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Fisiologia Geral
Tipologia: Notas de estudo
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Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada.
1.1. Líquidos Extracelular e Intracelular
imentos do organi o de
ua e pelos eletrólitos é fundamental para a preven
do gorduroso tem um baixo teor de
lar corresponde à água do plasma sanguíneo (4%) e à água do líquido intersticial (16%).
A troca de nutrientes e dejetos entre o sangue e os tecidos é realizada por uma extensão de capilares, equivalente a aproximadamente 700 metros quadrados. Aquelas trocas requerem a presença da água, como o meio nobre em que as células vivem e realizam as suas funções; a permanência da água nos diferentes compart sm pende da presença de um teor adequado de diversos eletrólitos. As alterações da distribuição da água e dos eletrólitos são bastante comuns e podem levar à complicações de extrema gravidade, ou mesmo determinar a morte do indivíduo. A circulação extracorpórea pode produzir distúrbios da composição hídrica e eletrolítica do organismo, capazes de gerar numerosas complicações. O reconhecimento das principais funções desempenhadas pela ág ção das complicações e suas seqüelas. A água corresponde à maior parte do peso dos indivíduos. Em um neonato, a água corresponde a cerca de 75 a 80% do peso. Aos 12 meses de idade o teor de água do organismo é de 65% e na adolescência alcança o valor de 60% no sexo masculino e 55% no feminino, que se mantém na vida adulta. Essa pequena diferença se deve à maior quantidade de tecido gorduroso no organismo feminino. O teci água em relação aos músculos e aos órgãos internos. A água do organismo está distribuída em dois grandes compartimentos: o intracelular e o extracelular. A água do interior das células (líquido ou compartimento intracelular), corresponde a cerca de 40% do total do peso do indivíduo, enquanto a água do líquido extracelular corresponde a 20%. O compartimento extracelu
corporal. As necessidades de água dos diferentes indivíduos estão relacionadas na tabela 7.2, conforme o peso corporal. Aqueles valores referem-se à indivíduos sadios, sem disfunção renal, cardiovascular ou metabólica e, portanto, sem restrições à ingestão normal de água. As alterações da água consistem, principalmente, de desidratação, quando há perda excessiva de líquidos do organismo ou, ao contrário, hiperidratação, quando há oferta excessiva de líquidos ao organismo.
FIGURA 2 - Intercâmbio líquido entre os diferentes compartimentos do organismo
Na circulação extracorpórea, principalmente em crianças, não é rara a ocorrência de hiperidratação, causada pelo excesso de soluções cristalóides no perfusato. Devemos considerar que durante um procedimento cirúrgico, a administração de água e eletrólitos é feita pelo perfusionista através o perfusato; pelo anestesista, através das soluções venosas administradas durante a operação e pelo cirurgião, através da administração das soluções cardioplégicas, principalmente a cardioplegia cristalóide. Sem controle adequado, a soma dos volumes infundidos pode ultrapassar em muito, as necessidades diárias dos pacientes que, além de tudo, receberão mais líquidos no pós-operatório imediato.
A hiperidratação pode também ocorrer em pacientes com quantidades de proteínas abaixo do normal. A pressão oncótica do plasma fica reduzida e permite o extravasamento de líquidos do plasma para o espaço intersticial, especialmente se a oferta líquida não for adequadamente dimensionada. Quando há perda excessiva ou insuficiente administração de sódio, também pode ocorrer hiperidratação. A causa é a redução da pressão osmótica do líquido extracelular, em relação ao interior das células. A água passa do interstício para o líquido intracelular, para refazer o equilíbrio osmótico. O paciente hiperidratado pode apresentar edema de face ou generalizado, ascite, derrame pleural, insuficiência respiratória, astenia, desorientação, delírio e convulsões ou outras manifesta manifestações neurológicas. A migração da água entre os diferentes compartimentos, depende da concentração dos eletrólitos, para que o equilíbrio hídrico do organismo seja mantido. Os eletrólitos, quando em uma solução aquosa, comportam-se como íons. Os íons são a menor porção de um elemento químico que conserva as suas propriedades. Os cátions são os íons que tem carga elétrica positiva, como o sódio (Na+) e o potássio (K+). Os anions são os íons que tem carga elétrica negativa, como o cloro (Cl-) ou o bicarbonato (HCO2). O equilíbrio químico de uma solução significa a existência de igual número de cátions e anions. Os eletrólitos são quantificados em miliequivalentes, que correspondem à milésima parte de um equivalente grama, ou simplesmente equivalente. O equivalente de uma substância é a menor porção da substância, capaz de reagir quimicamente e, corresponde ao peso atômico ou ao peso molecular, dividido pela valência. Em geral, nos líquidos do organismo, os eletrólitos são considerados em termos de miliequivalentes por litro (mEq/l). Os líquidos orgânicos têm uma composição semelhante, sob o ponto de vista da atividade química e das pressões osmóticas. A natureza dos íons, contudo, difere entre os compartimentos intracelular e extracelular. O líquido extracelular inclui o liquido intersticial e o plasma sanguíneo. O liquido extracelular tem grandes quantidades de sódio e cloreto. O sódio é o cátion predominante do líquido extracelular, enquanto o potássio é o cátion predominante no líquido intracelular. Aproximadamente 95% do potássio existente no organismo estão situados no
da contração miocárdica, levando à parada cardíaca em assistolia. Esse efeito do potássio é o princípio fundamental da sua utilização nas soluções cardioplégicas. O cálcio é essencial à formação dos dentes, ossos e diversos outros tecidos. É também um fator importante na coagulação do sangue. A presença de pequenas quantidades de cálcio é essencial à manutenção do tônus e da contração muscular, inclusive miocárdica; a deficiência do cálcio (hipocalcemia) pode produzir efeitos semelhantes aos do excesso de potássio. O magnésio é um íon importante na função de numerosas enzimas e participa ativamente no metabolismo da glicose, de diversos outros hidratos de carbono e das proteínas. Participa também, ativamente, nos processos da contração e irritabilidade neuromuscular; o seu excesso (hipermagnesemia) pode produzir relaxamento muscular, inclusive miocárdico, além de alterações da condução elétrica cardíaca. O anion cloro (cloreto) é predominante no líquido extracelular; sua função principal é a manutenção do equilíbrio químico com os cátions presentes. O cloro participa ainda nos efeitos tampão do sangue em intercâmbio com o bicarbonato. A função mais importante do íon bicarbonato é a regulação do equilíbrio ácido- básico, em que participa com o ácido carbônico (dióxido de carbono + água ), formando o principal sistema tampão do organismo. Para que ocorra o intercâmbio de água por osmose, através da membrana capilar ou celular, é necessário que haja diferença na concentração total de solutos nos dois lados da membrana. As membranas celulares e capilares são permeáveis à água e aos solutos dos líquidos orgânicos e não são permeáveis às proteínas. Um soluto é uma substância, como o cloreto de sódio, cloreto de potássio, glicose, ou proteína, que pode ser dissolvida em um solvente, para formar uma solução; a solução salina, por exemplo, tem o cloreto de sódio como soluto e a água como o solvente. Na prática, as soluções podem ser classificadas conforme o tamanho das partículas do soluto ou conforme a sua natureza. Uma solução cristalóide é aquela que contém partículas homogeneamente dispersas no solvente até que ocorra a passagem de uma corrente elétrica ou a sua mistura com outra solução. Os solutos das soluções cristalóides, ou simplesmente cristalóides, são pequenos íons, ácidos e bases simples, aminoácidos, pequenas moléculas orgânicas, como glicose e frutose, pequenas
moléculas nitrogenadas, como uréia e creatinina ou pequenas cadeias de polipeptídeos. O limite superior para o tamanho das partículas cristalóides está em torno de 50. Dalton. Uma solução coloidal ou, simplesmente, colóide, contém partículas que quando deixadas em repouso por um tempo prolongado, tendem a depositar, perdendo a homogeneidade; o processo de deposição pode ser acelerado por centrifugação e outros meios físico-químicos. As partículas que formam as soluções coloidais têm peso molecular maior que os solutos cristalóides, acima de 50.000 Daltons. As membranas biológicas, membrana capilar e membrana celular, não permitem a passagem dos colóides e permitem a livre passagem de água e dos cristalóides. Se colocarmos uma solução de cloreto de sódio (NaCl) em um lado de uma membrana permeável à água e ao sal, e colocarmos água pura no outro lado da membrana, as moléculas de sódio, cloro e água, vão passar livremente através dos dois lados da membrana, até que a concentração de sódio e cloro nos dois lados seja a mesma. A passagem