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MAGALHÃES, F., and MATARUNA, J. Sono. In: JANSEN, JM., et al., orgs. Medicina da noite: da
cronobiologia à prática clínica [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2007, pp. 103-120. ISBN
978-85-7541-336-4. Available from SciELO Books http://books.scielo.org.
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Parte I - Bases gerais, cronobiológicas e clínicas
7 – Sono
Flávio Magalhães José Mataruna
SONO
Flávio Magalhães José Mataruna
o SONO: UM ESTADO ATIVO E DINÂMICO - BREVE HISTÓRIA DA MEDICINA DO SONO
A história da Medicina do sono é relativamente recente. Experimentos científi- cos sobre sono em humanos somente começaram há pouco mais de meio século (Quadro 1). Até os anos 50 do século XX, a maioria das pessoas imaginava que o sono fosse uma parte passiva ou inativa das nossas vidas diárias. Hoje, sabemos que o nosso cérebro mantém-se muito ativo enquanto dormimos. Além disso, o sono afeta o nosso desempenho diário e a nossa saúde física e mental de muitas formas, mas estamos apenas começando a entender como isso ocorre de fato.
Quadro 1 - Fases da história da Medicina
Fase 1 Antes de 1952: Pré-história. Fase 2 1952-1970 : Exploração do sono; descoberta do sono REM ; descrição da arquitetura do sono ; descoberta da apnéia obstrutiva do sono (1965). Fase 3 1971-1980: Extensão da prática médica , incluindo o paciente dormindo; compreensão dos determinantes do estado de alerta diurno. Fase 4 1981-1990: Novos tratamentos ; expansão e organização da Medicina do sono; implicações operacionais e políticas públicas. Fase 5 1991-2000 : Colocação dos distúrbios do sono, seu diagnóstico e tratamento , particularmente da apnéia obstrutiva do sono, como tema de discussão na prática médica corrente, sistemas de assistência à saúde e na sociedade como um todo.
7<I11III
Durante o estágio 1, que é superficial e fugaz, mergulhamos no sono, voltamos à vigília e podemos ser despertados com facilidade. No EEG, este estágio se caracte- riza pela presença de ondas de baixa amplitude e freqüência de 3 a 7Hz (ondas teta). Nossos olhos movem-se muito lentamente e a atividade muscular torna-se gradual- mente mais lenta. Quando despertamos a partir deste estágio, freqüentemente, é possível ter lembranças fragmentadas de eventos ambientais ocorridos no período. Muitas pessoas apresentam súbitas contrações musculares, conhecidas como 'mio- clonias hípnicas' , várias vezes precedidas de uma sensação de estar caindo. Estes movimentos súbitos são similares ao estremecimento que acontece quando levamos um susto. Quando entramos no estágio 2, nossos movimentos oculares param, e nossas ondas cerebrais tornam-se mais lentas. Surgem os chamados complexos K, que são acompanhados por ocasionais surtos de 5 a 7 ondas de 12 a 15Hz, em forma de crescendo-decrescendo, os chamados ' fusos de sono'. No estágio 3, come - çam a aparecer ondas extremamente lentas (0,3 a 2Hz), as chamadas ondas delta, intercaladas por ondas menores e mais rápidas. No estágio 4, as ondas são quase que exclusivamente de freqüência delta. É muito difícil acordar alguém durante os estágios 3 e 4, que juntos são chamados de estágio delta ou de sono profundo. Neste estágio, não há movimento ocular ou atividade muscular. Pessoas acordadas duran- te o sono profundo não se orientam imediatamente e, freqüentemente, sentem-se 'grogues' e desorientadas por alguns segundos depois que despertam. É comum, em crianças, a ocorrência de enurese noturna, terror noturno ou sonambulismo du- rante o sono profundo. Os estágios 1, 2, 3 e 4 são chamados em conjunto de sono não-REM (NREM). Quando passamos para o sono REM, nossa respiração se torna mais rápida, irregular e superficial. A freqüência cardíaca e a pressão arterial tornam-se variá- veis. Ocorre atonia muscular, que atinge toda a musculatura corporal, exceto o dia- fragma e os músculos oculomotores. Os olhos movimentam-se em várias direções, em surtos rápidos, a intervalos regulares e, em homens, ocorre ereção peniana. Quando pessoas são despertadas durante o sono REM, freqüentemente descrevem histórias bizarras e ilógicas que compõem os seus sonhos. No EEG , o sono REM é caracterizado por ondas na faixa de freqüência mista , com baixa voltagem, dentro da faixa teta. A dessincronização do EEG resulta da ativação da formação reticular mesencefálica. As ondas teta assumem em alguns momentos um aspecto semelhante a dentes de serra. Ocorre também atividade alfa (geralmente 1 a 2 ciclos mais baixos do que a atividade alfa da vigília). O primeiro período de sono REM geralmente ocorre cerca de 70 a 90 minutos após o início do sono. Um ciclo completo de sono dura entre 90 e 110 minutos. Os primeiros ciclos de sono a cada noite contêm períodos relativamente curtos de sono REM e períodos longos de sono profundo. À medida que a noite passa, os períodos de sono REM aumentam enquanto os de sono profundo diminuem. Pela manhã, as pessoas passam quase todo o seu período de sono nos estágios 1, 2 e REM.
