GERIATRIA E ATENÇÃO 1, Resumos de Saúde do Idoso

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SUMÁRIO

• 1. Definição e Epidemiologia
• 2. Importância da MFC/APS.......................................
• 3. Abordagem e Quadro Clínico
• 4. Abordagem terapêutica
• 5. Rastreamento
• 6. Quando encaminhar
• Referências Bibliográficas

prevalente em mulheres do que em homens. De acordo com dados da Or- ganização Mundial da Saúde (OMS) o Brasil é o país da América Latina que lidera nos números de pessoas diag- nosticadas com transtornos de ansie- dade. Além disso, tais transtornos são em sua maior parte crônicos e cau- sam prejuízos e desfechos negativos como: menor produtividade no traba- lho, maior taxa de utilização de servi- ços de saúde, abuso e dependência de álcool e outras drogas, risco au- mentado (independente de associa- ção com outros transtornos psiqui- átricos) de ideação suicida, tentativa de suicídio e suicídio consumado. SAIBA MAIS! O transtorno de ansiedade é fator de risco para doença coronariana e piora o prognóstico do paciente, além de piorar a aderência ao tratamento do diabetes bem como o prognóstico des- ta doença. Fonte: Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica nº 34, 2013.

2. IMPORTÂNCIA DA MFC/

APS

Apesar da importante prevalência citada anteriormente, os transtornos de ansiedade ainda são muito sub- diagnosticados pelos profissionais de saúde e por vezes sequer são reco- nhecidos como problemas pelos pa- cientes. Neste caso é fundamental o papel do médico de família e co- munidade, o qual tem a oportuni- dade de ter o primeiro contato com o paciente dentro da rede de saúde podendo perceber problemas que muitas vezes não são revelados em uma primeira consulta, mas que com a longitudinalidade do cuidado é possível abordar. Em boa parte das vezes a ansiedade é relatada diretamente pelo paciente ao queixar-se de angústia diante de situações vividas , prejuízos que tem notado no seu cotidiano ou presença de sintomas que podem levar o mé- dico a pensar em uma causa psíqui- ca, diante disso, é fundamental que o médico investigue bem o quadro para fazer o diagnóstico diferencial entre transtorno ansiedade e outros agra- vos inclusive doenças clínicas como hipertireoidismo ou arritmia cardíaca. No entanto, diversas vezes a ansieda- de não é relatada diretamente como queixa pelo paciente, mas aparece como um problema oculto possível de ser observado pelo médico de fa- mília como em situações de violência doméstica, bullying ou em idosos que por vezes negam ter ansie- dade pelo estigma dos problemas

mentais , mas que nitidamente apre- senta-se com ansiedade. Em alguns casos ainda o paciente comparece a consulta queixando-se de problemas físicos em função de sintomas somáticos que vêm possuindo, ou seja, aqueles diver- sos sintomas sem uma possibilidade de explicação médica ou, alguns pa- cientes apresentam-se com grande preocupação acerca de problemas físicos que não deveriam em si ge- rar tanta preocupação. Em ambos os casos o médico deve aproximar-se com cautela da suspeita de um fundo psicológico para o quadro, pois é pre- ciso certificar-se que não há ne- nhuma patologia vigente e auxiliar o paciente na compreensão de que pode estar sofrendo de um transtor- no psíquico que podem estar gerando aqueles sintomas físicos. Além disso, é fundamental que o mé- dico de família observe os fatores biopsicossociais envolvidos nos problemas trazidos pelo paciente fo- cando no método clínico centrado na pessoa que vimos na aula de Funda- mentos e Estratégias da Medicina de Família.

