Baixe Lesões Cancerizáveis na Cavidade Bucal: Leucoplasia, Eritroplasia, Queilite Actínica e Líq e outras Notas de aula em PDF para Diagnóstico, somente na Docsity!
Rev Inst Ciênc Saúde 2008;26(4):467-
Lesões cancerizáveis na cavidade bucal
Lesions considered malignant that affect the mouth
Rosemary Baptista Martins* Élcio Magdalena Giovani** Halbert Villalba***
Resumo O carcinoma espinocelular representa 8% das neoplasias malignas que acometem o homem no Brasil sendo responsável por 95% das neoplasias que acometem a cavidade bucal, porém, o processo de carcinogênese é insidioso, levando a alteração celular sem necessariamente apre- sentar manifestação clínica da doença. Contudo, a identificação das lesões consideradas can- cerizáveis pode representar a cura do paciente. O presente trabalho tem por objetivo revisar os aspectos clínicos, histológicos, manobras diagnósticas e condutas terapêuticas para as lesões cancerizáveis que acometem a cavidade bucal, destacando: a leucoplasia – caracterizada por lesão branca não removível à raspagem e não classificada como outro tipo de lesão; a eritropla- sia – caracterizada por lesão vermelha que não se associa clinica ou patologicamente com ne- nhuma outra lesão; a queilite actínica – que ocorre pela exposição prolongada e contínua à radiação actínica, manifestando-se principalmente como lesão em lábio inferior, tornando-o res- secado, esbranquiçado geralmente com superfície lisa e consistência fibroelástica a endurecida; o líquen plano - considerado doença auto-imune e manifestando-se clinicamente em quatro tipos, reticular, placa, atrófico e erosivo, contudo, apenas a forma erosiva é descrita com potencial de transformação maligna em apenas 2% destes casos. O reconhecimento dessas patologias na ca- vidade bucal por meio dos exames clínicos e físicos diários realizados pelos cirurgiões-dentistas em todos os seus pacientes pode representar a diferença entre a cura, qualidade de vida e so- brevida dos mesmos. Palavras-chave: Carcinoma de células escamosas; Neoplasias bucais; Leucoplasia bucal; Eri- troplasia; Queilite; Líquen plano
Abstract The spinocellular carcinoma represents 8% of the malignant neoplasms that affect men in Bra- zil and is responsible for 95% of the neoplasms that affect the mouth. The cancer process is insi- dious and promotes cell changes that are not necessarily followed by clinical manifestations of the pathology. However, the identification of the lesions considered malignant can represent the cure for the patient. This work has the objective of reviewing the clinical and histological aspects as well as the diagnosis maneuvers and therapeutical procedures for malignant lesions that affect the mouth, such as: leukoplakia – characterized by being a white lesion not removed when rubbed out and that is not classified as any other type of lesion; erythroplakia – a red lesion that is not linked clinically or pathologically to any other lesion; actinic cheilitis – that happens by a long term expo- sure to actinical radiation that appears mainly as a lesion in the lower lip, it turns into a dry and whi- tened plain surface that ranges from fibroelastic consistency to a hard one; lichen planus – considered to be autoimmune disease and that appears in four clinical aspects: reticular, plates, atrophic and erosive, but only the erosive form is described as having a potential to malignancy in 2% of the cases. Recognizing these pathologies in the oral environment by means of daily clini- cal and physical examinations carried out by dentists in all their patients may represent the diffe- rence among cure, quality of life and life extension for them. Key words: Carcinoma, squamous cell; Mouth neoplasms; Leukoplakia, oral; Erythroplakia; Cheilitis; Lichen planus
- Professora Assistente da Disciplina de Clínica Integrada da Universidade Paulista (UNIP) – Campus Indianópolis. E-mail: rosemary_teixeira@yahoo.com.br ** Professor Doutor Titular da Disciplina de Clínica Integrada e Professor do Curso de Pós-Graduação – Mestrado em Odontologia da UNIP – Campus Indianópolis. *** Professor Doutor Titular das Disciplinas de Patologia e Clínica Integrada da UNIP – Sorocaba.
