LAUDO PERICIAL
DECLARAÇÃO
Declaro, sob as penas da Lei, que _________________________________________________ é portador, desde
(NOME DO PACIENTE)
___________ até a presente data, de _____________________________________________ CID ________________,
(MÊS/ANO) (IDENTIFICAÇÃO NOMINAL DA MOLÉSTIA)
moléstia referida no inciso XIV do art. 6º da Lei nº 7.713/88, ou no § 2º do art. 30 da Lei nº 9.250/95, sob a rubrica de ______
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(DENOMINAÇÃO UTILIZADA PELO LEGISLADOR – ABAIXO)
Exposição das observações, estudos, exames efetuados e registros das conclusões:
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PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO
Doença passível de controle?
Sim Não. Em caso afirmativo, determinar o prazo de validade do laudo: ___/___/___
1– O laudo deverá ser fundamentado com exposição das observações, estudos, exames efetuados, registros das conclusões e emitido por
SERVIÇO MÉDICO OFICIAL da União, dos Estados, do Distrito Federal ou dos Municípios.
2– Moléstias relacionadas no inciso XIV do art. 6
º
da Lei n
º
7.713/88, e no § 2º do art. 30, da Lei n
º
9.250/95:
Moléstia Profissional
Cardiopatia Grave
Tuberculose Ativa
Doença de Parkinson
Alienação Mental
Esclerose Múltipla
Nefropatia Grave
Neoplasia Malígna
Cegueira
Hanseníase
Contaminação por Radiação
Espondiloartrose Anquilosante
Estados Avançados da Doença de Paget(Osteíte Deformante)
Síndrome de Imunodeficiência Adquirida
Paralisia Irreversível e Incapacitante
Fibrose Cística (mucoviscidose).
Hepatopatia Grave
CARIMBO DE IDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO MÉD ICO OFICIAL
Em ___________ / ____________ / ____________
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CARIMBO E ASSINATURA DO MÉDICO