3. ABORDAGEM E

QUADRO CLÍNICO

Na anamnese o médico deve fazer al- gumas diferenciações e ponderações antes de chegar no diagnóstico de transtorno de ansiedade, pois, como vimos, algumas vezes a queixa do paciente vai ser muito mais uma in- quietação do que de fato uma ansie- dade (ou seja, uma apreensão) sen- do importante aquela diferenciação com outros transtornos psiquiátricos, como TDAH e transtornos de humor, que podem coexistir. Inclusive, al- guns transtornos psiquiátricos vão causar ansiedade de fato como por exemplo dificuldades relacionadas a estressores como desemprego, ruptu- ra conjugal, sequestro ou perda trau- mática de um ente querido os quais são classificados como transtornos relacionados ao trauma e estresso- res. Além disso, deve-se atentar que inúmeras situações vivenciadas pelos pacientes sequer são consideradas transtornos psiquiátricos, pois podem estar relacionadas com uma queixa de ansiedade relacionada a um problema familiar, por exemplo, mas que não necessariamente tais quei- xas emocionais estão causando um prejuízo funcional que justifique o diagnóstico de um transtorno. Alguns outros problemas, ou seja, situações que causam redução da qualidade de vida do paciente tam- bém podem causar ansiedade e por isso devem ser pesquisados como: abuso de substâncias, efeito adver- so de medicamentos (corticoides, anticonvulsivantes, dopaminérgicos, etc.), abstinência de drogas ou reti- rada de psicofármacos produzindo sintomas semelhantes (antidepressi- vos, benzodiazepínicos), pensamen- tos obsessivos e rituais compulsivos, depressão. Além disso, a ansiedade pode ser o pródromo de quadros psicóticos em surtos de mania ou esquizofrenia, como também podem acontecer no contexto de um trans- torno de personalidade e até mesmo como uma simulação para ganhos secundários como licença médica. Figura 1. Abordagem dos sintomas de ansiedade em 3 passos ( Fonte: Tratado de Medicina de Família e Comunidade, 2019). PASSOS PARA ABORDAGEM 1- Diferenciar ansiedade de inquietação/euforia/irritabilidade 2- Avaliar a repercussão da ansiedade na vida da pessoa: causa transtorno? 3- A ansiedade é o problema principal ou é parte de transtornos ou outras condições subjacentes?

taquicardia, sudorese, falta de ar, ten- são muscular, dor e desconforto torá- cico, tontura, parestesias, desconforto abdominal, epigastralgia. Com isso, os achados do exame físico, associados ou não a história clínica do pacien- te, podem fazer o médico desconfiar de doenças clínicas que mimetizam transtornos de ansiedade, mais es- pecificamente TAG ou transtorno de pânico. Diante da suspeita de doen- ças clínicas podem ser solicitados al- guns exames complementares já que não há exames complementares diagnósticos para os transtornos de ansiedade , logo, como vimos na aula de Dra. Maitê deve-se sempre excluir outras doenças antes de fe- char o diagnóstico de transtorno de ansiedade. O estudo da etiopatogenia da an- siedade é de origem multifatorial, abrangendo fatores biológicos e psi- cossociais. No que tange os estudos biológicos nota-se o envolvimento de múltiplos neurotransmissores, altera- ções neuro-hormonais, fatores gené- ticos e perturbações do sono. Já nos aspectos ambientais, a baixa esco- laridade, baixa renda, estressores na infância (violência, abusos) e eventos negativos na vida estão associados de modo consistente à ansiedade. Portanto, deve-se questionar acerca da história da pessoa, sua situação de vida atual, histórico familiar, seus hábitos de vida, uso de estimulan- tes como cafeínas e drogas ilícitas, bem como considerar doenças orgâ- nicas que podem simular quadro de ansiedade. No quadro clínico o paciente apre- senta-se com preocupação exces- siva, dificuldade de concentração , insônia , irritabilidade, desrealização (sensação de que o mundo está dis- tante do vivenciado pela pessoa), despersonalização (sensação de es- tar distanciado de si mesmo), me- dos (de morrer, de perder o controle), hipervigilância. Já no exame físico alguns sintomas físicos são comuns devendo ser ob- servados para em seguida realizar diagnóstico diferencial com outras patologias clínicas como vemos na tabela abaixo. Os principais sinais do exame físico são: palpitações,

