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Este capítulo discute a importância do cuidado integral para pessoas com diabetes melito, enfatizando o papel da enfermagem na prevenção, detecção precoce de complicações e promoção da autonomia e empoderamento. Além disso, apresenta objetivos, destaques importantes e atribuições relevantes para enfermeiros no contexto da atenção básica de saúde.
Tipologia: Notas de estudo
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PROENF | SAÚDE DO ADULTO | Porto Alegre | Ciclo 3 | Módulo 1 | 2008
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SAÚDE DO ADULTO
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As ciências da saúde estão em permanente atualização. À medida que as novas pesquisas e a experiência ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de um erro humano ou de mudanças nas ciências da
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CUIDANDO DE QUEM VIVE COM DIABETE MELITO
No Brasil, estima-se que 11% da população com idade igual ou superior a 40 anos sejam portadores de diabete. 2 Uma epidemia de diabete está em curso. Em 1985, estimava-se que existiriam 30 milhões de adultos com DM no mundo, alcançando 173 milhões em 2002, com projeção para chegar a 300 milhões no ano de 2030. 3
DM é um grupo de doenças metabólicas caracterizada por hiperglicemia resultante de defeitos na secreção de insulina, ação de insulina ou ambos. A hiperglicemia crônica do diabete é associada com disfunção e falência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, coração e vasos sangüíneos.^4
Para além desse conceito que evidencia as mudanças fisiológicas, temos percebido que viver com diabete envolve a pessoa como um todo em suas múltiplas relações, interações e sentimentos. O diabete passa a fazer parte da vida das pessoas, influenciando suas decisões e passando a fazer parte da história de vida. Ao integrar-se ao viver cotidiano, pode gerar conflitos e requer, além da participação e apoio familiar, profissionais de saúde que considerem essas pessoas em sua integralidade. A inexistência ou limitação desse olhar nos serviços de saúde é considerada por essas pessoas como fragilizante, aparecendo como um ponto de grande inquietação. 5-
O diabete, como uma doença crônica, requer que os profissionais de saúde estejam envolvidos de maneira contínua, promovendo a instrumentalização para o autocuidado, especialmente voltado para a prevenção de complicações agudas e a redução do risco de complicações a longo prazo.
É importante destacar que o cuidado em diabete é complexo e requer atenção a muitas questões, além do controle glicêmico. 11
As mudanças que o diabete promove no viver das pessoas são múltiplas e estão relacionadas com a maneira como percebem a doença e com o apoio que recebem para lidar com a mesma. Dentre as mudanças mais ressaltadas está a alimentação , referida como de grande complexidade, pois envolve limitação no consumo de alimentos considerados prazerosos e integrantes de momentos de socialização. 12
Além da dificuldade dos portadores de diabete em realizar a dieta, existe a necessidade de realizar exercícios físicos rotineiros e, muitas vezes, do uso de fármacos. De maneira geral, a necessidade dessas mudanças não tem uma boa resposta das pessoas, levando à evolução da doença, com desenvolvimento de várias complicações que acabam por ter repercussões negativas em sua qualidade de vida. No entanto, há pessoas que estabelecem uma convivência harmônica com sua condição, evidenciando que é possível ser saudável, mesmo tendo uma doença crônica como o diabete.
O papel dos profissionais de saúde é essencial para a construção de uma experiência mais saudável na convivência com o diabete, sendo o enfermeiro o profissional que se destaca na educação em saúde. Cabe destacar que a atenção à pessoa com DM e sua família só é possível em uma concepção interdisciplinar, com os profissionais trabalhando de forma articulada e integrada.
As ações de enfermagem que favorecem o viver mais saudável de pessoas com DM incluem ajudá-las a encontrar maneiras de lidar com sua condição e com os cuidados e tratamentos necessários, respeitando a experiência de cada uma, ao mesmo tempo em que focaliza o contexto social no qual estão inseridas. Para isso, é necessário um efetivo envolvimento com o desenvolvimento de estratégias de educação em saúde e de políticas que modifiquem a situação
atual de progressão de complicações com prejuízo para a qualidade de vida da população. As políticas em saúde devem ser compreendidas em suas diferentes esferas, ou seja, o enfermeiro no seu local de trabalho, seja esse uma unidade de internação, uma Unidade Local de Saúde, uma equipe do Programa Saúde da Família (PSF), ou mesmo como gestor em diferentes níveis e também em suas associações e sindicatos.
