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Abordagens farmacológicas
para o desenvolvimento
pulmonar no parto prematura
Bebê que tem risco de desenvolver síndrome respiratória. FORMAS DE TRABALHAR: ESTIMULAR A SÍNTESE DE SURFACTANTE TRATAMENTO DIRETO NA PRODUÇÃO DE SURFACTANTE DO BEBÊ QUANDO EXISTE O RISCO DE PARTO PREMATURO, AVALIA A SEMANA DE GESTAÇÃO DO BEBÊ PARA PODER INSTITUIR O TRATAMENTO.
PARTO PREMATURO
CONCEITO DE PREMATURIDADE: Abaixo (antes) da 37º semana da gestante. Predisposição da prematuridade: malformação do feto; desenvolvimento de hipertensão na gestação; diabetes; gestação gemelar; parto prematuro anterior; idade extrema das mães; posição da placenta; infecções no trato urinário na gestação; pré-natal mal feito; patologias do útero; uso de drogas. Quando o bebê nasce prematuro, ele pode ter vários problemas no decorrer da vida e um deles é de forma mais imediata: pulmões imaturos, por isso, deve fazer a estimulação ou acelerar a estimulação do pulmão nele.
A maturação pulmonar do bebê se completa na 35º semana da gestação.
16ª semana: início do desenvolvimento pulmonar Diferenciação em pneumócitos, quando começa a ter a formação do pulmão. 26ª semana: Começa a diferenciação dos Pneumócitos Pneumócitos tipo I (célula epiteliais de revestimento recobrem o alvéolo) e tipo II (células paralelas ao tipo I células produtoras de surfactante) 35ª semana: máxima produção de surfactante; sistema pulmonar já feito. Fatores essenciais para o desenvolvimento normal dos pulmões Voluma adequado do líquido amniótico forma que o bebê tem de respirar (aspira o líquido amniótico), essa força de aspiração do líquido auxilia no enrijecimento dos músculos do pulmão e ter o desenvolvimento pulmonar o Quando nasce esse líquido amniótico é eliminado pela boca e pelo nariz após o nascimento, ou cai no sistema linfático, ou pelos capilares pulmonares são absorvidos ASSIM ELIMINA O LÍQUIDO DO PULMÃO E PASSA A RESPIRAR. Espaço torácico adequado para o crescimento pulmonar caixa torácica formada, para que o pulmão tenha espaço para poder evoluir Movimentos respiratórios fetais Retirada do líquido: Pela boca e pelo nariz (devido a compressão do tórax na passagem pelo canal do parto) Pelos vasos pulmonares linfáticos Pelos capilares pulmonares
SÍNDROME DO DESCONFORTO
RESPIRATÓRIO
QUANDO O PARTO É PREMATURO E NÃO DEU TEMPO DE FAZER A MATURAÇÃO PULMONAR:
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO
- Síndrome do desconforte respiratório = doença das membranas hialinas (DMH)
Surfactante produzido pelos Pneumócitos tipo II = funciona como um detergente = diminui/reduz a tensão superficial dentro dos alvéolos. REDUZ A TENSÃO SUPERFICIAL DENTRO DOS ALVEOLOS, IMPEDINDO SEU COLAPSO NA EXPIRAÇÃO. Constituídos por: fosfolipídios, proteínas e íons. Como se fosse detergente. GERA TENSÃO/ PRESSÃO FÍSICA QUE NÃO DEIXA O ALVEOLO COLABAR. Inspiração surge tensão superficial alvéolo vai fechar quando expira o ar; na expiração gera o Colabamento, como se fosse um balão. O surfactante gera uma pressão/tensão e toda vez que for expirar esse ar, a própria tensão produzida pelo surfactante não deixa o alvéolo colabar. SÃO GOTÍCULAS DE LIPÍDEOS. ALVEOLO NÃO SE FECHA POR COMPLETO IMPEDE O COLABAR DO ALVEOLO NA EXPIRAÇÃO, OU SEJA, DEVIDO A MÚLTIPLAS CAMADAS DE SURFACTANTE NÃO DEIXA O ALVEOLO SE “GRUDAR”. Surfactante gera uma pressão FÍSICA NÃO DEIXA ALVÉOLO SE FECHAR POR COMPLETO; IMPEDE O COLABAMENTO. GOTÍCULAS DE LIPÍDEOS INSPIROU VAI TODO PARA PERIFERIA DOS ALVÉOLOS. A MEDIDA QUE ESTÁ EXPIRANDO, O ALVÉOLO VAI CONTRAIR, ESSAS GOTÍCULAS DE LIPÍDEOS CONTINUAM NA PERIFERIA, MAS AGORA VAI COMPRIMINDO JUNTO, O QUE ANTES ERA UMA MONOCAMADA, COMEÇA A AUMENTAR O NÚMERO DE CAMADAS (OU SEJA, FECHAR E COMPRIMIR) ATÉ QUE CHEGA A MÁXIMA EXPIRAÇÃO, E O ALVÉOLO ENTÃO NÃO CONSEGUE FECHAR POR COMPLETO. MONTE DE CAMADAS FAZEM PRESSÃO FÍSICA;
