Baixe Efeitos sedativos e ansiolíticos da dexmedetomidina: interação com receptores alfa-2 no lo e outras Esquemas em PDF para Pediatria, somente na Docsity!
Dexmedetomidina como sedativo contínuo único
durante a ventilação não-invasiva: uso Típico, efeitos
Hemodinâmicos e retirada.
Apresentação:Gabriela Santos da Silva Coordenação: Alexandre Peixoto Serafim www.paulomargotto.com.br Brasília, 21 de julho de 2018 Dexmedetomidine as Single Continuous Sedative During Noninvasive Ventilation : Typical Usage, Hemodynamic Effects, and Withdrawal. Shutes BL, Gee SW, Sargel CL, Fink KA, Tobias JD.Pediatr Crit Care Med. 2018 Apr;19(4):287-
- doi: 10.1097/PCC.0000000000001451.PMID: 29341985.Similar articles
INTRODUÇÃO
(^) Dexmedetomedina (PrecedexR): agonista de receptor alfa-2 adrenérgico cada vez mais usado como sedativo em UTIPs nas últimas 2 décadas (1-3) (^) Efeito sedativo e ansiolítico: afinidade por receptores alfa-2 centrais no locus ceruleus (4) (^) Preserva o drive e mecânica respiratória, sendo ideal para sedação em crianças colocadas em ventilação por pressão positiva não invasiva (NIPPV)(5-8) (^) Recomendação do Food and Drug Adminstration (FDA) : limita-se a uso para sedação em adultos até 24h (^) Uso por mais de 24h em pediatria tem sido relatado na literatura, especialmente em associação com benzodiazepínicos e opióides (2,3,9,10)
INTRODUÇÃO
(^) A interrupção abrupta foi associada a efeitos simpáticos rebote, como taquicardia, hipertensão, tremor e agitação (10,15) (^) Escalas para avaliação de abstinência do PrecedexR^ ainda não foram desenvolvidas (^) Alguns estudos sugerem que quanto maior a duração e a dose acumulada piores são estes efeitos (^) Para minimizar os efeitos de abstinência, duas estratégias vêm sido descritas: desmame lento e transição para clonidina via enteral ou transdérmica (10,16,17)
INTRODUÇÃO
(^) Ainda há poucos dados sobre o uso do PrecedexR^ como agente sedativo único por tempo prolongado e o perfil hemodinâmico relacionado ao seu uso. (^) Com o uso prolongado, teoricamente há um risco aumentado de abstinência que requer intervenção. Hipóteses: (^) Uso prolongado do PrecedexR^ é associado a bradicardia e hipertensão na dose máxima utilizada (^) Maior risco de abstinência associado a maior duração e maior dose acumulada, mas não à dose máxima utilizada
MATERIAIS E MÉTODOS
(^) Estratégias para suspensão da medicação: pacientes foram divididos em 3 grupos: (^) Suspensão abrupta (em até 4h após retirada da VNI) (^) Desmame : pelo menos duas diminuições na dose inicial em um período maior que 4 horas. (^) Transição planejada para clonidina : início da clonidina antes da retirada do precedex (^) Iniciar clonidina em 5mcg/kg/dose 8x8h por 3 doses, depois 12x12h por 2 doses, depois uma última dose com 24h. O PrecedexR^ é reduzido em 50% após a primeira dose e suspenso após a segunda.
METERIAIS E MÉTODOS
(^) Dados hemodinâmicos foram coletados nos seguintes momentos: (^) antes do PrecedexR (^) durante aumento da dose (entre o início até atingir dose máxima) (^) durante ajuste de dose (entre a última vez que foi atingida a dose máxima até suspensão) (^) durante a transição para clonidina (até suspensão do precedex) (^) somente com clonidina (^) após suspensão de todas as medicações (24 após para os que não usaram clonidina e 48h após para os que usaram)
RESULTADOS
(^) Critério de inclusão encontrado em 712 paciente e excluídos 330 (^) Análise final: 382 pacientes (^) A maior parte da população estudada eram pacientes entre 1 e 24 meses com diagnóstico de bronquiolite, seguido de pré-escolares com crise de asma. (^) A duração média de uso foi de 45h (^) A maior ocorrência de bradicardia foi durante as fases de aumento da dose do Precedex R (75%) e durante o uso de clonidina isolada (88%) (^) Durante a fase de aumento da dose apenas 30% dos pacientes apresentou hipotensão e 90% apresentou hipertensão. (^) A maior prevalência de hipotensão foi durante o uso de clonidina (46%), e na mesma fase 96% dos paciente tiveram também hipertensão.
