Competências em Gestão da Terceira Fase do Trabalho de Parto e Tratamento da Eclâmpsia, Notas de estudo de Enfermagem

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Dados Internacionais de Catalogação da Publicação (CIP) - Biblioteca da OMS

Organização Mundial da Saúde.

Educação para uma maternidade segura: módulos de educação. – 2ª ed.

6 módulos um 1 v. + 1 CD-ROM.

Conteúdo: Módulo básico: a parteira na comunidade – Eclâmpsia – Aborto incompleto – Parto prolongado e Paragem na progressão do trabalho de parto – Hemorragia pós-parto – Sépsis puerperal

1. Tocologia - educação 2. Complicações na gravidez - terapia 3. Materiais de ensino I. Título: Eclâmpsia

ISBN 92 4 854666 8 (Classificação NLM: WQ 160)

© Organização Mundial da Saúde 2005

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Printed in Portugal, Gráfica Maiadouro, S.A. Maio 2005

ÍNDICE

L ista de Abreviaturas ............................................................................................................... 7

I ntrodução ................................................................................................................................ 9

S umário do módulo .................................................................................................................. 20

C omeçar ................................................................................................................................... 21

Sessão 1: Compreender a eclâmpsia ..................................................................................... 23

Sessão 2: Factores evitáveis …………………...................................................................... 29

Sessão 3: Identificação do problema ………………….........................................................

Puzzles didáticos …………………......................................................................................

Sessão 4: Tratamento da eclâmpsia ....................................................................................... 65

Sessão 5: Aprendizagem de competências clínicas ….......................................................... 81

Sessão 6: Estudos de caso …………………………............................................................. 101

G lossário .................................................................................................................................. 107

A nexo: Perguntas para o pré-teste e teste final......................................................................... 131

LISTA DE ABREVIATURAS

ACIU – Atraso no Crescimento Intra-uterino

AU – Aspiração Uterina

CAEP – Colégio Americano de Enfermeiras-Parteiras

c- Centígrado

cc – Centímetro cúbico

CDC – Coagulopatia de Consumo

CE – Contracepção de Emergência

CID – Coagulação Intravascular Disseminada

CIP – Confederação Internacional de Parteiras

CIPD – Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento

cm – Centímetro

DCP – Desproporção Céfalo-Pélvica

DIP – Doença Inflamatória Pélvica

DPP – Data Provável do Parto

EEG - Electroencefalograma

EDTA – Ácido EtilenoDiaminoTetraAcético

EV – Endovenosa

g – Grama

HAP – Hemorragia Antes do Parto

Hg - Mercúrio

HPP – Hemorragia Pós-Parto

IM – Intra-muscular

IPAS – ONG internacional que desenvolve o seu trabalho na área da protecção da saúde das mulheres e na promoção dos seus direitos sexuais

IST – Infecção Sexualmente Transmitida

ITU – Infecção do Tracto Urinário

Kg - Quilograma

Km – Quilómetro

LCR – Líquido cefalo-raquidiano

mg – Miligrama

MIU – Morte Intra-uterina

mm Hg – Milímetros de Mercúrio

n.º - Número

OMS – Organização Mundial de Saúde

PCE – Pílula Contraceptiva de Emergência

PEV – Perfusão Endovenosa

PF – Planeamento Familiar

ph – Grau de Acidez ou Alcalinidade de um Fluido

PNUD –Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento

PO – “per os” , administração por via oral

PPM – Pulsações por Minuto

PPTP – Paragem na Progressão do Trabalho de Parto

PVN – Parto Vaginal Normal

Rh - Rhesus

RMM – Rácio de Mortalidade Materna

RMP – Remoção Manual da Placenta

SIDA – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

TAC – Tomografia Axial Computorizada

TP – Tuberculose Pulmonar

TPR – Temperatura, Pulsação e Respiração

TT - Toxóide Tetânico

TVP – Trombose Venosa Profunda

UI – Unidades Internacionais

UM – Última Menstruação

UNAIDS – Programa Conjunto das Nações Unidas, para o VIH/SIDA

UNICEF – Fundo das Nações Unidas para as Crianças

UNFPA – Fundo das Nações Unidas para as Populações

UPM – Último Período Menstrual

VHB – Vírus da Hepatite B

VHC – Vírus da Hepatite C

VIH – Vírus da Imunodeficiência Humana

INTRODUÇÃO

E stima-se que anualmente ocorrem 600 000 mortes maternas, 99% das quais nos países

em desenvolvimento, o que representa 80 000 mortes a mais que estimativas anteriores. Nos países em desenvolvimento, a mortalidade materna varia entre 190 por 100 000 nados vivos na América Latina e Caraíbas e 870 por 100 000 em África. Na África Ocidental e Oriental, encontram-se rácios de mortalidade materna de mais de 1000 por 100 000. Pelo menos 7 milhões de mulheres que sobrevivem ao parto sofrem problemas de saúde graves, e mais de 50 milhões ficam com sequelas. Mais uma vez, a maioria destas sequelas ocorrem em países em desenvolvimento.