da água e dos eletrólitos Na+ e Cl - para o lado da membrana, onde a sua concentração é menor, ocorre pelo fenômeno da osmose. A pressão osmótica corresponde à pressão exercida pelas partículas ou íons de soluto em uma determinada solução. A pressão osmótica é medida em osmol ou miliosmol (mOsm). Uma molécula de cloreto de sódio, por exemplo, se dissocia em dois íons, Na+ e Cl-; portanto, a solução de uma molécula de cloreto de sódio exercerá uma pressão osmótica de 2 osmol/litro de água ou por Kg de água (1litro de água = 1 Kg). O intercâmbio de água entre os diferentes compartimentos é governado pela osmose. As membranas celulares e capilares são muito permeáveis à água e o intercâmbio diário é enorme, entre os compartimentos líquidos do organismo. Quando a pressão osmótica se altera, a água se move através das membranas, para restabelecer o equilíbrio e manter o estado isosmótico. A tonicidade compara as diferentes soluções em termos da pressão osmótica que exercem. Duas soluções com o mesmo número de partículas dissolvidas por unidade de volume, têm a mesma pressão osmótica e são chamadas, soluções isotônicas. Quando uma solução tem um número maior de partículas, é dita hipertônica em relação à outra e, finalmente, se o número de partículas de uma solução é menor que a solução de comparação, diz-se que ela é hipotônica. O padrão de comparação que nos interessa, é o
FIGURA 3 – Perdas diárias de água de um adulto, pelas diversas vias de eliminação
O adequado equilíbrio da água e dos eletrólitos do organismo deve ser lembrado na preparação da perfusão, na escolha dos componentes do perfusato e nos volumes necessários ao procedimento. As soluções para o perfusato devem ter a composição química e a pressão osmótica idênticas ao plasma, para minimizar a possibilidade de produzir distúrbios hídricos e eletrolíticos. A liberação de radicais livres e de numerosas citoquinas e outros agentes pró- inflamatórios durante a circulação extracorpórea altera a permeabilidade das membranas capilares e celulares e contribui substancialmente para alterar os volumes de água contidos nos diferentes compartimentos do organismo. Esse processo é parte importante da reação inflamatória sistêmica do organismo e, quando intenso, pode produzir complicações difíceis de controlar ou reverter.
1.2. Formação da Urina
O sistema urinário é responsável pela formação da urina, ou seja, pela eliminação de grande quantidade de excretas e também do excesso de água e de outras substâncias do organismo. É composto por: rins, ureteres, bexiga urinária e uretra. Os rins são órgãos com formato de grão de feijão com aproximadamente 10 cm de comprimento localizados na parte posterior da cavidade abdominal de ambos os lados da coluna vertebral. São órgãos filtradores do sangue e formadores da urina; o sangue chega aos rins pela artéria renal e sai dos mesmos pelas veias renais, que despejam o sangue, já filtrado, na veia cava; a urina formada segue para os ureteres.
Os rins podem excretar diariamente cerca de 50mEq. de íons hidrogênio (H+) e reabsorver 5.000 mEq. de íon bicarbonato (HCO3-). Os rins eliminam material não volátil que os pulmões não tem capacidade de eliminar. A eliminação renal é de início mais lento, torna-se efetiva após algumas horas e demora alguns dias para compensar as alterações existentes. A eliminação de bases e seus cátions é feita exclusivamente pelos rins. Os rins tem a capacidade de reabsorver o sódio (Na+) e o potássio (K+) filtrados para a urina, eliminando o íon hidrogênio (H+) em seu lugar; o sódio reabsorvido pode ser usado para produzir mais bicarbonato e reconstituir a reserva de bases do organismo. Além de influir na restauração do equilíbrio ácido-base, os rins reagem à desidratação, à hipotensão, aos distúrbios da osmolaridade e eliminam ácidos fixos. Os rins desempenham fundamentalmente duas funções no organismo: a eliminação de produtos terminais do metabolismo, como uréia, creatinina e ácido úrico e; controle das concentrações da água e de outros constituintes dos líquidos do organismo como sódio, potássio, hidrogênio, cloro, bicarbonato e fosfatos.
FIGURA 4 – Vista em corte longitudinal do rim esquerdo
As vias urinárias são condutos por onde a urina segue após sair dos rins até ser eliminada. Os ureteres são dois tubos musculares que coletam a urina nos rins e a despejam na bexiga urinária, que é um órgão muscular em forma de bolsa onde desembocam os ureteres; sua função é armazenar a urina constantemente produzida nos rins para posterior eliminação.
