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MANEJO NUTRICIONAL PARA OS PACIENTES
PORTADORES DE DOENÇA RENAL
Santo Antonio 2017 de Jesus, UNIVERSIDADE FEDERAL DO RECÔNCAVO DA BAHIA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE COLEGIADO DE NUTRIÇÃO Prof. Renata de Oliveira Campos Objetivos da Aula Identificar as principais etiologias e os estágios da doença renal Conhecer as possíveis alterações fisiológicas decorrentes da doença renal Reconhecer as recomendações de nutrientes específicas em cada estágio da doença renal e modalidade dialítica Identificar os princípios da terapia nutricional para indivíduos portadores de doença renal Relembrando a Anatomia Renal Relembrando a Anatomia Renal Relembrando a Anatomia Renal Unidade (800.000- 1.200.000)^ Morfofuncional do Rim Relembrando a Anatomia Renal
Relembrando a Anatomia Renal Relembrando a Anatomia Renal
Os rins tem três funções principais:
Excretória
Endócrina
Metabólica
Renina, Eritropoietina 1,25 Dihidroxicolecalciferol www.googleimages.com (RIELLA;MARTINS, 2013) Sistema Renal – Funções Manutenção do volume e da composição do fluido extracelular Regulação do Equilíbrio Ácido-base Conservação de Nutrientes Gliconeogênese Regulação da hemodinâmica renal e sistêmica Sistema Renal – Funções Excretar produtos finais do metabolismo, toxinas e outras substâncias estranhas ao organismo: Ureia (derivada do metabolismo de aminoácidos) Ácido úrico (derivado do metabolismo de ácidos nucléicos) Creatinina (derivada do metabolismo da creatina muscular) Bilirrubina (proveniente da degradação da hemoglobina) Metabólitos de vários hormônios Sistema Renal – Funções
Participação na produção dos glóbulos vermelhos: A
eritropoetina (EPO) é o regulador primário da formação
de hemácias na medula óssea
Sistema Renal – Funções
Principais fatores protetores foram o alto consumo de
magnésio, de frutas frescas e de fibras provenientes dos
cereais integrais
Turney the Oxford BW, cohort Appleby of thePN, European Reynard JM,Prospective Noble JG, Investigation Key TJ, Allen into NE Cancer. Diet andand riskNutrition of kidney (EPIC) stones. Eur in J Epidemiol 2014 ; 29 : 36 Litíase Renal
A dieta deve ser seguida de forma contínua,
independente dos períodos de crise e das cirurgias
para a retirada dos cálculos
Ingerir 2 - 3 litros de líquidos por dia
Litíase Renal Diminuir a ingestão de alimentos ricos em purinas: Caldos de carne em tabletes, miolo, fígado, língua, rim, patê, sardinha, arenque, bacalhau carne de boi, vitela, bacon, cabrito, carneiro, truta, ovas de peixe, mexilhão, galeto, peru, porco, coelho, pato e ganso Evitar o uso excessivo de sal: Enlatados Embutidos Temperos industrializados (catchup, mostarda, shoyu, molho inglês, temperos em pó, cubos de caldo de carne ) Litíase Renal
Conservas: azeitonas, palmito, picles, aspargo, chucrutes
Queijos amarelos
Sopas de pacote e macarrão instantâneo
Carnes salgadas: carne seca, bacalhau, camarão seco,
defumados
Salgadinhos para aperitivos: batata chips, nachos,
amendoim salgado, castanhas
Margarina ou manteiga com sal, requeijão normal ou
light, maionese pronta, patês
Produtos com glutamato monossódico, como molho de
tomate pronto, salgadinhos, sardinha em lata
Litíase Renal
Diminuir a ingestão de alimentos ricos em ácido
oxálico :
