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364 Fisioterapia Brasil - Volume 9 - Número 5 - setembro/outubro de 2008
Intervenção fisioterapêutica na mielomeningocele
Physical therapy intervention in myelomeningocele
*Ioná Mariele da Silva Pereira, **Lídia Carolina Oriolo, Ft., ***Denise F. Chibeni Ramos Rios, Ft., M.Sc., ****Sidney Benedito Silva, Ft. M.Sc. *****Luis Henrique S. Oliveira, Ft. M.Sc.
*Acadêmica de Fisioterapia da Universidade do Vale do Sapucaí (UNIVAS), **Fisioterapeuta do Hospital das Clínicas Samuel Libânio (HCSL), Especialista em Pediatria, Universidade Cidade São Paulo, Docente do curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Sapucaí (UNIVAS), *** Fisioterapeuta da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica do Hospital das Clínicas Samuel Libânio (HCSL), Especialista em Pediatria, Universidade Castelo Branco (UCB), Docente do curso de Fisioterapia da Uni- versidade do Vale do Sapucaí (UNIVAS), ****Especialista em Osteopatia, CBES, Docente do curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Sapucaí (UNIVAS) e Universidade de Itajubá (UNIVERSITAS), *****Docente do curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Sapucaí (UNIVAS), Coordenador do Serviço de Fisioterapia do Hospital das Clínicas Samuel Libânio (HCSL)
Resumo A mielomeningocele (MMC) é um defeito de fechamento do tubo neural, caracterizado pela falha na fusão dos arcos vertebrais, displasia medular e distensão cística das meninges, que contêm tecido nervoso em seu interior. O defeito acontece entre a terceira e quinta semana de vida intra-uterina e nem sempre é diagnosti- cada durante a gravidez, sendo responsável por 85 % dos casos de defeito do tubo neural (DFTN). A manifestação clínica mais óbvia da mielomeningocele (MMC) é a perda das funções sensoriais e motoras nos membros inferiores. O presente estudo demonstrou os resultados da fisioterapia em uma criança com MMC através da funcionalidade e da independência nas atividades de vida diária (AVDs), por meio de aquisições da capacidade de engatinhar e deambular com auxílio. Palavras-chave: mielomeningocele, defeitos do tubo neural, fisioterapia.
Relato de caso
Abstract The myelomeningocele (MMC) is a failure on the neural tube closing, characterized by the flaw in the fusion of vertebral arches, medullary dysplasia and cystic distention of the meninges which contain nervous tissue in their interior. The defect occurs between the third and fifth week of intra-uterine life and not always is diagnosed during pregnancy. It is responsible for 85% of neural tube defect cases. The most obvious myelomeningocele clinical manifestations are: loss of sensory and motor functions of the lower limbs. The present study showed the results of physical therapy in a child with MMC through functionality and independence on daily life activities through acquisitions of the capacity of crawling and walking with assistance. Key-words: meningomyelocele, neural tube defects, physical therapy.
Recebido em 24 de julho de 2008; aceito em 3 de outubro de 2008. Endereço para correspondência : Ioná Mariele da Silva Pereira, Rua Oscar Dantas, 30, 37550-000 Pouso Alegre MG, Tel: (35) 3423-5210, E-mail: marifisio2004@yahoo.com.br
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Introdução
Os defeitos do tubo neural (DFTN) são malformações congênitas freqüentes que ocorrem devido a uma falha no fechamento adequado do tubo neural embrionário [1]. A mielomeningocele (MMC) é um defeito de fechamento do tubo neural, caracterizado pela falha na fusão dos arcos vertebrais, displasia medular e distensão cística das meninges, que contêm tecido nervoso em seu interior. O defeito de fusão ocorre durante um período muito precoce da gestação, geralmente entre a 3ª e 5ª semana de vida intra-uterina [2,3] e nem sempre é diagnosticada durante a gravidez, sendo esta responsável por 85% dos casos (DFTN) [4] (^). Sua incidência na população mundial é de aproximada- mente 1:1000 bebês enquanto nos países do Reino Unido pode chegar a 4:1000 bebês nascidos vivos e é mais freqüente na raça branca e rara nas raças negra e oriental [4-6] (^). Esse defeito ocorre como conseqüência da associação de fatores genéticos, ambientais sendo que muitas causas têm sido propostas, tais como deficiência de folato, diabetes materna, deficiência de zinco e ingestão de álcool durante os três primeiros meses de gravidez. Ainda a exposição materna a determinados medicamentos, como a carbamazepina e ácido valpróico, pode induzir à formação de tal defeito [7-8]. Das manifestações clínicas da mielomeningocele, a mais óbvia é a perda das funções sensoriais e motoras nos membros inferiores. A extensão da perda, enquanto primariamente dependente do grau da anormalidade da medula espinhal, se- cundariamente depende de um número de fatores. O paciente com mielomeningocele pode vir a ter algumas deficiências: neurológicas – hidrocefalia, hidromielina, síndrome da medu- la presa, malformação de Chiari –, urológicas – incontinência urinária, infecções urinárias de refluxo [9] – (^) , tegumentares (sensíveis ao látex), nutricionais – obesidade, dificuldade de queimas de gorduras –, sensoriais, psicossociais e musculo- esqueléticas [8]. As deficiências musculoesqueléticas caracterizam-se por fraqueza muscular, deformações ortopédicas como o pé eqüino-cavo-varo, calcâneo-valgo, luxação do quadril, cifose congênita, hiperlordose lombar e deficiência na flexão de joelho [2,4] (^). A deambulação pode ser afetada por diversos fatores e há concordância na literatura sobre a influência do nível de lesão neurológica em relação ao prognóstico deambulatório. Porém, em estudos encontrados não houve consenso sobre a classificação utilizada quanto ao nível de lesão [10,3,11], dentre elas a mais descrita é a classificação criada por Holffer et al. em quatro níveis de lesão – nível torácico, nível lombar alto, lombar baixo e nível sacral [11,12] (^). Nos paciente que apresentam níveis de lesão lombar bai- xo (L5 à S1) os músculos funcionantes são: psoas, adutores, quadríceps, flexores mediais dos joelhos, eventualmente tibial anterior e/ou glúteo médio, assim como apresentam alguma sensibilidade abaixo dos quadris [3,4] (^).
