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Epidemiologia para os Municípios, Notas de estudo de Enfermagem
Epidemiologia para os Municípios
Tipologia: Notas de estudo
2014
1 / 115
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MÓDULO I
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados a seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada.
Distrito Sanitário
As ações de saúde se passam no distrito sanitário, pois este é a menor unidade administrativa ou geográfica dentro de um município. Em municípios pequenos o distrito sanitário pode ser um consórcio dos mesmos, portanto varia muito sua extensão e definição administrativa, dependendo de cada situação. É a menor unidade da administração municipal, definida juridicamente e operacionalmente, é o setor final das ações de saúde, onde se encontram as necessidades e se dá o relacionamento do setor público com a população. Pode corresponder a um bairro, ou ser uma área intermunicipal definida legalmente. É nesse local que as pessoas vivem e onde ocorrem os agravos à saúde. Nesse distrito, deve haver um serviço de saúde, responsável pelas ações de saúde, e essa equipe pode ser composta de diversos profissionais de saúde, e administrativos, adequado a resolver as questões locais de saúde. Para trabalhar com uma população, precisamos ter certas informações ou conhecimentos sobre a mesma para poder adequar às necessidades a quantidade de recursos que dispomos ou mesmo a estrutura existente, e também estabelecer prioridades em função da grande quantidade de necessidades e escassez de recursos. Em relação a população precisamos ter informações de quantidade e qualidade ou seja: quantos são e como são. Precisamos conhecer essa população por faixas etárias ou idade, pois existem agravos ou doenças que se diferenciam segundo a idade das pessoas, assim como ações que são desenvolvidas especificamente para determinadas faixas etárias. Precisamos conhecer:
- A população do distrito, sua estrutura por idade e sexo, taxas de migração, mortalidade e nascimentos;
- As principais causas de óbitos e de doenças;
- A organização do distrito seja em órgãos oficiais de saúde como também lideranças, e melhorias, bem como espaços ou locais que podem ser utilizados para desenvolvimento de atividades de saúde. As fontes de informação mais acessíveis de dados da população podem ser desde coletadas em uma igreja, em um cartório , ou caso necessário terá que se proceder a um levantamento ou uma amostragem. Quando queremos saber sobre a saúde de uma comunidade, precisamos saber quais os agravos que ocorrem e em que dimensão isso está acontecendo, quais os grupos que são mais atingidos. Temos uma idéia sobre a saúde de uma população estudando as doenças e os óbitos dessa população, ou seja, através da detecção da falta de saúde, já o contrario seria medir a qualidade de vida, pois saúde é uma conseqüência do inter-relacionamento de vários fatores sócio - econômicos e culturais para a sua determinação. Se fizermos um levantamento em um cartório sobre as causas de óbitos dessa população, teremos idéia do que está causando a maior mortalidade, em que faixa etária e em que sexo, e mesmo em que período ocorreu. O atestado de óbito pode nos fornecer informações mais detalhadas e até a seqüência de eventos que contribui para a morte, para isso temos que ter qualidade de informações, ou seja, um preenchimento confiável do atestado de óbito, o que nem sempre ocorre. Mas geralmente não querermos prevenir somente a morte, mas as doenças e para isso precisamos dispor de informações sobre a ocorrência das mesmas. Sobre a ocorrência das doenças ou vamos ter informações em algum serviço de saúde, onde as pessoas vão buscar assistência, tipo hospital ou centro de saúde, ou então nas lideranças da comunidade, que podem nos informar sobre a ocorrência das mesmas, ou em benzedeiras, lideres comunitários, etc., ou seja, precisamos saber onde a população recorre para buscar assistência médica. Podemos ter uma idéia também através das escolas, porque ai se reúne um grupo populacional de determinada faixa etária. Precisamos conhecer qual o tamanho da população e suas necessidade para adequar os instrumentos que dispomos (vacinas, consultas, etc.) para essa população e
verificar em qual idade ou faixa etária, p.ex. 0 a 5; 5 a 10; 10 a 15; etc. Que há um maior numero de casos da doença. Vamos fazer uma distribuição dos casos segundo o sexo das pessoas, para verificar se a ocorrência dos casos é igual ou proporcional nos dois sexos. Após estas distribuições vamos nos perguntar quais os fatores que estão determinando uma distribuição diferente no sexo masculino em relação ao feminino, ou segundo as faixas etárias. Evidente que somente o sexo ou a faixa etária, ou o estado civil, (casado, solteiro, divorciado, viúvo) não determinam ou explicam na maioria das vezes essa ocorrência diferente das doenças por esses atributos das pessoas. Essas características podem explicar condutas ou exposições diferentes das pessoas a transmissão das doenças e explicar a sua ocorrência. Outras características das pessoas que podem explicar uma exposição e um risco maior ou menor de contrair uma doença devem ser pensadas em cada situação em virtude das características da transmissão da doença em questão. Quando ocorreu a doença ou quando as pessoas foram acometidas? Para o controle das doenças é importante saber em que período de tempo (semanas, meses, anos) em que ocorreram os casos da doença em estudo. A epidemiologia estuda a ocorrência de todos os casos em conjunto e, não o estudo de cada caso individualmente. Evidente que um ou outro caso clinico pode também ter características importantes para identificar o agente etiológico, estabelecer medidas de controle como o tratamento que será feito a nível individual, mas as medidas mais importantes serão tomadas a nível coletivo, como a aplicação de vacinas para interromper a transmissão da doença, já que a epidemiologia se preocupa com a ocorrência de doenças a nível da população. Toda vez que se trata um doente, está se evitando a transmissão para outras pessoas, essas medidas são chamadas de medidas de controle a nível individual. Ao longo do tempo, o número de casos da doença pode apresentar uma variação sazonal ou estacional, quando existe um aumento ou uma diminuição do número de casos de acordo com a estação do ano.
