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“A Nota Prévia O desafio do professor de enfermagem de hoje é a preparação de profissionais e líderes do futuro. Mais do que se centrar na leccionação e no assegurar dos “con- teúdos”, o modelo do verdadeiro educador está cada vez mais a ser conceptualizado como um “treinador” cuja especialidade é dirigida para a avaliação das necessida- des dos estudantes e para a identificação dos recursos e oportunidades que eles podem utilizar na orientação das suas necessidades de aprendizagem. Embora exista uma vasta gama de materiais e experiências que podem ser úteis para ajudar os estudantes a atingir os seus objec- tivos, persiste a necessidade de um livro de texto que acompanhe a evolução, que domine e seja de agradável leitura. A quarta edição do livro Saúde Comunitária: Promoção da Saúde de Grupos, Familias e Individuos, de Stanhope e Lancaster, continua a ser uma escolha obrigatória. A última edição daquele que se tornou um recurso clássico no campo da enfermagem comunitária mantém as forças das três edições anteriores e integra novo material para tratar dos problemas de saúde actuais e estratégias de gestão. Em apenas um volume o utilizador tem acesso a orientação de peritos e líderes conhecidos na enfermagem comunitária, que reflectem sobre uma vasta gama de tópicos desde a história e fundamentos conceptuais na matéria até modelos para planeamento e avaliação de programas. Além disso, são focados pro- blemas e epidemias contemporâneos tais como a Sida, a gravidez na adolescência, o consumo abusivo de dro- gas e a exclusão social, assim como também são focadas as abordagens mais recentes no que respeita à advoca- cia, diagnóstico de enfermagem e gestão de casos em serviços baseados na comunidade. O assegurar de uma qualidade elevada, de um servi- ço de cuidados directos de enfermagem aos indivíduos é o âmago da enfermagem, mas para uma profissão que aspira fazer a diferença, uma ênfase limitada aos pro- blemas práticos dos cuidados directos ao nível indivi- dual não é uma resposta suficiente às necessidades de cuidados de saúde presentes e futuras da nação, Se a enfermagem pretende ter um impacto positivo e signifi- cativo, os seus prestadores devem estar seriamente en- volvidos na estruturação da agenda política e na adop- ção de estratégias para lidar com os serviços de promo- ção da saúde e prestação de cuidados a um nível comu- nitário. Com o envelhecimento da população, o reco- nhecimento crescente de que os custos dos cuidados médicos cada vez mais elevados devem ser iravados e a introdução de uma gestão de cuidados por capitação, nunca foi tão importante centrar a atenção em aborda- gens de promoção da saúde e prevenção da doença baseadas na comunidade, centradas na população. Para aquêles que procuram compreender os elementos e estratégias inerentes a tal prática, a qual é a essência da enfermagem comunitária, e para aqueles que procuram preparar-se para os desafios e recompensas que a acom- panham, o livro de Stanhope e Lancaster continua a ser um recurso a escolher. Carolyn A. Williams, RN, PhD, FAAN Dean and Professor College of Nursing University of Kentucky Lexington, Kentucky vitito Ii) Índice Detalhado PRIMEIRA PARTE 1. História da Saúde e da Enfermagem Comunitária, 3 JEANHHTE LANCASTER 2 Prática Baseada na Comunidade e Focada na Popula- são: O Fundamento da Especialização em Enfermagem de Saúde Pública, 21 CAROLYN A. Wi LIAMS 3 A Saúde Pública, os Sistemas de Cuidados de Saúde Primários e a Reforma dos Cuidados de Saúde, 35 SUSAN B. HASSMILLER 4. Perspectivas Internacionais dos Cuidados de Saúde, 51 KANHLEEN HUTTLINGER SEGUNDA PARTE 5 Economia da Prestação de Cuidados de Saúde, 69 MARCIA STANHOPE 6 Ética na Prática de Enfermagem Comunitária, 101 SARA T. TRY = A Diversidade Cultural e a Prática de Enfermagem Comunitária, 127 CYNTHIA DEGAZON 8 Saúde Ambiental, 147 MAN R. LUM, BETA F. HIBSS, CYNSLLE PHILLIPS É DIANE a. NARKUNAS 9 Estratégias, Políticas e a Lei: Influências na Prática de Enfermagem Comunitária, 169 MARCIA STANHOPE TERCEIRA PARTE 10 Organização de Estruturas Aplicadas à Enfermagem Comunitária, 195 IEANETTE LANCASTER, LOIS W. LOWRY E KAREN 5. MARIN !1 Aplicações da Epidemiologia em Enfermagem Comunitária, 223 ROBERT F. MeXEOWN E CAROL Z. CARRISON 12 Aplicações da Investigação em Enfermagem Comunitária, 251 SEVERLY €. FINN E JOYCE S. KROTHE 13 Teorias, Modelos e Princípios Educacionais Aplicados à Enfermagem Comunitária, 265 JEARETTE LANCASISR, LISA ONIGA E DOUGLAS FORNESS 14 Promoção da Saúde Comunitária: Uma Estrutura de Vários Níveis para a Prática, 285 PAMELA À, KULBOK, SHIREKY CU, LAFFREY E ILAN GOEFPINGHR QUARTA PARTE 15 A Comunidade como Cliente: A Utilização da Processo de Enfermagem na Promoção da Saúde, 311 GEORGE É. SHLISTER E IEAN GOFPPINGER mx Íudice Detulhado 16 A Enfermagem Comunitária em Meios Rurais, 341 ANGECINE BuSeMy 17 A Promoção da Saúde Através das Cidades Saudáveis, 361 BEVEREY O. FLYNN TO LOUISE 1, DENNIS 18 O Centro de Enfermagem: Um Modelo para a Enfermagem Comunitária, 373 SARA E. BARGER 19 Gestão de Casas, 389 ANN H. CARY 20 Gestão de Catástrofe, 409 SUSAN E. HASSMILLER 2 Gestão de Programas, 427 MARCIA STANHOPE 2 [x Gestão da Qualidade, 451 JUDITH LUPO WOLD 23 Abordagens de Grupo em Saúde Comunitária, 471 PECGYE GUESS LASSITER QUINTA PARTE 24 Teorias e Desenvolvimento Familiar, 491 MARCIA STANHOPE 25 Riscos de Saúde Familiar, 519 CAROL LOVELAND-CHERRY 26 Avaliação Familiar de Enfermagem, 343 SHIRLEY M. H. HANSOR £ JOANNA ROWE KAAXINEN 27 A Saúde da Criança, 567 MARCIA CONAN 28 Saúde da Mulher, 593 LINDA CORSON JONES E SI IRLEEN TRABEALIX 29 Saúde da Homem, 617 TIOMAS KIPPENBROCK 30 Saúde dos Idosos, 635 PATRICIA C. BIRCHFIFI 1 31 O Indivíduo com Compromisso Físico, 657 MARY ANN MeCLELLAN SEXTA PARTE 32 Vulnerabilidade e Populações Vulneráveis: Introdução, 681 JUAN CG. SEBAS EAN 33 Pobreza e Ser Sem-Abrigo, 707 TERESA ACQUAVIVA E JEANETIE LANCASTER à4 Gravidez na Adolescência, 727 DYAN ARETARIS 35 Problemática de Saúde dus Migrantes, 743 KIM DUPREE JONES E CHERYI PANDDLS SCHENK 36 Aspectos de Saúde Mental, 757 PATRICIA 3. HOMWARD 37 O Abuso de Substâncias na Comunidade, 775 MARY LYNN MALHRE 38 Violência e Maus Tratos Humanos, 801 BEVERLY €. FLY É JOYCE 5. KSOTHE 39 Risco e Prevenção das Doenças Transmissíveis, 827 FRANCISCO S. SY + SUSAN C, LONG-MARIN 40 VIH, Hepatite e Doenças Sexualmente Transmissíveis, 853 PAVEY J. HALE SÉTIMA PARTE: 41 O Enfermeiro Comunitário nos Cuidados Don e nos Lares/Albergues, 881 MARCIA STANHORE 42 Clinical Nurse Specialist Comunitário e Family Nurse Practitioner, 915 motry Ros 43 Enfermeiro Gestor c Consultor em Saúde Comunitária, 931 JULIANN G. SEBASTIAN E MARCIA STANHOPE 44 O Enfermeiro Comunitário nas Escolas, 963 JUBITH Bo IGOE E SUDIE SPF História da Saúde e da Enfermagem Comunitária Jeanette Lancaster Objectivos Após a leitura deste capítulo o estudante deve ser capaz de: + Reconhecer ideias e práticas de saúde desde a era pré-Helénica até ao período colonial, 4 Discutir o papel de destaque que Florerice Nightingale teve no desenvolvimento da enfermagem e no subsequente desenvolvi- mento da enfermagem comunitária. . 