SO NO
MED I CI NA DA NOITE
o Quadro 3 resume as características das duas categorias básicas do sono, o sono
REM e NREM, os quatro estágios do sono NREM e os dois componentes do sono REM.
Quadro 3 - Características das categorias básicas do sono (NREM e REM)
Tipo de Sono
REM O sono REM contribui para o repouso psicológico e o bem- estar emocional. Também pode auxiliar a memória. As pessoas que requerem uma maior quantidade de sono despendem mais tempo em sono REM.
'FC = Freqüência cardíaca
" FR = Freqüência respiratória
Estágio do Sono
Estágio 1: estágio transicional entre vigília e sono , durando geralmente 5 a 10 minutos. A respiração torna-se lenta e regular, a FC* diminui, e os olhos exibem lentos movimentos de rolagem.
Estágio 2: um estágio mais profundo do sono, no qual pensamentos e i magens fragmentadas passam pela mente. Os movimentos oculares geralmente desaparecem, os músculos esqueléticos relaxam e há poucos movimentos corporais. Este estágio representa 50% do tempo total de sono em adultos.
Estágio 3: um estágio mais profundo, com redução adicional da FC e FR. ~------------------------------------~ Estágio 4: é o estágio mais profundo do sono, no qual o despertar se torna mais difícil. Este estágio geralmente ocorre no primeiro terço da noite, após o qual o sono geralmente não progride além do estágio 3.
Estágio dos sonhos: Na sua primeira ocorrência na noite, dura só uns poucos minutos , mas aumenta de duração à medida que o sono continua. Este estágio é caracterizado por uma dramática redução no tônus muscular e por paralisia muscular. Outras características são: respiração irregular, aumento da FC e rápidos movimentos dos olhos. Os músculos das vias aéreas superiores relaxam , o consumo de oxigênio cerebral aumenta e os mecanismos reguladores da temperatura corporal ficam suspensos. Nos homens, ocorre ereção peniana. Neste estágio, as pessoas experimentam sonhos vívidos e ativos , com símbolos complexos. O sono REM compreende cerca de 20% do sono do adulto.
ARQUITETURA NORMAL DO SONO
Observações
Sono leve
Sono verdadeiro
Os estágios 3 e 4 são usualmente agrupados em um único estágio, I o chamado estágio de Sono delta ou Sono de ondas lentas.
Estão presentes neste estágio componentes tônicos e fásicos. Esta distinção é feita apenas para fins de pesquisa específica.
- REM Tônico é caracterizado por quase paralisia e aumento do fluxo sangüíneo cerebral.
- REM Fásico é caracterizado pela respiração irregular, FC variável e movimentos rápidos dos olhos e abalos musculares.
Uma vez que o sono e a vigília são influenciados por diferentes estímulos de neurotransmissores no cérebro, alimentos e medicamentos que alteram o equilíbrio desses estímulos são capazes de afetar nosso nível de alerta ou sonolência ou a qualidade do nosso sono. Bebidas cafeinadas, certas drogas, medica - mentos anorexígenos e descongestionantes nasais estimulam algumas partes do cérebro e causam insônia.