NA FASE INSPIRATÓRIA = UMA CAMADA DE SURFACTANTE; AUMENTA A CONCENTRAÇÃO NA
SUPERFÍCIE
NA FASE EXPIRATÓRIA = COMEÇA A PRENDER O ALVÉOLO, PASSA A TER MÚLTIPLAS CAMADAS
DE SURFACTANTE E MENOR CONCENTRAÇÃO NA SUPERFÍCIE, MAIS CONCENTRADO NO MEIO
DESSE ALVÉOLO
SURFACTANTE: NÃO DEIXAR O ALVÉOLO COLABAR
DEFICIENCIA DE SURFACTANTE
PULMONAR
Síndrome do desconforte respiratório em recém-nascidos o Causa mais frequente de insuficiente respiratória e de mortalidade no neonato prematuro o Consequência da pouca quantidade de surfactante: Aumento da tensão superficial alveolar gera atelectasia (Colabamento do alvéolo) má ventilação pulmonar – prejuízo da ventilação pulmonar hipóxia e hipercapnia acidose metabólica Gera inflamação pulmonar Tratamento: o Glicocorticoides (antenatal para mae, antes do nascimento do bebê) estimulador da produção de surfactante o Surfactante exógeno Como método de prevenção quando bebe nasce. o Fármacos uterolíticos Se a gestante começou a entrar em trabalho de parto prematuro: Quebrar as contrações uterinas – para atrasar o trabalho de parto para dar tempo de o corticoide funcionar e o bebê nascer. GLICOCORTICOIDES NA MATURAÇÃO PULMONAR Induzir a maturação pulmonar fetal através do estimula da produção endógena de surfactante, não se sabe como o corticoide faz isso; Corticoide – modula transcrição gênica;
o Antes da 24º não adianta fazer tratamento porque não tem pneumócitos tipo
II
o Após a 34º semana já tem a maturação completa, logo, não justifica a
utilização do corticoide na mãe
o Antes da 24º semana é inútil começar o tratamento porque o pulmão não
responderá ao tratamento, tal como não há evidências de efeitos significativos na maturação pulmonar fetal com tratamento realizado depois da 34º semana de gestação;
o Múltiplos ciclos são indicados, caso a gestante permaneça em risco de parto
antes do termo, após 7 dias da primeira administração do corticoide;
o Curso: tratamento completo de 2 dias de corticoides;
o Inútil tentar acelerar a maturidade pulmonar fetal da 24ª semana já que o
pulmão do concepto não respondera ao tratamento Porque não possui Pneumócitos tipo II
o Não há evidências de efeitos significativos na maturação pulmonar fetal com
tratamento realizado depois a 34ª semana de gestação Não tem necessidade; já tem a maturação pulmonar COMPLETA.
o Múltiplos ciclos são indicados, caso a gestante permaneça em risco de parto
antes do termo, após 7 dias da primeira administração do corticoide. Gestante começou a contração tem risco de desenvolver parto prematuro faz corticoide; parou a contração e ficou mais de 7 dias sem ter, DEPOIS DESSES 7 DIAS, voltou a ter contração novamente e ainda está abaixo da 34º semana indicado fazer um ciclo de corticoide. Dura em torno de 7 dias da primeira administração Se passou de 7 dias, faz o tratamento de novo Gestante com risco de parto prematuro faz corticoide; parou de ter contrações – recomenda fazer novo ciclo de corticoide. A mortalidade neonatal é menor quando o parto ocorrer entre 24-48 h, tendo recebido corticoide neonatal
o Por isso, deve fazer tratamento com uterolíticos para tentar segurar o trabalho
de parto o máximo possível, para dar tempo do corticoide fazer efeito, ou seja, atravessar a barreira placentária e chegar no bebê.
o Resultados obtidos com períodos de exposição inferiores a 24 horas ou
superiores a 7 dias não mostraram redução significativa na incidência da SDR Se faz tratamento e não conseguiu segurar o trabalho de parto, e a mulher teve bebe antes das 24 horas, deve fazer surfactante depois. Associação com surfactante exógeno após o nascimento pode/agem de modo aditivo no pulmão prematuro
o Depois que o bebê nasce o corticoide ainda fica 7 dias induzindo maturação
pulmonar, se faz surfactante exógeno, potencializa esse efeito.