4 Identificar dois líderes chave da enfermagem que lideraram O desenvolvimento da enfermagem comunitária nos Estados Unidos. 4 Destacar o papel de duas principais organizações de enferma- gem no desenvolvimento da enfermagem comunitária nos Esta- dos Unidos. é Descrever a prática de enfermagem comunitária no século de- zanove, 4 Discutir o estado da prática de enfermagem comunitária no sé- culo vinte. vY Sumário , Revisão Histórica das Práticas de Cuidados de Saúde Era Pré-Helénica Período Helénico império Romano idade Média Renascimento Revolução Industrial Período Colonial Desenvolvimento da Enfermagem por Nightingale Necessidade de Enfermeiros ' Origens da Enfermagem Organizada Princípios de Enfermagem Enfermagem Comunitária nos Estados Unidos no Século Dezanove Necessidade de Enfermagem Comunitária Prática da Enfermagem Comunitária * Organizações de Saúde Comunitária Enfermagem Comunitária nos Estados Unidos no Século Vinte De 1900 à 1º Guerra Mundial Da 1º Guerra Mundial à 2º Guerra Mundial Da 2º Guerra Mundial a 1960 De 1960 ao Presente PR aerea h 4 Perspectivas da Prestação de Cuidados de Saúde e Enfermagem Comunitária Os papéis do enfermeiro comunitário são variados e são um desafio, Muitos dos papéis actuais podem remon- tar ao início do século dezanove, quando os serviços. de saúde pública se centravain' principalmente em condições ambientais, tais como, saneamento, controlo de doenças transmissíveis, educação sobre higiene pessoal, prevenção de doenças, e cuidar de pessoas doentes na sua própria casa, Apesar das ameaças das doenças transmissiveis, o-am- biente, as doenças crónicas, e o processo de envelhecimento terem mudado ao longo do tempo, os princípios fundamen- tais e objectivos da enfermagem comunitária não muda- ram. Muitas doenças, tais como a difteria, a cólera, e a febre tifóide, têm sido controladas, nos países desenvolvidos; no entanto, elas têm sido substituídas pela hepatite, pelo sindroma de imunodeficiência adquirida (SIDA), e pelo reaparecimento de doenças, tais como o sarampo ea tu- bereulose. Da mesma maneira, o ambiente nos países in- dustrializados já não é poluído com lixo nas ruas, mas é agora ameaçado por lixeiras superpopuladas; vazamento dr “ixo em águas que alimentam colheitas; e toxinas no ar, á. ..e solo. E ainda, os indivíduos hoje em dia, em vez de terem doenças relacionadas com as consequências físicas do trabalho manual, têm doenças debilitantes que são muitas vezes relacionadas com o stress. Finalmente, como a população dos Estados Unidos envelhece e deseja ficar em casa, apesar da diminuição dos recursos familiares e comunitários, surgem então diferentes necessidades de cui- dados de saúde comunitária (New York Visiting Nurse Service, 1994), Ao longo da história, os papéis do enfermeiro comuni- tário têm mudado, para responder eficazmente aos pro- blemas de saúde pública prevalecentes. Os papéis têm sido dinâmicos e multifacetados e têm-se baseado essencialmente na ciência da saúde pública. Parte da atracção da enfermagem comunitária, é resultado da autonomia da prática e do uso das capacidades de resolver problemas e de tomar decisões. Para compreender a extensão actual da enfermagem comunitária nos Estados Unidos, é necessário traçar breve- mente à história dos cuidados de saúde ocidentais desde « Impos pré-Helênicos até ao presente. O papel inicial da enfermagem comunitária nos Estados Unidos foi mol- dado pelo modelo Europeu de enfermagem; por isso as origens da disciplina de enfermagem e o início do seu desen- volvimento na Europa estão descritos. A necessidade de en- fermeiros comunitários, prática de enfermagem comunitá- tia, e organizações que influenciaram a enfermagem comuni tária nos Estados Unidos durante o século dezanove estão referidas. Finalmente, é descrita a evolução da enferma- gem comunitária nos Estados Unidos no século vinte. REVISÃO HISTÓRICA DAS PRÁTICAS DE CUIDADOS DE SAÚDE Uma breve revisão das ideias e práticas culturais de cada era ajuda a explicar os antecedentes do sistema de saúde comunitária actual. Os modelos de cuidados de saúde em eras anteriores: reflectem-se nos modelos Oci- dentais actuais da prática da medicina e da enfermagem. Embora pudessem ser descritas as crenças e práticas de saúde de várias civilizações e culturas, este capítulo foca as seguintes: 1. Pré-Helénica 2. Helênica Romano . Idade Média Renascimento . Revolução Industrial Colonial ONA po Era Pré-Helénica As pessoas sempre se preocupatam com os aconteci- mentos relacionados com o nascimento, a morte e a doença. Com poucas excepções, as tribos primitivas tinham úm certo grau de espírito colectivo e um sentido de higiene. Nas suas lutas pela existência; os povos primitivos tentavam enten- der a doença. de modo a poderem associá-la com agentes produtores de doença. No entanto, o seu sucesso:era limi- tado, uma vez que as suas práticas de saúde eram forte- mente baseadas em magia e superstição, em vez de em factos sobre a causa e efeito de acções e as consequências de saúde subsequentes. Os padres preocupavam-se com as necessidades religiosas e de saúde, e eram altamente estimados (Kalisch e Kalisch, 1986). Vestígios de saúde comunitária podem ser encontrados desde as primeiras civilizações conhecidas. Os antigos Babilónios acreditavam que à doença era causada pelo pecado e por falha em agradar aos deuses, e que à doen- ça era um castigo por pecar (Dolan, 1978). As pessoas do- entes eram vistas como sujgs e necessitadas de purifica- ção; portanto, os templos tornaram-se no local para cuida- dos médicos. Apesar das suas práticas