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Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Resumos Clínicos - Pulmonar Obstrutiva
Crônica
Introdução
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é caracterizada pela limitação persistente ao fluxo aéreo e que não é completamente reversível. É uma doença geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal das vias aéreas e dos pulmões a partículas nocivas e gases inalados.
O tabagismo é o fator de risco mais associado à DPOC, mas outros poluentes como alguns produtos químicos, poeira, pó de carvão, combustíveis e fumaças não devem ser esquecidos na avaliação do paciente. Antigamente, a prevalência era superior nos homens, porém com o passar dos anos nota-se o aumento dos casos nas mulheres.
Sinais e sintomas
A maioria dos paciente com DPOC apresenta dispnéia crônia,que costuma aparecer tardiamente, e progressiva tosse, seca ou produtiva, que pode alterar o padrão diariamente conforme exposição aos fatores de risco. Nos períodos de exacerbação da doença, normalmente a tosse se apresenta produtiva e a secreção altera seu padrão habitual.
Em casos de doença grave, os pacientes tendem apresentar fadiga, perda de peso e anorexia. Esses são sinais e sintomas que costumam ser relacionados com pior prognóstico e podem estar associados a outras doenças , como câncer e tuberculose.
Os pacientes com DPOC podem apresentar outras comorbidades associadas, como Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) e Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE), fazendo-se necessário diferenciar tratamento inadequado dessas condições, que contribuem para a piora do sintoma de dispneia.
Ao exame físico o paciente pode apresentar murmúrio vesicular diminuído e sibilos distribuídos difusamente. Sibilos não são sintomas específicos , mas podem estar presentes e variar conforme o dia.
Na radiografia de tórax evidencia-se padrão de hipertransparência e infiltração ao longo dos feixes broncovasculares.
Além disso, pacientes com DPOC podem apresentar hipertensão arterial pulmonar ou cor pulmonale, que devem ser suspeitadas por alterações clínicas como hiperfonese de B2 em foco pulmonar, turgência jugular, refluxo hepatojugular e edema de MMII. Da mesma maneira, sinais radiográficos como aumento do ventrículo direito ou artérias pulmonares no RX simples, eletrocardiográficos (sobrecarga
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câmaras direitas) ou ecocardiográficos (aumento de VD, PsAP acima de 35mmHg) devem seguir investigação para comprovar a suspeita de hipertensão pulmonar
Diagnóstico
O diagnóstico de DPOC deve ser considerado nos pacientes com quadro de dispneia, tosse crônica, seca ou produtiva, que apresentam história de exposição a fatores de risco para a doença (tabagismo ativo ou passivo, exposição a poluentes e outras fumaças). A suspeita clínica da doença é indicação para realização de espirometria, padrão-ouro no diagnóstico do DPOC.
A espirometria é um exame de função pulmonar necessário para o diagnóstico de DPOC. A presença pós-broncodilatador de FEV1/CVF<0,7 (índice de Tiffeneau) confirma a presença de limitação ao fluxo aéreo persistente, ou seja, o diagnóstico de DPOC.
Avaliação
A classificação do DPOC pelos estágios A, B, C ou D, tem sido amplamente utilizada, pois além de auxiliar na opção terapêutica, avalia o impacto da doença para o paciente e os riscos de futuras exacerbações. Cada estágio é caracterizado pela combinação de três parâmetros: espirométrico, sintomas e risco de exacerbação/internação.
- Classificação Espirométrica da limitação de Fluxo Aéreo (Estádio GOLD): (Para pacientes com VEF1/CVF<0,7)
Quadro 1 – Estágio GOLD
Estágio 1 - leve VEF1 ≥ 80% do previsto Estágio 2 - moderado 50% ≤ VEF1 < 80% do previsto Estágio 3 - grave 30% ≤ VEF1 < 50% do previsto Estágio 4 - muito grave VEF1 < 30% do previsto Fonte: GOLD (2014)
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- Risco em relação a exacerbação/internação hospitalar:
Baixo risco:
Paciente que apresentam no máximo uma exacerbação ao ano sem hospitalização.
Alto risco:
Pacientes que apresentem qualquer hospitalização por exacerbação ou dois episódios ou mais de exacerbação por ano.