A formação da urina começa nos rins, nos néfrons, que são as unidades funcionais dos rins, onde a urina é realmente formada; cada rim possui aproximadamente um milhão de néfron que são formados por túbulos contorcidos e microscópicos. No processo de formação de urina, a arteríola aferente é um ramo da artéria renal e numa região envolvida pela cápsula de Bowman, se enrola formando o glomérulo. Quando o sangue passa pelo glomérulo uma parte do plasma extravasa através da cápsula de Bowman, ocorrendo o processo de filtração. O filtrado glomerular possui tantas substâncias úteis ao organismo, como glicose, água sais minerais, aminoácidos e vitaminas, quanto excretas inúteis ao organismo. As substâncias úteis precisam ser reabsorvidas, ou seja, passar dos túbulos do néfron para os capilares que os envolvem por meio de mecanismos especiais que as células dos túbulos possuem, que é o processo de reabsorção. Ao longo do trajeto pelos túbulos do néfron também ocorre a passagem de algumas substâncias dos capilares para os túbulos, que é o processo de secreção. Desta maneira pode-se dizer que na formação da urina fazem parte os processos de filtração, reabsorção e secreção de substâncias, e desses processos resta nos túbulos do néfron as excretas (principalmente uréia) e o excesso de sais minerais e de água. A urina segue para o túbulo coletor e deste sai dos rins através dos ureteres e é armazenada na bexiga urinária e é eliminada para o meio exterior através da uretra. Existe um hormônio indispensável no processo de controle da urina que é o hormônio anti-diurético (ADH). O ADH é produzido no hipotálamo e atua no túbulo contorcido distal dos néfrons estimulando a reabsorção passiva de água, em outras palavras, diminui a quantidade de urina. O papel do ADH é importantíssimo, sem ele a diurese pode chegar a 20 litros, quando o normal está na faixa de 1,5 litros. A desidratação e a sede tornam-se intensa. A ingestão de bebidas alcoólicas inibe a produção de ADH, desta maneira aumentando a diurese.
1.3. Funcionamento da Micção
A fisiologia bem como a neurofisiologia da micção não estão completamente compreendidas. O fenômeno simples e quase inconsciente da micção envolve complexos mecanismos e interações neurais que têm sido objeto de inúmeros estudos nas últimas
décadas. O desenvolvimento de técnicas histoquímicas especiais, estudos com estimulação elétrica nervosa em raízes sacrais e principalmente a maior difusão e padronização de estudos urodinâmicos têm permitido esclarecimentos de alguns pontos fundamentais para sua compreensão. A uretra e a bexiga mantêm entre si continuidade anatômica e guardam relação funcional bastante íntima. A parede vesical no corpo da bexiga é composta de musculatura lisa que se distribui em todos os sentidos. Próximo ao colo vesical, organiza- se em três camadas anatomicamente distintas. A camada mais interna orienta-se no sentido longitudinal prolongando-se com a camada longitudinal interna da uretra. A camada muscular média, mais espessa e evidente a este nível, interrompe-se no colo vesical, não se prolongando até a uretra. A camada muscular externa tem sentido oblíquo nos mais variados graus de inclinação; tem, de modo geral, orientação espiralada, continuando-se com a camada externa uretral. Existem fibras musculares estriadas que envolvem a uretra: nos homens, entre o verumontanum e uretra bulbar;nas mulheres, envolvem principalmente a porção média. A uretra posterior masculina (compreendendo a uretra prostática e a uretra membranosa) corresponde a praticamente toda uretra feminina, tendo a mesma origem embriológica. No homem adulto, o parênquima prostático localiza-se na porção supramontanal; envolvendo a uretra por todos os lados, o que dificulta a identificação das camadas musculares uretrais e leva a confundir suas fibras musculares lisas que envolvem os ácinos prostáticos com as da musculatura uretral. A musculatura vesico-uretral tem papel fundamental na função de armazenamento e esvaziamento vesical. Durante a fase de esvaziamento, é necessário não apenas que a musculatura vesical se contraia, mas também que musculatura uretral se relaxe.A contração vesical ocorre basicamente por um estímulo parasimpático. Um arco reflexo, poderia dar-nos uma idéia simplista do funcionamento vesical. Fibras sensitivas partindo dos proprioceptores da parede vesical atingem os nervos pré-sacrais (não existe um nervo sensitivo específico, mas sim um verdadeiro plexo nervoso que se localiza anteriormente ao sacro). Este plexo organiza-se ao nível dos forames sacrais S2,S3 e S fazendo parte das raízes nervosas sacrais S2,S3 e S4, atingindo o cônus medular através
