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Infecção Urinária: Diagnóstico, Tratamento e Abordagem Clínica, Notas de aula de Nefrologia

Infecção do Trato Urinário e suas características

Tipologia: Notas de aula

2024

Compartilhado em 03/03/2024

giovanna-crosara
giovanna-crosara 🇧🇷

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Infecção Urinária
- ITU: A ITU, também conhecida como infecção urinária, é definida pela presença de patógenos no trato urinário,
normalmente estéril.
- ITU não complicada: Acomete indivíduos sem fatores de risco ou seja, é a infecção da mulher jovem, hígida, na pré-
menopausa, não gestante e sem anormalidade do trato urinário.
- ITU complicada: é todo o resto! Ou seja, é a infecção urinária que acomete indivíduos idosos, homens, mulheres na
pós-menopausa, gestantes, crianças ou aqueles com presença de anormalidades anatômicas ou funcionais.
- Bacteriúria assintomática é definida como duas amostras de urina distintas consecutivas, coletadas após antissepsia,
ambas com 10 5 ou mais unidades formadoras de colônias por mililitro (UFC/mL) do mesmo agente patogênico
urinário, na ausência de sintomas relacionados ao trato urinário É encontrada em cerca de 5% das mulheres adultas
jovens, 8 mas raramente em homens com menos de 50 anos A prevalência aumenta para até 16% em mulheres e
19% em homens com mais de 70 anos em regime ambulatorial, e para até 50% em mulheres idosas e 40% em homens
idosos institucionalizados Pode ser persistente ou transitória e recorrente, e muitos pacientes apresentam história
prévia de infecção sintomática ou desenvolvem infecção sintomática logo após o episódio de bacteriúria
assintomática Na maioria das vezes, é benigna, embora possa levar a complicações graves em algumas condições
clínicas.
- Classificação:
SÍTIO ANATÔMICO:
- ITU baixa (cistite) e ITU alta (pielonefrite).
ORIGEM DO PATÓGENO:
- ITU comunitária ou hospitalar.
- Epidemiologia:
- Mulheres (Anatomicamente a uretra é menor, portanto, é mais exposta, além dos hormônios femininos);
- Homossexuais;
- Gestantes;
- Homens >50 anos (Doenças prostáticas);
- As ITUs representam a principal infecção ambulatorial da prática clínica;
- O tipo mais frequente é a cistite aguda da mulher jovem e sem comorbidades;
- À medida que a idade chega, as infecções urinárias tornam-se tão comuns em homens quanto em mulheres.
- A incidência de cistite em mulheres jovens sexualmente ativas é de cerca de 0,5 por 1 pessoa-ano;
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Infecção Urinária

- ITU: A ITU, também conhecida como infecção urinária, é definida pela presença de patógenos no trato urinário, normalmente estéril. - ITU não complicada: Acomete indivíduos sem fatores de risco ou seja, é a infecção da mulher jovem, hígida, na pré- menopausa, não gestante e sem anormalidade do trato urinário. - ITU complicada: é todo o resto! Ou seja, é a infecção urinária que acomete indivíduos idosos, homens, mulheres na pós-menopausa, gestantes, crianças ou aqueles com presença de anormalidades anatômicas ou funcionais. - Bacteriúria assintomática é definida como duas amostras de urina distintas consecutivas, coletadas após antissepsia, ambas com 10 5 ou mais unidades formadoras de colônias por mililitro (UFC/mL) do mesmo agente patogênico urinário, na ausência de sintomas relacionados ao trato urinário→ É encontrada em cerca de 5% das mulheres adultas jovens, 8 mas raramente em homens com menos de 50 anos→ A prevalência aumenta para até 16% em mulheres e 19% em homens com mais de 70 anos em regime ambulatorial, e para até 50% em mulheres idosas e 40% em homens idosos institucionalizados→ Pode ser persistente ou transitória e recorrente, e muitos pacientes apresentam história prévia de infecção sintomática ou desenvolvem infecção sintomática logo após o episódio de bacteriúria assintomática→ Na maioria das vezes, é benigna, embora possa levar a complicações graves em algumas condições clínicas.

