Baixe Ficha de Anamnese de Auriculoterapia e outras Esquemas em PDF para Biomedicina, somente na Docsity!
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1. QUEIXAS PRINCIPAIS
2. SENTE ALGUMA DOR PELO CORPO?
▪ ( ) Musculares ( ) Articulares ( ) Cãimbras ( )Cefaléias ▪ Como é essa dor? ▪ Quando dói? ▪ Grau de dor (1 a 10):
3. ALGUM PROBLEMA CARDÍACO?
▪ Hipertensão? ( ) Sim Não ( ) ▪ Arritmias? ( ) Sim Não ( )
4. ALGUM PROBLEMA NOS OUVIDOS?
▪ Tem zumbido? ▪ Tem ouvido tapado?
5. ALGUM PROBLEMA NOS OLHOS?
▪ Olhos vermelhos? ▪ Olhos ressecados? ▪ Coceira? ▪ Lacrimejamento?
6. ALGUM PROBLEMA NO NARIZ?
▪ Rinite? ▪ Sinusite?? ▪ Desvio de septo?
7. ALGUM PROBLEMA NA BOCA?
▪ Boca seca? ▪ Boca amarga?
Data: _____/_____/______
FICHA DE ANAMNESE
Paciente nº:
8. COMO É SUA ALIMENTAÇÃO? PREFERÊNCIA OU AVERSÃO POR ALGUM SABOR?
▪ É vegetariano? ( ) Sim ( )Não
9. COMO É A SUA DIGESTÃO?
▪ Digestão lenta? Digestão rápida? ▪ Tem empachamento, eructação ou flatulência? ▪ Azia? ▪ Náusea? ▪ Gastrite? ▪ Úlcera?
10. COMO FUNCIONAM SEUS INTESTINOS?
▪ É regular ou irregular? ▪ Qual a frequência em que funcionam os intestinos? ▪ Como são suas fezes? ▪ Qual a forma/consistência das fezes?
11. TEM SEDE?
▪ Bebe água? ▪ Qual a média diária?
12. COMO ESTÁ SUA URINA?
▪ Quantas vezes você urina por dia? ▪ Qual o volume da urina? ▪ Qual a cor da urina? ▪ Tem dor, ardência ou sensaçãode calor ao urinar? ▪ Consegue reter a urina? ▪ Tem retardamento para começar a urinar?
13. COMO ESTÁ SUA MENSTRUAÇÃO? COMO ESTÁ SUA LIBIDO?
▪ É regular? ▪ Qual a duração? ▪ Como é o Fluxo? ▪ Qual a cor dosangue? ▪ Tem coágulos? ▪ Tem odor? ▪ Cólica, TPM? ▪ Dor ou inchaço nas mamas? ▪ Está na menopausa? ▪ Faz reposição hormonal? ▪ Tem corrimento?
14. HISTÓRICO GESTACIONAL
▪ Tem filhos? ( ) Não ( ) Sim ▪ Quantos? ▪ Algum aborto? ( ) Não ( ) Sim ▪ Quantos? ▪ Número de partos naturais: ▪ Número de partos cesáreas:
22. CIRURGIAS
23. MEDICAMENTOS DE USO CONTÍNUO
24. ESTADO EMOCIONAL
▪ Ansiedade( ) ▪ Depressão ( ) ▪ Irritabilidade / Raiva ( ) ▪ Preocupação ( ) ▪ Tristeza ( ) ▪ Síndrome do pânico ( ) ▪ Medo ( ) ▪ Agressividade ( ) ▪ Doença psiquiátrica ( )
25. GOSTARIA DE FALAR MAIS ALGUMA COISA?
26. PESO / ALTURA / PRESSÃO ARTERIAL
▪ Peso: ▪ Altura: ▪ IMC: ▪ <18,5: Magreza Entre 18,5 e 24,9: Normal Entre 25,0 e 29,9: Sobrepeso ▪ Entre 30,0 e 39,9: Obesidade Grau II Entre 30,0 e 39,9: Obesidade Grau III (Grave) ▪ Pressão Arterial: x mmHg ▪ Toma anti-hipertensivo? ▪ ▪ ▪ ▪ ▪
27. PULSO
▪ Pulso direito: ▪ Pulso esquerdo:
28. LÍNGUA
▪ Cor: ▪ Forma: ▪ Saburra: ▪ Umidade / Secura:
29. ASPECTO GERAL
▪ YIN ( )? ▪ YANG ( ) ▪ Tipo de fala:
30. EXAME DO PAVILHÃO AURICULAR
▪ Presença de manchas: ( ) branca: ( ) vermelho clara: ( ) vermelho escura: ( ) castanha: ( ) cinza: ( ) Escamação: ( ) Cistos e nódulos: ( ) Outras com localização:
31. DIAGNÓSTICO MTC ( ) Interno ( ) Deficiência ( ) Frio ( ) Yin
( ) Externo ( ) Excesso ( ) Calor ( ) Yang
32. JÁ FEZ AURICULOTERAPIA?
▪ Não ( ) ▪ Sim ( ) ▪ Há quanto tempo? ▪ Com qual objetivo? ▪ Sentiu melhora?
SESSÃO Nº: HORA: DATA:
PESO: IMC: PA:
▪ Resposta clínica da sessão anterior: ▪ Objetivos desta sessão: ▪ Pontos aplicados: ▪ Material utilizado: ( ) Sementes de mostarda ( ) Cristais ( ) Agulhas sistêmicas ( ) Agulhas semi-permanentes ( ) Stiper Outros ( ): ▪ Orelha E ( ) Orelha D ( ) **____________________________________________
Grau da dor física ou emocional hoje (1 a 10):**
SESSÃO Nº: HORA: DATA:
PESO: IMC: PA:
▪ Resposta clínica da sessão anterior: ▪ Objetivos desta sessão: ▪ Pontos aplicados: ▪ Material utilizado: ( ) Sementes de mostarda ( ) Cristais ( ) Agulhas sistêmicas ( ) Agulhas semi-permanentes ( ) Stiper Outros ( ): ▪ Orelha E ( ) Orelha D ( ) **____________________________________________
Grau da dor física ou emocional hoje (1 a 10):**
SESSÃO Nº: HORA: DATA:
PESO: IMC: PA:
▪ Resposta clínica da sessão anterior: ▪ Objetivos desta sessão: ▪ Pontos aplicados: ▪ Material utilizado: ( ) Sementes de mostarda ( ) Cristais ( ) Agulhas sistêmicas ( ) Agulhas semi-permanentes ( ) Stiper Outros ( ): ▪ Orelha E ( ) Orelha D ( ) **____________________________________________
Grau da dor física ou emocional hoje (1 a 10):**
SESSÃO Nº: HORA: DATA:
PESO: IMC: PA:
▪ Resposta clínica da sessão anterior: ▪ Objetivos desta sessão: ▪ Pontos aplicados: ▪ Material utilizado: ( ) Sementes de mostarda ( ) Cristais ( ) Agulhas sistêmicas ( ) Agulhas semi-permanentes ( ) Stiper Outros ( ): ▪ Orelha E ( ) Orelha D ( ) **____________________________________________
Grau da dor física ou emocional hoje (1 a 10):**