primitivas, os Babi- lóônios deram ênfase à higiene e possuiam algumas capa- cidades médicas, tais como o uso de medicamentos para tratar os doentes. Mais tarde, os Egípcios de cerca de 1000 A.C, usaram princípios baseados na observação e em co- nhecimento empírico, em vez de magia. Eles também de- senvolveram e sistematizaram uma variedade de prepara- ções farmacêuticas, construiram fossas e sistemas de dre- nagem públicos, e embalsamaram mortos. E ainda, o códi- go de saúde Mosaico dos Hebreus está claramente reflec- tido no Antigo Testamento. Este código discutiu muitos as- pectos da higiene individual, familiar, e comunitária, e for- neceu uma base de práticas para manter a saúde e prolon- gar a vida. E também, as mulheres Hebraicas participaram em programas, cuidadosamente planeados, para visitar pes- soas doentes nas suas próprias casas e cuidar delas trazen- do alívio físico e espiritual à pessoa doente e sua família (Rosen, 1958). Período Helénico Os antigos Gregos viam a pessoa como parte da natu- reza e acreditavam que a saúde resultava de uma rela- [9 Perspectivas da Prestação de Cuidados de Satide e Enfermagem Comunitária como Hoteis Dieu, sendo o mais conhecido em Paris, Durante esta era várias ordens de freiras prestaram cui- dados de enfermagem simples dirigidos principalmente para irem ao encontro das necessidades psicológicas dos doentes (Griffin e Griffin, 1973). O conhecimento da educação para a saúde e de higiene pessoal também aumentou durante o fim da Idade Média. Foram escritos livros sobre modos de vida saudáveis que promoveram. a alimentação moderada para promover a saúde, Renascimento As grandes epidemias da Idade Média deram origem a atitudes de fatalismo & a uma atitude geral deprimente em relação à saúde. No entanto, durante o Renascimento as pessoas começaram à estar receptivas a novas idejas. Portanto, entre 1500 e 1700 a-medicina começou a avan- çar. Em geral, o: Renascimento era caracterizado por aquisições nas artes e actividades escolares, e também - um crescimento no comércio e na indústria. Pas- Suu-se a acreditar no humanismo. A dignidade e o valor humano começaram a influenciar a prática de saúde (Kalisch e Kalisch, 1986). O Renascimento surgiu num novo período da histó- ria durante o qual foi começada a saúde comunitária tal como é hoje conhecida (Rosen, 1958) (Quadro 1-1). Os muitos avanços tecnológicos realizados para tratar as epidemias da Idade Média forneceram o ímpeto e os recursos necessários para as mudanças que tiveram lu- gar durante o Renascimento. Estas mudanças, embora não influenciando directamente a saúde comunitária, serviram de suporte à fundação da saúde comunitária moderna. Um tema de sério debate durante o Renascimento foi se as doenças predominantes naquele tempo — incluindo escarlatina, raquitismo, escorbuto, sífilis, varíola, e malária — eram causadas por contágio ou consti- tuicionais. A invenção do microscópio por Anton van * “pwenhoek nos finais do século dezassete veio apoiar à úipótese do contágio, ao permitir a observação de microorganismos na água e no solo (Rosen, 1958). Embora o estabelecimento de uma política sistemá- tica nacional de saúde tenha falhado na Europa, os pro- blemas da saúde começaram a ser analisados e foram avançadas propostas de acção nacional (Rosen, 1958). William Perry contribuiu significativamente ao acreditar que o controlo das doenças contagiosas salvaria a vida de crianças e melhoraria a vida das pessoas. Embora esta ideia fizesse sentido, não havia maneira de a aplicar, por- que as autoridades locais não tinham jurisdição fora das suas fronteiras e frequentemente barcos traziam doen- ças contagiosas para os portos (Rosen, 1958). Durante o Renascimento, os residentes das cidades e vilas, tentavam manter as ruas limpas, As comunida- des não tinham nenhum sistema de esgotos. Empresas privadas forneciam água, As cidades forneciam assistên- cia às pessoas doentes e deficientes. Durante este perio- Q d 1] Marcos na História da Saúde Comunitária Lado |-| e Enfermagem Comunitária: 1600-1865 Ano Acontecimento 1607 - Foi escrita a Etizabethan Poor taw 1617 Foi organizada em França, por St, Vincent de Paul, a Irmandade das Dames de Charitée 1789 Foi estabelecido o Baltimore Health Department 1812 Foram estabelecidas em Dublin as Sisters of Mercy, onde as freiras visitavam os pobres 1813 - Foi fundada a-Ladies Benevolent Society of Charleston, na Carolina do Sul 1850 — Shattuck Report preparou para a educação médica 1851 Florence Nightingale foi para Kaiserwerth 1855 — Foicriado o Quadro de Quarentena em New Orleans; início da campanha dá tuberculose nos Estados Unidos 1859 — Folcriada a district nursing em Liverpool; por William Rathbone 1860 — Foi criada a Florence Nightingale Training School for Nurses, no St Thomas Hospital, em Londres; foi ini- ciado um programa de enfermagem-no New England Hospital 1864 Início da Cruz Vermelha do, os hospitais tornaram-se sítios não só para tratar de doentes, mas também para estudar € ensinar medicina. Estes avanços foram os precedentes para descobertas científicas (Kalisch e Kalisch, 1986). ES Revolução Industrial A Revolução Industrial, com ênfase no poder e nos lucros, retrocedeu muitos dos ganhos do Renascimento. E ainda, enquanto as populações urbanas cresciam por causa da ênfase na indústria e na produção, o-número de pessoas a precisar de cuidados de saúde ultrapassou os esforços voluntários, e muitas vezes fragmentados, para prestar serviços. Os 80 anos entre 1750 e 1830 influen- ciaram a estrutura futura da saúde comunitária devido às mudanças prevalentes naquela altura (Rosen, 1958). A população aumentou drasticamente, Havia vários problemas, tais como mortalidade infantil elevada, as- sassínio de crianças ilegítimas, condições deficientes de trabalho, doenças causadas por certos ofícios, e a inci- dência crescente de doenças. mentais. o O Blockley Hospital em 1731 encontra-se entre um dos primeiros hospitais nos Estados Unidos, passando mais tarde a ser conhecido por Philadelphia General, foi criado para receber indivíduos doentes, pobres, loucos, presos e orfãos. Em 1737 foi criado o Charity Hospital, em New Orleans. Em 1751 foi fundado, em Philadelphia, o Pennsylvania Hospital para admitir pessoas realmente doentes ou dificientes (Dolan, 1978). Cedo começaram a ser construidos hospitais na costa nordeste dos Esta- dos Unidos seguindo