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1. INTRODUÇÃO:
Estudo de caso elaborado como requisito da disciplina de Enfermagem Obstétrica, ministrada pela docente da Universidade da Região da Campanha,-------. Trata-se de uma revisão literária da patologia, a qual teve como base a sistematização da assistência de enfermagem aplicada em uma paciente obstétrica, internada na Santa Casa de Caridade de Bagé, a qual esta acometida por diabetes gestacional e outras afecções ligadas ao trato geniturinário. Foi abordada a patologia, a terapêutica empregada, diagnósticos e prescrições de enfermagem, tendo como objetivo, fazer um comparativo entre as condutas adotadas e ás descritas na literatura.
2. ANATOMOFISIOLOGIA DA SECREÇÃO DE INSULINA PELO
PÂNCREAS E A ALTERAÇÃO GRAVÍDICA:
O pâncreas é uma glândula mista, sua porção endócrina secreta os hormônios insulina e glucagon, ambos com efeitos significativos sobre o metabolismo da glicose, regulando, dessa forma, sua concentração no sangue. A insulina promove o transporte da glicose sanguínea para o interior de quase todas as células corpo, para produção de energia para as funções celulares. Assim a insulina impede que a concentração de glicose no sangue fique muito eleva, enquanto o glucagon impede que fique muito reduzida.^2
A primeira metade da gestação é caracterizada por intenso anabolismo, com aumento dos depósitos maternos de proteínas e lipídios. Os níveis elevados de estrogênio e
progesterona provocam hiperplasia das células beta pancreáticas com conseqüente aumento dos níveis plasmáticos de insulina, cuja ação anabolizante favorece a gliconeogênese e a lipogênese.^1 A ingesta alimentar neste período provoca resposta insulínica exagerada, há captação e metabolização aumentadas de glicose e aminoácidos. No final do segundo trimestre de gestação, modifica-se a tendência materna de anabolismo para catabolismo, visando atender as necessidades fetais crescentes. A insulina plasmática após uma refeição, mesmo elevada, é menos eficaz, não reduzindo os níveis de carboidratos e aminoácidos séricos em comparação com o primeiro trimestre.^1
A incapacidade da insulina em reduzir a glicemia aos níveis pré gravídicos ou da primeira metade da gestação, esta associada ao aumento da resistência periférica tecidual, possivelmente devido a um defeito pós receptor, mediado pelas concentrações crescentes de progesterona, cortisol, prolactina e hormônio lactogênico placentário. O hiperinsulinismo associado à relativa insensibilidade tecidual à insulina caracteriza o estado diabetogênico provocado pela gestação, no entanto, a gestante normal consegue compensar este processo com o aumento da produção pancreática de insulina. Porém a gestante com reserva pancreática limitada não consegue alcançar a compensação e desenvolve intolerância aos carboidratos.^3
Segundo Accioly et al. (2005)^1 a presença e o aumento da produção de determinados hormônios na gestação induzem o efeito diabetogênico. Sendo eles:
2.1 Hormônio Lactogênio Placentário:
É produzido pela placenta. Importante para o crescimento fetal e placentário apresenta semelhança biológica e imunológica com o hormônio do crescimento. Ajuda na transferência de aminoácidos e glicose para o feto. Secreção aumentada no terceiro trimestre, onde a velocidade de crescimento fetal é grande. Ação anabólica, glicogenica, lipolítico materno e promove a glicogenólise hepática materna.
2.2 Estrogênio e Progesterona:
Produzidos pela placenta, afetam o metabolismo glicídico materno. O estrogênio age como antagônico da insulina e a progesterona diminui a eficácia da insulina nos tecidos periféricos inibindo suas secreções.
2.3 Cortisol:
É produzido no córtex da supra-renal, sua concentração plasmática é aumentada na gestação. Estimula a gliconeogênese a partir da proteólise tecidual e é antagonista da ação da insulina no músculo e no tecido adiposo.
2.4 Insulina:
Produzida pelo pâncreas, ocorre o aumento de sua secreção à medida que a gestação progride. A secreção materna é aumentada no período pós-prandial e diminuída no jejum. Sofre ação dos hormônios da gestação, diminuindo sua eficácia e demanda.