Tendo como referência essa compreensão do diabete como parte do viver das pessoas, o cuidado será abordado, neste capítulo, na perspectiva de articular alguns aspectos clínicos mais específicos e a consideração das pessoas como seres únicos e integrais, pertencendo a uma família e inseridas em uma comunidade.
O presente capítulo terá como referência a possibilidade do cuidado horizontalizado, integrando práticas de prevenção e detecção precoce da doença e de suas complicações; a noção de que é possível ser saudável mesmo tendo uma doença crônica; propondo um cuidado que tenha a intenção de promover a autonomia e o empoderamento das pessoas com DM e suas famílias.
No entanto, considerando a complexidade que envolve esta condição crônica, o texto não dá conta de todos os aspectos do cuidado. Focaliza aqueles que, segundo nossa avaliação, merecem um destaque especial, seja por sua importância, por sua atualidade ou por serem aspectos que têm gerado controvérsias e/ou práticas inadequadas.
OBJETIVOS
Espera-se que, ao final do estudo do capítulo, o leitor possa: ■■ ■■■ reconhecer a pessoa com diabete melito como um ser integral; ■■ ■■■ identificar o papel do enfermeiro nos cuidados às pessoas com DM, destacando sua atuação na Atenção Básica de Saúde; ■■ ■■■ identificar ações de promoção da saúde, mesmo para pessoas que já têm o diagnóstico de DM; ■■ ■■■ reconhecer as complicações agudas e as crônicas da DM precocemente, bem como seus cuidados; ■■ ■■■ identificar os cuidados de enfermagem relacionados ao uso de medicamentos – insulina e antidiabéticos orais; ■■ ■■■ reconhecer os princípios básicos da alimentação saudável e dos exercícios físicos e as estratégias para estimular as pessoas a seguirem esses princípios; ■■ ■■■ identificar os itens que fazem parte da monitorização do DM e os parâmetros de controle da doença; ■■ ■■■ reconhecer a pessoa com diabete como parte de uma família e inserida em uma comunidade; ■■ ■■■ identificar abordagens educativas adequadas a cada situação e ao seu local de prática assistencial, bem como as melhores estratégias educativas para as pessoas com DM; ■■ ■■■ contribuir para a qualificação e reorganização da assistência a pessoas com DM.
DIABETE NA ATENÇÃO BÁSICA
Nesta abordagem, serão incluídos alguns destaques importantes a serem considerados pelos profissionais de saúde/enfermagem do Sistema Único de Saúde ( SUS ), no processo de atenção às pessoas com diabete melito como problema de saúde.
Iniciamos destacando a legislação básica – Lei nº 8080/90. 13 O inciso II do Artigo 7º fala da “integralidade de assistência, entendida o conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos (...)”. Já o Artigo 10º aponta a possibilidade de arranjos organizacionais para as redes locorregionais através de consórcios intermunicipais e distritos de saúde nos municípios de maior porte como forma de integrar e articular recursos e aumentar a cobertura das ações.
Na perspectiva de gestão do Sistema Único de Saúde, o (SUS) foi gerido pelas Normas Operacionais Básicas ( NOB ) e, dentre elas, destaca-se a NOB 96. Essa norma traz a preocupação com a fragmentação, a atomização desordenada “das partes do (SUS)” e o risco de perda da unicidade no processo de municipalização, introduzindo a Programação Pactuada e Integrada ( PPI ). Nas pactuações, estão as consultas especializadas, nas quais estão incluídas as consultas para pessoas com diabete.
Levando-se em consideração que o sistema de informação de cadastro e classificação de risco dos portadores de diabete, do SUS, não está implementado em muitas regiões, pode-se afirmar que o planejamento da assistência especializada fica um tanto comprometido, no sentido de atender as demandas na assistência às pessoas nessa condição crônica.
