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RESUMO
Os autores avaliam os resultados de 40 pacientes com ruptura total aguda do ligamento colateral ulnal (LCU) da articulação metacarpofalângica (MF) do polegar, com ou sem fratura, e que foram submetidos a cirurgia. Consideram como lesão aguda aquelas ocorridas até duas semanas após o trauma. Com relação aos tipos de Iesão, observaram ruptura Iigamentar em 25 pacientes (62,5%), 13 (32,5%) associadas a fratura e duas (5%) com fratura articular somente. Quanto à técnica cirúrgica, realizaram a ligamentorrafia simples em 29 pacientes (72,5%), a ligamentorrafia associada a redução e fixação da fratura com fio de Kirschner em nove (22,5%) e a redução e fixação da fratura com fio de Kirschner em dois (5%). O tempo médio de imobilização foi de quatro semanas. Os resultados foram avaliados pela soma das pontuações dos seguintes itens: dor, mobilidade da flexão (MF + IF), "oponência", força ("pinça da chave``), instabilidade, satisfação e retorno ao trabalho. Encontraram 36 pacientes (90%) com conceito excelente, três (7,5%) bom e um (2,5%) mau. Tiveram complicações em quatro pacientes. INTRODUÇÃO A importância da mão é demonstrada pela grande área que ocupa em nosso córtex cerebral; ela leva as informações para o cérebro, como outros orgãos dos sentidos, mas também executa funções importantes na vida diária. Sua principal função mecânica, sem dúvida, é a preensão, em que o polegar assume importância ímpar; para efetuá-la, ele deverá ficar em oposição aos demais dedos. A realização da função de pinça depende dos músculos, da congruência de suas articulações, mas também de uma boa estabilidade. A perda ou diminuição da preensão constitui grave incapacidade para o indivíduo na atividade laborativa. As lesões agudas do LCU da articulação MF do polegar, talvez por desconhecimento, não são diagnosticadas como Iesões ligamentares, e são incluídas nos grupos das "torções", que, quando tratadas inadequadamente, evoluem com instabilidade, diminuidade de força e dor no polegar. Essa impotência funcional era resultado da instabilidade na articulação MF e a exploração semiológica sugeria lesão ligamentar. Achamos que essas lesões devem ser operadas na fase aguda, pois como Stener(28) demonstrou, nesse tipo de trauma pode ocorrer a interposição da aponeurose adutora entre as extremidades rotas do ligamento, impedindo a cicatrização adequada. Operamos 40 pacientes com o objetivo de correlacionar o exame clínico com o radiográfico e de analisar não só a freqüência de interposição da aponeurose adutora, entre as extremidades do ligamento roto, mas também as vantagens, o resultado e as complicações desta cirurgia. PACIENTES E MÉTODOS Nosso material é constituído de 40 pacientes com lesão total aguda do LCU da articulação MF do polegar, com ou sem arrancamento ósseo, e que foram submetidos a tratamento cirúrgico. Em relação à idade, houve variação de 15 a 67 anos, com média de 36 anos; nove (22, %) eram do sexo feminino e 31 (77,5%) do masculino; 38 (95%) eram brancos e dois (5%), nilo brancos. Quanto ao lado acidentado, 26 (65%) acometeram o lado direito e 14 (35%) o esquerdo. Em relação ao lado dominante, 39 pacientes (97,5%) eram destros e apenas um (2,5%), sinistro. Em todos, a etiologia foi traumática. Os pacientes receberam tratamento prévio, stravés de medicação e imobilização com tala gessada. As lesões foram consideradas agudas
quando o tempo decorrido entre trauma e cirurgia foi de até duas semanas e crônicas após esse período. O grau de instabilidade articular da MF do polegar foi medido pelo "ângulo de abdução", tanto no lado normal, que variou de 8° a 38°, com média de 19,6°, como no acidentado, de 20° a 76°, com média de 43,7°; a média da diferença entre eles foi de 24°. Em relação às radiografias realizadas nas incidências póstero-anterior e perfil, observamos em 15 pacientes (37,5%) o aparecimento de fratura na base ulnal da falange proximal do polegar. Quanto à técnica cirúrgica, realizamos a ligamentorrafia simples em 29 pacientes (72,5 %), a ligamentorrafia associada a redução e fixação da fratura com fio de Kirschner em nove (22,5%) e a redução e fixação da fra-tura com fio de Kirschner em dois (5 %). O tempo médio de imobilização foi de 28,9 dias. O tempo de avaliação pós-operatório dos pacientes teve período mínimo de um ano e máximo de dez anos e três meses, com média de quatro anos e sete meses. Seleção dos pacientes Todos os pacientes que apresentavam história de trauma em abdução do polegar, com dor, edema e instabilidade da MF foram examinados e radiografados. Realizamos