FICHA DE ATENDIMENTO EM VISITA DOMICILIAR – ESTRATÉGIA DE
SAÚDE DA FAMÍLIA JORGE RICARDO HIRT
NOME
PRONTUÁRIO
SEXO
M ( )
F ( )
IDADE
CARACTERISTICAS DO LOCAL DO PACIENTE
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DADOS VITAIS
EXAME NEUROLÓGICO
Tax: , °C PA: x mmHg
RESPOSTA : ( ) ATIVA ( ) PASSIVA
COMUNICAÇÃO : ( ) VERBAL ( ) POR SINAIS
( ) PREJUDICADA
ORIENTAÇÃO: ( ) ORIENTADO ( ) DESORIENTADO
COORDENAÇÃO MOTORA: ( ) BOM ( ) RUIM
PULSO: bcpm
( ) RITMICO ( ) ARRITMICO
( ) FORTE ( ) FRACO
( ) OUTROS:_____________
FR: mrpm
( )BRADIPNEIA ( )TAQUIPNEIA
( ) DISPNEIA
( ) OUTROS:_________________
EXAME FISICO
1 CABEÇA E FACE ( ) ANOMALIAS ( ) DEFORMIDADES
1.1 CABELOS E COURO CABELUDO ( ) ALOPÉCIA ( ) SUJEIDADE ( ) PEDICULOSE ( ) SEBORRÉIA
1.2 ORELHA E OUVIDO ACUIDADE AUDITIVA ( ) BOM ( ) DIFICULTADA
( ) SUJEIDADE ( ) SECREÇÃO ( ) LESÕES ( ) DOR ( ) OUTROS: ________________________________
1.3 OLHOS E PALPEBRAS ACUIDADE VISUAL ( ) BOM ( ) DIFICULTADA ( ) SERCREÇÃO ( ) ALTERAÇÃO DA
CONJUNTIVA ( ) EDEMA PALPEBRAL ( ) OUTROS_________________
1.4 NARIZ OLFATO ( ) BOM ( ) DIFICULTADO( ) SECREÇÃO ( ) OBSTRUÇÃO ( ) SANGRAMENTO ( )
DEFORMIDADE ( ) OUTROS__________________
1.5 BOCA E MUCOSA ( ) EDEMA ( ) LINGUA SABURROSA ( ) SANGRAMENTO ( ) ÚLCERAÇÃO ( )
DEFORMIDADE ( ) SIALORRÉIA ( ) RESSECAMENTO ( ) DOR ( ) ALTERAÇÕES NA ARCADA DENTÁRIA ( )
OUTROS______________________________________________________________________________
2. CARDIOPULMONAR ( ) MURMÚRIO VISICULAR ( ) ESTERTORES ( ) RONCOS E SIBILOS ( ) DISPNÉIA ( )
TAQUIPNÉIA ( ) BRADISPNÉIA ( ) TOSSE SECA ( ) TOSSE PRODUTIVA ( ) FRÊMITOS ( ) TAQUICARDIA ( )
BRADICARDIA ( ) OUTROS__________________________________________________________________
3. TORÁX , MAMAS, ABDOMÉM E GASTROINTESTINAL
3.1 TORÁX ANTERIOR EXPANSSIBILIDADE : ( ) SIMETRICO ( ) ASSIMETRICO ( ) DEFORMIDADES
3.2 TORÁX POSTERIOR EXPANSSIBILIDADE : ( ) SIMETRICO ( ) ASSIMETRICO ( ) DEFORMIDADES ( )
OUTROS_______________________________________________________________________________
3.3 MAMAS E AXILAS ( ) ASSIMETRIA ( ) NÓDULOS ( ) GANGLIOS ( ) DOR ( ) SECREÇÃO ( ) OUTROS
