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EDUARDO DIAS DE ANDRADE JOSÉ RANALI e colaboradores EMERGÊNCIAS MÉDICAS EM ODONTOLOGIA 3º edição TTORIZa,, + N<. KM RS cçÃO inata Does eo cRAvRS SF s 2 & “o parto Cóm, E53 Emergências médicas em odontologia [recurso eletrônico] / Eduardo Dias de Andrade ... [et al.]. - Dados eletrônicos. — São Paulo : Artes Médicas, 2011. Editado também como livro impresso em 2011. ISBN 978-85-367-0156-1 1. Odontologia - Emergência. I. Andrade, Eduardo Dias de. CDU 616.314 Catalogação na publicação: Ana Paula M. Magnus - CRB 10/2052 O Editora Artes Médicas Ltda., 2011 Diretor editorial: Milton Hecht Gerente editorial — Biociências: Letícia Bispo de Lima Editora sênior: Cynthia Costa Projeto gráfico: TIPOS design editorial Editoração: Spress Capa: Paola Manica Imagens e ilustrações internas: André Alves Navas de Castro, Leandro A. P. Pereira, Gilson Cesar Nobre Franco e Maximiliano Pierro Neisser Preparação de originais: Juliana Bernardino Leitura final: Erika Nakahata A Editora Artes Médicas pertence ao Grupo A. Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra poderá ser publicada sem a autorização expressa da editora. Editora Artes Médicas Ltda. Rua Dr. Cesário Mota Jr., 63 — Vila Buarque CEP 01221-020 — São Paulo — SP Tel.: 11.3221.9033 — Fax: 11.3223.6635 É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. Unidade São Paulo Av. Embaixador Macedo Soares, 10.735 — Pavilhão 5 — Cond. Espace Center Vila Anastácio = 05095-035 = São Paulo = SP Fone: (11) 3665-1100 Fax: (11) 3667-1333 SAC 0800 703-3444 — www.grupoa.com.br IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL AUTORES Eduardo Dias de Andrade Cirurgião-dentista. Professor da área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica Faculdade de Odontologia de Piracicaba/Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) eandradeQfop.unicamp.br José Ranali Cirurgião-dentista. Professor da área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica Faculdade de Odontologia de Piracicaba/Unicamp jranaliQuol.com.br Ana Paula Del Bortolo Ruenis Farmacêutica. Doutora em Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica Faculdade de Odontologia de Piracicaba/Unicamp Cassio Ortega de Andrade Bacharel em Direito pela Universidade de São Paulo Juiz de Direito da Segunda Vara Cível de Matão, SP Cristiane de Cássia Bergamaschi Farmacêutica-bioquímica. Professora do Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas Universidade de Sorocaba (Uniso) Francisco Carlos Groppo Cirurgião-dentista. Professor da área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica Faculdade de Odontologia de Piracicaba/Unicamp AGRADECIMENTOS Queremos deixar nosso muito obrigado aos colaboradores, que aceitaram prontamente o convite e, com seu conhecimento, interesse e dedicação, foram fundamentais para a concretização desta obra. Também registramos um agradecimento especial aos colegas responsáveis pela qualidade das ilustrações, André Alves Navas de Castro, Leandro A. P. Pereira, Gilson Cesar Nobre Franco e Maximilia- no Pierro Neisser, e aos que participaram como modelos fotográficos, realizando as poses exigidas com profissionalismo: Leandro A. P. Pereira, Flávia Quesiti Arrivabene, Karina Kogo, Roberta Santos Souza Dias e Adriana Franco Vieira Rodrigues Queiroz. Eduardo Dias de Andrade José Ranali PREFÁCIO “Compete ao cirurgião-dentista instituir medidas de pronto atendimento no caso de acidentes graves que comprometam a vida e a saúde do paciente.” Este deveria ser o teor do texto do Artigo 68, Inciso VIII, da Lei 5081, de 27 de agosto de 1966, que regulamenta o exercício da odontologia no Brasil. Desta forma, ficaria subentendido que o profissional da odontologia deveria ter a competência de instituir as manobras de Suporte Básico de Vida e de Reanimação Cardiopulmonar. Por sua vez, a Resolução CNE/CES 3/2002, que instituiu as Diretrizes Curriculares Nacionais para os Cursos de Graduação em Odontologia, menciona em seu Artigo 4º que a formação do cirurgião-dentis- ta tem por objetivo dotar o profissional dos conhecimentos requeridos para o exercício das seguintes competências e habilidades gerais: 1) Atenção à saúde: os profissionais de saúde, dentro de seu âmbito profissional, devem estar aptos a desenvolver ações de prevenção, promoção, proteção e reabilitação da saúde, tanto em nível individual quanto coletivo [...]