3.4 Exames de diagnóstico:
Segundo o Ministério da Saúde (2006)^6 , os testes laboratoriais mais comumente utilizados para suspeita de diabetes ou regulação glicêmica alterada, são a glicemia de jejum, que mede o nível de glicose sanguínea após um jejum de oito á doze horas, o teste oral de tolerância a glicose (TTG-75g) onde o paciente recebe uma carga de 75 gramas de glicose, em jejum, e a glicemia é medida antes e 120 minutos após a ingestão e a glicemia casual que é realizada a qualquer hora do dia, independente do horário das refeições. Sendo que os dois primeiros devem ser repetidos para confirmação. Ainda pode-se utilizar os exames complementares para avaliação do diabetes gestacional, sendo eles, hemoglobina glicada, colesterol total, HDL-C, triglicerídeos, sumário de urina (identifica infecção urinaria, glicosúria, etc..), urocultura, proteínas de vinte e quatro horas, fundoscopia, ECG e ultra sonografia obstétrica.
Para Reichelt et al.(2002)^7 , embora o rastreamento do diabetes gestacional inicie a partir da vigésima semana da gravidez, recomenda-se solicitar uma glicemia de jejum na primeira consulta de pré-natal. Se essa consulta acontecer antes de 20 semanas de gravidez, a medida da glicemia de jejum visa detectar os casos de diabetes pré- gestacional; aqueles com diagnóstico confirmado deverão ser imediatamente encaminhados ao especialista; as mulheres com teste de rastreamento negativo (a grande maioria) devem ter a glicemia de jejum repetida após a vigésima semana de gestação.Um resultado inferior a 85 ou 90mg/dl é considerado como rastreamento negativo. Na presença de vários fatores de risco deve-se repetir o teste de rastreamento. Um resultado maior ou igual a 85 ou 90mg/dl é considerado como rastreamento positivo, indicando a necessidade de um teste diagnóstico. A escolha do teste diagnóstico depende do grau da hiperglicemia de jejum. Glicemias iguais ou maiores do que 110mg/dl requerem confirmação imediata, o que é feito com a repetição da glicemia de jejum. Um segundo valor a partir de 110mg/dl, assegurado o jejum mínimo de 8 horas, define o diagnóstico de diabetes gestacional.
Para glicemias menores do que 110mg/dl, o teste diagnóstico é o teste padronizado de tolerância com 75g de glicose em 2 horas.^9
3.5 Tratamento clinico e medicamentoso:
O tratamento inicial consiste de uma dieta para diabetes que permita ganho adequado de peso de acordo com o estado nutricional da gestante avaliado pelo índice de massa corporal pré-gravídico. Pacientes com glicemia de jejum inferior a 95mg/dl no teste de tolerância oral à glicose evoluem geralmente com bom controle glicêmico com dieta, já naquelas com glicemia superior a 95mg/dl, não se obteve melhora do controle glicêmico com dieta. A intervenção nutricional é uma importante aliada no controle do Diabetes Mellitus Gestacional, trazendo benefícios à saúde materno-fetal. É unânime o reconhecimento de que as necessidades nutricionais durante o período gestacional e a lactação são similares às das mulheres sem diabetes. Assim, a terapia nutricional deve estar focada em escolhas alimentares que garantam um apropriado ganho de peso, controle glicêmico e ausência de corpos cetônicos.^10
Os exercícios físicos no diabetes gestacional têm como objetivo primordial diminuir a intolerância à glicose através do condicionamento cardiovascular, que gera aumento
da ligação e afinidade da insulina ao seu receptor através da diminuição da gordura intra-abdominal, aumento dos transportadores de glicose sensíveis à insulina no músculo, aumento do fluxo sanguíneo em tecidos sensíveis à insulina e redução dos níveis de ácidos graxos livres. Cronicamente, o exercício também aumenta o número de transportadores de glicose no músculo (GLUT4). Além disso, o consumo muscular é responsável pela retirada de 75% da glicose sangüínea. A maior preocupação, contudo, é a segurança na gravidez para a mãe e para o feto. Os parâmetros mais importantes a serem avaliados durante a prática esportiva, visando o bem-estar materno-fetal são: freqüência cardíaca, pressão arterial, temperatura e dinâmica uterina materna; e freqüência cardíaca fetal.^9