Para apoiar a actualização das competências obstétricas, de modo a que os países possam dar resposta a esta situação, fortalecendo os serviços maternos e neonatais, foram desenvolvidos, pela Organização Mundial da Saúde (OMS), uma série de módulos de formação em obstetrícia. A necessidade destes módulos foi identificada no seminário pré- congresso sobre Educação de Parteiras: “Acção para um Maternidade Segura”, ocorrido em Kobe, Japão, em 1990, que contou com a presença de parteiras e professores de todo o mundo, sob o patrocínio conjunto da OMS, da Confederação Internacional das Parteiras (CIP) e do Fundo das Nações Unidas para as Crianças (UNICEF). O quadro de referência para a educação em enfermagem obstétrica, desenvolvido no seminário, constitui a base dos módulos.

Os módulos, inicialmente destinados a programas de formação em serviço de parteiras e enfermeiras obstetras, podem também ser utilizados em programas básicos e pós-básicos de formação em obstetrícia. Adicionalmente, podem ser utilizados para a actualização das competências em obstetrícia de outros profissionais de saúde e professores de obstetrícia. Contudo, é importante realçar que não têm como objectivo substituir os livros de texto de obstetrícia que focam outros aspectos dos cuidados necessários durante a gravidez e o parto, mas pretendem servir como base do ensino de parteiras e formadores em obstetrícia de modo a responder, adequadamente, às principais causas de mortalidade materna como a hemorragia, a paragem na progressão do trabalho de parto, a sépsis puerperal e a eclâmpsia. Os módulos podem, também, ser utilizados para a actualização das competências dos professores de obstetrícia.

Os módulos pretendem ajudar as parteiras a tornarem-se capazes de pensar criticamente e tomar decisões clínicas com base em conhecimentos sólidos e compreensão destas áreas. No entanto, presume-se que as parteiras e os formadores de parteiras, que sejam treinados utilizando os módulos, possuam competências básicas como a medição da tensão arterial, realização de exame vaginal e assistência a parto eutócico uma vez que, quando se utilizam os módulos em programas básicos de obstetrícia, estas competências devem ser ensinadas primeiro.

Uma variedade de outras competências estão incluídas nos módulos, por serem essenciais para a prática clínica compreensiva da obstetrícia. Em alguns países algumas destas competências podem não fazer parte da prática clínica de enfermagem obstétrica e serem entendidas, de facto, como responsabilidade do médico e não da parteira. No entanto, os módulos foram desenvolvidos com base na presunção de que, para além das competências básicas de obstetrícia, as parteiras necessitam também de uma série de competências suplementares que as capacitem para uma significativa contribuição na redução da mortalidade materna para a promoção de uma maternidade segura.

Na edição original, de 1996, existiam cinco módulos. Recentemente foi adicionado um módulo sobre aborto incompleto. Os módulos foram actualizados em 2001-2002, de acordo com as mais recentes evidências e com as orientações da OMS “Managing Complications in Pregnancy and Childbirths: a guide for midwives and doctor s”.

Recursos necessários para conduzir a sessão.

Instruções para o professor (em letra itálica) que explicam, passo-a-passo como conduzir a sessão e, por vezes, sugerem métodos de avaliação.

Material suplementar para o professor (em letra normal) que detalham os conteúdos teóricos e práticos de ensino.

“Instruções para os alunos” (ou instruções para trabalho de grupo) que contemplam orientações para actividades individuais ou de grupo.

CONTEÚDO DOS MÓDULOS

A Parteira na Comunidade

O módulo descreve a história de um caso que demonstra como determinados factores sociais, económicos e culturais, combinados com atrasos na procura de cuidados médicos colocam as mães em risco de complicações, que, muitas vezes conduzem à morte. O tema da história é então reforçado ao longo do módulo, sendo enfatizado o papel das parteiras na promoção de uma maternidade segura na comunidade.