No nosso país ocorrem mais doenças respiratórias no inverno, quando as pessoas tendem a se aglomerar mais na periferia ou escolas onde isso ocorre em ambientes fechados, facilitando a transmissão dessas doenças. Já no verão é mais comum a transmissão de doenças de veiculação hídrica, devido a maior ingestão e contato com água contaminada, maior índice de chuvas e falta de saneamento, bem como um aumento das doenças veiculadas por vetores, pois nessa estação ocorre uma maior proliferação dos mesmo. Quando o aumento do número de casos ocorre de tempos em tempos, ou seja, em ciclos e que não tem associação com as estações do ano, essa é uma variação cíclica. A distribuição dos casos pode apresentar uma tendência crescente ou decrescente ao longo de um grande período de tempo, mesmo que guardando as variações estacionais da mesma. Quando isso ocorre por longos períodos, ou seja, mais de 10 anos é designada de tendência histórica ou secular da doença. Onde ocorreram os casos?
É importante descrever a ocorrência dos casos da doença segundo a área geográfica ou político - administrativa. Pode ser uma região ao longo de um córrego, uma reserva de mata, área rural, ou um município, Estado ou País.
Números e Coeficientes Os dados mais prontamente disponíveis estão em forma de números absolutos. Estes são freqüentemente usados no monitoramento da ocorrência de doenças infecciosas importantes, especialmente em situações de epidemia, quando as populações
Os casos de doenças, nascimentos e mortes, junto com o conhecimento sobre o total da população existente (censos) são dados básicos que permitem ao serviço de saúde obter melhor conhecimento sobre os problemas de saúde das populações. A contagem periódica dos dados mencionados é de interesse para permitir a provisão dos recursos necessários. Além disso, permite também observar se a atenção aos casos resultou benéfica, reduzindo a freqüência da doença na população. Consideremos, por exemplo, uma área geográfica determinada em um país da Ásia. Na população foram observados 60 casos de tuberculose no ano de 1975. Uma nova contagem de 1980 demonstrou a existência de 80 casos.
Casos de Tuberculose em uma comunidade de um país Latino-americano Ano 1975 1980 n.º de casos 60 80
Qual poderia ser a melhor explicação para a diferença observada nos dois anos?
Os fatos que podem explicar a diferença observada podem ser resumidos entre os seguintes: a) Atenção aos doentes e as medidas de controle foram inadequadas e, em conseqüência, houve um aumento no numero de casos. b) As medidas de busca de casos de tuberculose permitiram a melhor identificação de casos antes desconhecidos, levando à impressão de aumento da doença na população. c) Outros fatores independentes das medidas de controle e de atenção provocaram um aumento da doença (crise econômica, desnutrição, desemprego, etc.). d) Houve um aumento da população nessa área por crescimento natural ou por migração (atração pela oferta de emprego em áreas de desenvolvimento industrial, por exemplo).
Se relacionarmos o número de casos com o total da população existente nos dois anos considerado teremos:
Ano 1975 1980 n.º de casos de Tuberculose
n.º de Habitantes 30.000 50.
Observamos que houve um aumento do número de casos de 60 a 80, porém aumentou a população de 30.000 a 50.000. Entretanto, o que desejamos comparar é a diferença entre 60 casos em 30.000 com 80 casos em 50.000 pessoas.