- Classificação:

SÍTIO ANATÔMICO:

  • ITU baixa (cistite) e ITU alta (pielonefrite). ORIGEM DO PATÓGENO:
  • ITU comunitária ou hospitalar.

- Epidemiologia:

  • Mulheres (Anatomicamente a uretra é menor, portanto, é mais exposta, além dos hormônios femininos);
  • Homossexuais;
  • Gestantes;
  • Homens >50 anos (Doenças prostáticas);
  • As ITUs representam a principal infecção ambulatorial da prática clínica;
  • O tipo mais frequente é a cistite aguda da mulher jovem e sem comorbidades;
  • À medida que a idade chega, as infecções urinárias tornam-se tão comuns em homens quanto em mulheres.
  • A incidência de cistite em mulheres jovens sexualmente ativas é de cerca de 0,5 por 1 pessoa-ano;
  • A incidência de pielonefrite em mulheres jovens é de cerca de 3 por 1.000 pessoas-ano;
  • A incidência de ITU sintomática em homens adultos com idade inferior a 50 anos é muito menor do que nas mulheres, e varia entre cinco e oito episódios por 10.000 homens por ano;
  • ITUs complicadas abrangem uma gama extraordinariamente ampla de condições infecciosas;
  • ITUs nosocomiais são um tipo comum de ITU complicada e ocorrem em 5% das admissões no cuidado terciário de hospitais universitários; infecções associadas ao uso de cateteres correspondem à maior parte dessas intercorrências;
  • Bacteriúria associada a cateter é a fonte mais comum de bacteremia por Gram-negativos em pacientes hospitalizados.
  • Fisiopatologia: Os uropatógenos ganham o trato urinário por migração da flora retal ou podem ser provenientes da vagina, reto ou pênis do parceiro sexual→ É por essa razão que as mulheres são mais acometidas por esses micro-organismos: apresentam maior proximidade entre o ânus e a uretra, possuem a uretra mais curta e ambiente periuretral mais úmido pela lubrificação vaginal. Todos esses fatores em conjunto propiciam maior infectividade das bactérias no trato geniturinário feminino, por isso as ITUs são mais comuns em mulheres jovens sexualmente ativas! - Existem 4 possíveis vias para que o agente infeccioso atinja o trato urinário:
    • Via ascendente (via uretral): + comum;
    • Via hematogênica (pela vascularização): é menos comum e, em geral, está associada à infecção por Staphylococcus aureus e a quadros mais graves com complicações, como abscessos renais;
    • Via linfática;
    • Inoculação direta por fístula vesicoenteral. - Determinantes da infecção:
    • Colonização periuretral;
    • Presença de corpos estranhos;
    • Gravidez;
  • Piúria;
  • Hematúria;
  • Corrimento e prurido uretral;
  • Não é comum febre;
  • Quadros prévios? ❖ ITU ALTA OU PIELONEFRITE:
  • Inicia-se como ITU baixa que faz extensão retrógrada;
  • Tríade da ITU alta: Febre >38,5 °C; Calafrios; Dor lombar;
  • Sinal de Giordano +;
  • Leucocitose;
  • Elevação PCR;
  • Normalmente, refere quadro prévio de cistite nos últimos 6 meses. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:
  • Exame de Urina tipo I:
  • Nem todo crescimento de bactérias é ITU;
  • Leucocitúria/piúria: presença de leucócitos no exame de urina, principalmente neutrófilos. Os neutrófilos são células de defesa do organismo e sua presença infere também a presença de micro-organismos que precisam ser “combatidos”. Não é uma exclusividade da ITU – a leucocitúria pode ocorrer em outras síndromes clínicas como glomerulopatias, nefrite intersticial aguda e rejeição ao transplante renal!
  • Cilindros leucocitários: formados por células leucocitárias polimorfonucleares. Estão presentes em situações de infecção urinária, nefrite intersticial aguda e, mais raramente, em glomerulopatias.
  • Hematúria: significa presença de hemácias na urina. Assim como a leucocitúria, a hematúria não é exclusiva da ITU e pode ocorrer em situações diversas, como glomerulopatias, litíase renal e neoplasias do trato urinário.
  • Esterase leucocitária: é uma enzima produzida pelos leucócitos degradados, que reflete a presença destes no exame de urina. Esse exame é realizado por meio de uma fita reagente, mesmo antes do processamento do exame de urina I e possui associação com a presença de ITU.
  • Nitrito: a presença de nitrito também é identificada por intermédio de fita reagente e denota a presença de bactérias uropatogênicas que são capazes de converter o nitrato normalmente presente na urina em nitrito por atividade enzimática específica dessas bactérias, sobretudo em enterobactérias (bacilos Gram-negativos). A presença de nitrito relaciona-se à presença de bactérias em concentração superior a 10^5 UFC/mL.
  • Gram: a coloração de Gram ajuda a diferenciar bactérias em dois grupos: Gram-positivas e Gram-negativas. A presença desse elemento no exame de urina ajuda a inferir a presença de bactérias e guiar o tratamento antibiótico.
  • Urocultura: É o exame padrão-ouro para diagnosticar a ITU. A cultura de urina quantitativa, avaliada em amostra de urina colhida assepticamente, jato médio, poderá fornecer, na maioria dos casos, o agente etiológico causador da infecção e trazer subsídio para a conduta terapêutica.