As diferentes sessões cobrem tópicos específicos como:

O lugar e o valor da mulher na sociedade;

As crenças tradicionais;

As práticas e tabus que afectam a saúde da mulher durante a gravidez e o parto;

O reconhecimento e minimização dos factores de risco;

O conceito de parto prolongado.

Estas sessões relacionam, quando relevante, o tema em discussão com a mortalidade materna, VIH/SIDA e maternidade segura. Sessões adicionais contemplam como fazer o diagnóstico comunitário para planeamento e avaliação de cuidados comunitários.

Hemorragia Pós-Parto

Este módulo começa com uma explicação detalhada sobre a fisiologia e gestão da terceira etapa do parto, de modo a que os alunos possam compreender genericamente a forma como ocorre a Hemorragia Pós-Parto (HPP). Aqui os alunos aprendem o que é a HPP, como ocorre, como pode ser identificada e quais os aspectos essenciais da sua abordagem clínica.

As competências específicas para prevenir e gerir a HPP incluem:

A identificação dos factores que colocam as mulheres em risco de HPP;

A gestão da terceira fase do trabalho de parto;

Palpação e massagem do útero e expulsão de coágulos de sangue;

Aplicação de compressão bimanual do útero;

Aplicação de compressão manual na aorta;

Sutura de lacerações perineais;

Episiorrafia;

Reparação de lacerações do colo uterino e vaginais altas; e

Remoção manual da placenta.

As competências gerais deste módulo incluem:

Cateterismo urinário;

Observação e registo;

Colheita de sangue para análise;

Preparação, administração e monitorização de soluções endovenosas;

Monitorização de transfusões sanguíneas; e administração de terapêutica.

Algumas destas competências gerais são também incluídas noutros módulos técnicos.

Parto Prolongado e Paragem na Progressão do Trabalho de Parto

Este módulo apresenta uma revisão da anatomia e fisiologia relevantes para a gestão do parto prolongado e paragem na progressão do trabalho de parto explicando o que provoca mais frequentemente o parto distócico, o que ocorre neste tipo de parto e como podem ser identificados os sinais de parto prolongado e paragem na progressão do trabalho de parto assim como os aspectos essenciais da sua abordagem clínica. É dado especial ênfase ao uso do partograma na avaliação do trabalho de parto.

As competências específicas para prevenir e gerir o parto prolongado e paragem na progressão do trabalho de parto incluem:

Identificação dos factores de risco;

Avaliação da capacidade pélvica;

Diagnóstico da apresentação e posição do feto;

Avaliação da descida da cabeça fetal;

Reconhecimento do parto prolongado e paragem na progressão do trabalho de parto.

As competências gerais deste módulo incluem:

Cateterismo urinário;

Colheita de sangue para análise;

Preparação, administração e monitorização de soluções endovenosas;

Administração de terapêutica; e

Manutenção do balanço hidroelectrolítico.

Sépsis Puerperal

Este módulo apresenta uma explicação sobre a sépsis puerperal e os factores que contribuem para tal, como pode ser identificada e diferenciada de outras condições, como pode ser prevenida e como pode ser tratada e, ainda, uma sessão sobre o VIH e SIDA em mulheres grávidas.

As competências específicas para prevenir e tratar a sépsis puerperal incluem:

Identificação de factores de risco;

Identificação de sinais e sintomas;

Colheita de urina pelo método do jacto intermédio;

Realização de uma zaragatoa vaginal alta; e

Manutenção da higiene vulvar.

As competências gerais contempladas neste módulo incluem:

Observação e registo;

Colheita de sangue para análise;

Preparação, administração e monitorização de soluções endovenosas;

Manutenção do balanço hidroelectrolítico;

Administração de terapêutica;

Prevenção de problemas trombo-embólicos;

“Precauções Universais” na prevenção da infecção; e

CD-ROM

Existe também um CD-ROM para cada módulo com todos os conteúdos técnicos dos manuais. Os professores podem usar este CD-ROM como um guia para prepararem as suas aulas.

MÉTODOS DE ENSINO-APRENDIZAGEM

Os módulos propõem uma série de métodos de ensino-aprendizagem desenhados para maximizarem o envolvimento do aluno no processo de ensino-aprendizagem. Nos módulos, é enfatizada a aplicação da teoria à prática clínica, sendo o tempo dispendido na área clínica e as visitas à comunidade uma parte essencial do processo de ensino- aprendizagem.

