos giratórios por toda a circunferência da parede vaginal. Fazer posteriormente um SWAB anal introduzindo levemente (em torno de 0,5 cm) no esfíncter anal. Identificar os meios de transporte com os respectivos locais de coleta (vaginal e anal).
- Conservação para envio: manter os tubos em temperatura ambiente até o envio ao laboratório, que poderá ser em um prazo de até 3 dias.
FLUXOGRAMA 3 – NÁUSEAS E VÔMITOS
ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA
Gestante com quadro de náuseas e vômitos Investigar causas e sinais de alerta^10 (Enfermeiro/Médico) Confirmada Hiperêmese Gravídica^11 SIM NÃO Presença de sinais de alerta^10 Consulta Médica SIM NÃO Encaminhar ao Hospital de Referência Ofertar apoio psicológico, ações educativas, e orientação alimentar^12. Prescrever antiemético oral^13. Encaminhar a gestante para a maternidade de referência, se necessário^14. Ofertar apoio psicológico, ações educativas, e orientação alimentar^12. Prescrever antiemético oral^13 caso haja a manutenção do quadro de vômitos. Consulta de Enfermagem Manter acompanhamento do pré-natal na UBS e no domicílio^6 Agendar consulta de pré-natal subsequente^6 Agendar consulta de pré-natal subsequente^6
FLUXOGRAMA 4 – QUEIXAS URINÁRIAS
Gestante com queixas urinárias
ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA
Apresenta sinais e sintomas de ITU^15 SIM NÃO Apresenta sintomas sistêmicos^16 Consulta de Enfermagem SIM NÃO ITU complicada Na suspeita, encaminhar a gestante para avaliação hospitalar ITU não complicada Iniciar uso de antibiótico de forma empírica, sendo que a escolha deve estar direcionada para cobertura de germes comuns e pode ser modificada após a identificação do agente e a determinação de sua susceptibilidade Consulta Médica Solicitar Urocultura Urocultura positiva? SIM NÃO Bacteriúria Assintomática Prescrever antibiótico^17 Sempre que possível, guiar tratamento pelo antibiograma Fornecer orientações gerais^18 Fornecer orientações gerais^18 e sobre os sintomas de ITU^15 Agendar consulta de pré-natal subsequente^6 Agendar consulta de pré-natal subsequente^6 Manter acompanhamento do pré-natal na UBS e no domicílio^6
- Repetir urocultura 7 a 10 dias após o término do tratamento.
- Verificar se o quadro de infecção urinária é recorrente ou de repetição.
- Na apresentação de um segundo episódio de Bacteriúria Assintomática ou ITU não complicada na gravidez, a gestante deverá ser encaminhada para avaliação e acompanhamento médico. (^6) As consultas de pré-natal devem acontecer mensalmente para gestantes até 28 semanas de IG, quinzenalmente da 28ª a 36ª semana e semanalmente da 36ª até o parto. Em nenhuma hipótese deverá haver alta do pré-natal. As consultas devem ser intercaladas entre médico e enfermeiro. (^15) Sintomas de Infecção do Trato Urinária (ITU): dor ao urinar, dor suprapúbica, urgência miccional, aumento da frequência urinária, nictúria, presença de sangramento visível na urina. (^16) Sintomas Sistêmicos: febre, taquicardia, calafrios, náuseas, vômitos, dor lombar com sinal de Giordano positivo, dor abdominal. (^17) Antibióticos de escolha no tratamento da Bacteriúria Assintomática e ITU não complicada em gestantes:
- Nitrofurantoína 100mg, 1 cápsula, 6/6h, por 10 dias (evitar após a 36ª semana de gestação);
- Cefalexina 500mg, 1 cápsula, 6/6h, por 7 a 10 dias;
- Amoxicilina 500mg, 1 cápsula, 8/8h, por 7 a 10 dias. (^18) Orientações:
- Explicar que, geralmente, o aumento do número de micções é comum no início e no final da gestação (devido ao aumento do útero e à compressão da bexiga e ureter).