inicialmente uma radiografia simples nas posições póstero-anterior (PA) e perfil (P), para cons-tatar ou não a presença de fratura. Os pacientes que não apresentavam fratura foram submetidos a manobra de abdução forçada, sob anestesia local (fig. 1). Realizamos a mesma manobra na mão oposta para comparação. Traçando- se uma linha reta na diáfise do metacarpo e outra na diáfise da falange proximal do polegar, encontramos um ângulo que denominamos de "ângulo de abdução". Quando a diferença do "ângulo de abdução" do polegar lesado e o normal for maior ou igual a 10°, consideramos os pacientes como portadores de ruptura total do LCU e indicamos tratamento cirúrgico. Técnica cirúrgica Todos os pacientes foram operados com anestesia locorregional, na sala cirúrgica. A via de acesso empregada foi uma incisão dorsoulnal curvilínea, de 4cm, ao nível da MF do polegar (fig. 2), tomando-se o cuidado de identificar e afastar o nervo sensitivo radial. Identificamos a aponeurose adutora e, em alguns casos, a parte proximal do ligamento roto, fletido e interposto pela aponeurose adutora (fig. 3A). Seccionando-se a aponeurose adutora paralelamente ao tendão extensor e levantando suas bordas, encontramos o ligamento colateral próprio e o acessório (fig. 3B). Em casos de ruptura do ligamento, ou fragmento ósseo menor que 3mm, fizemos sutura término-terminal com fio mononáilon 4-0 (M-4-O) com pontos separados; nas rupturas junto à inserção associada a um fragmento ósseo maior que 3 mm, fixamos este fragmento com fio de Kirschner e suturamos o ligamento no periósteo com o fio M-4-0. Nos casos de fratura, fixamos com o fio de Kirschner de 1,0mm (figs. 4 e 5). Após esses procedimentos, suturamos a aponeurose adutora com fio mononáilon 4-0 com pontos separados. A imobilização foi feita com tala gessada antebra-quiopalmar envolvendo até a falange proximal do polegar deixando a MF em flexão de 20° por cerca de quatro semanas.
Mobilidade da flexão (MF + IF) - Medimos a soma da flexão ativa máxima das articulações MF e IF do polegar. A comparação é feita subtraindo-se os valores do lado operado do lado normal; os valores negativos indicam diminuição da mobilidade; dessa maneira, podemos pontuá-la: (6) igual ao lado normal; (4) diminuída em até 40°; (2) diminuição entre 40° e 80°; (0) diminuição maior que 80°. "Oponência" - Medida pela "oponência" máxima do polegar, segundo o critério estabelecido por Kapandji (10), e pontuada em: (3) cotação 10; (2) cotação 8 e 9; (1) cotação 5, 6 e 7; (0) cotação menor que 4. Força - Medida pela "pinça da chave" em quilo-grama-força (kgm/s), através de dinamômetro. A força do lado operado foi expressa em percentagem em relação ao lado normal. Utilizamos o sinal negativo quando a força do lado lesado era mais fraca que a do lado normal: (3) igual ou superior ao lado normal; (2) inferior em até 25%; (1) entre 25 e 50%; (0) inferior a mais que 50%. Avaliação radiográfica Instabilidade - Medida através do resultado da subtração do "ângulo de abdução" do polegar lesado e operado pelo lado normal. Os valores negativos significaram que o "ângulo de abdução" do lado lesado ficou menor que o do lado normal: (6) inferior ou igual ao normal; (4) superior até 10°; (2) entre 10 e 20°; (0) superiora 20°. Satisfação do paciente - Perguntamos ao paciente se estava satisfeito ou não com o resultado cirúrgico em relação ao seu lazer ou trabalho: (3) satisfeito; (0) insatisfeito. Retorno ao trabalho - Perguntamos aos pacientes se retornaram ao trabalho e se tiveram algum tipo de restrição: (3) retorno sem restrição; (2) retorno com restrição; (0) não retornou. Avaliação global
Para a avaliação global, somamos os pontos dos itens dor, mobilidade da flexão, "oponência", força, instabilidade, satisfação do paciente, retorno ao trabalho e consideramos o resultado: excelente (acima de 25 pontos), bom (entre 20 e 24 pontos), regular (entre 15 e 19 pontos) e mau (abaixo de 14 pontos). RESULTADOS E DISCUSSÃO As lesões resultantes da força de abdução e hiperextensão nos ligamentos da articulação MF do polegar são comuns. A grande maioria, provavelmente, é ruptura parcial do LCU da MF do polegar, que tratada com imobilização gessada apresenta boa evolução. Os primeiros autores que se referiram a este tipo de lesão foram Milch (14), Mondry(18) e Watson-Jones(30). O termo gamekeeper's thumb foi denominado por Campbell (3) para as lesões crônicas do LCU; as lesões agudas, por serem freqüentes nos esquiadores, foram chamadas por Gerber & col. (9) de skier's thumb. A lesão do LCU da MF do polegar é dez vezes mais freqüente que o seu