Beterraba cozida Cacau em pó Chocolate ao leite Germe de trigo Amendoim torrado Quiabo cozido, manjericão fresco, salsinha crua, espinafre cozido Litíase Renal
Consumir alimentos com alto teor de citrato:
Sucos de frutas ácidas (limão, laranja)
Chá de frutas, flores ou ervas (exceto chá preto e
mate)
Litíase Renal
Evitar consumo de bebidas alcoólicas – rica em purinas
Não ingerir suplementos de vitamina C Litíase Renal Glomerulonefrite Forma de doença renal que causa danos nas estruturas internas (particularmente os glomérulos) e uma perda rápida da função renal Evolui rapidamente para uma insuficiência renal Síndrome Urêmica Conjunto de sinais e sintomas que começam a surgir quando a filtração glomerular está < 30 ml/min Ela decorre de dois eventos: Acúmulo de várias toxinas que deixam de ser excretadas Perda da função endócrina renal Doença de Berger ou Nefropatia por IgA Caracterizada por sangue na urina, causado por inflamação das estruturas internas do rim e por depósitos de anticorpos IgA no tecido mesangial do rim Pode aparecer de forma aguda, progredindo rapidamente ou como glomerulonefrite crônica ou como hematúria Insuficiência Renal Insuficiência Renal Aguda Insuficiência Renal Crônica
IRA Vascular: ICC, estados de hipercoagulação, vasculites,
síndrome nefrótica
IRA Hepatorrenal: alteração da função renal que ocorre em
pacientes com insuficiência hepática
- IRA Pós- Renal: Secundárias a obstrução intra ou extra-renal por cálculos, traumas, coágulos, tumores e fibrose retroperitoneal Insuficiência Renal Aguda (IRA) Insuficiência Renal Aguda (IRA) Estágios Creatinina sérica^ Diurese Estágio 1 Aumento 150 - 200 % dedo 0 , (^3) valor mg/dl basal ou aumento ( 1 , 5 a de 2 vezes) < 0 , 5 ml/Kg/h por 6 horas Estágio 2 Aumento 2 - 3 vezes) > 200 - 300 % do valor basal (> < horas 0 , 5 ml/Kg/h por > 12 Estágio 3 Aumento vezes ou >Cr (^300) sérica% do valor≥ 4 , 0 basalmg/dl ( com> 3 aumento agudo de pelo menos 0 , 5 mg/dl) < horas 0 , 3 ml/Kg/hou anúria porpor (^2412) horas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2007) Insuficiência Renal Crônica (IRC)
Caracterizada pela presença de
anormalidades estruturais ou
funcionais dos rins por, pelo menos,
três meses, com ou sem diminuição da
taxa de filtração glomerular (TFG)
www.googleimages.com (MARTINS, 2013; RIELLA;MARTINS, 2013) Risco Para Doença Renal Crônica Elevado Hipertensão arterial Diabetes mellitus História familiar de DRC Médio Enfermidades sistêmicas Infecções urinárias de repetição Litíase urinária repetida Crianças com < 5 anos^ Uropatias Adultos com > 60 anos Mulheres grávidas Insuficiência Renal Crônica (IRC) (ROMÃO JUNIOR, 2004)
Nefrosclerose Hipertensiva
Diabetes Mellitus
Glomerulonefrite
Lúpus eritematoso
Uropatia obstrutiva
Doença renal policística autossômica
Pielonefrite
Doenças císticas do rim
Insuficiência Renal Crônica (IRC)
Etiologia
Distúrbios congênitos Nefropatias hereditárias Cistinose Oxalose Anomalias do trato urinário e renal Doença de Alport (MARTINS, 2013)
Etiologia
Insuficiência Renal Crônica (IRC)
Estágios da IRC
Estágio Descrição (^) (mL/min./1,73m2)TFG 1 A TFG é normal ou aumentada (proteinúria) ≥ 2 Dano renal e diminuição pequena da função renal 60 - 89 3 Insuficiência renal moderada 30 - 59 4 Perda grave da função renal 15 - 29 5 Insuficiência renal terminal ou dialítica < Segundo o K/DOQI, desenvolvidos pela National Kidney Foundation , a IRC pode ser classificada em: (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2002)