Transtorno do pânico Diferente do TAG, o transtorno do pâ- nico acontece sob a forma de ataques recorrentes de ansiedade, com crises súbitas e imprevisíveis que não ocor- rem em apenas uma situação ou cir- cunstâncias determinadas. A prevalên- cia de transtorno de pânico ao longo da vida varia de 1-4%. Os sintomas con- sistem em palpitações, dores torácicas, sensação de asfixia, tonturas e senti- mentos de despersonalização e des- realização. Além disso, a pessoa fre- quentemente tem medo de morrer ou de “ficar louca”. Com isso, as pessoas passam a evitar situações em que po- dem levar a novos ataques de pânico. É importante ressaltar que os ataques de pânico duram de minutos a horas e são autolimitados e podem estar presentes em outras condições clíni- cas, nem sempre estando relacionados a um comprometimento que permita classificar como um transtorno, sendo por vezes um ataque de pânico ocasio- nal. Os ataques de pânico podem estar presentes em pessoas que possuem fobia social, fobia específica ou trans- torno de estresse pós-traumático, en- quanto que o transtorno de pânico em si está presente em aproximadamente 25% dos pacientes com TAG. Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) O TOC é atualmente desmembrado em uma outra categoria de transtornos pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, em sua 5ª edição (DSM-V) sendo caracterizado por ideias obsessivas e/ou compor- tamentos compulsivos recorren- tes. Este transtorno tem a prevalência de 2-3% na população em geral e é o quarto diagnóstico mais comum na psiquiatria. Os pensamentos e impul- sos entram na consciência da pessoa de modo repetitivo e estereotipado, de modo que o indivíduo tenta resistir a essas ideias obsessivas, mas sem su- cesso. Quanto aos comportamentos repetitivos e estereotipados a pessoa também tenta resistir aos mesmos e in- clusive reconhece o absurdo e inutilida- de destes comportamentos já que tais rituais não levam a realização de tare- fas úteis para o sujeito e este sequer tira prazer da realização das mesmas. Com isso, esses pensamentos intru- sivos, obsessões e compulsões cau- sam sofrimento grave à pessoa, interferindo na sua rotina , em seu funcionamento ocupacional, social e nos seus relacionamentos, pois esses comportamentos além do sofrimento causado consomem muito tempo da pessoa. A obsessão está no campo dos pensamentos e sentimentos in- trusivos, enquanto que a compulsão consiste no comportamento em si que é repetitivo como contar ou verifi- car algo. Este ato compulsivo costu- ma ser realizado como uma forma de reduzir a ansiedade relacionada a obsessão , mas nem sempre isso é alcançado podendo não interferir ou até mesmo aumentar a ansiedade.

MAPA QUADRO CLÍNICO

Queixas físicas ANSIEDADE?

Pesquisar outras condições clínicas que expliquem os sintomas Queixas gerais TOC TAG Transt. Pânico Preocupação excessiva Despersonalização: Sensação de estar distante de si mesmo Desrealização: Sensação de que o mundo está distante da realidade da pessoa Dificuldade de concentração Pelo menos 6 meses Persistente e em diversas situações Medo de morrer ou “enlouquecer” Ataques recorrentes, crises súbitas Interfere em todos os âmbitos da vida Causam sofrimento grave Ideias obsessivas e compulsões

seletivos da recaptação de seroto- nina (ISRS) e inibidores da recepta- ção de serotonina e noradrenalina (IRSN) , como segunda escolha po- dem ser utilizados os antidepressivos tricíclicos (ADT) e inibidores da mo- noaminoxidase (IMAO), mas estes úl- timos causam efeitos adversos mais proeminentes. Abaixo, segue tabela vista na aula de Dra. Maitê com a 1ª escolha dentre as opções farmacoló- gicas para 3 transtornos estudados aqui: TRANSTORNO TRATAMENTO Pânico e TAG ISRS: Sertralina 50-200mg/dia Paroxetina 40mg/dia Escitalopram 10-20mg/dia TOC ISRS: Sertralina 50-200mg/dia ADT: Clomipramina 25-200mg/dia

MAPA ABORDAGEM TERAPÊUTICA

• Elaborar com o paciente uma lista das situações temidas;
• Planejar conjuntamente um plano de enfrentamento gradual;
• Buscar dados da realidade para lidar com pensamentos catastróficos. Atividade física e boa alimentação Cessação do tabagismo Redução da cafeína Ajuda a superar consequências da ansiedade com antecipação e hipervigilância Estimular mudanças nos hábitos de vida PSICOEDUCAÇÃO TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL Pensamentos negativos ou desagradáveis Sintomas físicos TERAPIA FARMACOLÓGICA Compulsões Comportamentos evitativos
• Ajudar o paciente a desenvolver reflexão sobre a fundamentação lógica dos pensamentos;
• Não tentar afastar pensamentos negativos, mas sim não dar importância a eles.
• Respiração diafragmática: ao respirar lentamente pelo nariz apenas a barriga pode se movimentar;
• Lembrar que ansiedade é uma emoção normal, não irá ser eliminada totalmente.
• Fazer um esquema de prevenção de rituais: interromper com a palavra “Pare” e distrair-se com algo que prenda atenção;
• A aflição dura de minutos a horas. Início do efeito terapêutico: 2-6 semanas Efeitos adversos da medicação escolhida Importância da adesão ISRS e IRSN são 1ª escolha Explicar sobre doença e tratamentos

REFERÊNCIAS

BIBLIOGRÁFICAS

Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática [recurso ele- trônico]2. ed. –Porto Alegre: Artmed, 2019. DUCAN, B. et al. Medicina ambulatorial: condutas na atenção primária baseada em evi- dências. 4ª ed. Ed: Artmed. Sadock, Benjamin J. Compêndio de psiquiatria: ciência do comportamento e psiquiatria clínica. 11. ed. – Porto Alegre: Artmed, 2017.