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Coqueluche: Doença Respiratória Aguda Transmissível, Notas de aula de Infectologia

A coqueluche é uma doença respiratória aguda, transmitida universalmente, que compromete especificamente o aparelho respiratório (traqueia e brônquios). Caracterizada por paroxismos de tosse seca, é endêmica e epidêmica, e pode resultar em complicações graves e até em morte em lactentes. Este documento aborda a clínica, diagnóstico diferencial, complicações, prevenção e tratamento da coqueluche.

Tipologia: Notas de aula

2020

Compartilhado em 26/04/2020

kenia-teixeira-1
kenia-teixeira-1 🇧🇷

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COQUELUCHE
- Doença infecciosa aguda, transmissível, de distribuição
universal, que compromete especificamente o aparelho
respiratório (traqueia e brônquios) e se caracteriza por
paroxismos de tosse seca; endêmica e epidêmica; em
lactentes, pode resultar em número elevado de complicações
e até a morte
*Lactente: 29 dias- 2 anos, 12 meses e 29 dias
A doença evolui em 3 fases sucessivas
1. CATARRAL (1-2 semanas)
- Inicia com manifestações respiratórias e sintomas leves:
febre pouco intensa, mal-estar geral, coriza, tosse seca
- Após instalação gradual de surtos de tosse, cada vez mais
intensos e frequentes acabou essa fase e se inicia a fase
paroxística
2. PAROXÍSTICA (2-6 semanas)
- Geralmente afebril ou com febre baixa
- Manifestação típica: paroxismo de tosse seca não
consegue inspirar, protusão de língua, congestão facial,
cianose com sensação de asfixia
- Episódios de tosse paroxística aumentam em frequência e
intensidade nas 2 primeiras semanas e depois diminuem; nos
intervalos dos paroxismos o paciente passa bem; capaz de
transmitir
3. CONVALESCENÇA (2-6 semanas, até 3 meses)
- Paroxismo de tosse desaparece e lugar a episódios de
tosse comum
- Infecções respiratórias de outra natureza que se instalam
durante a convalescença da coqueluche, podem provocar o
reaparecimento transitório dos paroxismos
Por que essa doença é um problema atual?
- Persiste como endemia e epidemia, mesmo nos países em
que as coberturas vacinais no primeiro ano de vida são
superiores a 95%; a vacina não configura imunidade
permanente; mesmo vacinados e bem nutridos podem ter
coqueluche e continuar susceptível caso ocorra surto
- A vacina é dada para proteger as faixas etárias mais
suscetíveis; infecção e imunização não levam à imunidade
permanente; a imunização é feita nos primeiros anos de
vida, para proteger os lactentes. A dTp é dada no primeiro ano
de vida e depois possui reforços com 15 meses, depois com 5
anos
- Ausência de reforços imunitários gera aumento de casos na
adolescência e adultos jovens
- Como a vacina é dada na primeira infância, a imunidade
diminui conforme a idade aumenta, e permite a infecção
desses adolescentes
- O problema é a disseminação para a população suscetível
lactente jovem (menor de 1 ano de idade)
- Menor transmissão de anticorpos por via transplacentária,
que é consequência da queda dos níveis de anticorpos na
população de adultos jovens disseminação para a
população mais suscetível (lactentes jovens)
- O ser humano é o único hospedeiro da B.pertussis
- Contágio por gotículas respiratórias (tosse ou espirro),
especialmente na fase catarral e início da fase paroxística
(primeiras três semanas do quadro)
- Até 80% dos contactantes domiciliares imunes adquirem a
doença decorrente da imunidade evanescente. Transmite para
quase todos (80%) que moram na mesma casa
Clínica
- Lembra IVAS, com tosse e febre
- Pode ter complicações como: perda de peso, otite,
convulsão, encefalopatia, morte
*Um achado de importância é a leucocitose com predomínio
de pequenos linfóticos; não é patognomônico, mas junto com
a clínica indica grandes chances de coqueluche
- Complicações mais frequentes em lactentes
incompletamente vacinados, mas podem ocorrer em qualquer
idade
- Pessoas que tem risco para doença grave: problemas de
base que comprometam a respiração; prematuras, cardiopatia,
pneumopatia, doença muscular, neuropatia
Avaliação intra-hospitalar
- Acompanhar a progressão da doença e a ocorrência de
eventos que envolvam risco de vida
- A avaliação da progressão do paroxismo é importante para
indicar melhora ou priora do quadro.
- Prevenção e tratamento das complicações
- Como prevenir e tratar complicações? Frequência cardíaca,
frequência respiratória, oximetria de pulso
*No paroxismo ocorre taquicardia e queda da saturação de O2
- Os registros detalhados da tosse e documentação de
alimentação, vômitos e alterações no peso fornecem
informações para avaliação da gravidade
- Os paroxismos típicos que não conferem risco de vida
quando: duração <45 segundos; rubor sem cianose;
taquicardia, bradicardia (não inferior a 60 bpm em lactentes)
ou dessaturação de O2 que se resolve espontaneamente ao
final do paroxismo; guincho ou esforço para auto-recuperação
ao final do paroxismo; rolha de muco espontaneamente
expectorada (tosse não é produtiva, mas secreção);
exaustão pós-tosse mas ausência da perda de consciência
Sinais de alerta
- Os lactentes cujos paroxismos frequentes levem a risco de
vida apesar da oferta de oxigênio ou cuja fadiga resulte em
hipercapnia, tem indicação de intubação e ventilação
mecânica
- Taquipneia com frequência respiratória acima de 60 IRPM
- Frequência cardíaca abaixo de 50 bpm
- Contagem de leucócitos acima de 50.000 células/mm3
- Hipóxia persistente após paroxismos
Complicações
• Respiratórias
- Pneumonia e otite média por Bordetella pertussis
- Pneumonia por outras etiologias
- Ativação de tuberculose latente
- Atelectasia – complicação mecânica pela tosse
- Bronquiectasia – complicação mecânica
- Enfisema – complicação mecânica
- Pneumotórax – complicação mecânica
- Ruptura de diafragma – esforço na tosse
• Neurológicas
- Encefalopatia aguda (decorrente da hipóxia aguda,
hipercapnia, asfixia, dificuldade de circulação sanguínea)
- Convulsões
- Coma
- Hemorragias intracerebrais, hemorragia sub-dural
- Estrabismo
- Surdez
• Outras
- Hemorragias subconjuntivais
- Epistaxe
- Edema de face
- Úlcera do frênulo lingual
- Hérnias (umbilicais, inguinais e diafragmáticas)
- Conjuntivite
- Desidratação e/ou desnutrição
Tratamento
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COQUELUCHE

