Ginecologia: Um Guia Completo para Estudantes de Medicina - Prof. De Oliveira, Resumos de Medicina

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Sumário

• SÍNDROMES DE TRANSMISSÃO SEXUAL
• INCONTINÊNCIA URINÁRIA
• PROLAPSO GENITAL
• ONCOLOGIA
• CICLO MENSTRUAL
• ANTICONCEPÇÃO
• AMENORREIA................................................................................................................................................................
• SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
• CLIMATÉRIO

CANDIDÍASE – 2ª mais comum a. Etiologia  Candida *Faz parte da microbiota vaginal! b. Fisiopatologia Aumento do calor e umidade local > aumenta proliferação fúngica c. Diagnóstico  Corrimento branco aderido tipo “nata de leite”, grumoso, inodoro  Prurido intenso  Hiperemia  pH < 4.  Pseudo-hifas Candidíase Tratamento  Miconazol creme por 7 dias  Nistatina creme por 14 noites  Fluconazol 150mg VO – se recorrente *NÃO trata parceiro! TRICOMONÍASE – é uma DST! a. Etiologia  Trichomonas vaginalis *Sempre patológica, por isso sempre trata! É sinal de contato sexual! *Pode alterar o PCCU: tratar e repetir após 3m b. Diagnóstico  Corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, odor fétido  Teste das aminas/KOH/whiff positivo  Colo em framboesa/morango – colpite focal  pH > 5  Schiller de aspecto tigroide  Protozoário móvel flagelado Tricomoníase Recorrente  ≥ 4/ano  Fluconazol VO 150mg 1cp dias 1/4/7 > 1cp/semana por 6 meses

c. Tratamento  Metronidazol 500mg VO 12/12h por 7 dias  Convocar e tratar parceiro: Metronidazol 2g VO dose única *Efeito antabuze! *Rastrear outras DST! VAGINOSE CITOLÍTICA Aumento da proliferação de Lactobacilos *Fase lútea, gestação, DM  Corrimento branco grumoso, inodoro  Prurido  pH < 4.  Poucos sinais inflamatórios  Ausência de patógenos + Lactobacilos abundantes + núcleos nus (citólise) Bicarbonato de sódio vaginal Vaginose citolítica VAGINITE ATRÓFICA Pós menopausa > hipoestrogenismo > parede vaginal fina  Corrimento amarelado  Prurido  pH > 5  Ausência de patógenos + aumento de PMN + aumento de células basais e parabasais Estrogênio vaginal VAGINITE INESPECÍFICA Má higiene > germes saprófitas multiplicam-se e tornam-se agressivos *Ausência de agente etiológico específico! Crianças!  Leucorreia  Prurido  Ardência  Hiperemia Pesquisar corpo estranho + EPF para oxiuríase + higiene CERVICITES a. Etiologia  Neisseria gonorrhoeae – gonococo  Chlamydia trachomatis – clamídia b. Fatores de risco  Transmissão sexual c. Diagnóstico  Corrimento cervical  Colo hiperemiado e friável

c. Tratamento CLASSIFICAÇÃO DE MONIF 1 - DIP não complicada 2 - DIP com peritonite 3 - DIP com oclusão da trompa/abscesso 4 - DIP com abscesso > 10cm ou roto DIP 1 Ambulatorial  Ceftriaxona 500mg IM dose única +  Metronidazol 500mg VO 12/12h 14 dias +  Doxiciclina 100mg VO 12/12h 14 dias

• Reavaliar em 48-72h! DIP 2, 3, 4 gestante, sem melhora > 48-72h Hospitalar  Ceftriaxona 1g IV 14 dias +  Metronidazol 400mg IV 12/12h 14 dias +  Doxiciclina 100mg VO 12/12h 14 dias *DIP 4: + cirurgia! *Opção: Clindamicina + Gentamicina IV *Não precisa tirar DIU – mas se tirar, iniciar ATB antes! d. Complicações  Infertilidade – oclusão tubária  Gravidez ectópica  Dor pélvica crônica  Hidrossalpinge  Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: aderência peri-hepática em cordas de violino > peri-hepatite > dor pleurítica
• dor em HD Hidrossalpinge Sd. Fitz-Hugh-Curtis

CORRIMENTAL URETRAL

URETRITE

= CERVICITE!

ÚLCERA GENITAL

1) MÚLTIPLAS?