A organização da assistência às pessoas com diabete, no âmbito da Atenção Básica, é uma importante responsabilidade dos enfermeiros e requer o conhecimento da legislação específica, atualizações constantes acerca de novas práticas e um efetivo envolvimento com a comunidade, aproveitando os diferentes momentos para desenvolver ações de promoção da saúde e de prevenção de doenças como o diabete.
Na trajetória da qualificação da assistência , foi instituída a Norma Operacional da Assistência à Saúde ( NOAS ), no período de 2001/2002, que indicou a territorialização e o planejamento integrado como configuração do sistema locorregional. Essa norma definiu, também, áreas estratégicas mínimas, entre elas o controle do DM , cujas ações os municípios deveriam desenvolver para ingressar na condição de gestão plena da Atenção Básica. 14
Concomitante à NOAS, foi deflagrado o Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabete Melito no Brasil, que culminou com a campanha nacional de detecção precoce do diabete e da hipertensão arterial e com a vinculação do usuário ao sistema de saúde, com a capacitação técnica dos profissionais da rede básica de saúde e com a criação e implantação do Sistema de Informação de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos eDiabéticos ( SIS/ HIPERDIA ), criado pelo Ministério da Saúde. 15,
Para saber mais: Sistema de Informação SIS/HIPERDIA /Ministério da Saúde: www.datasus.gov.br/sishiperdia.
CUIDANDO DE QUEM VIVE COM DIABETE MELITO
Ainda implementando o SUS, foi instituído o Pacto pela Saúde, em 2006, pela Portaria n º 399, de 22 de fevereiro do mesmo ano. Esse pacto indica espaços regionais de gestão compartilhada entre os gestores, visando à implementação da Regionalização Solidária e Cooperativa. Ele amplia a discussão para a gestão da saúde, a qualificação da assistência, sua organização, monitoramento avaliação e controle social. 14
Frente ao Pacto pela Saúde, cabe refletir qual a demanda para reorientar a prática do enfermeiro na atenção à saúde do indivíduo, da família e da comunidade. Talvez implique não só a capacidade técnica para desenvolver a ação, mas, também, a avaliação da assistência ofertada, criando, assim, a cultura do monitoramento e avaliação dos resultados alcançados em cada área de atuação, seja no ambiente hospitalar, seja na Atenção Básica.
Ainda em 2006, foi instituída a Portaria 648/GM/MS, que aprovou a Política Nacional de Atenção Básica para a Estratégia da Saúde da Família e trouxe implicações para o processo de trabalho do enfermeiro também na assistência ao DM. 17
Dentre as atribuições do enfermeiro estabelecidas na Portaria 648, algumas podem ser consideradas relevantes, e as apresentamos a seguir, acrescentando algumas especificações para o cuidado a pessoas com diabete: ■■■ ■■^ realizar assistência integral, que inclui a promoção e proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde nos indivíduos e famílias na Unidade de Saúde da Família (USF) e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas, associações, etc.), em todas as fases do desenvolvimento humano: infância, adolescência, idade adulta e terceira idade; ■■■ ■■^ realizar a consulta de enfermagem, solicitando exames complementares e prescrevendo medicações, conforme os protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão; ■■■ ■■^ prestar a assistência às pessoas com DM na situações de urgência e desenvolver ações para prevenir esta situação; ■■■ ■■^ participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da Unidade de Saúde da Família no que tange ao DM, com a elaboração de pareceres técnicos para compra de aparelho de medição de glicemia capilar, seringas para a aplicação de insulina, entre outros; ■■■ ■■^ desenvolver estratégias visando ao controle de fatores de risco e ao diagnóstico precoce do DM, tais como a busca ativa de casos mediante visita domiciliar ou demanda espontânea, campanhas na mídia e outras ações adequadas à realidade local/regional; ■■■ ■■^ contribuir para a alimentação e avaliação dos relatórios dos sistemas de informação - Sistema de Informação Ambulatorial (SIAB) e SISHIPERDIA; ■■■ ■■^ usar os dados dos cadastros e das consultas de revisão de paciente para planejar as ações de forma direcionada e coerente com a realidade; ■■■ ■■^ estabelecer, junto à equipe, estratégias que possam favorecer a participação das pessoas em grupos de pessoas com diabete; ■■■ ■■^ monitorar a classificação de risco do portador de diabete, a prevenção e o diagnóstico precoce das complicações crônicas (incluir protocolo de pé em risco, déficit de conhecimento); ■■■ ■■^ fomentar a formação de grupos e ou associações de portadores de doenças, no caso o diabete, fortalecendo o controle social do SUS.