o modelo dos anteriores, Cidadãos com consciência comunitária estabeleceram o New York Hospital, em 1771, e o Philadelphia Dispensary abriu em 1786 devido a. esforços dos Quakers (Dolan, 1978). Durante o século dezoito, as pessoas com doenças mentais foram fechadas em prisões, asilos, ou manicó- mios. Um defensor das pessoas com doenças mentais, Vincenzo: Chiarugi, fez muitas reformas importantes no St. Bonifácio em Florença, Itália, onde em 1788 estabe- leceu um sistema em que enfermeiros devidamente formados. cuidavam das pessoas com: doenças mentais sob a observação directa de um médico (Rosen, 1958). Seguiram-se outros asilos, como aquele, a prestar aos doentes atenção, carinho, exercício físico, boa alimen- tação, e ar fresco (Kalisch e Kalisch, 1986): Em 1770, o Bastern State Hospital, conhecido como 6 “Lumnatick Hospital” (Hospital dos Lunáticos), foi criado em Williamsburg, Virginia. Este foi um dos primeiros hospi- tais estaduais Americanos para doentes mentais. A Revolução Industrial presenciou grandes avanços nos transportes, comunicações, e outras formas de tecnologia. Os serviços de saúde pública moderna co- meçaram em Inglaterra, O problema social prevalente naquela altura era cuidar das pessoas pobres. A Elizabethan Poor Law, de 1601, garantia cuidados médicos e de enfermagem para pobres, cegos e deficientes. Uma co- missão de inquérito sobre as leis para os pobres foi es- tabelecida e administrada por Edwin Chadwick, que subsequentemente devotou toda a sua carreira a ajudar doentes. Chadwick fez uma vigorosa campanha para que aceitassem projectos lei no Parlamento, que não só aju- dariam os pobres, mas também eliminariam algumas das condições sanitárias deficientes, daquela época. Podem ser encontrados precurssores da enfermagem comunitária no trabalho das duas primeiras ordens de enfermagem das Ilhas Britânicas. Mary Aikenhead (Sister Mary Augustine) iniciou as Jrish Sisters of Charity em Dublin em 1812, onde as freiras visitavam os pobres. As Sisters of Mercy fundaram um lar para raparigas desam- paradas e visitavam pessoas doentes no domicílio (Kalisch e Kalisch, 1986). A caminho do fim da Revolução Industrial, as mu- lheres que desempenhavam funções de enfermagem passaram de um grupo largamente apoiado por uma ordem religiosa, a um grupo muitas vezes referido como “a escória da comunidade : sujas, bêbadas, e desonestas” (Swinson, 1965). Charles Dickens, em Martin Chuzziewit, transmitiu uma impressão para durar da enfermagem no, século dezoito, com a descrição de Sairy Gamp, uma profissional sem formação e bêbada, que retratava os cuidados de enfermagem. Período Colonial Na Europa, durante a Revolução Industrial, ocorreram acontecimentos que influenciaram o curso da saúde História da Satide e da Enfermagem Comunitárias 7 comunitária no que mais tarde seriam os Estados Uni- dos da América. Epidemias, especialmente a varíola, ocorreram nos anos iniciais da fixação dos Norte Ame- ticanos. Possivelmente, os colonos. puderam fixar-se na América do Norte porque as doenças que traziam com eles eram fatais para os nativos, que não tinham imuni- dade a essas doenças. Os serviços coloniais de saúde comunitária incluiam a recolha de estatísticas vitais, melhoria. do saneamento, e o evitar;de doenças exóticas trazidas de rotas de trocas. No entanto, faltava aos colo- nos um. mecanismo contínuo e organizado que assega- rasse que os serviços de saúde comunitária fossem apoiados e cumpridos (Rosen, 1958). Devido à pressão para estabelecer uma federação de estados, a saúde comunitária recebeu pouca atenção antes da Revolução Americana. Depois da Revolução Americana, O tratamento de, várias doenças, especial- mente a febre amarela, influenciou o estabelecimento de quadros. oficiais de saúde. Em finais do século de- zoito, Nova Iorque, com uma população de 75.000 ha- bitantes, tinha estabelecido um comité de saúde pública para assegurar a qualidade da água, construção de esgotos, drenagem de pântanos, plantação de árvores e vegetais, construção de um muro de cimento ao longo da linha de água, e enterro dos mortos (Rosen, 1958). DESENVOLVIMENTO DA ENFERMAGEM POR NIGHTINGALE Embora a preocupação com a saúde e o cuidado de indíviduos na comunidade tenha existido ao longo dos anos, a disciplina organizada de enfermagem não foi desenvolvida senão em meados de 1800, em Inglaterra, por Florence Nightingale. A visão e o modelo de en- fermagem de Nightingale guiaram o desenvolvimento da enfermagem, e da enfermagem comunitária, nos Estados Unidos. Esta secção destaca a necessidade de enfer- meiros, as origens da enfermagem organizada, e princí- pios de enfermagem. Necessidade de Enfermeiros A Guerra da Crimeia, que começou em Março de 1854 e terminou em Fevereiro de 1856, começou devido à demissão do sultão Turco pela Rússia. A missão do sul- tão Turco era proteger os santuários Cristãos no Médio Oriente. Grã-Bretanha, Turquia, França, e Áustria entra- ram na guerra contra a Rússia, Muitos homens Irlandeses Católicos juntaram-se aos Britânicos para lutar contra os Russos porque achavam que a guerra era principalmente uma guerra religiosa. Embora aproximadamente um tes- ço dos soldados Britânicos fossem Irlandeses Católicos, em geral, os Britânicos não gostavam e oprimiam os Ilandeses e temiam a expansão do Catolicismo. Portanto, embora se tenham estabelecido em Scutari, durante a Guerra da Crimeia, hospitais Britânicos para cuidar dos soldados doentes e feridos, o tratamento dos soldados era FIGURA 1-1 Ensinar a cuidar correctamente das crianças era um papel sig- nificativo da enfermagem comunitária. (Fotografia cotdial- mente cedida pela Instructional Visiting Nurse Association of Richmond, Va). - a febre tifóide, e o tifo, que entraram no país com 0 afluxo de migrantes de muitas partes do mundo. Para ilus- trar a seriedade das condições, em Nova Iorque em 1880, viviam, em média, 16 indivíduos num pequeno aparta- mento, é a taxa de mortalidade era de mais de 25 por 1000. Ao mesmo tempo, os hospitais tinham, em geral, más condições sanitárias e o pessoal era muito mal for- mado. Os hospitais eram locais onde as pessoas, espe- cialmente pessoas pobres, iam para morrer. De facto, nos hospitais de antigamente muitas pessoas desen- volviam infecções e morriam após as operações (Kalisch e Kalisch, 1986). Devido a estas deficientes condições dos cuidados de saúde, em finais de 