Técnica: a partir do jato médio, colhida através de técnicas assépticas, não em vigência de antibioticoterapia e com 2h de intervalo da micção anterior. Valor: o número de colônias necessário para o diagnóstico de bacteriúria significante é classicamente considerado como superior a 10^5 colônias/ml de urina, porém a coleta com cateter é 10^2

  • Hemocultura: Não tem valor em pacientes com ITUb. No entanto, diante de um quadro de ITUa, torna-se potencialmente valioso; sua positividade, nesta infecção, situa-se entre 25% a 60% e, além da informação do agente etiológico (nem sempre identificável na urocultura), indica para o risco de uma sepse, sugerindo potencial gravidade.
  • Exames de Imagem: Para fase aguda apenas em casos selecionados (ITUa/b não resolvidos com terapia empírica) onde há suspeita de processos obstrutivos ureterais; em pacientes com sinais de pielonefrite ou cistites recorrentes e quando buscam-se anormalidades anatômicas ou refluxo vesicoureteral.
  • Ultrassonografia (USG)
  • Tomografia Computadorizada (TC): + Utilizada.
  • Ressonância Magnética (RM)
  • Uretrocistografia Miccional (UCM): Homens com ITU complicada. **DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
  • ITU BAIXA:** Síndrome Uretral; Agentes Irritantes Uretrais; Vulvovaginites. - ITU ALTA: Dor lombar com etiologia osteomuscular; Cólica renal; Psoíte; Abcesso peri-renal. - SISTÊMICO: Pneumonia de Base; Litíase Renal; Apendicite; Colecistite Aguda.
  • Síndromes Clínicas: CISTITE AGUDA:
  • Na maioria das vezes, possui diagnóstico clínico e é muito frequente na mulher jovem, sobretudo após o início de atividade sexual, devido à potencial migração de patógenos da área retal para a uretral.
  • A presença de sintomas típicos (Disúria, polaciúria e desconforto suprapúbico) é suficiente para estabelecer a conduta mais apropriada: antibioticoterapia→ Análise de sedimento urinário pode ser necessária se os sintomas forem atípicos e houver dúvida diagnóstica.
  • Cautela com sintomatologia inespecífica, como urina escurecida e odor fétido, pois pode representar urina muito concentrada e sugerir desidratação – sobretudo em pacientes idosos. - Na cistite não complicada: Não requer nenhum exame complementar para iniciar o TTO→ O TTO é feito de forma empírica, sem obrigatoriedade de urocultura inicialmente (Na presença de fatores que indiquem possível complicação – fatores para ITU complicada – , devemos solicitar cultura urinária)→ Se houver persistência de sintomas após a terapêutica empírica, indicamos formalmente a coleta de urocultura para identificar e direcionar ao patógeno específico.
  • Nos casos de cistite de repetição clássicos, sem evidências de complicação e sem sinais de alteração anatômica do trato urinário, não há necessidade de avaliação urológica ou exames de imagem. Somente nos seguintes casos:
  • Mulheres com queixas miccionais persistentes, como incontinência, micção incompleta e prolapso merecem investigação uroginecológica.