__ _60 casos_______ __ 80 casos________ 30.000 habitantes 50.000 habitantes
Um cálculo simples nos permitirá uma comparação mais direta:
60 : 30.000 = 0, 80 : 50.000 = 0,
A fim de comparar números inteiros e não fracionários, como os obtidos no cálculo anterior, é costume multiplicar o resultado por 100, 1.000, 100.000, (ou o que mais conveniente). No exemplo, se multiplicarmos os resultados da divisão por 10. teremos:
Em 1975 = 20 casos para cada 10.000 pessoas (que é o mesmo em 60 casos nos 30.000 habitantes) e em 1980 = 16 casos por cada 10.000 pessoas (ou seja, 80 casos em 50.000 mil habitantes). Com isto se pode observar que houve uma diminuição relativa de tuberculose nesse período de tempo.
A prevalência pode ser mais complicada de interpretar do que a incidência porque depende do número de pessoas que desenvolveram a doença no passado e que continham doentes no presente. A prevalência de uma condição é, portanto resultado de sua incidência no passado e de sua duração. Exemplos de freqüências medidas pela prevalência são o número total de pacientes com hanseníase incluídos em registro no início de cada mês, ou o número total de leitos hospitalares ocupados em um dia. Enquanto a prevalência é muito útil para medir a freqüência de problemas crônicos, a incidência é mais útil para aquelas doenças com uma duração média curta como sarampo, diarréia, e pneumonia. Em situações em que a incidência for estável, esta pode ser relacionada com a prevalência através da seguinte fórmula: Prevalência = incidência x duração média da Condição. Assim, para condições com longa duração média, tais como hanseníase e tuberculose, a incidência por ano é muito menor do que a prevalência. Por exemplo, a taxa de prevalência de tuberculose pulmonar fica comumente entre 0,5% e 1,0% (ou 5- por l000 pessoas) e a duração média da doença não tratada é estimada em cerca de 4 a 5 anos. Isto significa que a incidência de novos casos de tuberculose pulmonar é de 0,1 a 0,2% ou 1-2 casos por l 000 pessoas por ano. Em países com bons sistemas de diagnóstico e de registro a incidência de casos novos de tuberculose pode ser usada. No entanto, em vários países em desenvolvimento que não tem tais sistemas, informações confiáveis podem ser obtidas através de estudos transversais que fornecem dados de prevalência. Muitas vezes existe interesse em conhecer somente quantos casos novos de uma doença ocorreram em um período de tempo. Se as medidas de controle sobre uma doença foram adequadas, espera-se que não ocorram novos casos dessa doença, ou que sua ocorrência diminua. Quando apresentamos os casos que apareceram ou foram comunicados num determinado período de tempo, estamos preocupados e medimos a incidência dessa doença.
Coeficiente de incidência da doença B :
Numero de casos novos da doença B X Base Numero total de pessoas
Nos cálculos dos coeficientes de incidência e de prevalência sempre é importante deixar bem claro a que população e a que momento ou período de tempo se refere. Podem ser relacionados à população inteira de uma região ou a um grupo específico que estaria exposto ao problema. Por exemplo, a incidência de gastroenterite no Distrito Sul, durante o mês de dezembro de 1972, foi de 20 por mil em crianças de 5 a 10 anos.
Incidência de Gastroenterite em crianças de 5 a 10 anos Distrito Sul, dezembro 1972.
Coeficiente de incidência de gastroenterite em crianças de 5 a 10 anos :
Numero de crianças de 5 a 10 anos que desenvolveram gastroenterite no mês de dezembro Numero total de crianças de 5 a 10 anos no Distrito Sul no mesmo mês de dezembro
Ambas, incidência e prevalência são medidas de morbidade (doença), porém diferem em que a incidência mede os casos novos que se apresentam em um período determinado de tempo e a prevalência mede o número de pessoas que estão doentes em um momento dado:
A ocorrência de casos, p.ex. de sarampo em uma escola ou instalações do exército, é designado de surto epidêmico, porque ocorrem em um ambiente restrito ou fechado. Já a ocorrência de grande número de casos em um Estado, Município ou País é designado como epidemia. A ocorrência de um grande número de casos ultrapassando os limites geográficos de um ou mais países é designado de pandemia , a exemplo, a pandemia de gripe espanhola que assolou vários países. Quando queremos saber qual o total de casos existentes em uma comunidade em um determinado período estamos preocupados com a prevalência da doença. Interessa-nos também saber se aquele número de casos novos é o comum para aquele período e localidade, ou se está havendo um aumento dos mesmos, ou seja, queremos saber se há uma epidemia. Uma epidemia é caracterizada por um aumento expressivo no numero de casos de uma doença em um período curto de tempo ou o aparecimento de um único caso de uma doença desconhecida ou não existente naquela área. É recomendável, pelo menos para algumas doenças, estabelecer critérios diagnósticos para classificar os casos em vários grupos, tais como possíveis, prováveis ou confirmados. Por exemplo, um paciente com febre, cefaléia e dores no corpo pode ser classificado como um possível caso de malária. Se, além disso, o indivíduo responder bem ao tratamento antimalárico, poderia ser classificado como caso provável. O caso somente seria classificado como confirmado se houver uma lâmina de sangue positiva para os parasitos da malária. No entanto, é necessário reconhecer que ainda assim os sintomas poderiam ser devidos a alguma outra doença, particularmente para crianças que vivem em áreas endêmicas de malária.