1800 começaram a haver esforços de reformas dos cuidados de saúde comu- nitários, Assim que as cidades dos Estados Unidos começa- ram a criar serviços de saúde comunitária, chegou um influxo de imigrantes da Europa. Estes imigrantes sobrecarregatam a estabilidade das cidades, especialmente das cidades da costa este. A habitação e o saneamento tornaram-se problemas maioritários. Enquanto as comu- . nidades urbanas cresciam e as suas condições sanitári História da Saúde e da Enfermagem Comunitárias FIGURA 1-2 Lillian Wald. (Fotografia cordialmente cedida pelo Visiting Nurse Service of New York.) pioravam, gerou-se um conflito entre aqueles que que- riam reformas na saúde e aqueles que queriam manter O status quo. Algumas associações de saúde voluntárias, tais como à National Tuberculosis Association, desenvol- veram-se para mobilizar forças para promover a saúde entre a comunidade (Kalisch e Kalisch, 1986). Prática da Enfermagem Comunitária Entretanto, a enfermagem comunitária nos Estados Unidos estava a começar a organizar-se para ir de en- contro às necessidades de cuidados de saúde urbanos. Os enfermeiros tornaram-se activos como visiting nurses, e a estabelecer instituições de beneficência com base na comunidade. Visiting nurses iam às casas das pes- soas e prestavam cuidados de enfermagem e de saúde, Outros enfermeiros dirigiam as instituições de benificên- cia, Estes enfermeiros, geralmente viviam nas instituições de beneficência, que eram localizadas nas áreas em que eles actuavam. As instalações de beneficência eram de- senvolvidas baseando-se na filosofia de que a maneira mais eficaz de ajudar os pobres a melhorar as suas con- dições de saúde era tendo pessoas instruídas a viver entre eles e ensinar por meio do exemplo, assim como pela instrução, à ter melhores cuidados de saúde. Estas ins- tituições eram o ponto central do programa de cuida- dos de saúde, educação, e de cuidados individuais e fa- miliares numa comunidade (Kalisch e Kalisch, 1986). 10 Perspectivas da Prestação de Cuidados de Saúde e Enfermagem Comunitária Lillian Wald: Primeira Enfermeira de Saúde Pública nos Estados Unidos A evolução-da enfermagem comunitária nos Estados Unidos em finais do século dezanove e princípios do século vinte deve-se lar- gamente ao trabalho pioneiro de Lillian Wald. Nascida a 10 de Março de 1867, Lillian Wald deciciu tomar-se enfermeira após O Vassar College se ter recusado a admiti-la aos 16 anos de idade. Li- cenciou-se em 1897-na Neiy York Hospital Training School for Nurses e passou o ano seguinte:a trabalhar no New York Juvenilê Asylum. Para reforçar oque achava ter sido um treina inadequado em ciên- cias, frequentou a Wôman's-Medica! College em Nova lorque (Frachel, 1988). Peso Tendo-crescitto numa família carinhosa e unida em Rochester, Nova lorque, à seu trabalho na cidade de Nova-lorque apresentou- -lhe um lado completamente novo. da vida: Eni-7883, enquanto tecionava uma aula de home. nursing para farílias-de imigrantes. no Lower Fást Sitle de Nova lórque, «lma-criança: pequena pediu a Wald que-visitasse a:suá.miãe que estava doente: Walil éncon- troú-a mãe-na-caíma; com herhorragias. desde há doisidias.-Esta visita-ão domicílio veiô confifmar-a:Walditodas:as: injustiças:da sociedade, e-as. diferenças-das Cuidados: de-saúde: para pessoas nobres versus-as pessoas que:tein.pos ladiés de pagar. (Frachel; 38), oo ui «Ela:simplésmente 7: semi acesso a:cuidai éo apoio finanegiro:: Jóseph H. Schiff, mudôu-se para 6 East Sidé (zona este) e ocupou o último andar de uma casa de um bairro social na rua Jefferson. Este passo, eventualmente, levou ao estabelecimento da Henry Street Settlement: Inicialmente Wald e -Brewster ajudavam farnílias sin- gulares; Wald acreditava que. a visita do enfermeiro “devia ser como a-de um ariigo muito interessado e-não impessoal e .de um estranho-pago para: láris ” (Bolan, 1978), Sempre descontente. por: lidar apenas; com. q presente e “convencida que às condições ambientais, bém coma as condições sogiais ararh as casas dos problémas com'a saúde e da pobteza, "Wald tomou-se activamente envalyida no uso de metidos epidemio- “Jógicos pata liar pelas políticas sostaisde; promoção: da'sáúde: Ela inãó.só escreveu: Thê Honse on Henry Street para desérever-c seu aguentava: mai Col a; atm Os primeiros enfermeiros a fazer visitas domiciliárias é...h de Nova lorque. Em 1877, o Women's Board of the New York Mission contratou Frances Root, licenciada no Bellevue Hospital, da primeira turma de enfermagem, para visitar pessoas doentes e para lhes prestar cuida- dos de enfermagem e instrução religiosa (Bullough e Bullough, 1964). Em 1878, a Ethical Culture Society of New York contratou quatro enfermeiros para trabalhar em dispensários. Assim começou a enfermagem ambulatória. Nos anos seguintes estabeleceram-se asso- ciações de visiting nurse em Buffalo (1885), Philadelphia (1886), e Boston (1886). Estes enfermeiros seguiam estrictamente as ordens dos médicos, faziam tratamentos seleccionados, e avaliavam a temperatura e a pulsação. Devido às suas visitas serem curtas, os enfermeiros ra- piamente reconheceram a necessidade de ensinar aos membros da família elementos básicos de cuidados (Bullough e Bullough, 1964). Assim, desde o princípio, a enfermagem comunitária incluiu ensino e prevenção. próprio trabalho de enfermagem de saúde pública, como também liderou o movimento do pagamento. dos serviços de enfermagem pelas companhias de seguros (Frachel, 1988). Em 1909, junto com Lee Fraske!, Lillian Wald estabeleceu o primeiro programa de enfermagem comunitária para trabalhadores na Metropolitan Life Insurance-Company. Acreditando que mari. ter os trabalhadores saúdáveis aumentaria:a-sua produtividade, ela insistiu para- que enfermeiros em serviços como a; Henty Street Settlement prestassem cuidados. de enfermagem: especializados: Wald convenceu a companhia de que seria mais econórmi os Serviços de enfermeiras comunitários do que contratar os Seis próprios:enfermeiros.. Elá- tambéii os convenceu: de quê! 08:56 vigos poderiam estar: disponíveis para quem os desejáss hôngrários caléúlados de. acordo. com “a possibilidade: dep: mentô: Esté serviço de-enfermagem estruturado por. Wale-coni nuou por 44'ans econtribuiu-para vátios avançós fia enfermagem: cominitária, Entré os quais (Fachel, 1988) “-..'