  • Definido o quadro de cistite de repetição, as primeiras medidas a serem tomadas não são antimicrobianas. São elas: modificações comportamentais e de higiene adequada; evitar espermicidas/diafragmas; uso de cranberry via oral (muito discutido pela baixa evidência de melhora, porém seu baixo risco e reduzida incidência de efeitos colaterais tornam a opção viável); terapia estrogênica vaginal em mulheres pós-menopausa.
  • A profilaxia antibiótica pode ser realizada→ Depois de discutir com a paciente os riscos e benefícios dessa conduta, a antibioticoprofilaxia (dose reduzida diária) por 3-6 meses é uma opção eficaz, podendo ser prolongada até um ano→ Se a paciente for gestante e estiver apresentando infecções urinárias de repetição devemos também proceder à antibioticoprofilaxia, respeitando as opções antimicrobianas seguras do período gestacional, e estendê-la até a segunda semana do puerpério. PIELONEFRITE AGUDA:
  • O diagnóstico de pielonefrite pode ser feito com base na presença dos seguintes sinais e sintomas:
  • sintomas urinários baixos associados à febre ou sinais sistêmicos (calafrios, alteração do estado mental);
  • desconforto lombar (no exame físico, lembre-se do clássico sinal de Giordano - figura 4, que é a punho-percussão lombar dolorosa), com piúria e/ou bacteriúria.
  • Na pielonefrite deve-se solicitar urocultura, independentemente da indicação de internação ou não do paciente.
  • O diagnóstico de pielonefrite não exige a realização de exame de imagem, somente nos seguintes casos:
  • Indicações para a internação do paciente:
    • TRATAMENTO AMBULATORIAL:
  • A escolha da antibioticoterapia deverá ser feita inicialmente a partir da possibilidade de haver infecção por germe multirresistente→
  • Se há algum dos fatores presente, devemos optar por uma dose inicial de ertapenem, seguido de prescrição via oral de quinolona (ciprofloxacino 500 mg, de 12 em 12 horas, ou levofloxacino 750 mg, uma vez ao dia).
  • Se não há risco de resistência inicialmente, optamos pela prescrição via oral de quinolona ou antibiótico parenteral em dose única (ceftriaxone ou ertapenem, por exemplo), seguido de quinolona via oral.
    • TRATAMENTO HOSPITALAR:
  • No paciente hospitalizado, temos algumas particularidades e o principal divisor no manejo inicial refere-se à presença de gravidade clínica à admissão→
  • Se há sepse (ou choque séptico), optamos por antibioticoterapia de amplo espectro com cobertura empírica para enterobactéria produtora de betalactamase de espectro estendido (ESBL) e Staphylococcus oxa-resistente (MRSA) – esquema que pode ser descalonado, a depender do resultado de cultura de urina. Além disso, devemos proceder a exame de imagem para descartar obstrução urinária e eventual necessidade de avaliação ou intervenção urológica.
  • Se não há sinais de sepse, adota-se uma conduta mais permissiva.
  • A duração do tratamento antibiótico varia entre 5 e 14 dias, a depender da escolha.