básicos: o esfíncter muscular liso,aceito genericamente como esfíncter interno, distribuído por todo o comprimento da uretra feminina e pela uretra prostática masculina; e o esfíncter voluntário, estriado, de localização preferencial no terço médio da uretra feminina, e próximo à uretra membranosa masculina. A atividade do esfíncter voluntário e do esfincter interno se sobrepõem em razoável trajeto uretral. Se o indivíduo se submete a um esforço, ocorre um aumento da pressão abdominal que se transmite à bexiga, e o mecanismo esfincteriano responde: em parte aumentando sua eficiência, através de reflexo neurológico que contrai a musculatura estriada; e em parte sofrendo transmissão direta da pressão abdominal. O gradiente de pressão uretral mantém-se maior que a pressão vesical, não ocorrendo, portanto, perda de urina.Necessária e fundamental para a continência urinária é além da integridade dos mecanismos esfincterianos, a acomodação vesical durante a fase de seu enchimento. A bexiga tem a capacidade de receber significativo volume de urina, sem que se verifique expressiva elevação pressórica. Mesmo quando se atinge a capacidade vesical máxima e o desejo miccional se torna imperioso, os níveis pressóricos da bexiga mantêm- se baixos; e assim, mesmo em tais condições extremas, consegue-se inibir sua contração. Os baixos níveis pressóricos vesicais durante a fase de enchimento da bexiga são fundamentais para a continência. Pacientes nos quais esse fator não se verifique em decorrência de cirurgia ou por alteração da constituição da parede vesical apresentam-se com polaciúria intensa, comportando-se clinicamente incontinentes, ainda que o mecanismo esfincteriano se mostre normal. Quando a distensão vesical atinge volume ao redor de 150 mL, começamos a sentir o desejo miccional que atinge seu máximo quando o volume acumulado se iguala à capacidade vesical máxima (cerca de 500 mL). A musculatura vesical constitui-se provavelmente no único músculo liso do corpo humano sujeito a algum controle voluntário cortical. Possuímos a capacidade voluntária de inibir e de iniciar a contração vesical. Imediatamente antes da contração vesical, ocorre relaxamento esfincteriano e do assoalho pélvico, o que permite a descida do colo vesical, sendo este um provável estímulo para a contratação vesical. A contração da musculatura longitudinal interna da uretra e concomitantemente com a da bexiga leva ao encurtamento uretral e ao
afunilamento do colo vesical, contribuindo para o direcionamento da força vesical e a diminuição da resistência uretral. A micção ocorre com baixa resistência uretral, e a pressão dentro da bexiga mantém-se em níveis baixos (ao redor de 10 - 15 cm H2O). A pressão uretral mantém-se baixa durante toda a micção, permitindo um fluxo contínuo (da ordem de 15 - 25 mL/s), que varia com o volume urinado, o sexo e a idade. Somente ao término do esvaziamento da bexiga, a contração vesical cessa, e o tônus uretral volta aos níveis basais. Quando desejamos interromper voluntariamente a micção antes do total esvaziamento vesical, realizamos (através do nervo pudendo) a contração tanto das fibras estriadas periuretrais, quanto da musculatura perineal resultando no aumento da resistência uretral e na conseqüente interrupção do fluxo. A musculatura detrusora mantém-se contraída ainda por alguns poucos segundos, relaxando-se reflexamente à seguir. Portanto, não interrompemos diretamente o arco reflexo miccional, mas sim, de forma voluntária, o fluxo urinário interrompendo-se, reflexamente, a contração vesical. Sabe-se bastante sobre a ação simpática na continência, porém sua ação na micção é questionável. Alguns autores, através de técnicas histoquímicas mostram que a inervação do esfíncter estriado é feita por fibras simpáticas, parasimpáticas e somáticas. A ação simpática também é evidente na ejaculação. A estimulação simpática promove contração das fibras que envolvem os ácinos prostáticos, provocando a expulsão da secreção acumulada