.., “ 1. :Préstação de-cuidados de: enfermagem ao domicili nórários dependentes do'serviço:- É z 2: Estabelecimênto de uin sistema cóntabi visiting nurses, 3; “Uso de anúncios tanto em jóihiais e enfermeiros voo ii 4. Diminuição: da-martalidade-devi Lilian'Wald'acieditava também sabio patrocínio. desert ços: de-enferinágém de Vermelha) Entré outras coisas, que altançou, ajude Como se vê na Figura 1-1, os visiting nurses prestavam cuidados de saúde no domicílio às mães e aos seus bebés. Entretanto em 1886, duas mulheres em Boston en- traram para a Women's Education Association para pro- curar apoio para a district nursing. Elas usaram o ter- mo instructive district nursing para destacar a relação da enfermagem com a educação para a saúde e para aumentar as possibilidades de obterem apoio daquele grupo. Encontraram-se depois com representantes do Boston Dispensary, que prestava cuidados médicos grá- tis para os pobres, de acordo com o dispensário do distrito onde eles viviam. Após estes esforços, em Fevereiro de 1886, foi contratado o primeiro district mutrse, em Boston. À medida que aumentava o número de district nurse, eles trabalhavam de perto com os mé- dicos para executar as ordens médicas. Os doentes não pagavam honorários. Em 1888, a Insirutive District Nursing Association tornou-se num serviço voluntário 12 Perspectivas da Prestação de Cuidados de Saúde e Enfermagem Comunitária FIGURA 1-3 En” eira de saúde pública a demonstrar cuidados infantis : adequados, durante uma visita domiciliária. (Fotografia cor- dialmente cedida pelo Visiting Nurse Service of New York.) Embora o Shattuck Report seja agora tido como um documento perspicaz e a ter em conta, foi virtualmente ignorado na sua época. A implementação das acções reco- mendadas no relatório deu-se 19 anos após a sua publica- ção. Simultaneamente, os enfermeiros organizavam-se em grupos nacionais. Em 1893 Isabel Hampton Robb liderou o movimento para fundar a Society of Superintendents of Training Schools of Nurses nos Estados Unidos e Canadá. A sociedade, que mais tarde se tornou na National League for Nursing (NLN), estabeleceu pacirões de trei- no e promoveu as relações colegiais entre enfermeiros. Dois anos mais tarde a Associated Alumnae of Training Schools for Nurses, que mais tarde se tornou na American Nurses Association (ANA), organizou-se para for 'scer a união de organizações de enfermagem, me- hora o ensino da enfermagem e promover padrões éti- cos na enfermagem (Dock, 1922; Dock e Steward, 1983). ENFERMAGEM COMUNITÁRIA NOS ESTADOS UNIDOS NO SÉCULO VINTE No século vinte, a enfermagem comunitária nos Es- tados Unidos continuou a evoluir e adaptar-se de modo a ir ao encontro das necessidades de cuidados de saúde da nação, Esta secção está organizada em quatro perio- dos de tempo: (1) 1900 à 1º Guerra Mundial, (2) 1º Guerra Mundial à 2º Guerra Mundial, (3) 2º Guerra Mundial a 1960, e (4) 1960 até ao presente. De 1900 à 1º Guerra Mundial Em 1911 foi nomeado um comité, composto por re- presentantes da ANA (na altura chamada Associated Sabia que? Os serviços de saúdé pública estavam entre os primei- ros grances empreendimentos dirigidos: por mulheres nos Estados Unidos: Os enfermeiros de saúde. pública iniciais eram: gestores, clínicos, e tesoureiros enquanto - faziam com que os serviços fornecessem cuidados para arparcela mais necessitada da: população: Alumnae of Training Schools for Nurses) e da NLN (co- nhecida como Society of Superintendents of Training Schools for Nurses) para padronizar os serviços de enfer- magem fora do hospital. Lillian Wald liderou este comi- té, e Mary Gardner serviu de secretária. O comité reco- mendou que se formasse uma nova organização para ir de encontro às necessidades dos enfermeiros comunitá- rios. Subsequentemente convidaram 800 serviços envol- vidos em actividades de enfermagem comunitária a enviar delegados para um encontro organizacional em Chicago em Junho de 1912. Levantou-se um quente debate quanto ao nome e propósito desta organização; no entanto, ao meio-dia de 7 de Junho de 1912, os delegados votaram unanimemente na existência da National Organization for Public Health Nursing (NOPHN) com Lillian Wald como primeira presidente (Dock, 1922). Resumo de | Hamilton D; Research and refórm: Community nursing and. the Framingham tuberculosis project, 1914-1923, Nurs Res 41): 8-13, 1992. A relação entre a enfermagem e a Metropolitan Life Insurance Company é interessante e reflecte uma quantidade de aconte- cimentos históricos na enfermagem. A Metropolitan Life levou a indústria seguradora a fornecer cuidados de enfermagem aos seus segurados. Uma amiga de Lillian Wald, Lee Frankel, lide- rou o departamento de assistência social na Metropolitan. Ela propôs que os enfermeiros pudessem assistir nas doenças, ensi- nar práticas de saúde, e recolher de um modo eficaz dados dos segurados. Em 9 de Junho de 1909, o primeiro enfermeiro de Henry Street fez uma visita ao domicílio a um segurado. Em 1974, a Metropolitan fornecia cuidados de saúde ao domicílio a segurados de 1804 cidades, A ideia original era que a com- panhia fizesse contractos com serviços de enfermagem existen- tes, No entanto, em 1910 0 Metropolitan Visiting Nurse service estabeleceu-se em StPaul, no Minhesota, e estes enfermeiros tornaram-se Met nurses, Não só prestavam cuicados aos segu- rados que poderiam ter prolongadas as suas vidas, como tam- bém recolhiam grande quantidade de dados que eram inesti- máveis para a indústria seguradora. O autor descreve a relação entre a indústria seguradora, enfer- meiros, e segurados no estudo da tuberculose que começou em Framingham, Massachusetts em 1916, O artigo não é sobre a tu- berculose, mas sim sobre a enfermagem e como desde o início de 1900 outros grupos têm Jemando estar no controlo, FIGURA 1-4 Inicialmente os enfermeiros de saúde pública prestavam uma quantidade de serviços às famílias (Fotografia cordialmente cedida pela Instructional Visiting Nurse Association of Richmond, Va.) A nova organização procurava “padronizar as activi- dades de enfermagem de saúde pública a um alto nível . e coordenar todos os esforços no campo” (Deloughery, 1977). A tarefa fundamental desta organização era pa- dronizar o ensino da enfermagem comunitária. Devido às escolas de enfermagem darem ênfase aos cuidados hospitalares aos doentes, a enfermagem comunitária nesta altura requeria educação especial, Seguiu-se o debate se os enfermeiros