A insulinoterapia está indicada nas gestantes portadoras de diabetes tipo 1 e, via de regra, substitui o anti-hiperglicemiante oral nas diabéticas do tipo 2, sempre em associação com dieta e exercício. No diabetes gestacional preconiza-se o uso de insulina humana, sempre que houver falha do controle glicêmico materno com a associação de dieta e atividade física. A dose inicial de insulina é geralmente calculada de acordo com o peso da paciente e idade gestacional, sendo propostas as seguintes doses: 0,8U/Kg/dia entre a 24ª e 32ª semanas; 0,9U/Kg/dia entre a 32ª e 36ª semanas; e 1,0U/Kg/dia entre a 36ª e 40ª semanas de gestação.^11
Apesar de terem sido por muito tempo evitados na gestação, os hipoglicemiantes orais estão aparecendo nos últimos anos como opção ao tratamento do DMG. As drogas do grupo das sulfoniluréias foram sempre abolidas da gestação, por diversas entidades, por causar potencialmente hipoglicemia neonatal e anomalias fetais.^12
4. ALTERAÇÕES ANATOMOFISIOLÓGICAS VAGINAIS,
DECORRENTES DE TRICOMONÍASE:
A vagina é uma cavidade virtual na maior parte do tempo, uma vez que as paredes anterior e posterior estão em contato. A microbiologia vaginal é composta por um ecossistema delicado, suscetível a alterações endógenas e exógenas. A flora bacteriana pode ser designada como normal ou habitual, desde que forme com o ambiente colonizado um ecossistema não produtor de doenças. Em se tratando de flora habitual da vagina, é extremamente difícil sua caracterização, pois dela podem fazer parte, igualmente, os germes chamados patogênicos oportunistas. A flora vaginal é intensamente dinâmica e intimamente ligada ao estado nutricional e endócrino vigente. A atuação dos esteróides sexuais é de grande relevância, pois os estrogênios, proliferando o epitélio vaginal e estimulando o depósito glicogênico intracelular, fornecem o substrato para a produção de ácido lático sob a ação dos lactobacilos.^13 O muco cervical é constituído por transudatos e secreções oriundas da endocérvice e dos órgãos genitais internos. É composto por muco, proteínas, cloreto de sódio, outros eletrólitos e elementos celulares. Sofre influências hormonais, sendo mais fluido sob ação estrogênica e mais espesso sob a ação da progesterona. Essas modificações são importantes para proteger os órgãos genitais internos dos agentes patogênicos que podem estar presentes na vagina. Com base nessas modificações, entende-se porque ocorrem infecções da genitália interna no período perimenstrual, quando o tampão mucoso deixa de existir. Nas vaginoses bacterianas ocorrem alterações na flora vaginal que determinam menor concentração de microorganismos produtores de peróxidos e maior concentração de agentes.^13
A tricomoníase determina uma resposta celular local com inflamação da mucosa vaginal. Há uma grande infiltração de leucócitos, incluindo células-alvo do HIV,
que geralmente em homens mantêm-se assintomática. O estabelecimento de T. vaginalis na vagina se inicia com o aumento do pH, já que o pH normal da vagina é ácido (3,8 a 4,5) e o organismo cresce em pH maior que 5. A elevação do pH vaginal na tricomoníase é evidente, com redução concomitante de Lactobacilos acidophilus e aumento na proporção de bactérias anaeróbias.^16
5.3 Exames de diagnóstico:
O diagnóstico se dá a partir das manifestações clinicas, esfregaço de Papanicolau, cultura da secreção vaginais, ensaio imunoenzimático e teste do pH vaginal.^19
5.4 Tratamento:
O tratamento é feito através da utilização de nitroimidazois, sendo que é aconselhável o inicio do tratamento após o terceiro trimestre de gestação. O esquema terapêutico pode apresenta-se da seguinte maneira: Metronidazol 2 g por via oral dose única, 400mg 12/12hs via oral por 7 dias ou 250 mg via oral 3 vezes ao dia por 7 dias. Deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia após três meses.^20
6. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM.
6.1 Dados do (a) paciente assistido:
NOME: A.N.V.R
SEXO: Feminino.
REGISTRO: 157258
IDADE: 28 anos.
COR: Negra.
ESTADO CIVIL: União instável.
UNIDADE: Maternidade Nossa Senhora Auxiliadora.
QUARTO – LEITO: 3A
GRAU DE INSTRUÇÃO: Ensino médio incompleto.
OCUPAÇÃO: Do lar.
DATA DE INTERNAÇÃO: 17/11/2010.
DIAGNÓSTICO: Diabetes Gestacional.
END. PARA CONTATO: Rua Tancredo Neves, 365 – Prado Velho.
PROCEDÊNCIA: Bloco Obstétrico.
