FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL
Nome:
Idade: Data de Nascimento:
Sexo: Estado Civil: Filhos:
DADOS ANTROPOMÉTRICOS
Peso Atual: Altura: IMC: % de gordura:
Circunferências da cintura (CC): Quadril:
Circunferência do abdome (CA): CB:
Classificação:
DCT DCB DCSE DCSI
DADOS CLÍNICOS - Exames Bioquímicos:
Medicamentos em uso:
Efeitos colaterais
Histórico Individual e familiar - Ganho ou perda de peso:
Antecedentes Obesos
Doenças familiares
Já fez dieta? Qual?
Digestão?
Pirose ( ) Azia ( ) Refluxo ( ) Vômitos ( ) Náuseas ( ) Odinofagia ( ) Dispepsia ( )
Constipação intestinal ( ) Diarreia ( ) Grau de ansiedade pouco ( ) médio ( ) alto ( )
Quantas horas dorme por dia?
DADOS ALIMENTARES - Alimentos mais consumidos:
Alimentos consumidos:
Temperos usados:
Apetite:
Ingesta hídrica (quantidade diária):
Refrigerantes
Alimentos gordurosos
Doces e similares
Bolos, pães, bolachas, biscoitos
Vegetais (frequência)
FACULDADE ANHANGUERA – POLO JAÚ
