FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL
Dados Pessoais
Nome: ___________________________________________________________Data de Nasc. ______/_______/______
Sexo: Feminino ( ) Masculino ( ) Filhos: ( ) Sim ( ) Não - Quantos: _________________________________
Endereço: _________________________________________________________________________________________
Bairro: ________________________________ Estado: _____________________________ UF: ___________________
Fone Res. ( ) ___________ Fone Celular ( ) ___________ Fone Rec. ( ) ___________ Com ____________________
E-mail: ___________________________________________________________________________________________
Profissão: _________________________________________________________________________________________
Motivo da visita: ___________________________________________________________________________________
Indicação: ________________________________________________________________________________________
Em caso de Emergência chamar: ______________________________________________________________
Telefone: _____________________________ Celular: ____________________Parentesco: ______________
Atendido (a) pelo esteticista: _______________________________________________ Data: ______/______/________
Informações:
Já recebeu algum tratamento estético? ( ) Sim ( ) Não – Qual?
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Gostou do resultado:_________________________________________________________________________________
Faz uso de diário de Cosméticos? ( ) Sim ( ) Não Quais?
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Usa maquiagem? ( ) Sim ( ) Não Com que freqüência? ____________________
Remove antes de dormir? ( ) Sim ( ) Não ( ) as vezes
Fumante: ( ) Sim ( ) Não – Há quanto tempo? _______________ Quantidade de cigarros por dia: _______________
Consome bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não Com que freqüência? _______________________________________
Prática atividades físicas / esportes? ( ) Sim ( ) Não
Qual (ais)? _________________________________________________________ Freqüência: ( ) por semana
Bebe água com freqüência ? ( ) Sim Não ( ) Quantidade:________litros ou ____________ Copos por dia.
Costuma se bronzear? ( ) Sim ( ) Não Usa filtro solar regularmente ( ) Sim ( ) Não FPS:__________________
Alergia a medicamentos / cosméticos? ( ) Sim ( ) Não - Qual? ____________________________________________
Fez Cirurgia recentemente? ( ) Sim ( ) Não Qual (ais)? ________________________________________________
Está gestante? ( ) Sim ( ) Não Tempo de gestação: ( ) Meses Lactante: ( ) Sim ( ) Não
Ciclo menstrual: ( ) Normal ( ) Regular ( ) Irregular
Faz uso de contraceptivo? ( ) Sim ( ) Não - Qual? _____________________________________________________
Faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não ( )
Tipo de medicamento: ( ) Fitoterápico ( ) Nutricosméticos ( ) Homeopata ( ) Alopáticos ( ) Ortomoleculares
Funcionamento Intestinal: ( ) Regular ( ) Irregular
Usa óculos de sol? ( ) Sim ( ) Não