6.2 Anamnese:
Paciente gestante, em tratamento clinico obstétrico para diabetes, com idade
gestacional de aproximadamente trinta e duas semanas. Refere sentir dormência nas mãos, sonolência e vertigens após a administração matinal de insulina NPH, questão que segundo ela foi esclarecida pelo medico assistente. Não apresentou queixas álgicas e relata estar tendo suas necessidades atendidas pelos funcionários da unidade. Não possui internações anteriores para tratamento clinico,fez uma curetagem após um abortamento,sendo ambulatorial, relatou ter sido acometida pelo diabetes nas suas três gestações que antecederam esta, no entanto o tratamento foi realizado em casa, pois após o parto, os níveis glicêmicos retornavam para os padrões da normalidade. Segundo o medico assistente, será necessária uma intervenção medicamentosa após o parto, certamente com hipoglicemiantes orais. Aparentemente, possui conhecimento sobre a patologia e a terapêutica prescrita
Como foi citado anteriormente, com relação ao sono e repouso, a paciente relata estar sentindo-se sonolenta e dormindo excessivamente. Alimentação e hidratação estão dentro da normalidade. Eliminações fisiológicas vesicais presentes (poliúria) e intestinais ausentes á aproximadamente sete dias, a cliente relata que o composto laxativo oferecido não esta tendo efeito. Referiu ser católica não atuante e não possuir atividades recreativas. Relatou que fazia uso de tabaco, no entanto interrompeu na gestação. Não possui reações anafiláticas a nenhum fármaco de uso clinico e não faz uso de medicações de uso continuo.
6.3 Exame físico geral e especifico:
Com relação ao aspecto dos cabelos e da cabeça, a cliente não apresenta anormalidades. Cavidade ocular sem alterações. Cavidade nasal sem alterações aparentes. Cavidade oral apresentando ausência de dentes. Pescoço e garganta mantendo suas estruturas normais. Cavidade auditiva mantendo sua fisiologia. Pele apresentando melasma gravídico com extensão significativa. Manteve sinais vitais dentro da normalidade, como foi demonstrado abaixo:
Pressão Arterial: 120/80; Freqüência Respiratória: 21 mpm; Freqüência Cardíaca: 68 bpm; Temperatura: 36,5°C;
Sistema cardiovascular acometido por hipertensão arterial e respiratório sem alterações. Com relação ao sistema gastrointestinal a paciente relatou ter gastrite. Sistema geniturinário apresentando poliúria, porém, a cliente relatou que anteriormente sentia uma leve ardência ao urinar e neuromotor sem alterações. A paciente relatou ter sofrido uma queda de motocicleta, teve apenas escoriações.
6.4 Evolução de Enfermagem:
Paciente gestante em tratamento clinico obstétrico para diabetes. Apresenta-se lúcida, orientada e comunicativa.Refere estar apresentando tonturas e dormência nas mãos,
Resultado Valores de Referência
3,8 mg/dL 2,5 – 6,
7.5 Uréia:
Resultado Valores de Referência
14 mg/dL 10 – 50
7.6 Creatinina:
Resultado Valores de Referência
0,72 mg/dL 0,4 – 1,
7.7 TGO e TGP:
Resultado Valores de Referência
TGO 11 u/L Até 41
TGP 6 u/L Até 65
7.8 Exame qualitativo de urina:
Resultados Valores de Referência
Densidade 1.005 1.020 – 1.
pH 7,5 5,0 – 7,
Proteínas Negativo ---------------
Glicose Positivo Inferior a 50 mg/dL
Corpos cetônicos Negativo ---------------
Urobilinogênio Normal ---------------
Bilirrubina Negativo ---------------
Hemoglobina Negativo ---------------
7.9 Microscopia de Sedimento:
Células Epiteliais Algumas por campo
Filamentos de muco Alguns por campo
Hemácias 01-02 por campo
Leucócitos 08-10 por campo
Bacteriuria Intensa
Presença de Trichomonas sp
8. MEDICAÇÕES PRESCRITAS Á CLIENTE:
Os dados sobre as medicações citadas abaixo, tiveram como base Caetano (2008).
8.1Brometo de N - Butilescopolamina 20mg/1mL (Buscopan):
Antiespasmódico, utilizado na presença de cólicas e ulcera estomacal ou duodenal. Age reduzindo a motilidade gastrintestinal, provavelmente por ação direta local sobre a musculatura lisa, inibindo a secreção gástrica. Reações adversas como, diminuição da secreção salivar, constipação e sonolência podem ocorrer.