  • Doença infecciosa aguda, transmissível, de distribuição universal, que compromete especificamente o aparelho respiratório (traqueia e brônquios) e se caracteriza por paroxismos de tosse seca; endêmica e epidêmica; em lactentes, pode resultar em número elevado de complicações e até a morte *Lactente: 29 dias- 2 anos, 12 meses e 29 dias A doença evolui em 3 fases sucessivas 1. CATARRAL (1-2 semanas)
  • Inicia com manifestações respiratórias e sintomas leves: febre pouco intensa, mal-estar geral, coriza, tosse seca
  • Após instalação gradual de surtos de tosse, cada vez mais intensos e frequentes acabou essa fase e se inicia a fase paroxística 2. PAROXÍSTICA (2-6 semanas)
  • Geralmente afebril ou com febre baixa
  • Manifestação típica: paroxismo de tosse seca  não consegue inspirar, protusão de língua, congestão facial, cianose com sensação de asfixia
  • Episódios de tosse paroxística aumentam em frequência e intensidade nas 2 primeiras semanas e depois diminuem; nos intervalos dos paroxismos o paciente passa bem; capaz de transmitir 3. CONVALESCENÇA (2-6 semanas, até 3 meses)
  • Paroxismo de tosse desaparece e dá lugar a episódios de tosse comum
  • Infecções respiratórias de outra natureza que se instalam durante a convalescença da coqueluche, podem provocar o reaparecimento transitório dos paroxismos Por que essa doença é um problema atual?
  • Persiste como endemia e epidemia, mesmo nos países em que as coberturas vacinais no primeiro ano de vida são superiores a 95%; a vacina não configura imunidade permanente; mesmo vacinados e bem nutridos podem ter coqueluche e continuar susceptível caso ocorra surto
  • A vacina é dada para proteger as faixas etárias mais suscetíveis; infecção e imunização não levam à imunidade permanente; a imunização só é feita nos primeiros anos de vida, para proteger os lactentes. A dTp é dada no primeiro ano de vida e depois possui reforços com 15 meses, depois com 5 anos
  • Ausência de reforços imunitários gera aumento de casos na adolescência e adultos jovens
  • Como a vacina é dada na primeira infância, a imunidade diminui conforme a idade aumenta, e permite a infecção desses adolescentes
  • O problema é a disseminação para a população suscetível  lactente jovem (menor de 1 ano de idade)
  • Menor transmissão de anticorpos por via transplacentária, que é consequência da queda dos níveis de anticorpos na população de adultos jovens  disseminação para a população mais suscetível (lactentes jovens)
  • O ser humano é o único hospedeiro da B.pertussis
  • Contágio por gotículas respiratórias (tosse ou espirro), especialmente na fase catarral e início da fase paroxística (primeiras três semanas do quadro)
  • Até 80% dos contactantes domiciliares imunes adquirem a doença decorrente da imunidade evanescente. Transmite para quase todos (80%) que moram na mesma casa Clínica
  • Lembra IVAS, com tosse e febre
  • Pode ter complicações como: perda de peso, otite, convulsão, encefalopatia, morte *Um achado de importância é a leucocitose com predomínio de pequenos linfóticos; não é patognomônico, mas junto com a clínica indica grandes chances de coqueluche
    • Complicações mais frequentes em lactentes incompletamente vacinados, mas podem ocorrer em qualquer idade
    • Pessoas que tem risco para doença grave: problemas de base que comprometam a respiração; prematuras, cardiopatia, pneumopatia, doença muscular, neuropatia Avaliação intra-hospitalar