- Esvaziar regularmente a bexiga.
- Incentivar a ingestão hídrica adequada.
- Limitar a ingesta de líquidos antes de deitar.
- Comunicar ao profissional de saúde a sensação de dor, ardência ou hematúria acompanhada ou não de febre.
- Cólicas e/ou contrações sem causa aparente, sempre avaliar a possível existência de ITU.
FLUXOGRAMA 6 – EDEMA
Gestante com queixas quadro de edema Presença de sinais de alerta^22? Consulta de Enfermagem
ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA
SIM NÃO
Investigar causas Consulta Médica (^) Fornecer orientações gerais 23 Não é indicado o tratamento medicamentoso para correção do edema fisiológico da gravidez (^6) As consultas de pré-natal devem acontecer mensalmente para gestantes até 28 semanas de IG, quinzenalmente da 28ª a 36ª semana e semanalmente da 36ª até o parto. Em nenhuma hipótese deverá haver alta do pré-natal. As consultas devem ser intercaladas entre médico e enfermeiro. (^22) SINAIS DE ALERTA: edema limitado aos MMII, porém associado à hipertensão ou ao ganho de peso; edema generalizado; edema unilateral de MMII com dor e/ou sinais flogísticos. (^23) Orientações:
- Evitar ortostatismo prolongado.
- Evitar permanecer sentada por longo período, como em viagens demoradas.
- Fazer repouso periódico em decúbito lateral e/ou com os membros inferiores elevados.
- Usar meia elástica. Agendar consulta de pré-natal subsequente^6 Agendar consulta de pré-natal subsequente^6
FLUXOGRAMA 7 – ANEMIA GESTACIONAL
Hemoglobina entre 8 e 11 g/dL Consulta de Enfermagem Manter tratamento^25 até hemoglobina >11 d/dL, depois manter dose profilática^27 de suplementação Consulta Médica
ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA
Presença de palidez cutâneo- mucosa Solicitar Hemograma Completo Hemoglobina < g/dL Anemia Leve a Moderada^24 Prescrever Sulfato Ferroso para tratamento^25 Avaliar a presença de parasitose intestinal e tratá-la conforme situação encontrada^26 Repetir Hemoglobina em 60 dias Repetir Hemoglobina em 60 dias Níveis estacionários ou em queda de Hemoglobina Níveis aumentados de Hemoglobina Anemia Grave^24 Encaminhar ao pré- natal de alto risco Agendar consulta de pré-natal subsequente^6 Manter acompanhamento do pré-natal na UBS e no domicílio^6
FLUXOGRAMA 8 – SÍNDROMES HEMORRÁGICAS
Consulta de Enfermagem Adotar medidas de suporte (hidratação venosa) Referenciar como emergência ao hospital
ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA
Gestante apresentando quadro de síndrome hemorrágica Sangramento intenso e/ou instabilidade hemodinâmica? SIM NÃO Consulta Médica Primeira metade da gestação? NÃO SIM Solicitar avaliação do médico da equipe Referenciar como emergência ao hospital Considerar suspeita de abortamento^29 , gravidez ectópica^30 e outras causas de sangramento^31 Presença de dor abdominal? NÃO SIM Solicitar avaliação do médico da equipe Referenciar como emergência ao hospital Considerar suspeita de descolamento prematuro de placenta^32 Consulta Médica Investigar placenta prévia^28 Solicitar ultrassonografia Se confirmado, referenciar para o serviço de pré-natal de alto risco
- Na avaliação do caso, o exame especular deve ser realizado para o diagnóstico diferencial de outras possíveis causas de hemorragia e como forma de se evitar o toque vaginal que pode ser prejudicial no caso de placenta prévia.
- Avaliar outras causas de sangramento como as DST (cervicites/tricomoníase), pólipos cervicais, câncer de colo uterino e vagina, lesões traumáticas, entre outras. (^28) Placenta Prévia:
- Características: sangramento vaginal, súbito de cor vermelho-vivo, de quantidade variável, indolor. É episódica, recorrente e progressiva.