RESULTADOS
(^) A dose máxima foi em média 1mcg/kg/h (0,6 a 1,2mcg/kg/h) (^) Uma redução da FC com significância estatística foi observada 30, 60, 120 e 240 minutos após atingida a dose máxima. (^) Um aumento da PA também foi observado nestes mesmos tempos, com no máximo 2% de prevalência de hipotensão nas primeiras 4h após o pico. (^) Não houve relação significativa entre o valor da dose máxima e bradicardia ou hipotensão. (^) Nenhuma intervenção clínica além de ajuste na dose do PrecedexR^ foi necessária devido bradicardia ou hipotensão.
RESULTADOS
(^) Suspensão do PrecedexR: (^) Suspensão abrupta foi feita em 88% dos pacientes (^) Desmame foi realizado em 10%, com duração média de 11h (^) 2% foram submetidos a transição planejada para clonidina enteral (^) 26 pacientes receberam clonidina em algum ponto do tratamento: 9 com transição planejada e 17 iniciaram após apresentar algum sintoma de abstinência (^) Destes 17, 9 tiveram o PrecedexR^ retirado abruptamente e 8 estavam no grupo de desmame.
RESULTADOS
(^) Não houve associação entre abstinência e sexo do paciente ou diagnóstico primário (^) Idade maior foi considerado fator protetor para abstinência (^) Duração de uso do PrecedexR, dose máxima utilizada e dose acumulada foram considerados fatores de risco (^) Nenhum paciente que usou PrecedexR^ por menos de 48h teve abstinência (^) 25% dos pacientes que usaram por mais de 96h e 50% dos pacientes que iniciaram desmame após 72-96h de uso tiveram sintomas
DISCUSSÃO
(^) O estudo mostrou uma prevalência maior de hipertensão durante o uso do PrecedexR^ do que estudos anteriores, com quase 30% dos pacientes apresentando hipertensão nas primeiras 4h após a dose de pico. (^) Isso pode representar medidas isoladas em momentos de agitação, mas é improvável que estas medidas se repetissem por um intervalo de 4h. (^) É possível que com o uso contínuo prolongado e com dose maior, a seletividade pelos receptores alfa-2 centrais seja subjugada e receptores periféricos suficientes sejam estimulados, causando aumento na PA (20) (^) Este efeito pode não ter sido observado em outros trabalhos pelo uso concomitante de outros sedativos (21)
DISCUSSÃO
(^) A duração do uso e a dose acumulada foram os fatores de risco mais importantes para a ocorrência de abstinência. (^) É proposto que para pacientes receberam entre 72 a 96h do PrecedexR, a suspensão abrupta seguida de observação por 12h é uma estratégia razoável. (^) Para pacientes que receberam por mais de 96h, a transição para clonidina deveria ser considerada (^) Não foi observada vantagem na estratégia de desmame lento em relação à estratégia de transição para clonidina
DISCUSSÃO
(^) O estudo tem limitações na coleta de dados por se tratar em análise retrospectiva de prontuários, pois os sinais vitais podem ter sido registrados erroneamente e não refletir o estado real do paciente (^) A decisão clínica de reduzir a dose do PrecedexR^ ou a escolha da estratégia para suspensão nem sempre foi devidamente documentada (^) A ausência de uma ferramenta para avaliação objetiva de abstinência relacionada ao PrecedexR^ torna a identificação destes sintomas muito subjetiva (^) O Withdrawal Assessment Tool (WAT-1), por exemplo, não considera sintomas de retirada de medicação alfa agonistas, como taquicardia ou hipertensão (22)
CONCLUSÕES
(^) A ocorrência de bradicardia e hipertensão foram bem toleradas e não foi necessária nenhuma intervenção além do ajuste de dose do Precedex R . (^) Pacientes que usaram PrecedexR^ por 72-96h podem ter a medicação suspensa abruptamente e observados por 12h. (^) Pacientes que usaram por mais de 96h podem se beneficiar do uso da clonidina para prevenção de abstinência. (^) A estratégia de desmame foi menos eficaz que o uso de clonidina Mais estudos são necessários para o desenvolvimento de uma ferramenta para avaliação de abstinência nestes casos.