. Il) Tomada de decisões: o trabalho dos profissionais de saúde deve estar fundamentado na capaci- dade de tomar decisões visando o uso apropriado, eficácia e custo/efetividade [...] de medica- mentos, de equipamentos, de procedimentos e de práticas [...]. Esses dois requisitos constituem a base da 3º edição deste livro. Com qual intenção? As diretrizes estabelecidas já há quase uma década apontam para a educação odontológica como um todo, desde a formação inicial na graduação até a importantíssima educação continuada, para que o cirurgião-dentista esteja devidamente preparado para tomar decisões, visando à resolução de pro- blemas e à proteção de seus pacientes. Nessa direção, entidades representativas da classe odontológica têm se preocupado em aproximar o cirurgião-dentista do tema Emergências Médicas em Odontologia, procurando minimizar tal lacuna em sua formação, já que se trata de um conteúdo incomum nos currículos odontológicos. PREFÁCIO DA 2º EDIÇÃO Há dois anos, quando lançamos a 12 edição deste livro, expressamos nossa preocupação com o fato de grande parte dos cirurgiões-dentistas não possuir conhecimento suficiente para lidar com as emergên- cias médicas, visto que o assunto não era contemplado na maioria dos cursos de graduação e pós-gra- duação em odontologia. O que mudou desde então? Nesse período algumas iniciativas foram tomadas. Certamente uma das mais importantes foi a Resolução CFO-25/2002 do Conselho Federal de Odontologia (combinada com a Resolução CFO- 040/2003), regulamentando que a disciplina de Emergência Médica em Odontologia deve passar a constar da área conexa de todos os cursos de especialização, com carga horária mínima de 15 horas. Tal resolução também estabelece as competências do profissional que pretende exercer a Odonto- geriatria, especialidade recém-criada cuja importância pode ser atestada pelos dados do Censo 2000, divulgados pelo IBGE mostrando um aumento significativo da população brasileira acima dos 60 anos de idade. Em geral, nesse grupo a incidência de doenças sistêmicas crônicas é maior, potencializando o risco de ocorrência de situações emergenciais durante o atendimento odontológico, fato que não pode ser ignorado ou negligenciado pelo cirurgião-dentista. Cabe também destacar como positiva a demanda cada vez mais crescente de cursos de aperfeiçoa- mento na área de emergências, mostrando a preocupação dos cirurgiões-dentistas em preencher tal lacuna em sua formação profissional. Em contrapartida, não temos visto nenhum movimento consis- tente nas instituições de ensino odontológico para tratar desse assunto nos seus cursos de graduação, com a importância e a atenção que ele merece. No ano 2000, a American Heart Association, a Fundação Interamericana do Coração e os Conselhos de Ressuscitação de vários continentes, tais como o Conselho Europeu de Ressuscitação, o Conselho de Ressuscitação da África Meridional, o Conselho Australiano e Neozelandês de Ressuscitação e o Conse- lho Asiático de Ressuscitação, se reuniram para reavaliar as normas de atendimento indicados nas si- tuações de emergência de natureza cardiorrespiratória, chegando a um consenso. EDIÇÃO PREFÁCIO DA 2 O documento final inclui os novos protocolos internacionais de Suporte Básico de