CUIDANDO DE QUEM VIVE COM DIABETE MELITO
( ) O sistema de informação de cadastro e classificação de risco dos portadores de diabete, do SUS, não está implementado em todas as regiões brasileiras. ( ) A organização da assistência às pessoas com diabete, no âmbito da Atenção Básica, não é de responsabilidade dos enfermeiros. ( ) Na trajetória da qualificação da assistência, foi instituída a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS), no período de 2001/2002, que indicou a territorialização e o planejamento integrado como configuração do sistema locorregional. ( ) A Norma Operacional da Assistência à Saúde definiu, também, áreas estratégicas mínimas, entre elas o controle do DM, cujas ações os municípios deveriam desenvolver para ingressar na condição de gestão plena da Atenção Básica.
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Respostas no final do capítulo
CLASSIFICAÇÃO DO DIABETE MELITO
A classificação do diabete , proposta pela American Diabetes Association (ADA), 4 baseia-se na etiologia do DM, e não no tratamento, pois todas as pessoas com diabete poderão usar insulina em algum momento de sua vida. A classificação atual do diabete está apresentada no Quadro 1.
Quadro 1 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA PARA O DIABETE MELITO
Destacamos, no Quadro 2, as principais diferenças entre diabete Melito Tipo 1 ( DM1 ) e diabete Melito Tipo 2 ( DM2 ).
Quadro 2 PRINCIPAIS DIFERENÇAS ENTRE DM1 E DM
I. Diabete Melito Tipo 1 (destruição das células beta, usualmente levando à deficiência absoluta de insulina) A. Auto-imune B. Idiopático II. Diabete Melito Tipo 2 (pode variar de predominância de resistência insulínica com relativa deficiência de insulina à predominância de um defeito secretório das células beta associado à resistência insulínica). III. Outros tipos específicos A. Defeitos genéticos da função da célula beta B. Defeitos genéticos da ação da insulina C. Doenças do pâncreas exócrino D. Endocrinopatias E. Induzidas por medicamentos ou produtos químicos F. Infecções G. Formas incomuns de diabete auto-imune H. Outras síndromes genéticas ás vezes associadas ao diabete IV. Diabete Gestacional
Fonte: Adaptado de American Diabetes Association (2008). 4
Características Início usual Freqüência relativa Prevalência Concordância entre gêmeos idênticos Concordância com HLA ICA/anti-GAD*** Peptídeo C sérico Peso usual ao diagnóstico Sintomas clássicos Complicação aguda característica Tratamento medicamentoso inicial
DM Crianças e adolescentes* 10% 0,1 a 0,3% até 50%
sim geralmente presente baixo baixo quase sempre presentes cetoacidose diabética
insulina
DM maior que 40 anos** 90% 7,5% 80 a 90%
não ausentes normal ou elevado elevado (80% obesos) 50% dos pacientes assintomáticos síndrome hiperosmolar hiperglicêmica não-cetótica antidiabéticos orais
*Pode surgir em qualquer faixa etária **Em alguns países (por exemplo, Estados Unidos e Japão) tem havido um número crescente de casos de DM2 em crianças e adolescentes. *** ICA: Anticorpos antiilhotas; Anti-GAD: Anticorpo antidescarboxilase de ácido glutâmico Fonte: Forti e colaboradores (2006). 20
É importante destacar que o declínio da função das células beta pode ocorrer até dez anos antes do momento do diagnóstico. Tendo em vista que o diagnóstico do diabete costuma ser feito tardiamente, estima-se que, ao ter o diagnóstico, a pessoa já tenha perdido 50% da capacidade funcional dessas células produtoras de insulina. À medida que a resistência à insulina evolui, as células beta reagem com um aumento inicial na secreção de insulina, a fim de superar os efeitos hipoglicemiantes da resistência à insulina, que pode estar sujeita a variações de peso. 21
Na maioria dos casos de DM2, os dois mecanismos coexistem. Os indivíduos obesos são mais resistentes à insulina, apresentam insulinemia elevada e, mais freqüentemente, têm intolerância à glicose. Alguns estudos sugerem a presença de gordura visceral na gênese da resistência à insulina. 22
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA O DIABETE MELITO TIPO 2
Os fatores de risco do DM têm um importante significado para o cuidado de enfermagem, uma vez que vários deles podem ser modificados pela adoção de hábitos mais saudáveis. São especialmente relevantes nas ações de promoção da saúde e de prevenção do DM realizados pelos enfermeiros, com diferentes espaços e populações, por exemplo, em escolas com crianças e adolescentes, em grupos comunitários, em empresas ou indústrias, dentre outros já referidos anteriormente.