comunitários necessitavam de uma educação básica de enfermagem ou apenas de for mação especializada, em cuidados no domicílio. Os k- deres de enfermagem decidiram que todos os enfermei- ros necessitavam de um certo conteúdo de saúde co- munitária (Dock, 1922). Assim que a enfermagem comunitária se tornou numa área especializada e respeitada da enfermagem, tornou-se aparente que a inclusão desta matéria no currículo básico era insuficiente. Em 1914, Mary Adelaide Nutting deu o primeiro curso de enfermagem de pós-graduação em en- fermagem comunitária, no Teacher's College, associado ao Herwy Street Settlement (Deloughery, 1977). Quando este se tornou conhecido, outras escolas de enfermagem de- senvolveram programas de formação especializada de pós- -graduação para enfermeiros comunitários. História da Saúde e da Enfermagem Comunitárias 13 FIGURA 1-5 Mary Breckinridge, fundadora do Frontier Nursing Service. (Fotografia fornecida por cortesia do Frontier Nursing Service of Wendover, Ky.) Entetanto ocorreram avanços na prática de enfer- magem comunitária, Os enfermeiros comunitários eram os funcionários principais dos departamentos locais de saúde. Assim sendo, eles (enfermeiros comunitá- rios) assumiram um papel de comando colaborando nas questões de cuidados de saúde com os cidadãos, enfermeiros, e outros prestadores de cuidados de saú- de, No início do século vinte a enfermagem comuni- tária incluia prevenção de doenças, promoção da saú- de, e serviços direcionados para a família (Kalisch e Kalisch, 1986). Este tipo de cuidados de enfermagem serve como protótipo da enfermagem comunitária contemporânea (ver Figura 1-4). Da 1º Guerra Mundial à 22 Guerrã Mundial O começo da 1º Guerra Mundial em 1914 ameaçou o papel dos enfermeiros comunitários. O grande núme- ro de enfermeiros envolvidos na guerra deixou muito poucos enfermeiros disponíveis para exercer na área comunitária. No entanto, a American Red Cross ajudou a manter a enfermagem comunitária ao estabelecer uma lista de enfermeiros que se podiam alistar para prestar cuidados de saúde. Durante a guerra, a NOPHN emprestou um enfermeiro ao U.S. Public Health Service para estabelecer um programa de enfermagem comuni- tária para os militares de postos avançados, que levou criando duas medidas particularmente valiosas, Primeiro destinou 8 milhões de dólares para assistir estados, con- dados, e distritos médicos a estabelecer e manter sexvi- ços de saúde adequados, assim como a preparar traba- lhadores de saúde pública. Uma segunda medida im- portante foi a atribuição de 2 milhões de dólares para pesquisa e investigação sobre doenças e saneamento, Este act forneceu também fundos para educação e em- prego de enfermeiros comunitários (Kalisch e Kalisch, 1986). Da 2º Guerra Mundial a 1960 O começar da 2º Guerra Mundial em 1941 acelerou a necessidade de enfermeiros. Muitos enfermeiros entra- ram para o Army and Navy Nurse Corps (corpos de enfermagem-do Exército e da Marinha). Um financiamento substancial foi fornecido pelo. Bolton Act de 1943 para criar os Cadet Nurses Corps. O National Nursing Council, que incluia seis organizações nacionais de enfermagem e era assistido pelo Department of Education dos Esta- dos Unidos, recebeu 1 milhão de dólares para expandir as condições para o ensino da enfermagem. O Public Health Service dos Estados Unidos administrava estes fundos para o ensino da enfermagem. Durante este período, a enfer- magem comunitária expandiu a sua prática. Enfermeiros comunitários mudaram-se para áreas rurais, e muitos serviços oficiais começaram a prestar cuidados de enfer- magem a doentes acamados no domicílio (Buhler- Wilkerson, 1985; Kalisch e Kalisch, 1986). Muitas mudanças depois da 23 Guerra Mundial afec- taram subsequencialmente a enfermagem comunitária (Quadro 1-3). Estas mudanças incluiam uma economia mais próspera, e incremento do uso do automóvel. Onde enfermeiros comunitários tinham anteriormente feito vi- sitas a pé, em carroças, ou em bicicletas, os automóveis tornaram possível ver muito mais pessoas. E também, a assistência no tempo de guerra tinha chamado a aten- ção nacional para a saúde deficiente de indivíduos do sexo masculino jovens e de média idade, Aproximada- mente 29 % dos homens chamados para serviço militar foram rejeitados devido a condições de saúde deficien- tes e muitas vezes preveníveis (Kalisch e Kalisch, 1986; Roberts e Heinrich, 1985). À medida que os veteranos regressavam a casa vin- dos da guerra, devido ao nível dos cuidados de saúde militares que tinham recebido, esperavam uma qualida- de superior de cuidados de saúde. Os departamentos locais de saúde rapidamente se viram confrontados com doentes que esperavam serviços e com um aumento repentino de problemas emocionais, acidentes, alcoo- lismo, e outros problemas de saúde que anteriormente não eram considerados do seu domínio (Roberts e Heinrich, 1985). Foram angariados fundos destinados a problemas de saúde específicos tais como doenças venéreas, cancro, tuberculose, e doenças mentais. Assim, fundos através da GY bill permitiram enviar veteranos para mem a História da Saúde eda Enfermagem Comunitárias: 15 a escola, é muitos veteranos escolheram saúde comuni- tária (Kalisch e Kalisch, 1986). Unia contrariedade considerável nesta década foi a diluição do conteúdo de saúde comunitária no currículo de enfermagem. Os estudantes recebiam: informação li- mitada sobre grupos e a comunidade como uma unidade de serviço. Em vez disso, o ensino da enfermagem centrava-se principalmente no cuidado a indivíduos, o que significava que os novos licenciados não estavam preparados adequadamente para trabalhar em saúde co- munitária sem ensino e orientação consideráveis da or- ganização (National Organization for Public Health Nursing, 1944). A Training for Nurses for National Defense, a GI Bill, O Nurse Training Act of 1943, e à Public Health and Professional Nurse Traineesbips forneceram programas educacionais adicionais (McNeil, 1967). Após à 22Guerra Mundial, os departamentos de saú- de locais aumentaram drasticamente. Em 1955, 72% de todos os condados no continente dos Estados Unidos tinham serviços de saúde locais a tempo inteiro. Os enfermeiros comunitários constituiam, uma grande pro- porção do pessoal nestes departamentos de saúde. Du- rante os anos 50 havia um interesse considerável em en- fermagem-obstétrica, equilíbrio e aumento