Grupo A: baixo risco, pouco sintomático Paciente no Estadio GOLD 1 ou 2 (leve a moderada limitação do fluxo de ar) E/ou No máximo uma exacerbação por ano E sem hospitalizações por exacerbação Escala de dispnéia mMRC grau 0 ou 1
Grupo B: baixo risco, muito sintomático Paciente no Estadio GOLD 1 ou 2 (leve a moderada limitação do fluxo de ar) E/ou No máximo uma exacerbação por ano E sem hospitalizações por exacerbação Escala de dispnéia mMRC grau 2 ou mais ou CAT 10 ou mais
Grupo C: alto risco, pouco sintomático Paciente no Estádio GOLD 3 ou 4 (grave ou muito grave limitação do fluxo de ar) E/ou Mais que duas exacerbações por ano OU hospitalizações por exacerbação Escala de dispneia mMRC grau 0 ou 1ou CAT menor que 10
Grupo D: Alto risco, muito sintomático Paciente no Estádio GOLD 3 ou 4 (grave ou muito grave limitação do fluxo de ar) E/ou Mais que duas exacerbações por ano OU hospitalizações por exacerbação Escala de dispneia mMRC grau 2 ou mais ou CAT 10 ou mais
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Quadro 4 – Estágios GOLD
Estádio GOLD 3 ou 4
C D
Mais que 2 exacerbações OU hospitalização Estádio GOLD 1 ou 2
A B
No máximo 1 exacerbação E sem internação hospitalar mMRC grau 0 ou 1 CAT menor que 10
mMRC 2 ou mais CAT 10 ou mais Fonte:GOLD (2014)
Tratamento
O tratamento adequado do paciente com DPOC pode reduzir sintomas, reduzir a frequência e a gravidade das exacerbações, melhorar a qualidade de vida e a tolerância aos exercícios. Pacientes que não respondem adequadamente ao tratamento devem ser reavaliados, especialmente para revisar adesão ao tratamento, uso adequado dos dispositivos inalatórios e cessar exposição de risco.
Não-farmacológico:
- Abordagem integral No paciente com DPOC a avaliação adequada de questões psicossociais e emocionais associadas à doença devem ser abordadas. Avaliação do isolamento social, sofrimento relacionados à doença, sintomas depressivos, dificuldades em relação a limitação funcional devem ser avaliados e tratados adequadamente.
- Tabagismo Todos os pacientes com DPOC devem ser encorajados a cessar o tabagismo, devido à capacidade de influenciar a história natural da doença.
- Atividade física A atividade física deve ser regular, dentro da sua capacidade e preferencialmente prazerosa.
- Vacinação Todos os pacientes devem receber a vacina da Gripe (influenza) anualmente. A vacina pneumocócica é indicada a cada cinco anos para todos os pacientes com mais de 65 anos ou pacientes com menos de 65 anos que tenham comorbidades, como doenças cardíacas.
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Quadro 4 – Opções de tratamento conforme o grupo do paciente
Grupo do Paciente Primeira Escolha Alternativa A Baixo Risco Pouco sintomático
B2-agonista de curta ação (salbutamol) OU Anticolinérgicos de curta ação (brometo de ipratropio)
CONFORME SINTOMAS
Anticolinérgicos de longa ação (tiotropio) OU B2- agonista de longa ação (formoterol/salmenterol) OU Anticolinérgicos de curta
- B2 agonista de curta ação (ipratropio +salbutamol/fenoterol)
B
Baixo Risco Muito sintomático
B2- agonista de longa ação (formoterol/salmenterol) OU Anticolinérgicos de longa ação (tiotropio)
B2- agonista de longa ação (formoterol/salmenterol) E Anticolinérgicos de longa ação (tiotropio)
C Alto risco Pouco sintomático
Corticóide inalatório
- B2-agonista de longa ação (budesonida +formoterol) OU Anticolinérgicos de longa ação (tiotropio)
B2- agonista de longa ação (formoterol/salmenterol) E Anticolinérgicos de longa ação (tiotropio) OU Associar: Inibidores da 4-fosfodiesterase (roflumilast)
D Alto risco Muito sintomático
Corticóide inalatório
- B2-agonista de longa ação (budesonida +formoterol) E/OU Anticolinérgicos de longa ação (tiotropio)
Combinações anteriores + Inibidores da 4-fosfodiesterase (roflumilast)
Fonte: GOLD (2014).