8.2 Insulina Humana NPH 30 unidades e Insulina Regular se
necessário:
Antidiabético, utilizado de modo geral para o tratamento de diabetes mellitus tipo I, ou em casos de diabetes tipo II que não houve sucesso na dietoterapia. A insulina regular esta indicada em casos de cetoacidose diabética e coma diabético. Age controlando o armazenamento e metabolismo de carboidratos, proteínas e gordura, diminui a glicose sanguínea. Podem ocorrer reações adversas ligadas à hipoglicemia, como ansiedade, cansaço, fraqueza e até mesmo convulsões.
8.3 Metronidazol geléia vaginal 500mg/5g:
Antibacteriano e tricomonicida, utilizado no tratamento de tricomoniase vaginal. Age interferindo no DNA de bactérias e protozoários, levando às células a morte. Reações como cervicite ou vaginite por Candida, irritação e queimação local.
8.4 Ampicilina 500mg:
Antibacteriano, utilizado em infecções ginecológicas, intestinais, respiratórias, urinarias, entre outras. Age inibindo a síntese da membrana celular da bactéria, sendo denominado bactericida. Podem ocorrer reações gastrintestinais.
9. CONDUTAS ADOTADAS:
Após internar hiperglicêmica, a paciente recebeu a orientação de manter repouso no leito. Além das medicações citadas acima, foi prescrito controle de Hgt duas vezes ao dia (antes do almoço/jantar) e um composto laxativo para tratar a constipação, o qual é preparado pela equipe de nutrição da instituição,não foi especificado no prontuário o conteúdo deste preparo.
10. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM.
- Constipação relacionada a padrões irregulares de evacuação e gestação definida por
natal e como podemos observar a presença de uma doença sexualmente transmissível, poríamos concluir que provavelmente não houveram consultas pré concepcionais, ou ainda, pode existir um déficit na adesão aos regimes terapêuticos propostos pelos profissionais assistentes anteriores.
As condutas de tratamento adotadas, condizem em parte com os achados na literatura, pois existem algumas contradições relacionadas ao uso do metronidazol por via ora ou via vaginal, sendo que em todas os referenciais consultados, o tratamento tópico é utilizado como um coadjuvante para aliviar os sintomas. Considerando ainda que a paciente apresenta uma infestação bastante significativa, deveria ser avaliado o risco versos o beneficio de uma conduta mais agressiva. Pode-se ressaltar que após o parto, se for nescessaria a utilização do metronidazol via oral para complementar o tratamento, a amamentação deve ser descontinuada.^20
Deve-se considerar também que segundo Carpenito (1999),^23 as infecções freqüentemente atenuam os distúrbios metabólicos. O que de certa forma poderia vir correlacionar as duas patologias.
O que torna inconveniente a presença destas patologias associadas em uma gestação, são as possíveis complicações oriundas de ambas. A tricomoniase pode levar a intercorrências gestacionais indesejáveis, como rotura prematura de membranas, trabalho de parto prematuro e recém-nascido de baixo peso. 24 Da mesma maneira, o diabetes na gestação traz maior incidência de complicações maternas como hipertensão, polidrâmnia, infecções urinarias, pielonefrite, trabalho de parto prematuro, e risco de desenvolvimento de diabetes do tipo dois após a gestação^1 , tal fato condiz com o que foi relatado pelo médico assistente da paciente, sobre uma possível necessidade de prosseguir uma terapia medicamentosa após o parto.
Na diabetes gestacional, as possíveis complicações para o recém nascido são bastante significativas e devem ser avaliadas anteriormente, para que assim possamos ter a possibilidade de minimizar as reações. As principais são a macrossomia (peso ao nascer > 4,0kg), asfixia, sofrimento fetal durante o parto, complicações pulmonares, hipoglicemia fetal, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia. Podemos ressaltar ainda as possíveis mal formações congênitas, que geralmente são múltiplas, sendo as mais freqüentes a anencefalia, espinha bífida, hidrocefalia, atresia retal/anal, anomalias renais, hipertrofia cardíaca, retardo do crescimento intra uterino, organomegalia e aumento do volume sanguíneo.^1
A hiperglicemia materna leva à hiperglicemia e conseqüente hiperinsulinemia fetal. A associação favorece o crescimento fetal exagerado.^11 Em um estudo realizado por Pereira et al^25 relacionado ao peso dos recém nascidos, observou-se que nos filhos das diabéticas, este foi em média 360 gramas superior ao dos outros, e a incidência de recém-nascidos com peso superior a 4.000 g foi três a cinco vezes maior do que a observada em quaisquer dos outros.