Tratamento Conservador
Tratamento Conservador
Consiste em todas as medidas clínicas (remédios, modificações na dieta e estilo de vida) que podem ser utilizadas para retardar a piora da função renal, reduzir os sintomas e prevenir complicações ligadas à doença renal crônica Iniciado no momento do diagnóstico da doença renal crônica e mantido a longo prazo Tem um impacto positivo na sobrevida e na qualidade de vida desses pacientes Quanto mais precoce começar o tratamento conservador maiores chances para preservar a função dos rins por mais tempo
Tratamento Conservador
Terapia Renal
Substitutiva
Opções Terapêuticas
1. Diálise peritoneal
A. Diálise ambulatorial peritoneal contínua B. Diálise peritoneal cíclica contínua C. Diálise peritoneal intermitente (RIELLA; MARTINS, 2013; MARTINS, 2013) www.googleimages.com
Hemodiálise
Em geral é feita 3 x/semana com duração de 4 h
Pode variar em função da idade e tamanho do
paciente
Opções Terapêuticas Opções Terapêuticas
3. Transplante Renal
(RIELLA; MARTINS, 2013; MARTINS, 2013) www.googleimages.com Caso Clínico
- C.E.G., sexo masculino, 39 anos, com diagnóstico de IRC há 5 anos. Na época, com 70 kg e 1 , 70 m de estatura, iniciou a TRS (hemodiálise). Desde o inicio do tratamento dialítico, C.E.G. foi acompanhado por nutricionista. C.E.G. mantinha bom apetite, sem alteração na ingestão de alimentos sólidos; porém, sempre teve dificuldades com a restrição hídrica, estimada em torno de 700 mL/dia. O paciente nega alergias alimentares. Atualmente, o paciente começou a reduzir a ingestão alimentar com recusa de seus pratos preferidos (massas, pães, feijão, batata e laticínios), passando a ficar várias horas em jejum. C.E.G. frequentemente apresentava resultados ruins em relação à adequação dialítica e teve piora no estado geral, com aumento do edema e da pressão arterial e quadro de obstipação - dejeções a cada dois a três dias com fezes endurecidas. Caso Clínico
- O paciente apresenta anorexia e vômitos após a ingestão alimentar. Os medicamentos incluem: ácido fólico, anti-hipertensivos, carbonato de cálcio junto às refeições, módulo de fibra solúvel/insolúvel, bicarbonato de sódio e eritropoietina (EPO). O exame físico revelou palidez cutânea e de mucosas, fissura nos cantos da boca, cabelos ralos, alterações ósseas em membros inferiores. C.E.G mantém edema importante (+++/IV) e hipertensão arterial de difícil controle (PA média: 170 x 100 mmHg). Peso atual “seco”: 65 kg; ganho de peso interdialítico médio de 1 , 8 kg; estatura: 1 , 70 m. Exames laboratoriais: Ureia pré-HD: 192 mg/dL ( 100 - 200 mg/dL); Creatinina: 10 , 5 mg/dL ( 7 - 12 mg/dL); Sódio: 138 mEq/L ( 135 - 145 mEq/L); potássio: 5 , 2 mg/dL ( 3 , 5 - 5 , 5 mg/dL), cálcio total: 8 , 4 mg/dL ( 9 , 0 - 11 mg/dL); Fósforo: 6 , 2 mg/dL ( 4 , 5 - 6 , 0 mg/dL), PTH: 350 pg/mL ( 100 - 300 pg/mL), albumina: 3 , 9 g/dL (> 4 , 0 g/dL); hemoglobina: 9 , 0 g/dL (> 11 g/dL), hematócrito: 27 % (> 33 %). No final da avaliação, C.E.G. revelou que durante a infância morou na zona rural e apreciava comer carambolas direto do “pé” (SIC); entretanto, após o diagnóstico de doença renal foi orientado a não consumir a fruta, mas nunca compreendeu claramente os motivos para essa restrição. A) Identifique fatores de risco nutricional para C.E.G.
