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Resumo
Objetivo: avaliar as evidências sobre a eficá- cia, indicações, efeitos adversos e as limitações dos procedimentos fisioterapêuticos respirató- rios nos pacientes pediátricos. Fontes de dados: foi realizada uma busca sistemática da literatura nas bases de dados eletrônicos MedLine, ISI Web, Lilacs e SciELO no período de 1970 a
- Os critérios de inclusão foram artigos de revisão, artigos originais e experimentais reali- zados com recém-nascidos, lactentes e crianças sob cuidados intensivos. Quarenta e quatro es- tudos foram incluídos. Síntese dos dados: foram identificadas quatro categorias em relação à fi- sioterapia respiratória: indicações, objetivos, técnicas fisioterapêuticas e, o papel da fisiotera- pia no período periextubação. Conclusões: a fi- sioterapia respiratória tem indicação e eficácia comprovadas em pacientes com quadros de hi- persecreção brônquica e na redução de atelecta- sias pós-extubação.
Descritores: Doenças respiratórias. Unidades de terapia intensiva. Medicina baseada em evidên- cia
Abstract
Objective: to evaluate the evidences about respi- ratory physiotherapeutic measures on children – ef- ficacy, adverse reactions, indications and limits. Data sources: a systematic selection was proceeded
in electronic databases MedLine, ISI Web, Lilacs and SciELO, in the period extending from 1970 to
2006. Articles selected were revisions, originals and experimental ones, focused on children, infants and newborns hospitalized in intensive care. Forty four studies were selected. Data synthesis: four ca- tegories predominate in respiratory physiothera- peutic measures – indications, objectives, techni- ques, and peri-extubation role. Conclusions: there is evidence and proved efficacy for physiotherapeu- tic measures when bronchial hyper secretion is pre- sent and in reducing post-extubation atelectasies.
Keywords: Physical therapy. Respiratory tract di- seases. Intensive care units. Evidence based medicine
Resumen
Objetivo: evaluar las evidencias sobre la efica- cia, indicaciones, efectos adversos y las limitacio- nes de los procedimientos fisioterapéuticos respira- torios en los pacientes pediátricos. Fuentes de los datos: fue realizada una búsqueda sistemática de la literatura en las bases de datos electrónicos MedLi- ne, ISI Web, Lilacs e SciELO en el periodo de 1970 a 2006. Los criterios de inclusión fueron artículos originales y experimentales realizados con recién nacidos, lactantes y niños sobre cuidados intensi- vos. Cuarenta y cuatro estudios fueron incluidos. Síntesis de los datos: predominaron cuatro catego- rías en relación a la fisioterapia respiratoria: indi- caciones, objetivos, técnicas fisioterapéuticas y el papel de la fisioterapia en el período peri-extuba-
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PEDIATRIA (SÃO PAULO) 2007;29(3):216-
n REVISÕES E ENSAIOS
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Carla Marques Nicolau^1 , Ana Lúcia Lahóz^2 Serviço de Fisioterapia do Instituto da Criança (ICr-HC-FMUSP) (^1) Mestranda em Ciências do Departamento de Pediatria da FMUSP Fisioterapeuta responsável pelo Berçário Anexo à Maternidade do ICr-HC-FMUSP (^2) Especialista em Insuficiência Respiratória e Cardiovascular em UTI do Hospital do Câncer. Fisioterapeuta responsável pela UTI Pediátrica do ICr-HC-FMUSP
ción. Conclusiones: la fisioterapia respiratoria tie- ne indicación y eficacia comprobadas en pacientes con cuadros de hipersecreción brónquica y en la re- ducción de atelectasias pos-extubación.
Palabras clave: Enfermedades respiratorias. Uni- dades de terapia intensiva. Medicina con base en evidencia
Introdução
A fisioterapia é uma modalidade terapêutica relativamente recente dentro das unidades de te- rapia intensiva pediátrica e neonatal e que está em expansão, especialmente nos grandes centros. Se- gundo a portaria do Ministério da Saúde no^ 3.432, em vigor desde 12/8/1998, as unidades de terapia intensiva de hospitais com nível terciário devem contar com assistência fisioterapêutica em perío- do integral, por diminuírem as complicações e o período de hospitalização, reduzindo, conse- qüentemente, os custos hospitalares. Dentre as várias áreas de atuação, fisioterapia é mais utilizada nas unidades de tratamento intensi- vo na prevenção e tratamento das doenças respira- tórias. A fisioterapia respiratória era, a princípio, considerada sinônimo de tapotagem, a primeira técnica utilizada sistematicamente nesse período. Com o desenvolvimento de outras manobras fi- sioterápicas, as possibilidades disponíveis para a higiene brônquica tiveram incremento com a dre- nagem postural, vibração, compressão, e outras que podem ser utilizadas individualmente ou combinadas entre si. De modo geral, essas técni- cas foram inicialmente utilizadas e avaliadas nos adultos, e não diferem das manobras de fisiotera- pia realizadas nestes pacientes. Ao longo do tempo, alguns aspectos passaram a ser observados com a fisioterapia respiratória, como a diferente resposta dos pacientes a uma mesma manobra, segundo a faixa etária, a consti- tuição física e o tipo de doença. Outras observa- ções constataram em alguns casos efeitos adversos da fisioterapia respiratória. Isso foi observado mais freqüentemente nos recém-nascidos, espe- cialmente nos prematuros, e ensejou uma escolha mais criteriosa das técnicas fisioterapêuticas, que passaram a ter avaliação e execução individualiza- das, de acordo com o paciente. Há uma tendência nos dias correntes a evitar manipulações freqüen- tes e/ou intensas especialmente no recém-nascido pré-termo, pelo risco de efeitos adversos.