De acordo com as recomendações da ADA, 23 os principais fatores de risco para o DM são: ■■■ ■■ idade igual ou superior a 45 anos; ■■■ ■■ IMC igual ou superior a 25kg/m². Na determinação do Índice de Massa Corporal (IMC) utiliza- se a fórmula IMC (kg/m 2 ) = Massa Corporal (kg)/Estatura 2 (m); ■■■ ■■ pais ou irmãos com diabete; ■■■ ■■ inatividade física habitual; ■■■ ■■ raça/etnia. Por exemplo, africano-americanos, latino-americanos, nativos americanos, asiático- americanos, e moradores das ilhas do pacífico; ■■■ ■■ pré-diabete identificado previamente; ■■■ ■■ HAS maior do que 140/90 mm Hg; ■■■ ■■ HDL menor do que 35 mg/dL ou triglicerídeos maior do que 250 mg/dL; ■■■ ■■ história de diabete gestacional ou feto macrossômico; ■■■ ■■ síndrome de ovários policísticos; ■■■ ■■ doença vascular (arritmias, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular encefálico).
A) Tipo 1 .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................
B) Tipo 2 .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................
CUIDANDO DE QUEM VIVE COM DIABETE MELITO
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A) idade igual ou superior a 45 anos. B) gravidez. C) inatividade física habitua. D) raça/etnia.
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Respostas no final do capítulo
COMPLICAÇÕES DO DIABETE MELITO
A complexidade das complicações do diabete tem gerado confusões ou, mesmo, omissões dos profissionais da saúde. Algumas vezes, parece ser mais fácil não identificá-la, pois o reconhecimento vai requerer um conjunto de ações, que não são somente técnicas, mas, muitas vezes, políticas. Por exemplo, a obtenção junto à administração central ou, ainda, em instâncias mais superiores (poder Legislativo), a disponibilização de exames de detecção precoce ou de equipamentos adequados para avaliação do pé ou da visão.
As alterações adrenérgicas (pelo estímulo ao sistema nervoso simpático) incluem manifestações como tremores, palidez, palpitações, sudorese e fome intensa. As manifestações neuroglicopênicas incluem visão turva, diplopia, tonturas, cefaléia, ataxia, distúrbios de comportamento, convulsão, perda da consciência e coma. 25
O tratamento da hipoglicemia requer a ingestão de glicose ou alimentos contendo carboidratos. Apesar de a glicose pura promover uma melhor resposta, qualquer forma de carboidrato que contenha glicose irá aumentar a taxa de glicose no sangue.
É importante destacar que, quando a hipoglicemia é severa e a pessoa está inconsciente, a glicose não poderá ser oferecida por via oral, havendo necessidade de glicose via endovenosa ou de glucagon, a ser prescrito pelo profissional com competência para tal, ou por protocolo já estabelecido na instituição.^7 O enfermeiro precisa conhecer os cuidados relacionados ao uso do glucagon para orientar os familiares no uso domiciliar quando houver necessidade.
O enfermeiro deve ter sempre em seu local de trabalho uma rotina estabelecida e material disponível para o atendimento mais imediato das hipoglicemias. Isso irá favorecer a abordagem educativa das pessoas com DM e de seus familiares para o tratamento no domicílio. O atendimento das hipoglicemias deve ser implementado com acompanhamento da glicemia.