- Realização do exame obstétrico : revela volume e tônus uterino normais e frequentemente apresentação fetal anômala; habitualmente, os batimentos cardíacos fetais estão mantidos; o exame especular revela presença de sangramento proveniente da cavidade uterina e, na suspeita clínica, deve-se evitar a realização do toque vaginal. (^29) Abortamento:
- Identificação/avaliação: sinais de alerta para abortamento atraso menstrual sangramento vaginal presença de cólicas no hipogástrio realização de exame especular e toque vaginal, visualização do colo uterino para a constatação da origem intrauterina do sangramento e detecção de fragmentos placentários no canal cervical e na vagina; ao toque vaginal avaliar permeabilidade do colo uterino e presença de dor ameaça de aborto X abortamento em curso: a diferenciação é pelo colo do útero (se está pérvio ou não) idade gestacional acima de 12 semanas: risco de perfuração uterina por partes ósseas fetais. Necessita de exame ultrassonográfico realização de exame ultrassonográfico, se possível no aborto infectado: presença de secreção fétida endovaginal, dor pélvica intensa à palpação. Calor local e febre, além de comprometimento variável no estado geral
- Conduta médica: na ameaça de aborto: administrar, por tempo limitado, antiespasmódicos; recomendar abstinência sexual; observar evolução do quadro, pois uma ameaça de abortamento pode evoluir para gestação normal ou para abortamento inevitável; encaminhar para o hospital de referência para realização de ultrassonografia. no abortamento inevitável e aborto retido: encaminhar para o hospital de referência. no abortamento infectado: iniciar hidratação venosa para estabilização hemodinâmica; e encaminhar para o hospital de referência. (^30) Gravidez Ectópica:
- Características: história de atraso menstrual com teste positivo para gravidez; perda sanguínea uterina e dor pélvica intermitente na fase inicial, evoluindo para dor contínua, dor pélvica intermitente; ultrassonografia após a 5ª semana de gestação demonstrando gravidez ectópica.
- Sinais de alerta: sinais de irritação peritoneal e repercussões hemodinâmicas que podem ser discretas, apenas com lipotímia, até quadros graves com choque hipovolêmico, na dependência do volume de sangramento intracavitário. (^31) Outras causas de sangramento: Doença trofoblástica gestacional
- Características: presença de sangramento vaginal intermitente, de intensidade variável, indolor e, por vezes, acompanhado da eliminação de vesículas; altura uterina ou o volume uterino, em geral, é incompatível com o esperado para a IG, sendo maior previamente a um episódio de sangramento e menor após (útero em sanfona); não há presença de batimento cardíacos fetais; a presença de hiperêmese é mais frequente, podendo levar a mulher a estados de desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos; pode vir com sangramento volumoso e até choque e hipertensão gestacional precoce. Descolamento corioamniótico
- Características: sangramento de pequena intensidade no primeiro trimestre; a evolução em geral é boa e não representa quadro de risco materno e/ou ovular. (^32) Descolamento Prematuro de Placenta:
- Características: aparecimento de dor abdominal súbita, com intensidade variável; sangramento vaginal pode variar de discreto a volumoso e muitas vezes incompatível com o quadro de hipotensão (ou choque) materno; pode ocorrer “sangramento oculto” quando não há exteriorização do sangramento; pode evoluir para quadro grave caracterizado por atonia uterina; causa importante de sangramento no terceiro trimestre de gestação.
- Realização do exame obstétrico : contrações frequentes (>5 em 10 minutos) e intensas, seguida de hipertonia uterina e alteração dos batimentos cardíacos fetais (BCF); útero hipertônico, doloroso, sensível às manobras palpatórias; BCF alterados ou ausentes; comprometimento das condições gerais maternas, desde palidez de pele e mucosas até choque e distúrbios da coagulação sanguínea.
- No diagnóstico diferencial de RPMO, deve-se distingui-la da perda urinária involuntária e do conteúdo vaginal excessivo. A presença de líquido em fundo de saco vaginal, as paredes vaginais limpas e a visualização de saída de líquido amniótico pelo orifício do colo, espontaneamente ou após esforço materno, indicam a confirmação diagnóstica.