    • Acompanhar a progressão da doença e a ocorrência de eventos que envolvam risco de vida
    • A avaliação da progressão do paroxismo é importante para indicar melhora ou priora do quadro.
    • Prevenção e tratamento das complicações
    • Como prevenir e tratar complicações? Frequência cardíaca, frequência respiratória, oximetria de pulso *No paroxismo ocorre taquicardia e queda da saturação de O
    • Os registros detalhados da tosse e documentação de alimentação, vômitos e alterações no peso fornecem informações para avaliação da gravidade
    • Os paroxismos típicos que não conferem risco de vida quando: duração <45 segundos; rubor sem cianose; taquicardia, bradicardia (não inferior a 60 bpm em lactentes) ou dessaturação de O2 que se resolve espontaneamente ao final do paroxismo; guincho ou esforço para auto-recuperação ao final do paroxismo; rolha de muco espontaneamente expectorada (tosse não é produtiva, mas há secreção); exaustão pós-tosse mas ausência da perda de consciência Sinais de alerta
    • Os lactentes cujos paroxismos frequentes levem a risco de vida apesar da oferta de oxigênio ou cuja fadiga resulte em hipercapnia, tem indicação de intubação e ventilação mecânica
    • Taquipneia com frequência respiratória acima de 60 IRPM
    • Frequência cardíaca abaixo de 50 bpm
    • Contagem de leucócitos acima de 50.000 células/mm
    • Hipóxia persistente após paroxismos Complicações
    • Respiratórias
    • Pneumonia e otite média por Bordetella pertussis
    • Pneumonia por outras etiologias
    • Ativação de tuberculose latente
    • Atelectasia – complicação mecânica pela tosse
    • Bronquiectasia – complicação mecânica
    • Enfisema – complicação mecânica
    • Pneumotórax – complicação mecânica
    • Ruptura de diafragma – esforço na tosse
    • Neurológicas
    • Encefalopatia aguda (decorrente da hipóxia aguda, hipercapnia, asfixia, dificuldade de circulação sanguínea)
    • Convulsões
    • Coma
    • Hemorragias intracerebrais, hemorragia sub-dural
    • Estrabismo
    • Surdez
    • Outras
    • Hemorragias subconjuntivais
    • Epistaxe
    • Edema de face
    • Úlcera do frênulo lingual
    • Hérnias (umbilicais, inguinais e diafragmáticas)
    • Conjuntivite
    • Desidratação e/ou desnutrição Tratamento
  • Todos os pacientes diagnosticados e todos os contactantes domiciliares devem receber antibiótico terapêutico ou profilático
  • Azitromicina (1ª escolha); claritromicina; eritromicina; se intolerante à macrolídeo  sulfametoxazol+trimetropim
  • O tratamento e a quimioprofilaxia têm os mesmos esquemas terapêuticos Situações especiais
  • Neonatos: filho de mãe que não fez ou não completou o tratamento adequado deve receber quimioprofilaxia
  • Gestantes: em qualquer fase da gestação a mulher, se atender a definição de casos suspeito em situação de endemia ou se atender a definição para indicação de quimioprofilaxia, deve receber o tratamento ou quimioprofilaxia Profilaxia
  • Para diminuir o número de casos nos lactentes jovens, é recomendando às gestantes a vacina Tríplice Acelular Tipo Adulto preferencialmente após a 20ª semana de gestação, podendo ser administrada simultaneamente às outras vacinas indicadas na gestação, tais como as vacinas dT, contra hepatite b e influenza Diagnóstico diferencial
  • No início, resfriado comum; resfriado dura 5-7 dias, porém coqueluche tem curso longo (4-5 meses)
  • Pneumonia atípica (Clamydia, Micoplasma); o tratamento de 1ª escolha também é azitromicina