Introdução
Algumas lesões podem anteceder o câncer bucal e desta forma são denominadas como lesões pré-canceri- záveis ou pré-malignas, apesar de nem todas progredirem para câncer e também, nem todo câncer de boca originar- se destas lesões.
O carcinoma espinocelular representa 95% das neo- plasias malignas que acometem a mucosa oral e 8% das neoplasias malignas que acometem o homem no Brasil. Apenas 15% de todos os casos ocorrem com diagnóstico nos estadios iniciais da lesão e, aproximadamente 50% dos pacientes já chegam aos centros de tratamento com metástases no momento do diagnóstico^7. Este fato re-
força a importância da identificação de lesões pré-can- cerizáveis com a finalidade de aumentar os índices de diagnósticos de lesões ainda iniciais. O processo de carcinogênese é de difícil identifica- ção, contudo, o consumo de tabaco e de bebidas alcoó- licas são os fatores de risco mais significativos. Este pro- cesso depende também do genoma celular (fatores genéticos), agentes infecciosos e imunológicos, sendo que as lesões cancerizáveis representam a primeira evi- dência clínica do processo de carcinogênese^19. Este trabalho procura demonstrar a representatividade destas lesões cancerizáveis como evidência clínica do processo de carcinogênese e direcionar o reconheci- mento dos cirurgiões-dentistas e profissionais da saúde para o diagnóstico e tratamento, contribuindo para a pre- venção, cura e qualidade da sobrevida dos pacientes com risco de câncer. Em relação às lesões cancerizáveis destacam-se a leu- coplasia e a eritroplasia, além da queilite actínica e líquen plano, apesar deste último ainda ser motivo de muita con- trovérsia 7,19,.
Revisão da literatura
Leucoplasia
Segundo a Organização Mundial da Saúde^19 (1978), a leucoplasia bucal é definida como: “mancha ou placa branca que não pode ser caracterizada clínica ou histo- patologicamente como nenhuma outra doença”^19. Con- tudo, esta é uma definição genérica, sendo que o diag- nóstico depende da exclusão de outras doenças, além de estar relacionada apenas a aspecto clínico, portanto trata- se de um termo clínico, sem caracterização histológica de sua agressividade 7,. Axell et al.^1 (1984) propuseram uma revisão no conceito de lesões brancas e pré-cancerizáveis, acrescentando ao conceito original da OMS a seguinte característica: “não estando associada etiologicamente com nenhum agente químico ou físico, exceto o tabaco”, visando eliminar le- sões provenientes de causas locais (fatores irritativos ou iatrogênicos). Dentre as lesões pré-cancerizáveis, a leucoplasia é a mais comum e prevalente, ocorrendo preferencialmente no gênero masculino e acometendo indivíduos nas faixas etárias acima dos 40 anos de idade^29 , numa variação en- tre 1 e 3% dos indivíduos adultos^24. As lesões brancas que surgem em pacientes não fumantes, e que não apresen- tam fatores irritativos locais mostram evolução clínica mais agressiva^7. Apesar de desconhecida sua etiologia, alguns fatores estão relacionados à sua patogenia como: o fumo, ál- cool, fatores modificadores irritativos crônicos locais (pró- teses ou dentes mal posicionados resultando em trauma), radiação ultravioleta e microrganismos, contudo, dentre estes, apenas o fumo tem sido fortemente relacionado como agente etiológico, sendo que 80% dos casos de leu- coplasia oral ocorrem em pacientes tabagistas 26,. As leucoplasias podem se apresentar como manchas ou placas brancas, de coloração homogênea ou não, lisa, rugosa ou ainda verrucosas, isoladas, únicas ou múl-
tiplas e de tamanhos variados. São classificadas como ho- mogêneas ou não homogêneas^14. As leucoplasias homogêneas apresentam aspecto em placa uniforme branco, assintomáticas, podendo ou não apresentar fissuras, sua superfície é lisa ou corru- gada com textura fina ou áspera, as bordas das lesões são bem ou mal delimitadas à mucosa bucal normal (Fi- gura 1). Mostram regressão espontânea principalmente após eliminação dos fatores irritativos, contudo uma le- são mais silenciosa desta variação de leucoplasia po- derá evoluir para uma lesão mais agressiva, com as- pectos clínicos variados que normalmente se dá devido ao tempo de prevalência do estímulo e avanço da idade 11,. As leucoplasias não homogêneas (Figura 2) apresen- tam aspecto maculo-nodular, ou seja, um misto de placas brancas entremeadas por manchas ou áreas vermelhas, com contornos