Todos os aspectos citados, relativos a eficácia, efeitos adversos e peculiaridades do tratamento fisioterápico respiratório em crianças, poucas ve- zes são avaliados com objetividade, pela comple- xidade dos casos internados em terapia intensi- va, e pela falta de padronização no tratamento. Porém, há a necessidade dessa avaliação, que pode auxiliar na redução da morbidade e morta- lidade dos pacientes, especialmente dos recém- nascidos em tratamento intensivo, com redução do tempo de hospitalização e custos hospitala- res. Por estes motivos foi realizada a presente re- visão sistemática baseada em evidências, relativa à eficácia, efeitos adversos e indicações dos pro- cedimentos fisioterapêuticos respiratórios em pacientes pediátricos.
Fonte dos dados
Procedeu-se uma busca sistemática da literatu- ra por meio da consulta aos indexadores de pes- quisa nas bases de dados eletrônicos MedLine, ISI Web, Lilacs e SciELO. O levantamento foi reali- zado com os seguintes descritores: newborn (or neonate) / recém-nascido (ou neonato) and / e in- fants (or children) / crianças and / e respiratory physiotherapy (or physiotherapy) / fisioterapia respiratória (ou fisioterapia) and / e intensive care unit (unidade de terapia intensiva). Foram defi- nidos como critérios de inclusão: artigos de revi- são, editoriais, artigos originais e artigos experi- mentais de língua inglesa, portuguesa ou espanhola, realizados com seres humanos na fase neonatal e pediátrica, publicados no período de 1970 a 2006 em periódicos especializados inde- xados nas bases de dados consultadas. Foram encontrados 76 artigos, dos quais 32 foram ex- cluídos da análise. Dos artigos excluídos, 13 o foram porque envolviam pesquisa com ani- mais,12 eram sobre fisioterapia neurológica/mo- tora e 7 eram relativos à pesquisa realizada com adolescentes não internados em terapia intensiva. Todos os 44 artigos restantes foram localizados e incluídos no estudo.
Síntese dos dados
Após leitura detalhada e análise criteriosa dos artigos levantados, foram identificadas quatro categorias em relação à fisioterapia respiratória:
- indicações da fisioterapia respiratória neonatal e pediátrica; 2. objetivos da fisioterapia respira-
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lão esofágico que a tapotagem provoca aumento na pressão intratorácica, sem interesse para o au- mento no clearance das secreções brônquicas^24. A eficácia da tapotagem em RN é questionada por diversos autores11,20,24,25. Isso porque nessa idade o tórax é muito maleável, tem dimensões reduzidas e, sendo assim, o efeito mecânico da tapotagem é consideravelmente menor do que em outras faixas etárias. Seria necessário, portan- to, aplicar uma energia mais intensa do que a aplicada em adultos para ocorrer o desprendi- mento das secreções brônquicas, o que oferece- ria o risco, por vezes observado, de causar dor e até fratura de costelas11,20,24,25. Na área pediátrica, dois artigos26,27^ ressaltam a importância da monitoração do paciente duran- te a realização da tapotagem, pois pode ocorrer arritmia cardíaca e/ou instabilidade hemodinâ- mica. Além das crianças em UTI, a indicação de monitoração deve abranger os pacientes com doenças crônicas hipersecretivas, mesmo que es- táveis clinicamente. Wollmer^26 relata que a tapo- tagem em crianças pneumopatas crônicas com fibrose cística, tem eficácia comprovada na dre- nagem da secreção brônquica e na redução de in- fecções locais. Uma possível indicação de tapotagem seriam os quadros de broncoespasmo, mas na literatura não há estudos suficientes para esta avaliação, que deveria ser mais estudada. Um estudo obser- vou que frente à ausculta pulmonar de sibilos isolados a tapotagem deve ser evitada, até o mo- mento em que o paciente apresentar outros ruí- dos adventícios^28. Dois artigos14,29^ verificaram a reexpansão de áreas atelectásicas com o uso da tapotagem, porém houve um caso de atelectasia secundária ao proce- dimento, com arritmia cardíaca importante^30. O posicionamento na postura de Trendelem- burg para drenagem de secreções respiratórias é contra-indicada em recém-nascidos, crianças com instabilidade hemodinâmica, e/ou com aumento da pressão intracraniana. A postura favorece o au- mento da pressão intracraniana, e o refluxo gas- troesofágico eleva o risco de broncoaspiração e pneumonia aspirativa28,30. Em relação à técnica descrita como aumento do fluxo expiratório (AFE), apenas um estudo^31 relata melhora dos níveis de oxigenação arterial em lactentes hipersecretivos com esta técnica. A aspiração das vias aéreas é um procedimen- to muitas vezes realizado nas UTI para manter a
