TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA
Dados do(a) Paciente
Nome: RG:
Dados do(a) Representante Legal ou Responsável (somente se paciente for menor ou incapaz)
Nome: RG:
DECLARO QUE:
Fui informado(a) e recebi todos os esclarecimentos necessários em relação ao meu
estado de saúde funcional, ao diagnóstico fisioterapêutico, ao tratamento e à
assistência fisioterapêutica para o tratamento ao qual irei me submeter.
Fui informado(a) e recebi todos os esclarecimentos necessários sobre os objetivos,
os riscos e os benefícios do referido tratamento, bem como sobre os efeitos
colaterais e outras anormalidades e intercorrências que poderão advir do mesmo.
Confirmo que compreendo e concordo com as explicações que recebi e que me foi
concedida oportunidade de questionar e fazer perguntas, as quais foram
respondidas satisfatoriamente.
Autorizo e concordo em me submeter ao tratamento e à assistência fisioterapêutica
para o tratamento proposto.
____________________________, _____ de _________________ de _______
(cidade - estado) (dia) (mês) (ano)
Assinatura do(a) Paciente,
Representante Legal ou
Responsável:
RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL
Declaro que informei o(a) paciente sobre o tratamento e a assistência fisioterapêutica ao
tratamento, seus objetivos, riscos, benefícios, efeitos colaterais e demais informações
necessárias, tendo respondido de forma clara a todas as perguntas e questionamentos.
Dados do(a) Fisioterapeuta
Nome: Registro CREFITO:
Assinatura:
