Baixe FISIOTERAPIA NA PNEUMOLOGIA: TERAPIA DE EXPANSÃO PULMONAR + HIGIENE BRÔNQUICA e outras Notas de estudo em PDF para Pneumologia, somente na Docsity!
TERAPIA DE EXPANSÃO PULMONAR
Indicada para Atelectasia, P.O de cirurgia abdominal e torácica (tanto forma terapêutica quanto preventiva), imobilismo e controle vagal. Objetiva garantir que haja melhora da complacência pulmonar (capacidade do pulmão de expandir) em pacientes que redução das capacidades e volumes pulmonares em detrimento de algum problema. Tem-se dois tipos de terapia de expansão pulmonar, as técnicas de Inspirometria e a terapia com pressão positiva. INSPIROMETRIA DE INCENTIVO EI- Espirometria de incentivo: Incentivador com feed back visual, que deve ser realizado 3X repetições, orientando a realização a cada 2 horas. Funcionamento: promove a negativação da pressão intrapleural, aumentando o gradiente transrespiratório, gerando uma maior ventilação e consequentemente uma expansão pulmonar. Existem dois aparelhos, o Respiron e Voldyne. O respiron funciona a FLUXO, ou seja, se o paciente fizer um fluxo rápido por mais que a bolinha suba no máximo não garante que ele tenha atingido o volume terapêutico. O voldyne funciona a VOLUME, ou seja, consegue controlar o quanto de volume o paciente esta realizando. Se meu volume terapêutico, por exemplo, para um paciente é de 1200 ml com o voldyne o fisio consegue saber se ele atinge ou não e sua evolução, com o respiron ele não consegue saber e pode ser que paciente não chegue a esse volume terapêutico adequado. ERP- Exercícios de respiração profunda (Inspiração Profunda): Inspiração máxima, lenta e gradual, iniciando na Capacidade Residual Funcional (CRF) até a Capacidade Funcional Total (CPT) com pausas inspiratórias. Orientar repetição a cada 2 horas. Funcionamento: através da ativação da ventilação colateral- apesar da obstrução, com a pausa inspiratória, o ar se desloca para o local obstruído que não está sendo ventilado pela VIA COLATERAL por conta da diferença de pressão gerada (ar desloca de onde tem mais para onde tem menos). SMI- Sustentação Máxima Inspiratória: Associação das técnicas ERP e EI, sustentadas por 5s á 10s. Funcionamento: Otimização da Ventilação colateral. TERAPIA COM PRESSÃO POSITIVA RPPI- Respiração com pressão positiva intermitente: otimiza a ventilação ofertando pressão positiva na fase inspiratória e expiração passiva atmosférica. Utilizar frequência de 12 IRpm, volume predito de 8 ml/kg, duração de 15 á 20 minutos. Funcionamento: Efeitos da IPAP (Pressão positiva inspiratória), que irá ocasionar o aumento da ventilação alveolar, permitindo maiores volumes alveolares com menor esforço.
CPAP/BILEVEL: aumentam a pressão alveolar através da pressão positiva inspiratória e expiratória. Usado por tempo superior á 30 minutos. O CPAP oferta pressão positiva expiratória (EPAP), com níveis de pressão inspiratória e expiratória iguais, tendo o efeito da EPAP que aumenta a CRF, ou seja, volume de ar dentro dos alvéolos. Já o BILEVEL oferta níveis de pressão inspiratória e expiratória diferentes, tendo efeitos tanto da EPAP quanto da IPAP. Benefícios : restabelecimento da CRF e CI (capacidade inspiratória), redução do shant (reversão da atelectasia), diminui o trabalho ventilatório (WOB), maiores volumes alveolares. OBS: Quando utilizar técnicas de pressão positiva ou as de inspirometria de incentivo? Depende da capacidade de contribuição do paciente e seus sintomas. Se eu tenho um individuo taquipnéia fica inviável usar uma técnica ativa, pois irá fadigar mais ainda o paciente e gerará piora do seu quadro, sendo indicada uma técnica de pressão positiva. MOBILIZAÇÃO PRECOCE Conduta profilática e terapêutica, através da sedestação a beira do leito, sedestação fora do leito, uso de cicloergonomia para os MMII e MMSS e a deambulação. Melhora a mecânica ventilatória diafragmática, fortalece a musculatura respiratória, aumenta consumo metabólico, melhora quadro de ansiedade e melhora quadro álgico (a mobilização ajuda na eliminação da aderência= reduz a dor). TERAPIA DE HIGIENE BRÔNQUICA FASES DA TOSSE: 1- Irritação (estímulo inflamatório, químico (gases/tabaco), térmico (frio), mecânico (corpos estranhos) geram o reflexo de proteção); 2- Inspiração profunda; 3- Compressão (fechamento da glote e contração forçada da musculatura) e 4- Expulsão (abertura da glote com fluxo expiratório acelerado pela ação muscular). Ou seja, um agente estranho leva a irritação da via área ativando o reflexo de inspiração profunda, fechando a glote e aumentando a pressão intratorácica, ativando a musculatura e posteriormente com abertura da glote e aceleração do fluxo expiratório levando a expulsão. Depuração anormal da tosse: leva aumento produção da secreção, gerando aumentando da resistência na via área e esforço ventilatório/muscular, reduzindo a ventilação e gerando distúrbio relação V/Q. TÉCNICAS: _Percussão Torácica ou Tapotagem movimentos manuais aplicado sobre o tórax, com o cotovelo fletido e a mão em concha. Aplicado por 10 minutos e frequência de 260 incursões por minuto. Ação: força mecânica aplicada gera ondas mecânicas que se propaga e chega até os alvéolos desprendendo o muco pela alteração do tixotropismo (viscosidade da secreção).
_Oscilação Oral de Alta Frequência-OOAF (Fluter/Shaker/Acapela) recurso que produz onda mecânica e vibratória intrabrônquico pela oscilação da esfera no dispositivo possibilitando o deslocamento do muco. Protocolo: 3 séries de 8-10 repetições de respiração profunda, podendo realizar pausas seguidas de expiração forçada contra o aparelho _PEP- Pressão Expiratória Positivo através de mascaras ou bocais, favorece a expansão pulmonar, maior clarence mucociliar e aumento da CRF. Protocolo: 5 a 20 repetições profundas seguida de TEF (Técnica de expiração forçada) contra resistência da válvula do aparelho. _Drenagem autógena trabalha com níveis diferentes de volumes pulmonares: Baixos volumes (respiração curta, expiração com glote aberta permite o deslocamento da secreção, 3 a 5 repetições), Volume Corrente (respiração a volume corrente, 3 a 5 repetições, coleta o muco) e Grandes volumes (inspiração profunda, 3 a repetições, no final deve ser associado a uma TEF, expectora o muco). _Ciclo Ativo da Respiração protocolo: 3 exercícios de conscientização diafragmática, 3 exercícios de inspiração profunda e 2 exercícios de TEF. OBS: Associar técnica dentro da higiene brônquica, de deslocamento do muco com de remoção da secreção. VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VMNI) Indicações: insuficiência ventilatória hipercápnica, insuficiência ventilatória hipoxemica, insuficiência ventilatória pós EOT (extubação orotraqueal), DPOC, edema agudo pulmonar, PO cirurgia cardiopulmonar. Contra-indicação: ABSOLUTO (necessidade de entubação de emergência, parada cardíaca ou respiratória e pneumotórax não drenado- risco evoluir para choque cardiogênico) e RELATIVO (incapacidade de cooperar, rebaixamento nível consciência, falência orgânica não respiratória, cirurgia facial ou neurológica, trauma ou deformidade facial, dentre outros..Vai depender de acordo com a Avaliação do fisioterapeuta sobre a utilização da técnica ou não de acordo com o quadro do paciente). VANTAGENS: manutenção da capacidade de tossir e falar, redução da necessidade de sedação, menor risco de instabilidade hemodinâmica, redução da necessidade de entubação, menor risco de infecção hospitalar, menor incidência de lesão traqueal, menor tempo de ventilação mecânica, preservação da musculatura respiratória e menor tempo permanência na UTI. DESVANTAGENS: fuga aérea, distensão abdominal, broncoaspiração, ulcera facial, monitoração intensa, dentre outros.
BENEFÍCIOS TERAPÊUTICOS: aumenta da CRF, prolonga o tempo expiratório, reduz a auto PEEP (valor da pressão dentro do tórax do paciente hiperinsuflado), otimiza a complacência pulmonar, diminui o frequência e trabalho respiratório e aumenta a saturação arterial. No sistema Cardiovascular: devido ao seu efeito hemodinâmico, aumenta a pressão intratorácica, diminuindo o retorno venoso e debito cardíaco (DC), com redução da pressão arterial. Por isso é eficaz na redução do edema pulmonar, pois quando promove a redução do retorno venoso ajuda a redistribuir o liquido que encharcava os alvéolos e reduz a carga de volume no coração. Modos ventilatórios: RPPI, CPAP (muito usado no edema e congestão pulmonar) e BIPAP. Ajuste dos parâmetros: Explica o procedimento ao paciente; coleta uma gasometria basal; escolhe a melhor interface; Se for CPAP inicia com PEEP mínimo de 5 cmH2O incrementando de 2 a 3 cmH2O até a SaO2 maior que 90% com FiO2 menor ou igual a 60% até PEEP terapêutica de 10, se for BIPAP inicia com IPAP de 8cmH2O e EPAP de 5 cmH2O incrementando de 2 a 3 cmH2O até a SaO2 maior que 90% com FiO2 menor ou igual a 60%, VC de 6 a 8ml/kg; monitora os sinais vitais, conforto, saturação e dispnéia do paciente; coleta gasometria após uma hora e compara com a inicial para avaliar a continuidade ou não da técnica. ABORDAGEM NA CIRURGIA ABDOMINAL ALTA Quanto mais próximo a incisão cirúrgica do diafragma maior o risco de complicações respiratórias. A cirurgia abdominal pode levara disfunção diafragmática (devido lesão ou enfraquecimento muscular e disfunções respiratórias) e comprometimento do mecanismo de tosse (devido ao comprometimento das fases de compressão e expulsão do mecanismo de tosse pela dor, fraqueza muscular e disfunção respiratória). A estratificação do risco do paciente, feito pela escala de Torrington e Henderson, no pré operatório reduz o risco de complicação. ESCALA DE TORRINGTON E HENDERSON Na prova de função da espirometria, irá pontuar de 0 á 4 pontos de acordo com o que o paciente apresentar: se houver um padrão restritivo (CVF<50% previsto) pontua-se 1 ponto; se houver padrão obstrutivo- VEF1/CVF de 65-75% (DPOC leve) pontua-se 1 ponto, 65-50% (DPOC moderado) pontua-se 2 pontos e menor que 50% (DPOC grave) pontua-se 3 pontos. Indivíduos maior de 65 anos pontua-se 1 ponto; obesos mórbidos (IMC>45) pontua-se 1 ponto. O local da cirurgia se for torácica ou abdominal alta pontua-se 2 pontos e outro local 1 ponto. Ser tabagista nos últimos dois meses pontua-se 1 ponto. Presença de sintomas respiratórios pontua-se 1 ponto. No final SOMAM-SE todas as pontuações. Se a pontuação for 0-3 pontos considera baixo risco, 4 - 6 pontos moderado risco e 7-12 pontos alto risco.
Em retentores crônicos, devido a diminuição da resistência diafragmática eles apresentam quadros de hipoventilação, tendo a Síndrome da Hipoventilação ou de PickWick. Já a Síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) , devido o quadro de padrões respiratórios com apnéia durante o sono, este paciente faz vários quadros de isquemia durante a noite, ficando propenso a doenças coronarianas. Geralmente, os obesos têm redução da complacência do sistema respiratório, aumento da frequência e trabalho respiratório, alteração da interação toraco abdominal, associados com diabetes e hipertensão arterial sistêmica. FISIOTERAPIA A abordagem fisioterapêutica para esses pacientes, principalmente de moderado a alto risco, será considerando os diversos fatores, relacionado à piora da mecânica ventilatória no pós-operatório como caráter profilático na redução de complicações pulmonares. Por exemplo, se o paciente na sua avaliação foi observado fraqueza muscular deve-se abordar um programa de fortalecimento muscular (pois já se sabe que a cirurgia em si pode levar uma fraqueza ou até mesmo lesão dos músculos, se isso ocorrer numa musculatura já enfraquecida os danos e prejuízos ao indivíduo podem ser piores) ou se apresenta um baixo condicionamento respiratório devem-se abordar condutas que melhorem a acomodação de volumes pulmonares. Além disso, para o sucesso da terapia é necessário que o paciente esteja realizando as orientações passadas pelo fisioterapeuta. Como conduta inclui as técnicas de expansão pulmonar, desobstrução brônquica e mobilização precoce. CIRURGIA TORÁCICA Nos pacientes submetidos à cirurgia com circulação extracorpórea (CEC) podem ocorrer reações inflamatórias desencadeadas por este procedimento, acarretando deterioração da função pulmonar no P.O. Complicações que pode haver: Pulmonares (atelectasia, edema pulmonar, pneumotórax,....) e hemodinâmicas (hipoxemia, hemorragia, trombose,...) Na CEC ocorre à passagem de sangue por superfícies não epitelizadas levando a uma reação inflamatória que causará extravasamento de água extravascular pulmonar (Edema), com preenchimento alveolar e inativação do surfactante (Atelectasia). Tudo isso levará a alteração do V/Q, diminuição da complacência pulmonar, aumento do trabalho respiratório, alteração da PaCO2 e PaO gerando complicações respiratórias. FISIOTERAPIA No pré-operatório, assim como na cirurgia abdmonial, o fisioterapeuta irá consider os diversos fatores, relacionado à piora da mecânica ventilatória no pós-operatório como caráter profilático na
redução de complicações pulmonares e atuar sobre eles. Objetivos: identificar fatores de risco para complicações pulmonares; orientar técnicas da fisio no P.O; avaliar mecânica respiratória; instruir e orientar quanto à importância mecanismo de tosse, exercícios de reeducação respiratória e deambulação. Condutas: treinamento musculatura respiratória, técnicas desobstrutivas e técnicas expansão pulmonar. No pós-operatório, os objetivos são: identificar e atuar sobre as complicações respiratórias, realizar técnicas de higiene brônquica e expansão pulmonar, promover condicionamento aeróbico, promover ventilação e oxigenação, dentre outros. Condutas: Mesmas do pré-operatório, acrescido da fisioterapia motora (mobilização articular passiva, ativo-assistido, ativo, alongamento), mudança de decúbito, transferência, treino funcional e deambulação. O plano terapêutico do trabalho motor varia conforme a capacidade funcional do paciente, devendo o fisioterapeuta estar atento para alterações clínicas que possam surgir como, por exemplo, dor, taquicardia, hipotensão, hipertensão, sudorese, fadiga, dentre outros, solicitando uma reavaliação do paciente e adequação da conduta fisioterapêutica.