anteriormente, para a luz uretral. A contração simultânea de todo o parênquima prostático, por sua localização preferencial entre o verumontanum e o colo vesical, se traduzirá por constricção mais acentuada desta porção, não permitindo a ejaculação retrógrada. Receptores beta- adrenérgicos, que têm ação de relaxamento de fibras lisas, foram encontrados em grande número na parede vesical sendo provavelmente sua ação de relaxamento o que, atuando com a falta de ação parassimpática na fase de enchimento, permite que a acomodação vesical ocorra a baixa pressão. As disfunções neurológicas podem levar a alterações das funções vesico-uretrais, sendo conhecidas como bexiga neurogênica. Disto pode resultar o comprometimento das fibras sensitivas vesicais, como acontece, por exemplo, no diabetes, situação na qual as fibras sensitivas, por serem as mais finas, são as primeiras acometidas. Como consequência deste acometimento, os pacientes passam inicialmente a apresentar o
autônoma pode ser encontrada em portadores de tumores medulares, trauma ou malformações congênitas como mielomeningocele ou agenesia sacral. Quando a lesão ocorre acima do cônus medular que no adulto está localizado ao nível "ósseo" T12 - L1, o arco reflexo está liberado, ocorrendo contração vesical reflexa à distensão vesical.A contração vesical é involuntária e sem sensibilidade. Como já foi dito anteriormente, nesta situação pode ocorrer contração esfincteriana simultânea à contração vesical e o paciente tem micções de altíssima pressão, levando a repercussões graves do trato urinário. É o tipo de comportamento vesical (bexiga neurogênica reflexa) encontrado no trauma medular, na mielomeningocele e na esclerose múltipla, dentre outras. Nesta situação, além do reflexo miccional, outros reflexos abaixo da lesão (como bulbo cavernoso e cutâneo anal) estão também liberados. Cabe registrar um aspecto freqüentemente observado em lesões agudas, como as verificadas logo após o trauma medular: o fato de todos os reflexos abaixo da lesão encontrarem-se bloqueados. Este "silêncio medular" abaixo da lesão pode durar de horas a meses (fase de choque medular), evoluindo na situação crônica para a liberação dos reflexos. Outro tipo de comportamento vesica encontrado, como exemplo típico, está na Moléstia de Parkinson, em que o paciente apresenta o arco reflexo normal, com sensibilidade e relaxamento esfincteriano, porém as fibras responsáveis pela inibição do arco reflexo são as comprometidas. Nesta situação, o paciente apresenta incapacidade de inibir o arco reflexo, configurando-se um quadro clínico de urgência miccional com incontinência por urgência -- ou seja, no momento em que tem o desejo miccional, ocorre o arco reflexo e o paciente é incapaz de inibir a micção. Basicamente o que ocorre é uma desconexão entre a córtex cerebral e a ponte, perdendo-se a capacidade de inibir o reflexo miccional. Preserva-se a função pontina, e a micção ocorre coordenada, sem dissinergia. Como vimos, as disfunções neurológicas podem levar a disfunções miccionais graves. Sabemos que o trato urinário mantém níveis pressóricos baixos -- e que o armazenamento, o transporte e a eliminação da urina se fazem com níveis pressóricos baixos. Elevações pressóricas intravesicais acima de 35 cm H2O causam dificuldade de drenagem do ureter, acarretando dilatações ureterais.
Com o progressivo aumento da pressão intravesical, esta se transmite ao ureter, resultando em aumento da pressão intrapiélica e conseqüentemente às repercussões renais. Ao lado disto, dificuldade de drenagem vesical pode promover alterações da própria parede vesical -- alterações anatômica essas que podem resultar no aparecimento de refluxo vesico-ureteral ou ainda levar diretamente a obstrução ureteral na passagem do ureter para a bexiga (Hiato Ureteral). Com as alterações da parede vesical -- persistindo da obstrução --, a própria parede vesical (músculo Detrusor) entra em falência, propiciando o aparecimento do resíduo pós-miccional que causa infecções urinária de difícil controle. Assim os mecanismos que levam a disfunção vesical de causa neurológica a repercussões diretas da função renal são muitos; e pacientes com bexiga neurogênica requerem acompanhamento e tratamentos urológicos de longo prazo.
FIGURA 7 – A ilustração mostra a inervação no processo de micção