irregulares, nodulares e exofíticas, geral- mente apresentando maior potencial para a transformação maligna^11. As leucoplasias acometem qualquer região da cavi- dade bucal como os lábios, língua, soalho bucal e mucosa jugal, porém, as lesões de língua e soalho bucal requerem especial cuidado por serem áreas de grande incidência de câncer oral 7,11,. Microscopicamente pode-se observar em muitas le- sões hiperparaqueratose ou hiperortoqueratose e acan- tose (espessamento da camada córnea e espinhosa res- pectivamente), no entanto pode ocorrer atrofia epitelial em algumas lesões, sendo mais comum este aspecto nas eritroplasias. No tecido conjuntivo subjacente pode-se observar infiltrado inflamatório crônico com graus varia- dos de intensidade. O processo inflamatório parece es- tar associado principalmente ao grau de injúria local e/ou com a gravidade da displasia epitelial, apesar de apenas 5 a 25% dos casos de leucoplasia, mostrarem displasia celular que são graduados em displasia leve, moderada ou severa (Figura 3). Quando se observa o envolvimento displásico em toda a espessura epitelial, sem rompi- mento da membrana basal, a lesão é denominada de car- cinoma in situ^14.
Figura 1. Leucoplasia homogênea em rebordo alveolar
cessita de maiores estudos e relatos na literatura 7-8,26. O uso tópico de bleomicina tem demonstrado redução clí- nica da lesão e do grau de displasia epitelial de algumas leucoplasias tratadas^25.
Eritroplasia
Segundo a Organização Mundial da Saúde^19 (1978), eri- troplasia é um termo clínico utilizado para identificar man- cha ou placa vermelha que não pode ser caracterizada clí- nica ou patologicamente com nenhuma outra condição. A eritroplasia é uma condição clínica rara, bem menos comum que as leucoplasias, porém seu significado clínico é mais complexo, sendo considerada a principal lesão pré-cancerizável da boca, pois geralmente exibem pa- drões histológicos de intensa atipia epitelial, com grande potencial de degeneração, sendo que 90% dos casos já representam um carcinoma in situ ou micro-invasivo 7,. A etiologia, epidemiologia e incidência da eritroplasia são difíceis de serem determinadas. O fumo apresenta pa- pel importante na patogênese dessas lesões, da mesma forma que na leucoplasia, porém, a eritroplasia apresenta potencial de transformação maligna dezessete vezes maiores do que as leucoplasias 24-. A eritroplasia apresenta-se clinicamente como man- chas ou placas avermelhadas, sem sinais de inflamação, assintomática, bem demarcada, podendo medir desde poucos milímetros até centímetros com textura aveludada e macia (Figura 4). Quando se apresentam endurecidas podem indicar carcinoma invasivo. Ocorrem com maior freqüência na borda da língua, soalho bucal, área retro- molar e palato mole, podendo apresentar-se sob formas de múltiplas lesões, incidindo principalmente no gênero masculino numa faixa etária entre 55 a 74 anos^30. A grande totalidade de lesões eritroplásicas (90%) apresenta-se com displasia epitelial severa, carcinoma in situ , ou carcinoma espinocelular invasivo. Geralmente es- tas lesões apresentam o epitélio da superfície atrófico com graus variados de atipia, com ausência de querati- nização, tornando evidente a microcirculação adjacente (aspecto vermelho) e geralmente o tecido conjuntivo apre- senta-se com inflamação crônica na área subjacente 7, (Figura 5); portanto a biópsia se faz necessária e o exame anatomopatológico dará o diagnóstico definitivo. Devem-se afastar outras possibilidades patológicas como lesões vasculares, candidoses eritematosas, mu- cosites inespecíficas ou sarcoma de Kaposi. Os heman- giomas planos e as telangiectasias não se incluem a es- tes, pois possuem características clínicas próprias 2,. O tratamento consiste em inicialmente eliminar fatores irritativos locais para averiguação da remissão da lesão. As lesões que eventualmente persistirem além de 14 dias, deve-se obrigatoriamente proceder à biópsia, principal- mente se o tratamento de escolha for laser, criocirurgia ou eletrocirurgia, pois estas modalidades impossibilitam o exame histopatológico completo da lesão^18. O tratamento de escolha que melhor se enquadra, levando-se em con- sideração as condições favoráveis a ela, é a cirurgia, com ressecção completa da lesão, realizando margem de segurança adequada ao padrão microscópico revelado por ocasião da biópsia (Técnica de Moh)^7.