Vida, para adul- tos e crianças, tendo sido publicado simultaneamente nas revistas Circulation e Ressuscitation. O capí- tulo que trata do assunto nesta 2º edição foi baseado em tal publicação. Com isso, esperamos que esta obra possa continuar contribuindo para uma formação mais abran- gente do cirurgião-dentista, cujos desafios profissionais tornam-se cada vez maiores em face dos avanços da ciência e do aumento do número de pacientes com necessidades espe Comentários e sugestões por parte dos leitores serão sempre bem-vindos. Eduardo Dias de Andrade José Ranali EDIÇÃO PREFÁCIO DA 1 XIV Aceito isso, fica a nossa expectativa de que esta obra possa contribuir para a formação acadêmica ou atualização do cirurgião-dentista, ao menos como uma fonte de consulta rápida para orientação das medidas de prevenção e protocolos de pronto atendimento das emergências na clínica odontológica. Aformatação deste livro foi idealizada de forma a mostrar, inicialmente, a importância da anamne- se e da avaliação dos sinais vitais, além dos métodos farmacológicos de controle da ansiedade, bem como das medidas preventivas dos quadros de caráter emergencial. Em seguida, é enfatizado o concei- toe as manobras de Suporte Básico de Vida, que, a nosso ver, todo profissional da área da saúde deve- ria obrigatoriamente estar apto a executá-las. Em uma segunda parte, procuramos descrever as principais situações de emergência na clínica odontológica, contemplando seus significados e risco clínico, sinais e sintomas, medidas preventivas e, caso se manifestem, os protocolos de pronto atendimento que devem ser instituídos. Para completar, achamos oportuna a inclusão de capítulos que tratam das técnicas de aplicação de soluções injetáveis, da sugestão de um equipamento de emergência contendo fármacos e acessórios úteis no controle de algumas situações de emergência e, ao final, um conteúdo que aborda os aspectos jurídicos sobre o tema, contextualizados sob uma visão ampla e acessível aos cirurgiões-dentistas. Queremos deixar nossos agradecimentos aos colaboradores desta obra, cujo interesse e abnega- ção foram fundamentais para sua concretização. Também registrar um especial agradecimento ao responsável pelas ilustrações, Prof. Dr. Maximiliano Pierro Neisser, pela qualidade do trabalho e amiza- de demonstrada a todo instante, bem como aos que participaram como modelos fotográficos neste li- vro, realizando com profissionalismo as poses exigidas e as exaustivas repetições das tomadas de imagem: Flávia Quesiti Arrivabene e Tatiana Massunaga, recém-graduadas pela Faculdade de Odonto- logia de Piracicaba (FOP) = Unicamp; Valdir Quintana-Gomes Júnior e Juliana Cama Ramacciato, douto- randos do Curso de Pós-Graduação em Odontologia, Área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica da FOP — Unicamp. Eduardo Dias de Andrade José Ranali 1 siTUAÇÕES DE EMERGÊNCIA: CLASSIFICAÇÃO, INCIDÊNCIA E RECOMENDAÇÕES BÁSICAS Eduardo Dias de Andrade | José Ranali Consideraçoesperasas pa ad O e SA Classificação das emergências médicas Incidência das situações de emergência Recomendações básicas nas situações de emergência 2 EMERGÊNCIAS JURÍDICAS Cassio Ortega de Andrade CONSIdanaçÕEs Beraiskui ssa tados ana eds A desmistificação do processo Responsabilidade civil e penal Aconteceu a “emergência jurídica”. Eagora? ........... 3 ANAMNESEE AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS Eduardo Dias de Andrade | José Ranali Considerações gerais Classificação do paciente Avaliação dos sinais vitais Pulso: qualidade, ritmo e frequência cardíaca 19 19 20 20 22 25 25. 26 26 27 29 8 DORNOPEITO 97 Eduardo Dias de Andrade | José Ranali Considerações gerais. ..........ciciii inline nana araras 97 Angina de peito 98 Infarto agudo de miocárdio 100 COTEMANOS dis escassa da a atra Dad ar cr E 102 9 ARRITMIASCARDÍACAS 105 Eduardo Dias de Andrade | José Ranali Considerações gerais. ..........ciciii inline nene nene arraia 105 Tipos de arritmias .. 