MEDIC I NA DA NOITE
tem grave privação de sono e, possivelmente, um distúrbio do sono. Microcochilo s ou episódios muito breves de sono, em situações que norma lmente requerem o esta- do de alerta, são outra marca de privação de sono. Em muitos casos, os indivíduos , nessa situação, não têm consciência da ocorrência desses microcochilos. Muitos estudos têm demonstrado que a privação de sono é perigosa. Pessoa s privadas de sono, quando testadas em simulador de direção de veículos ou quand o avaliadas sobre o seu desempenho em uma manobra de coordenação mão-olho , tiveram uma performance igualou pior do que aquelas sob ação de tóxicos. Vário s acidentes com graves conseqüências têm sido imputados à privação de sono, qu e também exacerba os efeitos do álcool no organismo. Assim, uma pessoa fatigada e qu e bebe terá o seu desempenho mais comprometido do que alguém bem descansado. A fadiga ao volante é responsável por 100.000 acidentes com veículos motorizados e 1.500 mortes a cada ano, segundo a National Highway Trqffic Sqfety Administration ,
nos EUA. Muitos motoristas, sentindo -se sonolentos, consomem produtos à base de
cafeína e outros estimulantes numa tentativa de vencer o sono. No entanto, esse s agentes não são capazes de superar os efeitos da severa privação do sono.
FUNÇÃO DO SONO
Embora estejamos ainda tentando responder com exatidão à razão pela qua l uma pessoa necessita dormir, estudos com animais mostraram que o sono é neces - sário para a sobrevivência. Por exemplo , enquanto ratos normalmente vivem po r dois ou três anos, os privados de sono REM somente sobrevivem cerca de cinc o semanas em média , e ratos privados de todos os estágios do sono vivem apenas trê s semanas. Ratos privados de sono também desenvolvem anormalmente baixas temperaturas corporais e ulcerações nas caudas e patas, possivelmente devidas ao comprometimento do sistema imunológico. Alguns estudos sugerem que a privação de sono afeta negativamente o sistema imunológico. O sono parece necessário para que nosso sistema nervoso funcione normal- mente. O sono muito curto deixa-nos no dia seguinte sonolentos e incapazes de nos concentrarmos. Também nos leva a falhas de memória e de desempenho físico e reduz nossa habilidade de realizar cálculos matemáticos. Se a privação de sono continua, podem-se desenvolver alucinações e alterações do humor. Alguns pesqui- sadores acreditam que o sono dá aos neurônios usados durante a vigília a chance de se desligarem e de serem reparados. Sem sono, os neurônios podem sofrer depleção de energia ou então ser poluídos por subprodutos da atividade celular normal que os levam a funcionar imperfeitamente. O sono também dá ao cérebro a chance de exer- citar importantes conexões neuronais que, de outro modo, poderiam se deteriorar por falta de atividade. O estágio delta coincide com a liberação do hormônio do crescimento em crian- ças e adultos jovens. Muitas células do corpo também apresentam aumento da pro - dução de proteínas e redução do seu catabolismo durante o sono profundo. Isto pode
estar relacionado aos processos de reparo de danos celulares. A atividade em partes do cérebro que controlam as emoções, processos de tomada de decisão e interações sociais está drasticamente reduzida durante o estágio delta, sugerindo que este está- gio do sono possa ajudar o indivíduo a manter o funcionamento emocional e social ótimo durante a vigília. Um estudo em ratos mostrou que certos padrões de neuro- transmissão que , nesses animais são gerados durante o dia, repetiram-se durante o sono profundo. Esta repetição padronizada pode ajudar a codificar memórias e me- lhorar o aprendizado.