Ingestão alimentar diminuída
Disfunção oral motora, refluxo gastroesofágico,
hiperemese, paladar metalizado, esofagite, gastrite,
telangectasia intestinal e pancreatite
Pobreza/Falta de recursos
(MARTINS, 2013) Fatores de Risco Nutricional
Fatores de Risco Nutricional Caquexia ou definhamento proteico energético ( PEW: protein energy wasting ) Resistência à insulina, aumento da lipólise e da proteólise Perdas de aminoácidos, vitaminas e outros nutrientes pela diálise Poliúria e inabilidade para concentrar a urina Aumento de citocinas pró-inflamatórias (TNF, IL- 1 , IL- 6 ) Acidose metabólica/ estresse oxidativo Ativação da via UbiquitininaAtivação da via Ubiquitinina--proteaseprotease (MARTINS, 2013; GUARNIERI; BARAZZONI, 2011)
Anormalidades no hormônio de crescimento (GH) e/ou
Fator de crescimento semelhante à insulina (IGF 1 )
(MARTINS, 2013; CARRERO, 2011)
DISTÚRBIOS METABÓLICOS E/OU HORMONAIS
Fatores de Risco Nutricional
Alterações nos hormônios reguladores do apetite
(leptina e grelina)
DISTÚRBIOS METABÓLICOS E/OU HORMONAIS
Fatores de Risco Nutricional Segundo os dados laboratoriais em hemodiálise, qual é a situação metabólica do cálcio, fósforo e PTH de C.E.G.? Quais são os riscos dessa condição?
Hiperparatireoidismo secundário e osteodistrofia renal
DISTÚRBIOS METABÓLICOS E/OU HORMONAIS
Fatores de Risco Nutricional
Alterações na síntese de calcitriol
DISTÚRBIOS METABÓLICOS E/OU HORMONAIS
Fatores de Risco Nutricional 1,25 Diidroxicolecalciferol
Avaliação Nutricional Composição Corporal Bioimpedância Elétrica Absorciometria Radiológica de Dupla Energia (DEXA) Exame Físico Pele, cabelos, unhas, dentes Pressão arterial Avaliação Nutricional
Métodos Integrados
Avaliação Nutricional Subjetiva Global
Valores gerais de referência de testes laboratoriais para DRC Parâmetros Resultados desejáveis Albumina (g/dL) >4,0 g/dL Creatinina (mg/dL) 7 - 12 mg/dl (MARTINS, 2013; CUPPARI; KAMIMURA, 2009) Exames Laboratoriais Valores gerais de referência de testes laboratoriais para DRC Parâmetros Resultados desejáveis Potássio (mg/dL) 3,5-5,5 mg/dl. Cálcio total (mg/dL) 9,0-11 mg/dl Fósforo (mg/dL) 4,5-6,0 mg/dl Bicarbonato arterial 22 mEq/L PTH (pg/mL) 100 - 300 mg/dl (RIELA E MARTINS, 2013; CUPPARI; KAMIMURA, 2009) Exames Laboratoriais Fase RFG (mL/min/ 1 , 73 m^2 ) PTH intacto (pg/mL) 3 30 a 59 35 a 70 4 15 a 29 70 a 110 5 < 15 ou diálise 150 a 300 Exames Laboratoriais Avaliação Nutricional www.googleimages.com PNAn (Taxa de Equivalente Proteico do aparecimento do Nitrogênio Normalizado* ( Normalized Protein Equivalent o Nitrogen Appearance Rate ) (MARTINS, 2013; CUPPARI; KAMIMURA, 2009) PNA (g proteína/dia) = [(nitrogênio ureico urinário (g) + 0,031 g N x peso (kg)] x 6,25 Onde: Nitrogênio ureico urinário= volume urinário 24h (L) x [ureia urinária (g/L) 2,14]
Necessidades e Recomendações Nutricionais Tratamento Conservador Recomendações nutricionais para o tratamento conservador de pacientes renais crônicos: Calorias: 30 Kcal/kg de peso Em repleção, usa-se mais que 35 Kcal/kg Proteínas: 0 , 8 a 1 , 0 g proteína/kg de peso corporal. Porém, quando há evidência da progressão da IRC, utiliza-se 0 , 6 g proteína/kg de peso corporal Tratamento Conservador Recomendações nutricionais para o tratamento conservador de pacientes renais crônicos: Carboidratos: de 55 a 65 % do VET Lipídeos: 30 a 35 % do valor energético total, sendo saturados menos que 10 %, monoinsaturados entre 10 e 15 % e poliinsaturados 10 % Sódio: Seguir recomendações similares às para hipertensão arterial. No máximo 6 g de sal ao dia (quatro colheres rasas de chá) D) Quais são as recomendações de energia, proteínas, sódio e líquidos para C.E.G.? Quais são os aspectos que devem ser considerados nessa avaliação? Recomendações de Nutrientes