Sim Não  Herpes  Cancro mole  Donovanose  Sífilis  Linfogranuloma 2) DOLOROSAS? Sim Não  Herpes – limpa  Cancro mole – suja  Sífilis  Linfogranuloma  Donovanose *CHora de dor 3) FISTULIZAÇÃO DE LINFONODOS? Sim Não  Cancro mole – único  Linfogranuloma – múltiplos  Sífilis  Herpes  Donovanose HERPES a. Etiologia  Herpes simplex b. Diagnóstico  Vesículas e úlceras dolorosas, fundo limpo  Adenopatia dolorosa que não fistuliza  Sintomas prodrômicos (mal estar, mialgia, febre) *Teste de Tzanck: células multinucleadas (gigantes), balonização celular – não é específico c. Tratamento  Aciclovir 400mg 3x/dia por 7 dias (primo-infecção) ou 5 dias (recorrência)  Se ≥ 6/ano: tratamento supressivo por 6m CANCRO MOLE a. Etiologia  Haemophilus ducreyi – coco gram negativo b. Diagnóstico  Múltiplas úlceras, dolorosas, fundo sujo  Adenopatia que fistuliza por 1 orifício Gestante:  Mesmo tratamento, mas para evitar recidiva, considerar Aciclovir > 36 semanas  Herpes ativo no parto = cesárea!

Controle de cura:  VDRL trimestral (gestante: mensal!): tem que cair > 2 diluições em 3 meses e 4 diluições até 6 meses *Cicatriz sorológica : VDRL positivo com queda > 2 diluições após tratamento adequado tendo descartado nova exposição de risco LINFOGRANULOMA a. Etiologia  Chlamydia trachomatis L1, L2, L b. Diagnóstico  Pápula/úlcera indolor que some sozinha  Adenopatia dolorosa que fistuliza por múltiplos orifícios (em “bico de regador”) c. Tratamento  Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14-21 dias C Cervicite L Linfogranuloma A Adenite que fistuliza M Múltiplos orifícios I Imunofluorescência Di Doxiciclina – linfogranuloma A Azitromicina – cervicite DONOVANOSE a. Etiologia  Klebsiella (Calymmatobacterium) granulomatis b. Diagnóstico  Úlcera profunda, crônica, indolor – dd com CA!  Biópsia: corpúsculos de Donovan c. Tratamento  Azitromicina 1g VO 1x/semana por 21 dias  Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 21 dias ÚLCERA SEM LABORATÓRIO Úlcera > 4 semanas? SIM: tratar tudo Tratamento inadequado na gestação:  Incompleto  Outra medicação  Iniciado < 30 dias do parto

NÃO: tem vesícula?

• Sim: tratar herpes
• Não: tratar sífilis + cancro mole VIOLÊNCIA SEXUAL  Notificação compulsória imediata (até 24h)  Se for adolescente, acionar Conselho Tutelar  Comunicar autoridade policial (nota do MS??)  Não é obrigatório fazer BO  Para aborto: apenas termo de consentimento e mais nada! – só pode ser feito até 20-22 semanas ou peso < 500g Conduta:

1. Pedir exames para rastrear DST
2. Contracepção de emergência, SN (se uso irregular de ACO, apenas camisinha etc):  Levonorgestrel 1.5mg VO (até 5 dias)
3. Profilaxia de DST VIRAIS HIV Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Dolutegravir (DTG) até 72h Hepatite B Imunoglobulina (se abusador com HB ou de grupo de risco) até 14 dias + Vacina (SN) NÃO VIRAIS Sífilis Penicilina benzatina 2.4 milhões IM dose única Gonorreia Ceftriaxona 500mg IM dose única Clamídia, Cancro mole Azitromicina 1g VO dose única Tricomoníase Metronidazol 2g VO dose única HIV NA GESTAÇÃO AVALIAR CV > 34 SEMANAS: CV indetectável: parto vaginal (sem AZT) CV < 1.000: AZT por 3h + parto vaginal CV > 1.000: AZT por 3h + cesárea eletiva *Contraindicação absoluta à amamentação – cabergolina!

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

1) URINA ROTINA + UROCULTURA

Hematúria sem ITU + > 50 anos + tabagista = cistoscopia 2) MOBILIDADE DO COLO VESICAL  Teste do cotonete  USG 3) URODINÂMICA – padrão-ouro Indicações :  De esforço sem perda no exame físico  Falha no tratamento clínico  Antes do tratamento cirúrgico  Associado a prolapso grande – o prolapso pode mascarar a incontinência urinária por obstrução > após cirurgia, a incontinência se manifesta Fístula vesico/ureterovaginal FR: cirurgia pélvica, radioterapia _Ureterovaginal: perda de urina pela vagina com micção normal_ Transbordamento – bexiga não contrai (bexigoma) FR: lesões neurológicas, DM Atrofia vaginal (hipoestrogenismo) pode causar incontinência urinária de esforço pelo encurtamento da uretra atrófica! *Controverso