SONHO E SONO REM
Normalmente, despendemos mais de duas horas por noite sonhando. Ainda não sabemos muito por que e como sonhamos. Sigmund Freud acreditava que os sonhos fossem uma 'válvula de segurança' para desejos inconscientes. Somente depois de 1953, quando pesquisadores descobriram o REM em crianças dormindo, é que se começou a estudar cuidadosamente o sono e o sonho. Logo , demonstrou-se que sonhos ocorrem quase sempre durante o sono REM. A maioria dos mamíferos e aves apresenta evidências de sono REM, o que, por outro lado, não foi demonstrado em répteis e outros animais de sangue frio. O sono REM começa com estímulos originados na ponte e que se direcionam ao tálamo , que os transfere para o córtex cerebral. A ponte também envia sinais que desligam neurônios medulares , causando paralisia temporária dos músculos dos mem- bros. Se algo interfere nesta paralisia, o indivíduo começará a dramatizar seus sonhos
- um raro e perigoso problema chamado de distúrbio do comportamento do sono REM. O sono REM estimula as regiões cerebrais relacionadas com o aprendizado. Isto pode ser importante para o desenvolvimento cerebral normal durante a infância, o que poderia explicar por que lactentes passam muito mais tempo em sono REM do que os adultos. Como o sono profundo, o sono REM está associado a um aumento na produção de proteínas. Um estudo verificou que o sono REM afeta o aprendizado de certas habilidades mentais. Pessoas privadas do sono REM não conseguem lembrar-se, após o sono, de tarefas que lhes foram ensinadas antes de dormir. Alguns pesquisadores acreditam que os sonhos sejam tentativas do córtex de encontrar sign ificado em estímulos aleatórios recebidos durante o sono REM. É pos- sível que o córtex tente 'interpretar' estímulos aleatórios oriundos da ponte durante o sono REM e crie uma 'história' oriunda da atividade cerebral fragmentada.
SONO E RITMOS CIRCADIANOS
Os ritmos circadianos são alterações regulares com características mentais e físicas que ocorrem no curso de um dia (do latim área + diem, ' em torno do dia ' ). Muitos ritmos circadianos são controlados pelo 'relógio' biológico do corpo. Este 'relógio' está localizado no núcleo supraquiasmático , no hipotálamo. justamente
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trabalho tendem também a aumentar durante o turno da noite. Dentre os princi- pais acidentes industriais atribuídos parcialmente a erros cometidos por trabalhado- res em turno da noite fatigados, incluem-se o desastre ecológico causado pelo derra- mamento de óleo no petroleiro Exxon Valdez, no Alaska (EUA), em 24 de março de 1989, e os acidentes nas usinas nucleares de Three Mile Island (TMI 2) e Chernobyl, respectivamente na Pennsylvania (EUA), em 28 de março de 1979, e na Ucrânia, em 25 de abril 1986. Um estudo verificou que médicos residentes, trabalhando em plantões noturnos, têm duas vezes mais chance do que outros de interpretar errada- mente exames hospitalares, o que poderia colocar em risco os seus pacientes. É possível reduzir a fadiga relacionada ao trabalho em turno através do uso de luzes fortes no local de trabalho, minimizando mudanças de turno, e da utilização de escalas para breves períodos de sono. Muitas pessoas totalmente cegas apresentam problemas crônicos para dormir porque as suas retinas são incapazes de detectar luz. Estas pessoas apresentam uma espécie dejet lag permanente e insônia periódica porque os seus ritmos circadianos seguem mais o seu ciclo inato do que o de 24 horas.
SONO E DOENÇA
o sono e os distúrbios a ele relacionados desempenham um importante papel em grande número de enfermidades, podendo afetar quase todos os campos da Medicina. Como exemplos temos crises de asma e acidentes vasculares cerebrais (AVC) , que tendem a ocorrem mais freqüentemente durante a noite (as primeiras) e de manhã cedo (os últimos), talvez por causa de alterações hormonais, variações da freqüência cardíaca e outros fatores associados ao sono. O sono também afeta de modo complexo alguns tipos de epilepsia; o sono REM parece ajudar a prevenir convulsões, enquanto o sono profundo pode facilitá-las. A privação de sono também pode desencadear convulsões em pessoas com alguns tipos de epilepsia. Distúrbios do sono ocorrem em quase todos os pacientes com doenças psi- quiátricas, inclusive aqueles com depressão e esquizofrenia. Indivíduos com de- pressão, por exemplo, freqüentemente acordam nas primeiras horas da manhã e encontram dificuldade em voltar a dormir. A quantidade e a qualidade do sono também influenciam significativamente os sintomas dos distúrbios mentais. A privação do sono é uma terapia efetiva em pacientes com certos tipos de depres- são. Por outro lado, pode ser realmente a causa de depressão em alguns pacien- tes. A privação extrema de sono pode levar a um estado psicótico de paranóia e alucinações em pessoas até então saudáveis. O sono continuamente perturbado pode desencadear episódios de mania (agitação e hiperatividade) em indivíduos com transtorno bipolar. Problemas com o sono são comuns em muitas outras doenças, incluindo doença de Alzheimer, AVC, câncer e traumatismo craniano. Esses problemas podem
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MEDICINA DA NOITE
surgir de alterações em regiões cerebrais e em neurotransmissores que contro - lam o sono ou podem ser produzidos por medicamentos usados no controle do s sintomas de outras desordens. Em pacientes hospitalizados, principalmente aque - les sob tratamento intensivo, os programas terapêuticos e as rotinas hospitala- res podem perturbar o sono. Uma vez desenvolvidos, os problemas com o sono podem agravar a condição do paciente, causando também confusão, frustraçã o ou depressão. Os pacientes incapazes de dormir também sentem mais dor, po - dendo requerer doses maiores de analgésicos. Um controle eficiente dos proble - mas com o sono em pacientes portadores de outros distúrbios pode melhorar a saúde e a qualidade de vida desses pacientes.