correspondente radial (15) e ocorre quando o polegar e submetido a uma abdução forçada. Em relação ao sexo, tivemos predominância no sexo masculino, 31 pacientes (77,5 %), determinada talvez pelo tipo de trabalho ou prática de esportes mais violentos. Nossa maior freqüência foi queda sobre o polegar em 30 pacientes (75 %), seguida pelo trauma no esporte em 12 (30%), acidente de trânsito em quatro (10%), acidente de trabalho em três (7,5%) e briga em um (2,5%). O período de tempo decorrido entre o trauma e o tratamento para se definir uma lesão como aguda ou crô nica não é uniforme entre os autores, variando de duas até seis semanas (16,20,25,26). Em nosso material de 40 pacientes, 38 (95%) foram operados com menos de 15 dias e dois, após este período, um com 18 e o outro com 24 dias. Consideramos como lesão aguda aquela ocorrida num período de duas semanas, porém nos dois pacientes operados após duas semanas não encontramos dificuldades na individualização e reparação dos ligamentos, motivo pelo qual os consideramos como agudos. Contudo, dois casos não nos permitem afirmar que este período possa ser estendido. Os movimentos normais de lateralidade foram estudados por vários autores (1,5,22). Na população brasileira, Komatsu (12) e Komatsu & col. (13) estudaram os valores do "ângulo de abdução" dos polegares normais. Em nosso material, encontramos uma variação do "ângulo de abdução" do lado normal de 8° a 38", com média de 19,6°. Como a faixa dos valores normais da medida deste ângulo é grande, utilizamos o ângulo do lado normal como padrão para diagnóstico e controle pós-operatório. Com relação a ruptura parcial ou total do LCU, ca-da autor estabeleceu os mais variados ângulos para definir clinicamente o grau da lesão ligamentar(7,23,26). Consideramos ruptura total do LCU uma diferença maior ou igual a 10° do "ângulo de abdução" do lado lesado em relação ao lado normal, pesquisado em flexão de 20° da MF. Encontramos como resultado uma variação de 20° a 76°, com média de 43,7°. A média da diferença dos "ângulos de abdução" entre o lado lesado e o normal foi de 24°, com variação de 10° a 62°. Na observação da radiografia, encontramos 15 pacientes (37,5%) com presença de lesão óssea, sendo 13 (32,5%) associados a lesão ligamentar. Esta fratura, que é devida a uma tração violenta no LCU, geralmente apresenta um fragmento ósseo rodado e distanciado de seu lugar, necessitando de cirurgia para o correto reposicionamento e fixação. Stener (28) mostrou a fisiopatologia da interposição da aponeurose adutora entre os cotos do ligamento roto. Explicou dessa maneira o motivo que levava, em al-guns casos, ao
Nossas complicações foram quatro pacientes (10%) com parestesia na cicatriz cirúrgica que desapareceu espontaneamente entre um período de quatro a oito meses, um (2,5%) com prurido na cicatriz, que desapareceu em três meses, um (2,5%) com hipoestesia no dorso da MF do polegar e um (2,5%) com síndrome simpático-re-flexa. Exceto este último paciente, os outros não apresentaram queixas nas suas atividades diárias. Em relação à avaliação global, isto é, ao conceito dado à recuperação dos pacientes, alguns autores (8,19,27) analisaram o resultado pelos mais variados critérios, dificultando a comparação com nossos resultados. Utilizamos a avaliação de resultado proposta por Saffar & Meriaux(24) modificada, por acharmos que é a mais completa. Na avaliação global dos resultados, observamos 36 (90,0%) considerados excelentes, três bons (7,5%) e um mau (2,5%). Como os outros autores, estamos satisfeitos com o resultado das cirurgias. Acreditamos que, uma vez feito o diagnóstico da lesão total do LCU da MF do polegar, o tratamento cirúrgico se impõe, quer por sua baixa morbidade, quer pelo alto índice de resultados satisfatórios. CONCLUSÕES
- Consideramos que há ruptura total do LCU da MF do polegar, com conseqüente indicação cirúrgica, quando a diferença do ''ângulo de abdução" do lado lesado for maior ou igual a 10° em relação ao polegar contralateral, pesquisado com a MF em flexão de 20°.
- A freqüência de interposição da aponeurose adutora entre as extremidades rotas do LCU da MF do pole-gar em nossos casos foi de 67,5% (27 pacientes).
- O resultado dos 40 pacientes tratados cirurgicamente de ruptura total do LCU da MF do polegar, avaliados em relação a dor, mobilidade da flexão, ''oponência", força, instabilidade, satisfação e retorno ao trabalho, foi de 97,5% (39 pacientes) de excelentes e bons.
- Apenas um paciente submetido ao tratamento cirúrgico não retornou ao trabalho. REFERÊNCIAS
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