Exposições

As exposições são utilizadas para apresentar informação nova ou para rever os conteúdos já ministrados aos alunos. Os módulos incluem uma variedade de materiais visuais para o professor utilizar de modo a tornar as exposições interessantes.

O professor pode aumentar o conteúdo das exposições dos módulos com informação de outras fontes ou, simplesmente, seguir o esquema fornecido. Em ambos os casos é importante preparar previamente cada exposição lendo os conteúdos relevantes e os materiais de referência e assegurar que os recursos para os alunos, se necessário, estarão disponíveis.

Discussões

É importante prever tempo para discussão de determinados aspectos durante ou na conclusão das sessões. Tal proporcionará oportunidade aos alunos de colocarem questões sobre dúvidas que tenham bem como contribuirá para o seu conhecimento e experiência. Por outro lado, permitirá que o professor avalie as opiniões, o nível de conhecimento e a compreensão dos alunos.

Trabalho de Grupo e Feedback

Muitas das sessões dos módulos envolvem trabalho de grupo seguido, habitualmente, de uma sessão onde é dado a conhecer à turma os resultados do trabalho. Os grupos devem ser o mais pequenos possível (preferencialmente até 6 estudantes por grupo) de modo a que os alunos se debrucem sobre um assunto específico ou problema. É importante assegurar também que existe espaço suficiente para os grupos se reunirem sem se perturbarem uns aos outros. Cada grupo irá precisar de um dinamizador que será responsável por manter a discussão e assegurar que o grupo complete o trabalho. Adicionalmente, cada grupo precisará de um relator que tomará notas e dará o feedback à turma. As instruções específicas são dadas nas sessões que envolvem trabalho de grupo.

Tutorias

As tutorias são reuniões entre o professor e um aluno ou grupo de alunos e são importantes para a discussão do percurso do aluno. Habitualmente, são realizadas após uma actividade de aprendizagem específica, dando aos alunos a oportunidade para exprimir as suas preocupações e, simultaneamente, permitem ao professor conhecer melhor cada aluno, relativamente ao progresso feito. Todos os módulos contam com tutorias em algumas sessões.

Exercícios Práticos

Os exercícios práticos permitem que os alunos demonstrem o seu conhecimento e competências relativamente a um tópico específico. É importante, nestas situações, dar instruções claras sobre os exercícios a serem realizados e monitorizar os progressos providenciando ajuda sempre que necessário. Os módulos básico, HPP, parto prolongado e paragem na progressão do trabalho de parto e aborto incompleto incluem exercícios práticos.

Visitas Comunitárias

As visitas comunitárias pretendem ser experiências instrutivas e agradáveis para os alunos. O módulo básico inclui uma série destas visitas com o objectivo de ajudar os alunos a compreenderem a forma como os conceitos deste módulo se aplicam na comunidade. No entanto, as visitas comunitárias devem ser planeadas e organizadas com antecedência, incluindo a escolha de uma comunidade apropriada e o contacto com uma pessoa de referência que possa facilitar a implementação das actividades na comunidade.

O professor pode organizar as visitas comunitárias de modo a que sejam feitas em dias consecutivos em vez de nos intervalos sugeridos. Se esta alteração for feita, será importante assegurar que não interfere com os objectivos de aprendizagem das sessões e do módulo, como um todo.

As visitas aos contextos clínicos para ensino clínico devem, também, ser bem preparadas com o pessoal das instituições. Os professores e os alunos devem ser facilmente identificáveis e agir de forma profissional mantendo a confidencialidade, privacidade e dignidade da observada e assegurarem-se que obtêm o consentimento da mulher antes de executarem qualquer intervenção clínica.

Ensino clínico

O ensino clínico é extremamente importante nos módulos técnicos, dado que as competências que os alunos adquirem podem fazer a diferença entre a vida e a morte das mulheres que cuidam, a teoria subjacente a cada competência abordada nos módulos deve ser ensinada em sala de aula e a própria competência deve ser ensinada, em ambiente criado, igualmente, em sala de aula, antes do ensino clínico. As instalações, onde decorrerá a prática clínica, devem ser escolhidas assegurando, antecipadamente, que se encontrarão mulheres com os problemas incluídos nos módulos. Contudo, e mesmo que bem planeado, não será possível garantir a todos os alunos a oportunidade de exercer todas as competências práticas. Assim, será importante considerar oportunidades para os alunos adquirirem a experiência clínica apropriada após o final do curso.