- Na RPMO, embora a ultrassonografia não permita firmar o diagnóstico, ela pode ser muito sugestiva ao evidenciar, por meio da medida do ILA abaixo do limite inferior para a respectiva IG, a presença de oligodrâmnio.
- Os casos suspeitos ou confirmados de RPMO não devem ser submetidos ao exame de toque vaginal, pois isso aumenta o risco de infecções amnióticas, perinatais e puerperais.
FLUXOGRAMA 10 – SÍNDROMES HIPERTENSIVAS, PRÉ-ECÂMPSIA E ECLÂMPSIA
Consulta Médica ou de Enfermagem no mesmo dia^33 Gestante apresentando PA sistólica >140 mmHg e/ou diastólica >90 mmHg ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA Realizar nova aferição da PA em 15 minutos (gestante em decúbito lateral esquerdo) Gestante continua apresentando PA sistólica >140 mmHg e/ou diastólica >90 mmHg? NÃO SIM^26 Manter condutas gerais de rotina do pré-natal Proteinúria de 24h positivo? NÃO SIM ATENÇÃO:
- PA 160/110 mmHg ou PA >140/90 mmHg e proteinúria positiva e/ou sintomas de cefaleia, epigastralgia, escotomas e reflexos tendíneos aumentados, encaminhar com urgência para a maternidade.
- PA entre 140/90 mmHg e 160/110 mmHg, assintomática e sem ganho de peso >500g semanais, fazer proteinúria, agendar consulta médica imediata, solicitar USG e referenciar ao alto risco para avaliação. INSTITUIR TRATAMENTO AGUDO^34 E TRATAMENTO DE LONGO PRAZO^35 Proteinúria – 300mg ou mais de proteína em urina de 24h? SIM NÃO Consulta Médica PRÉ-ECLÂMPSIA Referenciar à urgência obstétrica e, caso a gestante não fique internada, encaminhar ao pré-natal de alto risco Caso apresente quadro de convulsões, a paciente apresenta ECLÂMPSIA. Nessa situação, referenciar à urgência obstétrica Manter acompanhamento do pré-natal na UBS e no domicílio^6
(^35) Tratamento de Longo Prazo:
- Metildopa 750-2.000mg/dia; ou Nifedipino 10-80mg/dia.
- Por seus efeitos danosos no feto, os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), como captopril, e antagonistas da angiotensina II, como losartana, devem ser substituídos.
- Recomenda-se NÃO prescrever anti-hipertensivo para gestantes com HAS com valores de PA <150/100 mmHg associada a pré-eclâmpsia ou à hipertensão crônica. Não há comprovação de benefícios para a mãe ou para o feto, exceto redução do risco de HAS grave, que é considerado insuficiente diante da exposição do feto ao risco potencial de comprometimento de seu crescimento.
- Em relação à HAS crônica, recomenda-se o início ou a reinstituição do tratamento medicamentoso com PA sistólica > mmHg e PA diastólica de 95 a 99 mmHg ou sinais de lesão em órgão-alvo. Para gestantes portadoras de HAS crônica que estão em uso de anti-hipertensivos e com PA <120/80 mmHg, recomenda-se reduzir ou mesmo descontinuar o tratamento e iniciar monitoramento cuidadoso da PA.
FLUXOGRAMA 1 1 – PIROSE/AZIA
Gestante com queixa/quadro de pirose/azia Presença de sinais de alerta^37? Consulta de Enfermagem^36
ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA
SIM NÃO
Investigar causas Consulta Médica (^) Fornecer orientações gerais (^38) e caso não haja melhora, prescrever Hidróxido de Alumínio ou Magnésio, 2 a 4 comprimidos mastigáveis após as refeições e ao deitar-se Agendar consulta de pré-natal subsequente^6 Agendar consulta de pré-natal subsequente^6 Agendar retorno para 7 dias Houve melhora? NÃO SIM