TTO NÃO FARMACOLÓGICO:

  • Aumentar a ingestão hídrica;
  • Urinar em intervalos de 2 a 3h (não “segurar a urina”);
  • Urinar sempre antes de deitar ou após o coito;
  • Na menstruação→ Trocar absorventes, fazer a higiene contínua;
  • Evitar uso de diafragma ou preservativos ASSOCIADOS a espermicida;
  • Não utilizar sabonete íntimo;
  • Aplicação de hormônio estrogênio em mulheres após menopausa. TTO FARMACOLÓGICO:
    • Cistite não complicada: vários agentes antimicrobianos por via oral podem ser usados para o tratamento da cistite ou ITU não complicada: 1. Sulfonamidas: Sulfametoxazol-trimetoprim (SMZ-TMP – Deve ser considerada em 1ª instância, pois é barata e bem tolerada) ou Cotrimoxazol
  • 800mg de SMZ associados a 160mg de TMP para uso de 1 cp 12/12hs, ou na posologia habitual de 2 cp 12/12hs. 2. Nitrofurantoína (Macrodantina),
  • 100mg, VO, 12/12hs 3. Quinolonas:
  • Ácido nalidíxico, 500mg 8/8hs
  • Ácido pipemídico, 400 mg 12/12hs 4. "Novas" Quinolonas:
  • Norfloxacina 400mg 12/12hs
  • Ciprofloxacina 250 mg 12/12hs.
  • Lomefloxacina, Ofloxacina, Pefloxacina 5. Cefalosporinas:
  • Mais utilizada de 1a geração por via oral é a Cefalexina 250 mg 6/6hs
  • 2 ª geração é o Cefaclor 250 mg 12/12hs
    • ITU complicada: torna-se mais difícil padronizar a recomendação de antibióticos pois o espectro clínico nas ITU complicadas, com alterações anatômicas do trato urinário, é muito amplo e o tratamento irá depender da condição associada (pielonefrite, catéter, obstrução, pós-transplante renal, diabetes, etc) e do germe identificado. - Nas infecções graves --> comprometimento sistêmico Cefalosporinas 1a geração --> Cefalotina Cefalosporinas 2a geração --> Cefoxitina ou Cefuroxima Cefalosporinas 3a geração --> Cefetamet pivoxil ou Ceftazidima ou Ceftriaxona Cefalosporinas 4a geração --> Cefepima São utilizadas de acordo com o nível de gravidade
  • Bacteriúria assintomática: o tratamento de bacteriúria assintomática em pacientes com fatores complicadores irá depender da condição associada:
  • Gravidez: Risco de predispor à Pielonefrite e Necrose Papilar; Antimicrobianos: Cefalexina, Ampicilina, Amoxacilina e Nitrofurantoína.
  • DM
  • Transplante renal: No caso de ITU por Corynebacterium urealyticum usa-se Vancomicina.
  • Cateter
  • Homem: é rara, portanto, devem ser avaliadas presença de anormalidades anatômicas, cálculos ou obstrução urinária, história de cateterização ou instrumentação recente, cirurgia. Afastadas estas causas associadas, o tratamento deve ter a duração mínima de sete dias. Já em caso de ITU acompanhada de febre e hematúria, ou em casos de recorrências com o mesmo microorganismo, deve-se considerar a possibilidade de Prostatite. A prostatite aguda responde melhor às Fluorquinolonas como a Ciprofloxacina , com melhor penetração tecidual e tratamento é longo, por no mínimo 4 a 6 semanas para evitar relapso. Além dos germes habituais, após instrumentações frequentes, há grande risco de ITU por Staphylococcus Aureus para a qual devem ser utilizadas medicações antiestafilocócicas.
  • Criança: o tratamento não difere muito do preconizado no adulto, com doses ajustadas. No caso de ITU recorrente em crianças, especialmente entre as com cicatriz renal e refluxo vesico-ureteral, a profilaxia por tempo prolongado com SMZ-TMP ou Nitrofurantoína.
  • Menopausa POR QUANTO TEMPO?
  • Quais as diferenças de tratamento de cistite e pielonefrite? TTO EMPÍRICO: CISTITE Nitrofurantoína 100mg, VO, 12/12h, 5 dias ( PADRÃO OURO ) ou SMX-TMP (BACTRIM) 160 - 800mg, VO, 12/12h, 3 dias (A depender da resistência local!) ou