106 Batimentos ectópicos isolados. . 106 Bradicardias Re dia Re si 107 Taquicardias 108 10 CRISE HIPERTENSIVA ARTERIAL 113 Eduardo Dias de Andrade | Maria Cristina Volpato | Luciana Aranha Berto Considerações gerais............ci lili i insira nene nene aaa raca 113 11 REAÇÕESALÉRGICAS 119 Juliana Cama Ramacciato | Leandro A. P. Pereira | Rogério Heládio Lopes Motta Considerações Gerais ==mus sto ENUS CCEE DATE a ar 119 Anestésicos locais 121 Antimicrobianos. ... ass papa 122 Aspirina e anti-inflamatórios não esteroides.... «123 Outras substâncias de uso odontológico 7. 123 Sinais e sintomas 123 Reações cutâneas 124 Reações respiratórias 124 Choque anafilático 125 Considerações sobre os medicamentos empregados nos protocolos. 128 12 REAÇÕES À SUPERDOSAGEM DAS SOLUÇÕES ANESTÉSICAS LOCAIS 131 Maria Cristina Volpato | José Ranali Considerações gerais Superdosagem do sal anestésico ... SUMÁRIO SUMÁRIO SUPErsosaBem dO VASOCONSTLOR ss dale es RO Ran S OS ROS 133 Metemnoplobieniids iai teen das o dana ad ion aa 135 13 convuLsões 139 Eduardo Dias de Andrade | Francisco Carlos Groppo Considerações gerais... - 139 Observações finais 144 14 INTOXICAÇÃO AGUDA POR INGESTÃO DE FLÚOR 145 Jaime A. Cury | Livia M. A. Tenuta Considerações gerais... q AS Relatos de casos fata 146 Como calcular a quantidade de flúor contido nas preparações comerciais .. 147 Sinais e sintomas . 149 Comentários sobre as substâncias empregadas no tratamento emergencial . 150 15 ADMINISTRAÇÃO DE INJETÁVEIS 153 Pedro Luiz Rosalen | Ana Paula Del Bortolo Ruenis | Gilson Cesar Nobre Franco Considerações gerais...........cicics iss ccs aerea arcar era re rare 153 Material utilizado e condições de uso ..... . 154 Cuidados gerais antes da administração 154 Vias de administração de injetáveis 155 Injeção subcutânea 155 Injeção intramuscular. 157 Injeção intravenosa 159 16 EQUIPAMENTO DE EMERGÊNCIA 163 Eduardo Dias de Andrade | Valdir Quintana-Gomes Jr. | José Ranali Considerações gerais Equipamentos e aparelhos . Fármacos E Observações finais sus asassessroscasespresv acasos nonaT er ceqasan ans an ao 170 SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA A despeito da prevenção, as emergências médicas podem acontecer com qual- quer indivíduo e em diferentes circunstâncias, seja antes (na sala de espera), durante ou após o procedimento odontológico, ou até mesmo fora do consultório, como em casa, na rua, no clube ou no restaurante. Portanto, como qualquer outro profissional da área de saúde, o cirurgião-dentista deve- rá estar preparado para reconhecer e instituir medidas de pronto atendimento na ocorrên- cia das emergências. Em outras palavras, é imperativo que esteja habilitado a executar as manobras de Suporte Básico de Vida (SBV) e de Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP), bem como a manusear determinados equipamentos, medicamentos e acessórios, assuntos que serão apresentados e discutidos de forma pormenorizada em outros capítulos deste livro. CLASSIFICAÇÃO DAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS As situações emergenciais possíveis de ocorrer na clínica odontológica podem ser classificadas sob diferentes critérios. Uma das formas é sim- plesmente dividi-las em duas classes: complica- ções associadas a uma desordem no estado geral de saúde do paciente e complicações indepen- dentes de doenças preexistentes.! Porém, didaticamente, a maneira mais práti- ca de abordá-las é aquela que toma por base seu principal sinal ou sintoma, o que facilita o diag- nóstico diferencial, exceção feita a certas ocor- rências que apresentam características peculiares. Dessa forma, as situações de emergência tratadas neste livro foram distribuídas em nove grandes