A cetoacidose diabética ( CAD ) ocorre, principalmente, em pessoas com DM1, decorrente do acúmulo de glicose (valores acima de 300mg/dL) não aproveitada pelas células (falta ou diminuição acentuada da insulina), elevando a glicemia a níveis muito altos.
As manifestações da cetoacidose incluem sede excessiva, volume urinário elevado, mal estar, desidratação, náuseas e vômito, respiração acelerada e dores abdominais, podendo evoluir para o coma diabético. As causas mais freqüentes de cetoacidose no diabete tipo 1 são as infecções, (urinárias, pulmonares, dentárias) e o uso inadequado (insuficiente ou omissão) da insulina. 3, 26
A síndrome hiperosmolar não-cetótica ( SHNC ) é decorrente da carência de insulina para o metabolismo de carboidratos e de proteínas. Configura-se como uma desordem metabólica de instalação insidiosa, ocorrendo geralmente no DM2. É caracterizada por hiperglicemia extrema (valores acima de 700mg/dL) e hiperosmolaridade resultante de diurese persistente, que levam a um estado mental variado.
As manifestações de SHNC incluem desidratação, hiperosmolaridade, ausência de cetonúria, poliúria, polidipsia, alterações em nível de SNC (sonolência, fadiga, sinais neurológicos focais, confusão mental, convulsões e coma). 3, 27
Ressaltamos que o mais importante é prevenir a ocorrência da SHNC. Para tanto, é preciso identificar a causa dessas complicações agudas e identificá-las em estágios iniciais.
Dentre as microangiopatias , os dois órgãos mais comumente e gravemente afetados são os olhos e os rins.
Na retinopatia diabética (importante causa de cegueira), os capilares da retina tornam-se frágeis e tendem a dilatar e se romper, provocando hemorragias que cicatrizam, tornando inativa a região onde ocorreram, deslocando as regiões vizinhas normais da retina. Outras alterações visuais que também podem ocorrer com freqüência nas pessoas com diabete são a catarata e o edema macular. 26
O início das alterações ocorre cerca de cinco anos após o diagnóstico, sendo que, após 15 anos, cerca de 60 a 80% das pessoas já apresentam a retinopatia. É importante lembrar que o exame rotineiro do fundo de olho pode detectar essas alterações precocemente (no início são assintomáticas), propiciando a chance de tratamento em fases ainda iniciais. 2
As nefropatias correspondem à perda da capacidade renal de filtração, ocorrendo a proteinúria e retenção de uréia, creatinina e outras substâncias nocivas ao organismo, configurando o quadro de insuficiência renal, que pode evoluir para insuficiência renal crônica , havendo, muitas vezes, necessidade do tratamento com diálise ou transplante do órgão. 26
As alterações nos vasos dos rins promovem a perda de proteína na urina, levando a uma lenta redução da função do órgão. Essa alteração pode ser controlável, especialmente através de sua detecção precoce pelo exame de microalbuminúria.^26
As macroangiopatias ocorrem nos grandes vasos, onde há a aceleração do processo de aterosclerose que pode levar esses vasos à obstrução. No caso de obstrução das artérias coronárias, ocorrerá o infarto do miocárdio e, caso trate-se de artéria cerebral, haverá acidente vascular encefálico (AVE) hemorrágico ou isquêmico, dependendo de agravantes clínicos. No caso de o vaso acometido ser responsável pela circulação dos membros inferiores, ocorrerá doença vascular periférica , que poderá evoluir para insuficiência arterial e levar a dores ao caminhar e feridas de difícil cicatrização, podendo chegar à necrose (gangrena) nas extremidades.
O desenvolvimento da macroangiopatia diabética está relacionado à hiperglicemia e a outros fatores, como a hipertensão arterial, hábito de fumar e a hipercolesterolemia. 26
A neuropatia diabética consiste no comprometimento do sistema nervoso periférico sensitivo, motor e autonômico, sendo classificado em polineuropatias ou mononeuropatias. Apesar de ser mais comum nas pernas e nos pés, todos os nervos do organismo podem ser afetados, gerando quadros clínicos diversos. 2,26^ Há, por exemplo, a possibilidade de o coração ser afetado, podendo levar a um infarto silencioso (sem precordialgia) ou com dor atípica. Outro sistema atingido é o urinário, podendo levar a bexiga neurogência.
