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TRABALHO DE EMBRIOLOGIA
FERTILIZAÇÃO IN VITRO – FIV
LUDMILA DO AMARAL ARAÚJO
Fertilização in Vitro
Atualmente existem inúmeros métodos artificiais de reprodução. Dentre elas, existe a Fertilização in Vitro (FIV), um método relativamente recente utilizado em humanos – 1978, nascimento do primeiro feto humano concebido por FIV – , que consiste na ocorrência da fecundação em laboratório. Tal método faz uso de técnicas de aspiração de folículos ovarianos para a coleta do ovócito que será fertilizado por um espermatozoide previamente selecionado. O embrião formado pode, então, ser transferido para o útero materno e seguir uma gravidez normal.
Indicações
Inicialmente, a fertilização in vitro era indicada para infertilidade por fator tubário. Atualmente, indica-se a FIV para um amplo leque de fatores, dentre eles a endometriose, Esterilidade Sem Causa Aparente (ESCA) que não tenha respondido à tratamentos mais simples, na infertilidade por fator masculino e por fator tubário em casos de obstrução tubária por doença inflamatória pélvica ou outras infecções, endometriose com alteração da anatomia ou salpingotropsia bilateral – remoção de ambas as tubas uterina – que não apresentam pré-requisitos para cirurgia.
Em casos de infertilidade masculina, a indicação do método de reprodução assistida irá depender da motilidade quantitativa e qualitativa dos espermatozoides. O ideal é analisar cada caso individualmente para que, assim, seja possível a indicação do melhor método para o paciente.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde, os seguintes dados são estipulados:
Contagem após beneficiamento: acima de cinco milhões de espermatozoides/ml pode-se indicar a Inseminação Intrauterina (IIU) Contagem após beneficiamento: de dois a cinco milhões de espermatozoides/ml pode-se indicar FIV Contagem após beneficiamento: abaixo de dois milhões de espermatozoides/ml pode-se beneficiar da micromanipulação
Em casos de azoospermia obstrutiva – há a produção de espermatozoides, porém não estão presentes no líquido ejaculado – , é indicada a FIV com micromanipulação de espermatozoides obtidos por punção dos epidídimos ou ductos deferentes.
Estimulação Controlada da Ovulação
A. FIV em ciclos naturais
As primeiras tentativas de fertilização in vitro foram realizadas em ciclos naturais, ou seja, sem o uso de drogas estimuladoras da ovulação. Para utilizar esse método, a paciente deve estar ovulando normalmente.
O uso dos ciclos naturais apresenta vantagens, tais como o baixo custo e risco de gestações múltiplas. Além disso, tal método apresenta baixo risco de Síndrome do Hiperestímulo Ovariano. Entretanto, apresenta índices extremamente baixos de gravidez.
B. FIV em ciclos hiperestimulados
Nesse método, usam-se drogas que estimulam a ovulação. Antes disso, deve-se promover uma dessensibilização dos receptores hipofisários através do uso de análogos do Hormônio Liberador de Gonadotrofina (GnRH, em
visualização endoscópica. Com o aprimoramento das técnicas de coleta e técnico da Ultrassonografia (US), atualmente a retirada dos folículos é feito utilizando a US. Nesse caso, a via transvaginal é utilizada, através de uma agulha com lúmen simples ou duplo, acoplada a um guia de uma sonda vaginal do aparelho de ultrassom. A agulha é conectada a uma bomba de sucção que, quando acionada, aspira os ovócitos através da visualização direta pelo monitor da ultrassonografia. A coleta é realizada com a paciente em jejum, em posição de litotomia. Cerca de 30 minutos antes do procedimento, a paciente recebe um indutor do sono, e a retirada dos gametas é realizada apenas com anestesia local – anestésico paracervical. A coleta é realizada em ambiente cirúrgico e, após a remoção, o líquido folicular é entregue ao laboratório.
Aspectos Laboratoriais
A. Meio de cultivo
O meio de cultivo ideal para a fertilização in vitro deve se assemelhar ao máximo ao ambiente em que o ovócito e o futuro embrião se encontram em condições normais. Esse meio é constituído de soluções salinas baseadas na composição mineral do plasma sanguíneo, fonte de energia e de proteínas, que pode ser o soro da própria paciente ou um soro sintético. Uma vez escolhido o meio de cultivo, este deve ser colocado numa estufa apropriada sob 5% de CO₂ e em uma temperatura de, aproximadamente, 37º C para que o meio se estabilize e mantenha um pH em torno de 7,4.
Basicamente, os sistemas de cultivo do ovócito se dividem em dois:
Em tubos de plástico estéril, não tóxico e de 5,0 ml ou em placas de 4 poços; Microgotas sob óleo colocadas em placas de Petri.
Vale ressaltar que todo material utilizado, assim como o meio de cultivo, têm que ser de alta qualidade, estéreis, não tóxicos e testados para embriões humanos.
Observação: o sistema de microgotas é muito utilizado já que o óleo funciona como uma barreira que impede a mudança de pH e a entrada de microrganismos no meio de cultivo.
B. Maturação Ovocitária
A maturação ovocitária acontece devido ao surgimento natural do LH ou injeção artificial do HCG.
Após 25 horas do pico natural de LH ou da injeção de HCG, ocorre o surgimento da vesícula germinal do ovócito. Além disso, o gameta também completa a primeira divisão meiótica, quando surge o primeiro corpúsculo polar e ocorre a migração dos grânulos corticais do citoplasma da célula até a membrana do ovócito. Em seguida, o ovócito começa a segunda divisão meiótica, sessando a divisão quando chega na metáfase. Esse processo ocorre dentro de 32 horas após o pico de LH ou da injeção de HCG.
Após todo o desenvolvimento, o gameta já está pronto para ovular ou ser puncionado para a FIV. Neste momento ocorre a aspiração do folículo, que será examinado para avaliar se há ou não presença de ovócito. Uma vez confirmada a presença do gameta, esse pode passar por um processo de avaliação do seu grau de maturidade, que irá determinar por quanto tempo o ovócito deverá permanecer incubado.
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Figura 1. Esquema da maturação ovocitária. Esquema de autoria própria.
Os embriões são classificados e selecionados para a transferência. Embriões de Grau 1 e 2 terão preferência. Aqueles de Grau 3 e 4 podem ser transferidos, porém com taxa de implantação reduzida.
Classificação embrionária:
Grau 1: blastômeros simétricos e sem fragmentação. Citoplasma homogêneo e claro; Grau 2: blastômeros simétricos. 10 a 20% de fragmentação; Grau 3: blastômeros assimétricos e desiguais. 20 a 50% de fragmentação; Grau 4: blastômeros assimétricos. Mais de 50% de fragmentação.
A seleção da quantidade de embriões a ser implantada depende de fatores como: idade da mulher, causa da infertilidade e qualidade embrionária. Quando considerado o fator idade, em mulheres jovens a quantidade de embriões implantados não pode passar de três. Em mulheres acima de 37 anos, a quantidade de embriões poderá ser maior.
Referências bibliográficas
Livro:
CAMARGOS, AF; DE MELO, VH. Ginecologia Ambulatorial. 1. Ed. Belo Horizonte: Coopmed, 2001