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Quadro 5 – Informações sobre medicações e posologia
Medicações Via Administração Apresentação Posologia Ação (horas) β2 agonista de curta ação
Salbutamol Inalado (spray) 100 mcg 2 a 4 jatos 4 a 6 horas
Fenoterol Inalado (solução)
Inalado (spray)
5 mg/ml 100mcg
10 gotas/dose (usual) 2 a 4 jatos
4 a 6 horas
Fenoterol + Ipratrópio
Inalado (spray) 100/40mcg 2 a 4 jatos 6 a 8 horas
β2 agonista de longa ação
Formoterol Inalado^ (cápsulas^ ou spray)
6mcg e 12 mcg 12 a 24mcg/dose 12 horas
Salmeterol Inalado (pó inalante)
Inalado (spray)
50mcg 25 a 50 mcg
50 mcg/dose 1-2 jatos
12 horas
Anticolinérgico de curta ação
Ipratrópio Inalado
Solução
20mg/jato 0,25 mg/ml
2 a 4 jatos 20 gotas/dose (usual)
6 a 8 horas 4 a 6 horas
Corticoesteroides inalatório
Beclometasona Inalado (spray)
Inalado (pó inalante)
250mcg/jato 200- mcg/dose
250-500 mcg/dose 200-400 mcg/dose
12 horas 12 horas
Budesonida Inalado (cápsulas) 200 e 400 mcg 400-800mcg /dose 12 horas
Corticóide Inalatório + β2 agonista de longa ação
Formoterol/Budesoni da
Inalado (cápsulas) 6/100, 6/200 e 12/
1 a 2 doses 12 horas
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde.
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Quadro 6 – Administração de antibióticos
Antibióticos O tempo mínimo de tratamento é de 7 dias, podendo prolongar para 10-14 dias (exceto azitromicina 3-5dias) Se dois critérios presentes: -Aumento da dispneia -Aumento da tosse -Aumento da expectoração
Betalactâmicos Amoxicilina 500mg 1 comp 8/8h Amoxicilina 500mg + Clavulanato 125mg
1 comp 8/8h
Amoxicilina 875mg + Clavulanato 125mg
1 comp 12/12h
Macrolídeos Azitromicina 500mg 1 comp/dia Claritromicina 500mg 1 comp 12/12h Tetraciclinas Doxiciclina 100mg 1 comp 12/12h Paciente com internação recente (menos de 90 dias), exacerbações frequentes (mais de 3 por ano), limitação severa ao fluxo aéreo (VEF1<50%) ou infecção prévia por Pseudomonas
Fluoroquinolonas Ciprofloxacino 50 0mg 1 comp 12/12h
Levofloxacino 750mg 1 comp/dia
Técnica inalatória
A revisão do uso correto de dispositivos inalatórios deve ser realizada sempre que as medicações forem prescritas, preferencialmente com uso supervisionado.
Inalador pressurizado multidose (‘bombinha’):
O paciente deve ser orientado a seguir os seguintes passos:
- agitar o frasco;
- colocar o frasco no espaçador;
- esvaziar os pulmões;
- colocar o bocal do espaçador entre os lábios;
- apertar o dispositivo, enchendo o espaçador com o gás que contém o medicamento;
- inalar lenta e profundamente, prendendo a respiração por 10 segundos.
Fonte: TelessaúdeRS (2015).
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Outros dispositivos: o ideal é o paciente trazer a medicação para ser orientado corretamente em relação ao dispositivo específico, visto que existem inúmeros apresentações disponíveis.
Dispositivo com cápsula (mais frequente):
- retirar a tampa do inalador;
- segurar a base do inalador;
- colocar a cápsula no compartimento interno;
- fechar o inalador;
- pressionar o botão frontal ou botões laterais para perfuração da cápsula e soltá-lo após;
- soltar o ar dos pulmões, esvaziando-os o máximo possível;
- colocar o bocal do inalador na boca e fechar os lábios ao redor dele. Inspirar de maneira rápida e o mais profundo possível. Um ruído de vibração da cápsula deve ser ouvido. Caso o ruído não ocorra, abra o inalador e desprenda a cápsula. Repitir a operação;
- segurar a respiração por 10 segundos. Respirar normalmente após. Abrir então o inalador e, caso ainda haja resíduo de pó na cápsula, repetir do passo 4 ao 8;
- após o uso, descartar a cápsula, fechar o bocal e recolocar a tampa.
Quando encaminhar para o pneumologista
- DPOC de difícil controle (duas ou mais internações ou idas à emergência por exacerbação de DPOC no último ano, em uso de corticoide inalatório e β2 agonista de longa ação ou anticolinérgico de longa ação);
- DPOC muito grave (VEF1 menor do que 30% do previsto);
- paciente que persiste sintomático – pontuação maior ou igual a 2 na escala de dispneia mMRC ou pontuação maior ou igual a 10 na Ferramenta de Avaliação do DPOC (CAT) - mesmo com tratamento otimizado (em uso de corticoide inalatório e beta-2 agonista de longa ação ou anticolinérgicode longa ação);
- suspeita de cor pulmonale; ou
- avaliação para oxigenoterapia domiciliar prolongada (saturação de oxigênio menorou igual a 92% em repouso no ar ambiente e fora de crise).