O pé diabético é um problema crônico que merece destaque, pois a alteração da sensibilidade, decorrente da neuropatia, redução da irrigação sangüínea dos pés, presença de calosidades, fissuras e pele ressecada podem facilitar a ocorrência de úlceras e, até, infecção das mesmas, sendo necessário em alguns casos a amputação. 26
Outra situação que encontramos é de que as práticas de cuidado realizadas pelas pessoas com DM e seus familiares não são somente aquelas indicadas pelos profissionais, mas incluem inúmeras outras que fazem parte dos conhecimentos familiares, como o uso de chás e de outras práticas de cura, como busca de benzedeiras, uso de garrafadas, realização de cirurgias espirituais, dentre inúmeras outras, configurando seu itinerário terapêutico. 9,10^ Essas práticas precisam ser consideradas no cuidado de enfermagem, abrindo um espaço de diálogo a partir do reconhecimento de sua existência.
O cuidado e o tratamento da pessoa com diabete, além de poder representar desgaste e sofrimento, pode comprometer a situação financeira da família, seja em função dos custos com o tratamento ou da redução no número dos que contribuem com a renda familiar.
Outro aspecto importante a ser considerado no cuidado às pessoas com diabete é quando as mulheres são as acometidas. Passam a viver situação bastante complexa, pois as mulheres são vistas como as “cuidadoras” de todos os membros da família. Quando é ela quem precisa de cuidados, muitas vezes, esses cuidados são negligenciados.
As mulheres, de maneira geral, lidam de forma distinta com as situações de seu cotidiano, especialmente com os eventos estressantes, que são, em sua maioria, provenientes de relações familiares conflituosas. As mulheres relatam freqüentemente histórias de sofrimento, seja pelo seu papel de “amortecedoras” dos conflitos familiares, intermediando ou protagonizando as situações mais dramáticas e estressantes, seja pela responsabilidade do cuidado de todos os membros da família. 9, 12, 31
O envolvimento efetivo e favorável da família no cuidado à pessoa com diabete é um desafio com o qual os enfermeiros precisam lidar. Uma das estratégias que traz bons resultados é envolver todos os membros da família como integrantes de todo o processo educativo, convidando-os a participar, a dar seus depoimentos e a contribuir na motivação de seu familiar, especialmente, mudando alguns hábitos da família, de forma a incluir práticas mais saudáveis, como a alimentação e os exercícios físicos.
Nossa proposta é de que os enfermeiros possam realizar uma prática educativa distinta, na qual a base seja a relação dialógica, com a participação efetiva das pessoas com diabete e de seus familiares, na perspectiva do compartilhar saberes.
Serão focalizados os cuidados de enfermagem às pessoas com diabete, buscando apontar as especificidades das responsabilidades dos enfermeiros no que diz respeito à terapia medicamentosa, à dieta, às atividades físicas, à monitorização, à detecção precoce das complicações, bem como às diferentes estratégias a serem utilizadas para o desenvolvimento da educação em saúde.
O conhecimento acerca do diabete é extremamente abrangente e requer uma continua atualização, pois os estudos têm-se intensificado com uma multiplicidade de novas descobertas a cada dia.
Para saber mais: Sites da Sociedade Brasileira de diabete, da Sociedade Americana de Diabete (ADA – American Diabetes Association) e o do Ministério da Saúde: www.diabete.org.br; www.diabete.org; www.saude.gov.br
CUIDANDO DE QUEM VIVE COM DIABETE MELITO
A) hipoglicemia. B) cetoacidose. C) cardiopatia isquêmica. D) síndrome hiperosmolar não-cetótica.
A) Valor de detecção: .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................
B) Tipo de complicação: .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................
C) Classificação da hipoglicemia: .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................
D) Manifestações e sintomas clínicos: .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................
E) Duas medidas de controle da hipoglicemia: .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................
Resposta no final do capítulo
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