permeabilidade das mesmas, em especial nos pa- cientes com pouca tosse, como os RNPT. Embora o procedimento seja relativamente simples, exi- ge cuidado rigoroso na sua execução devido aos efeitos indesejáveis que pode determinar. As al- terações fisiológicas induzidas pela aspiração ainda são pouco conhecidas. Podem ocorrer efei- tos cardiovasculares adversos, determinados pela hipoxemia, e por alterações do sistema nervoso autônomo. Por meio da estimulação dos recepto- res simpáticos pode resultar secundariamente vasoconstrição periférica e aumento da pressão arterial, e em decorrência da estimulação dos re- ceptores parassimpáticos a bradiarritmia. Alguns estudos32-35^ relatam que os efeitos adversos (au- mento do fluxo sanguíneo cerebral e da pressão intracraniana durante a aspiração traqueal), po- dem suplantar os efeitos benéficos. São descritas, também, outras complicações associadas à aspiração de vias aéreas e endotra- queais, que, geralmente, resultam de técnica de aspiração inadequada. Podem ocorrer lesões da mucosa traqueobrônquica, perfuração brônquica pela sonda de aspiração (com pneumotórax se- cundário), atelectasia (devido ao uso de pressão negativa excessiva), além de bacteremia e infec- ções respiratórias. Vários estudos36-40^ não recomendam a realiza- ção da aspiração em horários pré-estabelecidos, sugerindo que a necessidade da remoção do ex- cesso de secreções das vias aéreas deva ser indi- vidualizada. De forma geral, estudos sugerem40,41^ que a as- piração endotraqueal não deve ser realizada nos 3 primeiros dias de vida do RNPT, pois não está demonstrada melhora no prognóstico dos re- cém-nascidos submetidos rotineiramente a esse procedimento. Além disso, nessa fase o RNPT é extremamente vulnerável ao desenvolvimento da hemorragia peri-intraventricular. Em relação à tosse obtida por estimulação direta da fúrcula do recém-nascido e de lactentes, os efeitos encontra- dos são semelhantes, ocorrendo um rápido e abrupto aumento do fluxo sanguíneo cerebral e da pressão intracraniana, devendo ser empregado somente em lactentes crônicos e hipersecretivos.
Papel da fisioterapia na extubação/reintubação
O papel da fisioterapia respiratória no período de periextubação para reduzir a freqüência de
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atelectasia e a necessidade de reintubação foi ava- liado por meio de metanálise^42. Somente 3 estu- dos6-8^ alcançaram os critérios para inclusão nesta análise: ensaio clínico prospectivo e randomizado ou quase-randomizado em recém-nascidos sob ventilação mecânica em fase de extubação tra- queal. Foram avaliadas as manobras fisioterapêuti- cas: vibração ou tapotagem seguida de aspiração; drenagem postural seguida de aspiração; ausência de intervenção. Esses estudos mostraram grande variabilidade tanto nas características dos pacien- tes pesquisados quanto nas técnicas e nas estraté- gias de fisioterapia utilizadas. Entretanto, a análise conjunta demonstrou que as manobras de higiene brônquica diminuíram a necessidade de reintuba- ção. Além disso, observou-se uma tendência a me- nor índice de atelectasia pós-extubação. Portanto, as manobras avaliadas parecem ser benéficas no período de periextubação. Outro estudo recente, de Bloomfield et al.^43 , avaliou retrospectivamente os episódios de atelectasia pós-extubação, com controle histórico e não mostrou efeito benéfico das manobras de higiene brônquica.
Conclusão
A análise dos estudos realizados na faixa pe- diátrica e neonatal mostra que a fisioterapia res- piratória está indicada e tem eficácia comprova- da nos casos de hipersecreção brônquica. Nesta condição as manobras de higiene brônquica pa- recem auxiliar na depuração de secreção das vias aéreas, reduzindo, também, os episódios de ate- lectasia pós-extubação. No entanto, as evidên- cias quanto aos efeitos benéficos e adversos dos procedimentos fisioterapêuticos são limitadas, por amostras pequenas e pouco controladas. O período neonatal parece apresentar contra-indi- cações à fisioterapia respiratória, especialmente nos primeiros dias de vida e nos RNPT.
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