Através destas considerações, pode-se observar a importância de um acompanhamento de pré-natal adequado e de uma adesão da gestante aos objetivos propostos.
13. CONCLUSÃO:
Através da anamnese e da pesquisa realizada, pode-se notar poucas controvérsias com relação as informações presentes na literatura. Verificou-se que a terapêutica prescrita não condiz totalmente com os tratamentos propostos nas literaturas consultadas. Deveriam ser implementados mais componentes a tearapeutica, assim como procurar aumentar a aderência da paciente ao pré natal após a alta hospitalar. A enfermagem deve participar de maneira integral e ativa na promoção e recuperação da saúde dos paciente sobre sua responsabilidade, procurando encontrar meios para cumprir as metas já prescritas e propor novas metas quando necessário.
BASSO, Neusa; COSTA, Roberto; MAGALHÃES, Cláudia; RUDGE, Marilza; CALDERON, Iracema. Insulinoterapia, controle glicêmico materno e prognóstico perinatal – diferença entre o diabetes gestacional e o clínico.Rev. Bras. Ginecol. Obstet. v.29 n.5 Rio de Janeiro maio 2007.
SILVA, Jean; HEINEN, Amanda; SCHEIDT, Mariana; MARCONDES, Maria; BERTINI, Anna. Resultados preliminares do uso de anti-hiperglicemiantes orais no diabete melito gestacional.Rev. Bras. Ginecol. Obstet. v.27 n.8 Rio de Janeiro ago. 2005.
CONCEIÇÃO, José Carlos. Ginecologia Fundamental.Rio de Janeiro, 2005.
BRAVO, Renato; GIRALDO, Paulo; CARVALHO, Newton; GABIATTI, José Roberto; VAL, Isabel; GIRALDO, Helena; PASSOS, Mariana. Tricomoníase Vaginal: o que se Passa?. Jornal brasileiro de doenças sexualmente transmissiveis / Sociedade Brasileira de Doenças Sexualmente Transmissíveis.Rio de Janeiro, 2010.
ALMEIDA, Mayra; ARGÔLO, Danilo; ALMEIDA, José; PINHEIRO, Malone; BRITO, Ana Maria.Tricomoníase: prevalência no gênero feminino em Sergipe no biênio 2004-2005. Ciênc. saúde coletiva vol.15 supl.1 Rio de Janeiro jun. 2010.
REY, Luís. Bases da parasitologia médica. 2. ed. Rio de Janeiro, 2002.
SILVA FILHO, Alfredo; LONGATTO FILHO, Adhemar. Colo uterino & vagina: processos inflamatórios. Rio de Janeiro, 2000.
SCHNEIDER, Marie Luise; SCHNEIDER, Volker. Atlas de diagnóstico diferencial em citologia ginecológica. Rio de Janeiro: Revinter, 1998.
LOMBA, André;LOMBA, Marcos. Resgate Saúde: clinica médica, ginecológica, obstétrica e instrumentação cirúrgica. Olinda, 2007.
MINISTÉRIO DA SAÚDE.Manual de Controle das doenças sexualmente transmissíveis. Brasilia, 2006.
CAETANO, Norival. BRP Guia de Remédios. São Paulo, 2008.
MINISTÉRIO DA SAÚDE.Gestação de alto risco: Manual técnico. Brasilia,
CARPENITO, Lynda. Planos de cuidados de enfermagem e documentação: diagnósticos de enfermagem e problemas colaborativos. Porto Alegre, 1999.
GONDO, Danielle; DUARTE, Marli; SILVA, Márcia; PARADA, Cristina. Alteração de flora vaginal em gestantes de baixo risco, atendidas em serviço público de saúde: prevalência e associação à sintomatologia e achados do exame ginecológico. Rev. Latino-Am. Enfermagem set/out., 2010.
PEREIRA, Belmiro; FAÚNDES, Aníbal; PARPINELLI, Mary; PASSINI, Renato; AMARAL, Eliana; PIRES, Helaine; CECATTI, José. Via de Parto e Resultados Perinatais em Gestantes Diabéticas. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. v.21 n.9 Rio de Janeiro,1999.