Incontinência de esforço

PROLAPSO GENITAL

PROLAPSO UTERINO

*Alongamento hipertrófico do colo: cervicometria alterada (diferença > 2 entre o ponto C e D) Sintomáticas:  Histerectomia vaginal total  Manchester – se alongamento hipertrófico do colo / caso leve com desejo reprodutivo Sintomáticas de alto risco:  Colpocleise (LeFort) – contraindicar se vida sexual ativa  Pessários – + incontinência de esforço PROLAPSO DE CÚPULA

- pós histerectomia  Fixar cúpula ao promontório/sacroespinhoso/uterossacro  Colpocleise (LeFort) PROLAPSO DE PAREDE ANTERIOR - cistocele * Defeito paravaginal (80%)  Colporrafia/colpoperineoplastia anterior com correção da fáscia pubovesicocervical  Tela – se recidiva PROLAPSO DE PAREDE POSTERIOR - retocele  Colporrafia posterior com correção da fáscia retovaginal

• Enterocele : exérese do saco herniário com obliteração do fundo de saco CLASSIFICAÇÃO POP-Q A a , B a Parede anterior A p , B p Parede posterior C Colo ou cúpula D+: colo D-: cúpula D só tem quem tem útero Fundo de saco de D ouglas

CVT Comprimento vaginal total CP Corpo perineal – distância entre o ânus e a vagina (< 3 na rotura perineal) Negativo: antes do hímen Positivo : além do hímen *Carúncula himenal: ponto 0 I < - 1 II - 1 e + III ≥ +2, mas não total IV Total (> CVT – 2cm) ANATOMIA SUSTENTAÇÃO

1) DIAFRAGMA PÉLVICO

 M. levantador do ânus – pubococcígeo + puborretal + iliococcígeo  M. coccígeo 2) DIAFRAGMA UROGENITAL  M. transverso profundo  Esfíncter uretral externo 3) FÁSCIA ENDOPÉLVICA SUSPENSÃO

1) ANTERIORES

 Lig. pubovesicouterinos 2) LATERAIS  Lig. cardinais 3) POSTERIORES  Lig. uterossacros

ONCOLOGIA

MAMA

DERRAME PAPILAR

Lácteo Hiperprolactinemia  Gestação  Medicamentosa – psicotrópicos  Prolactinoma (> 100)  Hipotireoidismo Multicolor (verde/amarelo/marrom)  Alteração funcional benigna da mama – + adensamento + mastalgia cíclica  Ectasia ductal – múltiplos ductos, bilateral, à expressão Sanguíneo  Papiloma intraductal – principal causa  CA Investigar – Ressecção ductal  Espontâneo  Uniductal  Unilateral  “Água de rocha”  Sanguinolento *Mesmo com exame de imagem normal!!!!!!

Suspeitos ▪ RM Indicações:  Prótese mamária  Múltiplas cirurgias  BI-RADS 0 *Não mostra microcalcificações e lesões < 2mm ▪ MMG – único que vê microcalcificações!! Mediolateral – superior (perto do peitoral), inferior Craniocaudal – externo (superior), interno (inferior) Calcificações suspeitas Achados suspeitos

BI-RADS

0 Inconclusivo Mama densa USG / RM / Compressão localizada 1 Nenhuma alteração Só mama Repetir de acordo com idade 2 Alteração benigna Regular, homogênea, calcificação grosseira/em pipoca/vascular Repetir de acordo com idade 3 Provavelmente benigna - Repetir em 6 meses (acompanha por 3 anos) 4/5 Provavelmente maligna Espiculado, microcalcificações pleomórficas agrupadas Biópsia 6 CA confirmado Avaliar resposta ao tratamento - ▪ BIÓPSIA  Core biopsy / PAG: vários disparos  Mamotomia: disparo único, de escolha em microcalcificações  Biópsia cirúrgica : padrão-ouro, PAG / mamotomia inconclusiva *Se impalpável/microcalcificações: estereotaxia MALIGNAS – CA DE MAMA a. Fatores de risco – hormônio dependente  Sexo feminino  Idade  HF 1º grau (mãe, irmã, filha)  Mutação BRCA 1 e 2  Nuliparidade  Menacme prolongado  Dieta rica em gordura  Obesidade pós-menopausa  Álcool  CA in situ (ductal ou lobular)  Hiperplasia atípica – ressecção! *Não tem relação: tabagismo, ACO b. Rastreamento MS 50 - 69 anos: MMG 2/2 anos Alto risco: > 35 anos MMG anual FEBRASGO 40 - 69 anos: MMG anual *Alto risco: mutação BRCA, hiperplasia atípica, 1º grau < 50 anos, bilateral ou ovário, HF de CA de mama masculino c. Tipos histológicos Ductal infiltrante / Não especial  Invasor mais comum  Bom prognóstico Lobular infiltrante  Bilateral e multicêntrico CA inflamatório  Localmente avançado – T4d  Aspecto em “casca de laranja” Paget  Descamação unilateral com destruição do complexo areolopapilar  Biópsia: incluir pele na ressecção *Diferenciar de eczema – pruriginoso, não destrói complexo, melhora com corticoide Incisional Excisional Lesões grandes Lesões pequenas, cistos Principal FR para recidiva: acometimento linfonodal BRCA Gene supressor tumoral Autossômica dominante 1: c17, pré-menopausa 2: c13, pós-menopausa METÁSTASE – disseminação linfática