Calorimetria indireta
Equações de gasto energético
Energia
LRA IRC
25 a 30 kcal/kg/dia 20 a 40 kcal/kg /dia Recomendações de Nutrientes Hemodiálise Diálise peritoneal Baixo peso >35- 40 >35- 40 Manutenção 30 - 35 25 - 35 Sobrepeso/Obesidade 20 - 30 20 - 25
Energia
Gasto energético de repouso é maior em pacientes que fazem HD – princ. 2h após HD
Recomendações de Nutrientes
Líquidos
Prescrição hídrica: 500 mL + Volume da diurese nas 24 h Excesso de peso hídrico interdialítico Diálise peritoneal: A restrição de líquidos é pouco frequente pois a drenagem das bolsas de diálise podem variar de 1 a 2 L – associada à diurese pode chegar a 3 L Se poliúria Se oligoanúria e em diálise: volume de perdas insensíveis + volume urinário + outras perdas (diarreia, vomito, perda pela ostomia)
Líquidos
Recomendações de Nutrientes Recomendações de Nutrientes Micronutriente Perdas médias no dialisato/24 h Recomendações (nutrição parenteral) Cromo 25 μmol 15μg Cobre 0,41 mg 1,0-1,2 mg Selênio 110 μg 60 μg Zinco 0,2 mg 6,5 mg Tiamina 4,1 mg 3 mg Vitamina C 10 mg 100 mg Vitamina E ND 10 UI
MICRONUTRIENTES NA LRA
(NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE NICE CLINICAL GUIDELINES , 2013; BERBEL et al., 2011) Recomendações de Nutrientes Suplementação não é recomendada devido ao risco de intoxicação^ Vitamina A www.googleimages.com Vitaminas e minerais Recomendação diária Vitamina B1 1,1 a 1,2 mg de hidrocloro de tiamina Vitamina B2 1,1 a 1,3 mg de riboflavina Vitamina B6 10 mg de hidrocloro de piridoxina Vitamina C 75 a 90 mg de ácido ascórbico Folato 1 mg de ácido fólico Vitamina B12 2,4 μg de cobalamina Vitamina E Suplementação de 400 a 800 UI Ferro 8 mg para homens e 15 para mulheres Zinco 8 - 12 mg para homens e 10-12 mg para mulheres Selênio 55μg
MICRONUTRIENTES NA IRC
Fósforo
Concentração plasmática de PTH > 70 pg/mL (estágio 3 ) ou > 110 pg/mL (estágio 4 ) - restringir a ingestão de fósforo A administração de pequenas doses da vitamina D ativa reduz as [ ] de PTH, melhora a histologia óssea e ajuda a aumentar a densidade mineral óssea Recomendações de Nutrientes Restrição de fósforo e uso de quelantes Ingestão de 800 a 1000 mg Recomendações de Nutrientes
Ferro
Deficiência comum em pacientes que realizam hemodiálise Absorção de ferro: do pH gástrico – uso de quelantes de Fósforo e antiácidos Suplementação de ferro (manter os níveis de Hb > 11 g/dL e Ht > 33 % naqueles que recebem EPO) Ferro intravenoso: maioria dos pacientes em HD Recomendações de Nutrientes
Potássio
Hipercalemia: causa de morte súbita em pacientes com IRC Concentrações séricas de potássio pré-diálise > 5 mmol/L - reduzir ingestão alimentar Causas: acidose metabólica, medicamentos, catabolismo Pacientes com [ ] elevada: 50 a 70 mmol/L ( 1. 950 - 2. 730 mg) Recomendações de Nutrientes
Selênio
As concentrações séricas eritrocitárias de selênio estão reduzidas em pacientes com IRC Não existe uma recomendação estabelecida de selênio para esses pacientes É possível que o consumo de 1 und de castanha-do-brasil possa melhorar a condição de estresse oxidativo Recomendações de Nutrientes Manganês Associado a enzimas hidroxilases, quinases, descarboxilases e transferases Cofator essencial para a superóxido dismutase (SOD) Recomendações de Nutrientes