Geralmente o diagnóstico de MMC é precoce, realizado através dos testes alfa-fetoproteína (AFP) e exames de ima- gem como ultra-som e quando confirmado, opta-se pelo parto cesárea e dentro de 72 horas o paciente é submetido a uma cirurgia para a colocação de tecido nervoso dentro do canal [5] (^). Após o ato cirúrgico, o paciente é encaminhado para trata- mento fisioterapêutico, em que é submetido a uma avaliação completa com abordagem desde o nascimento; exame físico, teste muscular e exame neurológico [13,4,8] (^). Após realizada a avaliação, a abordagem fisioterapêutica deverá convergir para elaboração de um programa de trata- mento, de acordo com as possibilidades de cada paciente. Um programa de reabilitação eficaz depende da estabilidade clínica do paciente, da equipe especializada e dos pais [13] (^).
Métodos
Este estudo teve aprovação prévia do Comitê de Ética em Pesquisa – UNIVÁS e obedeceu às normas e diretrizes da Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. A responsável pela paciente permitiu sua participação assinando Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Relato de caso
Paciente do gênero feminino, nascida a termo, parto cesária sem intercorrência, adequada para idade gestacional, peso ao nascimento 3075 kg, Apgar 9/10. Foi admitida, com um mês de vida, no ambulatório de fi sioterapia do Hospital das Clínicas Samuel Libânio, com diagnóstico de mielome- ningocele lombosacra corrigida há 29 dias, paraparesia flácida de membros inferiores, tendo complicações hidrocefalia e síndrome de Arnold - Chiari (sem evolução), apresentando também, bexiga neurogênica, incontinência fecal, luxação de quadril e de joelho e síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (ADH). Ao exame físico neurológico evidenciou-se hipotonia cérvico-escapular; reflexos: calcaneano, cutâneo plantar em extensão e preensão plantar ausentes bilateralmente e hi- porreflexia do tendão patelar. Ausência de sensibilidade nos membros inferiores; cicatriz cirúrgica (L5 à S1) com aderência, hiperemiada, com hipersensibilidade local; dificuldade na abdução e na flexão do quadril, flexão de joelhos, aumento da lordose lombar, diminuição da força muscular de membros inferiores (MMII) e superiores (MMSS), edema dos pés e pé torto congênito. A fisioterapia foi realizada no período de agosto de 2006 a novembro de 2007, no período vespertino. Nos primeiros sete meses foi realizada uma sessão por semana com duração de 60 minutos, após esta data passou a ser realizada duas vezes por semana com duração de 60 minutos cada sessão. Nos primeiros sete meses de vida, a fisioterapia estimulou controle de cabeça e tronco, as transferências como o rolar,
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O tratamento fisioterapêutico nos pacientes portadores de mielomeningocele foi um assunto de grande importância, sendo notável a ausência de interação e publicação de estudos científicos desses profissionais. Isso poderia ocasionar falhas na prescrição e aplicação do tratamento fisioterapêutico, prejudicando o alcance e a manutenção da deambulação nos pacientes portadores desta patologia [11] (^). Apesar de poucas referências científicas atualizadas, verificou-se que a criança com mielomeningocele nível lom- bar baixo tem capacidade de engatinhar, deambular com ou sem dispositivos de auxilio dependendo da complicação da patologia, sendo então este estudo não contraditório à literatura [6].
Conclusão
Durante um ano e cinco meses, a assistência fisioterapêuti- ca prestada à paciente com MMC auxiliou no ganho de novas aquisições, posturas e independência nas atividades de vida diária, porém, este relato de caso nos mostra a necessidade de se explorar ainda mais sobre o tratamento fisioterapêutico em pacientes com esta patologia através de novos estudos com maiores amostras para se chegar a resultados mais sig- nifi cantes.
Referências
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