1. Ossos
2. Pulmão
3. Fígado
4. Cérebro

Inibidores da aromatase

• anastrozol Pós menopausa Aumenta desmineralização óssea Inibidores da recaptação do estrogênio
• tamoxifeno Pré menopausa Aumenta CA de endométrio e trombose ▪ TERAPIA ALVO DIRIGIDA – Transtuzumabe, menos efeito adverso Indicações:  Superexpressão HER2 (3+) BENIGNAS FIBROADENOMA  Mais comum  Jovens (20-35 anos)  Nódulo bem delimitado, móvel, regular, consistência fibroelástica  Retirar se: > 35 anos, crescimento rápido TUMOR FILOIDES  Parece fibroadenoma, mas cresce muito rápido (estroma hipercelular)  30 - 50 anos  Tratamento: exérese com margem – tendência à recidiva ESTEATONECROSE  Nódulo após trauma ALTERAÇÃO FUNCIONAL BENIGNA DA MAMA  Pode se manifestar como adensamento, cisto, mastalgia cíclica ou derrame papilar multicolor ABSCESSO SUBAREOLAR RECIDIVANTE  Tabagista, 30-50 anos  Doença congênita da papila  Tratamento: ATB OVÁRIO a. Fatores de risco  HF – principal (3x)  Idade (> 60 anos)  Mutação BRCA 1 e 2  Dieta rica em gordura  Obesidade  Menacme longo  Nuliparidade  Indutor de ovulação  Tabagismo – mucinoso b. Fatores de proteção  Amamentação  Multiparidade  Uso de anovulatório  Laqueadura tubária / fimbriectomia **c. Diagnóstico

1. CLÍNICA + USG** – suspeita S Sólida U USG Doppler com baixa resistência (< 0.4) – neovascularização S Septações espessas (> 3mm) P Papilas E Espessamento de parede I Irregular T Tamanho > 8cm A Antes ou após menacme / Ascite METÁSTASE – disseminação transcelômica Fígado *NUNCA faz punção!

Não existe rastreamento!!!! CA- 125  Principal marcador  NÃO é específico! 2) HISTOPATOLÓGICO – definitivo MALIGNAS Epiteliais Adenocarcinoma seroso  Mais comum  CA 125 Adenocarcinoma mucinoso  Pseudomixoma peritoneal – também ocorre no tumor de apêndice  CA 19.9, CEA Células claras  Pior prognóstico dos epiteliais

• “sombrio” Germinativo Disgerminoma  Germinativo maligno mais comum  Crianças  Disseminação linfática  Sensível à RT  LDH Embrionário  Puberdade precoce  AFP, HCG Teratoma imaturo  Contém tecidos fetais pouco diferenciados Seio endodérmico  Pior prognóstico dos germinativos  AFP *Na infância, 80% dos tumores ovarianos são malignos *Pedir cariótipo! Cordão sexual Androblastoma  Androgênios  Virilização *SDHEA normal – dd com tumor adrenal Metastáticos Krukenberg  Tumor primário do TGI (maioria gástrico)  Presença de células em anel de sinete d. Estadiamento I – Limitado ao ovário IA 1 ovário IB 2 ovários IC 1/2 ovários + superfície externa do ovário/ruptura da cápsula/lavado peritoneal ou ascítico II – Invade cavidade pélvica IIA Invade tubas/útero IIB Invade outros órgãos pélvicos IIC Invade lavado peritoneal ou ascítico Ruim: CA ovário inicial pode dar normal, inespecífico (aumenta em DIP, mioma, gravidez..) Bom: complementa avaliação tumoral, seguimento pós tratamento