Cádmio
Pacientes com IRC estão predispostos à contaminação por metais pesados Contaminação da água de diálise (controverso), tabagismo Aumento do processo inflamatório e promoção da desnutrição Recomendações de Nutrientes
Magnésio
Envolvido em processos enzimáticos, balanço de eletrólitos, regulação do tônus vascular, no ritmo cardíaco e no metabolismo esquelético Em pacientes com IRC com TFGe < 30 mL/min/ 1 , 73 m 2 é comum ocorrer hipermagnesemia Recomendações de Nutrientes síntese de PTH Prevenção de aterosclerose Isquêmia miocárdica e arritmia
Orientações - Tratamento Dialítico Evitar consumo de açúcar, doces, tortas, bombons Orientações - Tratamento Conservador Evitar o consumo excessivo de fontes de proteína animal e fósforo: carne bovina, aves, peixes, mariscos, ovos, leite, requeijão, queijo, iogurte, vísceras Consumir alimentos como aipim, inhame Restringir o consumo de sal Evitar os alimentos enlatados, embutidos e os que já contenham sal na sua composição como pães, queijos, biscoitos, salgadinhos, temperos industrializados Consumir moderadamente alimentos com alto teor de cálcio (leite e derivados) Orientações - Tratamento Conservador Prescrição Grau de lesão renal Tipo de tratamento dialítico Diagnóstico Nutricional Via de Administração Os objetivos principais da TN na IRC é evitar a progressão da doença e recuperar o estado nutricional Terapia Nutricional (MARTINS, 2013) Terapia Nutricional Alimentação Via Oral As receitas devem ser exploradas Restrição de alimentos industrializados Orientação e o treinamento para novas técnicas dietéticas como a substituição do sal de cozinha por ervas e temperos naturais Não é recomendado o uso de substitutivos do sal, pois estes, geralmente, contém grande quantidade de potássio (MARTINS, 2013)
Terapia Nutricional Uso de Simbióticos Controle de intercorrências gastrintestinais (^) www.googleimages.com KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in Children with CKD (2009) Terapia Nutricional Suplementos orais Os suplementos nutricionais podem ser na fórmula de módulos ou completos Podem ser em pó ou líquido A complementação da dieta com módulos favorece o aumento da densidade calórica ou de nutrientes específicos (MARTINS, 2013) Terapia Nutricional Alimentação por sonda A escolha da fórmula enteral depende de diversos fatores Pode ser administrada de várias maneiras: contínua durante o dia, contínua noturna, bolos durante o dia ou em combinação www.googleimages.com (MARTINS, 2013) Alimentação por sonda Uso de dieta com alta densidade calórica ( 1 , 5 a 2 kcal/mL), restritas em sódio, potássio e fósforo Pode ser necessário o uso de fórmulas oligoméricas ou poliméricas com modulação de nutrientes Terapia Nutricional (MARTINS, 2013) Terapia Nutricional Nutrição Parenteral Indicada quando há impedimento de uso da sonda A nutrição parenteral intradialítica pode ser uma opção pacientes em HD (MARTINS, 2013) Considerações Finais
O processo de avaliação e de intervenção nutricional é
um dos pilares do tratamento da doença renal
As restrições inerentes à doença e ao tratamento
dificultam a inserção das indivíduo nos grupos sociais
O tratamento individualizado deve garantir a
adequação nutricional visando à recuperação do estado
nutricional