Outra forma, também importante, de medir a ocorrência de doenças na população é através da contagem de óbitos. Os coeficientes de mortalidade são análogos aos de incidência, porém referidos ao processo da morte em vez de corresponder ao estado de doença.
Coeficiente de mortalidade = Numero de pessoas que morrem x 1. Geral População total
Os coeficientes de mortalidade, assim como os de prevalência e incidência, podem ser calculados a toda a população de um país ou estado ou restringir-se a uma instituição ou comunidade. Podem, além disso, ser calculados por grupos específicos (mulheres ou homens, maiores de 55 anos de idade, crianças de 5 a 10 anos etc.) e também para grupos de doenças ou problemas específicos. Com relação ao anterior é preciso lembrar dois coeficientes de mortalidade que se referem a grupos específicos da população e que são de importância em saúde pública. Trata-se dos coeficientes de mortalidade infantil e de mortalidade materna.
= _____________________________________ X
N.º de óbitos em crianças menores de 1 ano de idade Coeficiente de durante 1 ano mortalidade infantil 1. N.º de nascidos vivos no mesmo ano
É sempre bom lembrar que, a mortalidade se refere a mortes em relação a toda a população (sadia ou doente) enquanto que a letalidade se refere às mortes ocorridas entre as pessoas com a doença. Por exemplo: em uma região especifica, com uma população de 30.000 habitantes, em um ano determinado, houve 200 casos de febre tifóide com 6 óbitos. A mortalidade por febre tifóide foi de 2 por 10.000 e a letalidade de 3%.
______ = ___________________________ X = 2
6 mortes Mortalidade por febre tifóide 10. 30.000 habitantes
Ou seja 2 óbitos para cada 10.000 habitantes.
______ = ___________________________ X = 3
6 mortes Letalidade por febre tifóide 100 200 casos
Ou seja, 3 óbitos para cada 100 casos.
Um último aspecto deve ser assinalado quando nos referimos ao cálculo de coeficientes de incidência, prevalência e mortalidade. Esses coeficientes permitem comparar a importância relativa das doenças entre períodos diferentes de tempo (exemplo: 1975 e 1980) e, além disso, facilitam a comparação entre localidades distintas. Fontes e apresentação de dados
A maior parte dos países em desenvolvimento realiza um censo demográfico de todo o país cerca de uma vez a cada 10 anos. Esses relatórios estão habitualmente disponíveis nos escritórios dos órgãos censitários. As secretarias do governo do estado e do município em geral dispõem de algumas listagens com resultados do censo, de interesse local. A composição da população pode ser expressa através de uma tabela ou de uma pirâmide populacional. Esta última facilita a visualização e a quantificação de homens para mulheres e também em cada faixa etária, havendo uma classificação das pirâmides populacionais em função da diferente composição da população em países desenvolvidos e em desenvolvimento, demonstrando o envelhecimento da população e a força da natalidade e da mortalidade em cada faixa etária e em cada sexo. A tabela a seguir, mostra uma distribuição da população por faixa etária, típica de um país em desenvolvimento, com alta taxa de natalidade; dados como estes estão disponíveis na maior parte dos municípios. As crianças menores de 1 ano de idade (0- meses) freqüentemente constituem 3-4% da população total, na maior parte dos países em desenvolvimento; crianças de 0-4 anos, cerca de 18-20% (um quinto); e as de 0- anos, cerca de 40-44% (dois quintos). As mulheres em idade fértil (15-44 anos) constituem cerca de 20-22% (novamente um quinto). As mulheres em idade fértil e as crianças menores de 5 anos, portanto, constituem cerca de 40%, ou dois quintos, da população total. Esses percentuais podem ser utilizados para o cálculo aproximado do número total de pessoas nos principais grupos de idade no município. A estrutura populacional por sexo e idade pode também ser ilustrada através de uma pirâmide populacional (figura l), usando os percentuais de homens e mulheres em cada intervalo de 5 anos de idade. A distribuição por sexo e idade pode variar em diferentes áreas. Por exemplo, há uma tendência em encontrar mais operários do sexo masculino em algumas cidades, perto de áreas de extração de minérios ou de grandes plantações. As áreas rurais, onde há considerável migração dos homens para outras regiões, tendem a ter uma população com a maior de velhos, mulheres e crianças.