INDICAÇÕES DE USO
1. 24-34 SEMANAS
a. Toda gestante com risco iminente de trabalho de parto ou parto prematuro (dilatação igual ou superior a 3 cm) nos próximos 7 dias (GRAU RECOMENDAÇÃO 1A)
- 34-36 SEMANAS a. Toda gestante com iminente risco de parto prematura nos próximos 7 dias, inclusive cesáreas eletivas (GRAU 2C)
- 37-39 semanas a. Não está indicado o uso de corticoide nessa idade gestacional (GRAU 2C) b. NÃO ESTÁ INDICADO (GRAU 2C) c. Baixa incidência de complicações respiratórias Normalmente a partir de 35 semanas, já não se faz o tratamento. De 34-35, pode-se pensar em fazer o tratamento.
EFEITOS PULMONARES
Aumento da biossíntese e secreção de surfactante – nos bebês; Maior ramificação das vias aéreas; Aumento do número de glândulas; Achatamento das células epiteliais mais espaço dentro do alvéolo aumento de volume do espaço aéreo;
o Não oferecem risco de transmissão de doenças ou sensibilização das proteínas do surfactante
EFEITO
REVERTER OS EFEITOS DA DISFUNÇÃO ENDÓGENA NO SISTEMA
RESPIRATÓRIO DO PRÉ-MATURO
o De forma imediata: intenso aumento da oxigenação arterial imediata DILATA O ALVÉOLO, AUMENTA A DISPONIBILIDADE DO OXIGÊNIO IMEDIATO; o Na primeira hora após a administração: aumento da capacidade residual funcional ESTABILIZAÇÃO DOS ALVÉOLOS QUE FORAM ABERTOS; o Horas seguintes: redução da distorção da caixa torácica pela diminuição do esforço respiratório RECRUTAMENTO DE NOVAS ÁREAS ALVEOLARES, E NOVAS TROCAS GASOSAS; o Benefício paralelos: dispensa a necessidade de altas concentrações de oxigenoterapia por longo período; reduz a incidência de pneumotórax, enfisema pulmonar e hemorragia intraventricular; estimula a síntese endógena e diminui o catabolismo (RENOVAÇÃO – QUEBRA PARA NOVOS SURFACTANTES) dos componentes do surfactante endógeno.
Forma/momento de
tratamento:
PODE SER PROFILÁTICO (independente se vai desenvolver ou não a síndrome respiratória, você faz a profilaxia É UM INTUBAÇÃO não sabe se desenvolverá a síndrome) – feita nos primeiros 30 minutos após o parto OU TERAPÊUTICO (vai esperar para ver se terá necessidade, espera o bebê responder, se ele desenvolveu, aí sim, você faz o tratamento tratamento definido após o diagnóstico da síndrome ESPERA para ver se terá a síndrome). PROFILÁTICO – precoce o Administração é feita nos primeiros 30 minutos após o parto
o É feita em todos os recém-nascido que apresentam risco para desenvolver a síndrome logo após o nascimento com o objetivo de prevenir o aparecimento da doença ou minimizar sua evolução clínica o PREVINIR O APARECIMENTO DA DOENÇA o QUANTO MAIS PREMATURO DEVE FAZ TRATAMENTO DE TODA FORMA, INDEPENDENTE DE TER FEITO TRATAMENTO CORTICOIDE NA MÃE OU NÃO. o Vantagens evidenciadas principalmente nos pacientes abaixo de 28 semanas o Pacientes com menor incidência e gravidade da insuficiência respiratória, menor mortalidade e menos casos de pneumotórax TERAPÊUTICO – tardio o Tratamento definido após o diagnóstico da síndrome do desconforte respiratório Precoce realizado até a 2º hora de vida Tardio realizado após a 2º hora de vida o Mais “apropriada” se considerar o custo elevado da droga e que cerca de 30-40% dos recém-nascidos que recebem o surfactante logo após o nascimento, nas estratégias profiláticas, não necessitariam da droga PONTOS RUINS: O ruim do profilático é que as vezes você faz sem a necessidade porque pode acontecer do bebê não desenvolver, as vezes irá submeter o bebê a irritação do trato respiratório/fazer intubação. ADMINISTRAÇÃO Instilação direta por intubação endotraqueal única comprovadamente eficaz Nebulização concentração do surfactante alveolar reduzida É ENDOTRAQUEAL NEBULIZAÇÃO NÃO CHEGA A CONCENTRAÇÃO ADEQUADA. Representantes:
- Survanta
- Curosurf
- Exosurf
- Alveofact