PSS – VIGILÂNCIA EM COQUELUCHE

  • Doença reemergente, imunoprevinível (vacina DPT ou tetravalente)
  • Nos extremos é mais grave (criança e idoso) porque o esforço da tosse pode levar à micro hemorragia (na criança até cerebrais; o idoso é frágil, desidrata fácil, complica com mais facilidade)
  • Agente etiológico: Bordetella pertussis; período de incubação: 2 semanas); transmissão: contato direto com o doente; gotículas de secreção; objetos contaminados (uso imediato) Imunidade
  • Após adquirir a doença  imunidade duradoura, mas não permanente
  • Esquema vacinal completo (DTP ou pentavalente- DTP+Hib+Hep b); eficácia: 75-80% (doença mais suave); imunidade por alguns anos (5-10 anos)
  • DTP acelular na gestação Diagnóstico
  • Cultura (idealmente antes do uso de antibiótico) Exame complementar
  • Hemograma: leucocitose e linfocitose Diagnóstico diferencial
    • Resfriado; doenças exantemáticas; bronquiolites; adenoviroses; laringites virais ou alérgicas; etc. Quimioprofilaxia
    • Comunicantes íntimos <1 ano, independentemente da situação vacinal e de apresentar quadro de tosse (RN devem ser avaliados pelo médico)
    • Comunicantes íntimos <7 anos não vacinados, com situação vacinal desconhecida ou que tenha tomado menos de 4 doses da vacina DTP+Hib, DTP+Hib+Hep e DTP
    • Todos os comunicantes >7 anos que tiveram contato íntimo e prolongado com um caso suspeito de coqueluche, se: Tiveram contato com o caso índice, no período de 21 dias que precederam o início dos sintomas do caso em até 3 semanas após o início da fase paroxística Comunicantes vulneráveis: 1. Recém-nascido de mãe sintomática respiratória 2. Criança <1 ano, com menos de 3 doses de vacina Penta ou Tetravalente ou DTP Criança <10 anos, não imunizada ou tem imunização incompleta (menos de 3 doses de vacina Penta, Tetra ou DTP) Mulher no último trimestre de gestação Pessoas que trabalham em serviço de saúde ou com crianças Pessoas com doença que levam a imunodepressão Pessoas com doença crônica grave (cardiopatas, pacientes sindrômicos que levam a baixa imunidade, pneumopatas, etc)
    • Surtos e epidemias: devem receber a quimioprofilaxia todos os comunicantes, com contato íntimo e prolongado com o caso suspeito, que tiveram exposição face a face a +/- 1 metro do paciente sintomático (amigos próximos, colegas de escola, esportes, membros que moram no mesmo domicílio, namorados, profissionais de saúde, outros pacientes, etc.), dentro de 21 dias do início dos sintomas dos casos até 3 semanas após o início da fase paroxística Epidemiologia no mundo
    • Alta letalidade < 6 meses; <2 meses é maior
    • 30 a 50 milhões de casos de coqueluche/ano; 300 mil mortes, uma das 10 maiores causas de morte Outros países – vacina DTpa (difteria, tétano, coqueluche na forma acelular)  menos efeitos adversos
    • Ocorrência de epidemias nos EUA e Europa: letalidade 0,4%; incidência: 16/100 mil habitantes Situação epidemiológica no Brasil
    • Década de 80: 40 mil casos/ano
    • Década de 90: 13 mil casos
    • 2000-2010: confirmados (11103); incidência 2000 (0,9/100.000 hab) e 2010 (0,3/100.000 hab)
    • 2011: confirmados (2246); incidência 1,2/100.000 hab
    • 2012: confirmados (5370); incidência 2,8/100.000 hab Principais desafios para VE coqueluche
    • Ampliar a rede de referência laboratorial
    • Capacitar profissionais de saúde, no âmbito estadual: em atividades de investigação se surtos e de VE-Coqueluche; diagnóstico laboratorial oportuno; tratamento adequado dos casos
    • Monitorar periodicamente, junto ao PNI, as coberturas vacinais e homogeneidade (DTP e Pentavalente), por UF
    • Propor estudos de soroprevalência para avaliação de imunidade vacinal e apoio ao PNI, no direcionamento de novas estratégias de vacinação
    • Garantir inserção oportuna dos casos notificados no SINAN pelas vigilâncias municipais
    • Fortalecer a integração com as áreas de interface: assistência; VE (vigilância epidemiológica); imunização;