DISTÚRBIOS DO SONO
Nos EUA pelo menos 40 milhões de pessoas a cada ano sofrem de distúrbios crônicos do sono , e um adicional de 20 milhões , de problemas ocasionais. Esse s distúrbios e as conseqüências da privação de sono interferem no trabalho , na condução de veículos, na operação de máquinas e em atividades pessoais. As de - sordens do sono também respondem por um gasto anual estimado de 16 bilhões de dólares relacionado com custos médicos. Além disso , os custos indiretos devido à perda de produtividade e outros fatores são provavelmente muito superiores. Fo - ram descritos até o momento mais de 80 distúrbios do sono, muitos dos qua is podem ser controlados efetivamente quando corretamente diagnosticados. Dentr e os mais comuns, incluem - se : insônia, apnéia do sono, síndrome das pernas inqui - etas e narcolepsia. O diagnóstico correto é o primeiro passo essencial no sucesso do tratamento de um distúrbio do sono. A polissonografia noturna (PSG), ou estudo do sono, é o método mais acurado e objetivo para avaliação do sono e estabelecimento de um diagnóstico. Trata-se de um exame não invasivo que registra vários parâme- tros durante o sono através do monitoramento das atividades cardíaca e cerebra l (EEG e ECG), dos movimentos oculares e musculares, do fluxo respiratório , do esforço respiratório (torácico e abdominal) e dos níveis de oxigênio no sangue (Sat. O 2 ), Existem exames adicionais que funcionam em conjunção com a PSG , como o teste de latências múltiplas para o sono (TMLS), o teste de manutenção da vigília (TMV) e o teste de titulação de CPAP nasal (Continuous Positive Ai - rway Pressure) ou pressão positiva contínua na via aérea. Este último é específi - co para estabelecimento do tratamento de pacientes com síndrome de apnéia/ hipopnéia obstrutiva do sono moderada e grave. Os exames diagnósticos são utilizados para avaliar pacientes que relatam sono anormal, muitas vezes com repercussões dramáticas durante o dia , como cansaço ao despertar, sonolência excessiva diurna e distúrbios da atenção e do humor.
MEDICINA DA NOITE
entre a metade dos idosos (48%), estes são menos prováveis de apresentar sintomas freqüentes do que os insones mais jovens (45% contra 62%). Os sintomas dos paci - entes idosos são mais prováveis de serem associados a condições médicas , de acord o com este estudo realizado em adultos e idosos com idades entre 55 e 84 anos.
Gráfico 1 - Freqüência dos episódios em pacientes adultos, com idades entre 55 e 84 anos, com queixas de insônia, segundo o 2002 'Sleep in America Poli'
Adultos que relataram um ou mais sintomas de insônia
Tipos de insônia
Poucas noites por semana (23%)
Poucas noites por mês (21 %)
Toda ou quase toda noite (35 %)
Raramente/ nunca (21 %)
Quanto ao tempo de evolução, a insônia é classificada em aguda e crônica. A insônia aguda ou de curta duração, que freqüentemente é devida a uma situação temporária, como o estresse, o jet lag, a mudança ou perda de emprego ou de um relacionamento, pode durar até um mês, quando o paciente responde bem ao trata- mento. É importante considerar a causa subjacente. Pode ser útil o uso de medica - ções efetivas e seguras. A insônia crônica, ou de longa duração , persiste por um mês ou mais e pode se r secundária a causas clínicas, físicas ou psíquicas, a outros distúrbios do sono ou a medicações e outras substâncias. É essencial a obtenção de um diagnóstico clínico. Além do uso de medicamentos, a educação comportamental e outras técnicas, bem como a adoção de boas práticas de sono , podem melhorar o sono. Além disso , a insônia crônica pode ser 'primária', o que significa que não é causada por outros distúrbios do sono, doença clínica, psiquiátrica, medicações ou drogas. A insônia primária pode ser causada por fatores como aumento da tempera- tura corporal, da taxa metabólica ou do metabolismo cerebral, podendo também contribuir para ela as outras formas de insônia e os maus hábitos de sono. Tratamentos disponíveis para insônia Felizmente, existem várias opções terapêuticas disponíveis, que variam da tera - pia comportamental à terapia medicamentosa.