Os contactos com o pessoal das instituições de saúde, onde decorrerá o ensino clínico deverão ser feitos antecipadamente. Para além disso, as visitas dos alunos a estas instituições para fins de prática clínica não devem perturbar as rotinas de cuidados aos doentes. Quando os alunos estão a aprender competências práticas devem ser supervisionados pelo professor ou por outra parteira com formação adequada e experiente.

Dramatizações e Representações

As dramatizações e representações devem ser utilizadas para realçar os pontos apresentados pelo professor. Em ambos os casos, é pedido aos alunos para agirem numa situação real ou imaginária. Na dramatização, os alunos inventam os seus próprios personagens e, até certo ponto, a sua história de modo a ilustrar um aspecto em especial. Na representação os alunos assumem o papel de determinados indivíduos como a parteira, o líder da aldeia, o parente ansioso ou a mãe preocupada. Tal permite que o aluno

Avaliação das Competências Clínicas

A avaliação das competências clínicas constitui a maior componente avaliativa dos módulos técnicos. Ao longo das sessões que envolvem o ensino de competências clínicas existem secções intituladas: “Avaliação”. Estas detalham orientações para a avaliação de competências clínicas dos alunos. Sempre que possível, o professor deve observar o desempenho do aluno, contudo, tal pode não ser possível na ausência de mulheres com os problemas estudados. Nestas circunstâncias, o professor deve simular situações que ofereçam oportunidade para os alunos praticarem e serem avaliados relativamente às competências mais relevantes. No entanto, devem ser feitos todos os esforços para dar aos alunos oportunidades para praticarem e serem avaliados num contexto clínico.

Outras Opções de Avaliação

As outras opções de avaliação surgem durante a realização de trabalhos de grupo, tutorias, seminários do aluno, jogos e puzzles didácticos e questões colocadas durante as visitas comunitárias. Estas actividades constituem oportunidades vitais para o professor avaliar o progresso dos alunos na prossecução dos objectivos de aprendizagem de cada sessão do módulo.

PLANEAMENTO DAS ACTIVIDADES DE SEGUIMENTO

Uma prática clínica obstétrica compreensiva baseia-se na experiência e no conhecimento e é esta experiência que os alunos adquirem quando voltarem aos locais de trabalho e aplicarem o que aprenderam à sua prática clínica diária.

É precisamente quando colocam em prática os conhecimentos e as competências que as parteiras se deparam com situações que podem levantar questões. Podem existir assuntos e problemas que gostariam de discutir com os supervisores e profissionais mais experientes de modo a encontrar soluções e melhorar a prática clínica. Isto pode aplicar-se especialmente às parteiras e enfermeiras obstetras que, no fim deste curso, ainda necessitem de experiência prática para desenvolverem as competências clínicas incluídas nos módulos.

Uma reunião de seguimento, por exemplo, seis meses após o fim do curso, poderá ser importante para capacitar os alunos para a partilha de experiências, relato de sucessos, revisão dos progressos e discussão de problemas relacionados com a prática clínica. Pode também ser adequado a realização de outras reuniões de seguimento, anuais, após o fim do curso.

Dada a complexidade das situações abordadas, a maternidade segura não pode ser alcançada de um dia para o outro. No entanto, e dado ser possível identificar, claramente, as intervenções necessárias, a maternidade segura é algo que se pode alcançar à medida que os alunos deste curso se integram como profissionais competentes nos serviços e comunidades.

SUMÁRIO DO MÓDULO

Sessão Métodos de ensino-aprendizagem Carga Horária

1. COMPREENDER A

ECLÂMPSIA Exposição, trabalho de grupo, discussão^ 1 ½ horas

2. FACTORES EVITÁVEIS Exposição

Trabalho de grupo Feedback, discussão

½ hora 1 hora 1 ½ hora

3. IDENTIFICAÇÃO DO

PROBLEMA

Exposição Ensino clínico Trabalho de grupo, feedback, discussão

½ hora 1 hora por grupo pequeno de alunos 2 horas

4. TRATAMENTO DA

ECLÂMPSIA

Exposição, discussão 2 horas

5. APRENDIZAGEM DE

COMPETÊNCIAS

CLÍNICAS

Exposição Ensino clínico, discussão

2 horas 1 hora por grupo pequeno de alunos, por competência

6. ESTUDOS DE CASO

Estudos de caso, discussão, trabalho de grupo, feedback Tutorias opcionais

3 horas 1 hora por aluno ou grupo pequeno de alunos