grupos: 1. Alteração ou perda da consciência Lipotimia e síncope Hipoglicemia aguda Hipotensão ortostática Acidente vascular encefálico Insuficiência adrenal aguda 2. Dificuldade respiratória Síndrome de hiperventilação Crise aguda de asma Edema pulmonar agudo Obstrução aguda das vias aéreas por corpos estranhos 3. Dor no peito Angina de peito Infarto agudo do miocárdio 4. Arritmias cardíacas Batimentos ectópicos isolados Bradicardias Taquicardias 5. Crise hipertensiva arterial 6. Reações alérgicas Reações cutâneas Reações respiratórias Choque anafilático 7. Reações à superdosagem das soluções anes- tésicas locais Superdosagem do sal anestésico Superdosagem do vasoconstritor Metemoglobinemia 8. Convulsões 9. Intoxicação acidental aguda pela ingestão de flúor INCIDÊNCIA DAS SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA Existem poucos dados sobre a incidência das emergências médicas na clínica odontológica. A Tabela 1.1 mostra a somatória de dois levanta- mentos epidemiológicos realizados nos Estados Unidos, envolvendo a clínica privada de 4.309 ci- rurgiões-dentistas, que relataram 30.608 episó- dios de caráter emergencial durante um período de 10 anos.? É importante notar que boa parte desses ca- sos parece estar associada ao estresse cirúrgico, provocando lipotimia e síncope vasodepressora, síndrome de hiperventilação, dor no peito e ou- tras alterações cardiovasculares. Outras situações têm relação com o uso de fármacos. Os anestésicos locais, fármacos mais empregados na clínica odontológica, são geral- mente considerados os “vilões da história”, já que a grande maioria dos episódios registrados ocorreu na vigência ou logo após o ato da aneste- sia local. Entretanto, parece ser consensual o fato de que as reações inadvertidamente asso- ciadas aos anestésicos locais são, na sua maior parte, de fundo psicogênico ou emocional, não guardando nenhuma relação causal com sua far- macologia. No Brasil, uma pesquisa recente realizada com 498 cirurgiões-dentistas, todos eles presen- tesno 27º Congresso Internacional de Odontolo- gia de São Paulo/SP (Ciosp), trouxe resultados com relação à incidência das emergências médi- cas nos consultórios odontológicos brasileiros. A Tabela 1.2 mostra a distribuição. Este trabalho também teve por objetivo in- vestigar o grau de preparo dos cirurgiões-dentis- tas para lidar com diferentes tipos de emergência. Foi observado que somente 41% dos profissio- nais questionados se consideravam capazes de diagnosticar a causa da emergência durante uma consulta odontológica. A maioria disse estar apta a dar o pronto atendimento em caso de pré-sín- cope, síncope, hipotensão ortostática, convulsão e engasgo. Todavia, a maior parte dos entrevista- dos não sabe como lidar com casos de anafilaxia, infarto do miocárdio e parada cardiorrespiratória. Quanto à experiência em treinamento das manobras de SBV e RCP, os autores concluíram, com base na amostra, que os cirurgiões-dentistas brasileiros não estão adequadamente prepara- dos para executá-las. Tabela 1.1 Incidência de situações de emergência na prática odontológica ocorridas num período de 10 anos em consultórios particulares de 4.309 cirurgiões- -dentistas, nos Estados Unidos. Os números expri- mem a somatória dos episódios relatados em dois estudos epidemiológicos Número de casos relatados Tipo de emergência Lipotimia e síncope vasodepressora dci Reação alérgica moderada E Angina de peito 2.552 Hipotensão ortostática 2.475 Convulsão 1.595) Crise aguda de asma 1.392 Hiperventilação 1.326 Reação à adrenalina 913 Hipoglicemia aguda 890 Parada cardíaca 331 Reação anafilática 304 Infarto do miocárdio 289 pia E Edema pulmonar agudo 141 Coma diabético 109 fel es Insuficiência adrenal 25 Crise de 4 hipertireoidismo Fonte: Malamed.º SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA 