A terapia comportamental é conduzida tipicamente por um psicólogo, psiquiatra ou outro profissional de saúde, ou um assistente com treinamento específico. São necessárias várias consultas ao terapeuta para o aprendizado e implementação de técnicas das terapias comportamentais específicas. Algumas das mais comuns incluem: ~ Controle de estímulo, que treina a pessoa a usar seu quarto apenas para dormir e fazer sexo. As pessoas com insônia são encorajadas a ir para outro cômodo da casa e ocupar-se com alguma atividade relaxante até ficarem sonolentas e, só então, retornar ao quarto para finalmente dormir. ~ Terapia cognitiva, pela qual o paciente é ajudado a enfrentar situações e crenças que possam estar contribuindo para o sono de má qualidade. ~ Treinamento de relaxamento, que geralmente envolve redução da tensão e técnicas de relaxamento muscular.
o tratamento deve ser individualizado e baseado na natureza e gravidade dos
sintomas. Os tratamentos não-farmacológicos são efetivos e têm mínimos efeitos colaterais em comparação com os tratamentos medicamentosos. Os casos leves de insônia freqüentemente podem ser prevenidos ou curados com a adoção de 'bons hábitos de sono'. No caso de uso de um hipnótico, deve-se dar preferência aos novos medicamentos com meias-vidas curtas e poucos efeitos colaterais, como o zolpidem e o zaleplom, ambos aprovados para uso por curto prazo em pacientes com insônia.
Apnéia do Sono
A apnéia do sono é um distúrbio caracterizado pela interrupção da respiração durante o sono. Ocorre geralmente em associação com alterações primárias anatô- micas das vias aéreas superiores, obesidade, perda do tônus muscular e envelheci- mento. Estas alterações permitem que as vias aéreas colapsem durante a respiração, quando os músculos relaxam durante o sono. Neste caso, a apnéia é chamada de apnéia obstrutiva do sono (AOS). O distúrbio é usualmente associado ao ronco alto, embora nem todo mundo que ronca tenha apnéia. O ronco não associado à apnéia é chamado ronco primário. A apnéia, muito mais raramente, pode também ocorrer sem esforço respiratório, por descontrole do Sistema Nervoso Central (SNC) da respi- ração durante o sono, sendo chamada de apnéia central. Uma outra irregularidade respiratória associada à apnéia obstrutiva do sono é a hipopnéia durante o sono. Esta é caracterizada por uma redução do fluxo aéreo igualou maior do que 50% durante um período igualou maior do que 10 segundos. Durante um episódio de apnéia ou hipopnéia obstrutiva do sono, o esforço da pessoa para inalar ar cria uma sucção que colapsa a via aérea. Isto bloqueia o fluxo de ar por 10 segundos ou mais, enquanto a pessoa, dormindo , se esforça para respirar. Quando a saturação de oxigênio cai , a pessoa desperta ou , melhor dizendo , micro -
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Síndrome das Pernas Inquietas
A síndrome das pernas inquietas (SPI), caracterizada por sensações de fervilha- mento, picada ou formigamento nas pernas e pés, principalmente em momentos de repouso e que obriga o paciente a movê-los para alívio do desconforto, está emergin- do como um dos distúrbios do sono mais comuns, especialmente entre as pessoas mais idosas. Este distúrbio, que afeta 8% da população, segundo dados norte-ameri- canos, leva à constante movimentação das pernas durante o dia e insônia à noite. Apesar da SPI grave ser mais comum em pessoas idosas, os sintomas podem se desenvolver em qualquer idade. Muitos pacientes com SPI também apresentam distúrbio de movimentos perió- dicos de membros (DMPM), especialmente de pernas, durante o sono. Esses movi- mentos ocorrem a cada 20 a 40 segundos e causam repetidos despertares e sono severamente fragmentado. A SPI e o DMPM são uma causa muito comum de insônia em pacientes com mais de 60 anos de idade. A SPI e o DMPM estão associados a muitas doenças, como: ~ Insuficiência renal crônica; ~ Mielopatias; ~ Neuropatias periféricas; ~ Amiloidose; ~ Diabetes mellitus; ~ Anemia e deficiências relacionadas à hemoglobina; ~ Deficiência de ferro; ~ Deficiência de vitamina B12; ~ Urem ia; ~ Doença pulmonar crônica; ~ Leucemia ; ~ Artrite reumatóide; ~ Fibromialgia; ~ Síndrome do homem rígido (síndrome da rigidez); ~ Síndrome de Isaac (neuromiotonia); ~ Coréia de Huntington; ~ Esclerose lateral amiotrófica. A SPI e o DMPM podem ser aliviados com drogas que atuam em receptores dopaminérgicos, sugerindo que anormalidades relacionadas à dopamina sejam res- ponsáveis pelos sintomas. O tratamento adequado desses distúrbios depende de um melhor conhecimento sobre o seu desenvolvimento.