de enfermei- ros de raça negra na enfermagem comunitária, métodos e estudos de análise de custos, inclusão de serviços de saúde em programas de seguros de saúde, e melhor coordenação da enfermagem organizada (Roberts e Heinrich, 1985). Em 1946, um comité de representantes dos serviços interessados na saúde comunitária reuniu-se para esta- belecer directrizes para esta área da enfermagem CDesirable organization”, 1946). Estas directrizes torna- ram-se necessárias porque a enfermagem comunitária passou imprevisivelmente a ser moda, com financia- mentos de muitas organizações voluntárias, e por isso levando a uma considerável sobreposição de serviços. As directrizes tiveram em conta a história da enferma- gem comunitária e declararam que seria necéssária uma população de 50.000 enfermeiros para suportar um pro- grama de saúde comunitária e que deveria haver um enfermeiro por cada 2200 pessoas. Outros princípios destacados foram que a função da enfermagem comu- nitária deveria incluir a educação para a saúde, o controlo de doenças, e o cuidado de doentes e que a comunida- de devia adoptar uma das seguintes formas de organi- zação (*Desirabie organization”, 1946): 1. Todos os serviços de enfermagem comunitária admi- nistrados pelo departamento local de saúde 2. Cuidados de saúde preventivos fornecidos por de- partamentos de saúde e cuidados de saúde domici- liários fornecidos por uma organização de cooperação voluntária ' 3. Uma combinação de serviços administrados e finan- ciados conjuntamente por organizações oficiais e vo- luntárias com todos os serviços prestados por um grupo de enfermeiros comunitários. 16 Perspectivas da Prestação de Cuidados de Saúde e Enfermagem Comunitária Quadro 1.3. Marcos na História da Saúde Comunitária e da Enfermagem Comunitária: 1946-1995 Ano Acontecimento 1946 Os enfermeiros foram considerados como profissionais pela U.S. Civil Service Commission; o Hill-Burton Act aprovou o forneci- mento de fundos para construção de hospitais em áreas que não eram servidas e necessitavam que estes hospitais fornecessem cuidados aos pobres por um determinado número de anos; foi aceite o National Mental Health Act 1948 Foi criado o NLN destinado a elaborar programas de ensino de enfermagem 1950 <25,091 enfermeiros empregados na saúde pública 1951 O NLN recomendou que os programas de ensino básico de enfermagem incluissem conteúdo de saúde pública 1960 O NLN estabeleceu critérios de avaliação de programas educacionais em enfermagem nos graus de bacharel e licenciado 1964 Foi aceite o Economic Opportunity Act; os enfermeiros comunitários foram definidos pela ANA como licenciados de um pro- grama BSN; o Congress corrigiu o Social Security Act de modo a incluir os Medicare e Medicaid 1965 A ANA tomou uma posição por escrito recomendando que o ensino da enfermagem se desse em instituições de ensino superior 1977 Foi aceite o Rural Health Clinic Services Act, que forneceu um pagamento indirecto para enfermeiros em exercício nas clínicas de saúde rurais. 1978 Foi criada a Association of Graduate Faculty in Community Health Nursing/Public Health Nursing (mais tarde mudou de nome para Association of Community Health Nursing Educators) “80 A inclusão do Medicaid no Social Security Act para pagar directamente aos enfermeiros em exercício em clínicas de saúde rurais; tanto a ANA como a APHA desenvolveram declarações sobre o papel e os fundamentos conceptuais da enfermagem comunitária 1983 Início dos pagamentos prospectivos do Medicare 1985 Foi criado o National Center for Nursing Research nos National Institutes of Health (NIH) 1988 O Institute of Medicine publicou The Future of Public Health 1990 A Association of Community Health Nursing Educators publicou Essenciais of Baccalaureate Nursing Education 1991 Mais de 60 organizações de enfermagem uniram forças para apoiar.a reforma dos cuidados de saúde e publicaram um docu- mento intitulado Nursing's Agenda for Health Care Reform 1993 Foi publicado o American Health Security Act of 1993 como um projecto para a reforma nacional dos cuidados de saúde; o esforço nacional, no entanto, falhou, deixando os estados e o sector privado estruturar os seus próprios programas 1994 O NCNR iniciou o National Institute for Nursing dentro dos National Institutes of Health ' cuidados de saúde pagos. Isto muitas vezes levava ao declínio das suas actividades de promoção da saúde e prevenção da doença. De 1960 a 1968 o número de servi- gos oficiais que prestavam cuidados de saúde domiciliários aumentou de 250 para 1328, e o número de serviços com fins lucrativos também aumentou (Kalisch e Kalisch, 1986). Mais dois factores importantes influenciaram a enfer- magem comunitária durante os anos 60: (1) o desenvol- vimento do movimento de enfermeiros do exercício e (2) a necessidade de avaliação da eficácia dos progra- mas de saúde. O movimento dos enfermeiros começou em 1965 na University of Colorado e abriu uma nova era i no envolvimento do enfermeiro nos cuidados de saúde primários. Inicialmente, o enfermeiro do exercício era um De 1960 ao Presente Dos anos 60 testemunharam uma revolução nos cuida- dos de saúde que afectou a saúde comunitária e a enfer- magem comunitária. Em 1964 a aprovação do Economic Opportunity Act forneceu fundos para centros de saúde nos bairros, Head Start, e muitos outros programas de acção comunitária. Também foram aumentados os financiamen- tos para saúde infantil e materna, saúde mental, € ensino de saúde comunitária. Em 1965 o Congress alterou o So- cial Security Act de modo a incluir benifícios de saúde nos seguros para os idosos (Medicarg) e aumentar os cuida- dos para os pobres (Medicaid). infelizmente, o Social Security Act revisto não incluia cobertura para serviços pre- ventivos, e os cuidados de saúde domiciliários eram com- pensados apenas quando prescritos pelo médico. No entanto, esta última cobertura induziu à rápida proliferação de serviços de cuidados de saúde domiciliários. Muitos departamentos de saúde locais e estaduais rapidamente mudaram às suas políticas para lhes permitir fornecer enfermeiro comunitário com capacidades adicionais no diagnóstico e tratamento de doenças comuns. Embora muitos enfermeiros tenham continuado na saúde comu- nitária, outros migraram para uma variedade de áreas clínicas. Aqueles que permaneceram na saúde comuni- tária têm dado contribuições na prestação de cuidados 