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MEDICINA DA NOITE
Narcolepsia A narcolepsia é uma síndrome de origem neurológica caracterizada por exces - siva sonolência diurna. Está associada a manifestações anormais do sono REM , como cataplexia, alucinações hipnagógicas e paralisia do sono. A narcolepsia pode começar em qualquer idade e continuar por toda a vida. Freqüentemente, torna-se notável durante a adolescência ou início da segunda décad a de vida, mas pode aparecer mais tarde. A predisposição ao distúrbio parece ser hereditária.
Estudos quanto a esse aspecto são feitos através de tipagem do Human Leukoçyte Anti-
gen (HLA). Acredita-se que afete aproximadamente uma em cada 1000 pessoas de
ambos os sexos e todas as raças. Não é um distúrbio degenerativo, e o portador pode , desde que efetivamente controlado, ter uma expectativa de vida normal. Na narcolepsia existem quatro sintomas primários: ~ A 'sonolência excessiva diurna' (SED) inclui ataques de sono durante o dia , que podem ocorrer com ou sem qualquer aviso, na maioria dos pacientes ; persistente sonolência, que pode se prolongar por longos períodos; e 'micro - cochilos' ou momentos efêmeros de invasão do sono no estado de vigília. ~ A 'cataplexia' é outro sintoma marcante da narcolepsia. É uma perda súbita do controle muscular voluntário, geralmente desencadeado por emoções , como riso, surpresa, medo ou raiva. Ocorre mais freqüentemente durante períodos de estresse ou fadiga. O ataque cataplético pode envolver apenas um ligeiro sentimento de fraqueza (com depressão da musculatura facial , queda da cabeça, dobramento do joelho, perda da força nos braços e fal a distorcida e incompreensível) ou pode resultar em colapso imediato e total do corpo durante o qual a pessoa pode parecer inconsciente, mas permanec e acordada e alerta. Esses ataques podem durar de alguns segundos até 30 minutos. ~ 'Alucinações hipnagógicas' com sonhos vívidos, realísticos e muita s vezes assustadores. ~ 'Paralisia do sono' ou 'temporária incapacidade de se mover'. Estes dois últimos sintomas podem ocorrer durante o processo de adormecer ou despertar, quando o indivíduo está parcialmente dormindo e parcialmente acordado. Os sintomas secundários ou auxiliares podem aparecer. São eles: ~ 'Comportamento automático', caracterizado pelo desempenho de uma tarefa de rotina sem a consciência de a estar realizando, ou, mais freqüentemente , sem lembrança de tê-la realizado. ~ 'Sono noturno fragmentado', envolvendo múltiplos despertares. Outros sintomas podem ser uma conseqüência dos sintomas primários, apare - cer como efeitos colaterais de medicação ou resultar do contínuo esforço do pacient e
MEDICINA DA NOITE
também desenvolver novas terapias e meios de combater o jet lag, os problemas
associados a trabalho em turnos e a narcolepsia. Podemos esperar, para breve, esses
e muitos outros benefícios da pesquisa que nos permitirá entender realmente o
impacto do sono em nossas vidas.
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