Figura 4. Eritroplasia em palato duro
Figura 5. Fotomicrografia de eritoplasia
Como a eritroplasia possui alto potencial de maligniza- ção, sendo descrito recorrências, há necessidade de ri- goroso acompanhamento destes pacientes, estabele- cendo medidas preventivas como quimioprevenção, inclusão de exames do trato aerodigestivo superior e sus- pensão dos usos do fumo e álcool 7,.
Queilite actínica
Trata-se de lesão cancerizável por conseqüência da exposição prolongada e contínua à radiação solar, es- pecificamente à radiação ultravioleta (faixa UVB320- 280nm)^21 , afetando preferencialmente o lábio inferior, po- rém, o fumo também é um fator relacionado à sua etiopatogenia 17,. Esta lesão afeta principalmente homens brancos (po- pulação de pele clara), que trabalham em atividades de intensa exposição solar, como pescadores e agricultores, com pouca resistência aos raios solares, sendo rara em negros (devido à maior quantidade de melanina na pele conferindo efeito protetor) e mulheres (uso cotidiano de
batom com fotoprotetores)^22. A transformação maligna da queilite actínica pode chegar a 17% dos casos, ocasio- nando carcinoma que se desenvolve lentamente, produ- zindo metástases tardiamente^17. A queilite actínica caracteriza-se por alterações crôni- cas, que se desenvolvem ao longo de anos, gerando le- sões epiteliais irreversíveis^21. Geralmente apresentam- se por manchas, placas vermelhas ou brancas, com presença ou não de áreas ulceradas ou descamativas, com ressecamento, atrofia no vermelhão do lábio e en- tremeada por áreas eritematosas irregulares ou hiper- queratóticas, que podem evoluir para erosões, ulcera- ções, fissuras ou ainda vesículas 7,22^ (Figuras 6 e 7). As principais queixas dos pacientes se relacionam ao res- secamento, ardência, secura, queimação, descamação persistente e dificuldade de mobilidade labial, podendo também ocorrer sangramentos espontâneos 7,26. As le- sões com aspecto branco não ulcerado aparecem em aproximadamente 29% dos casos, já as lesões ulceradas ou erosivas compreendem 48% do total de lesões, sendo que 23% ocorrem com um misto de lesão branca e ero- siva conjuntamente^17.
Figura 6. Queilite actínica em lábio inferior
Figura 7. Queilite actínica em lábio inferior
É através das queilites actínicas que se desenvolve grande parte dos carcinomas de lábios o que requer cui- dados por parte dos cirurgiões-dentistas em relação a si- nais precoces de malignização. Estes sinais podem ser representados por áreas elevadas e infiltradas, úlceras que não se reparam, áreas eritematosas aveludadas ou ainda placas localizadas com aumento de hiperquera- tose^26. As queilites actínicas apresentam-se sob diversos as- pectos microscópicos, com alterações do tecido conjun- tivo e epitelial, desde atrofia epitelial ou hiperqueratose em estádios iniciais, até displasias que podem ser classifica- das como leve, moderada ou severa. O tecido conjuntivo subepitelial apresenta-se em degeneração hialina cha- mada de elastose solar, onde há desidratação das fibras elásticas com formação de material amorfo, acelular, ba- sofílico na lâmina própria, com diversos graus de infiltrado inflamatório linfoplasmocitário 17,21^ (Figuras 8 e 9).
Figura 8. Fotomicrografia de queilite actínica
Figura 9. Fotomicrografia de queilite actínica
Figura 11. Líquen plano erosivo
Figura 12. Fotomicrografia de líquen plano
Algumas manifestações bucais como lupus eritema- toso, estomatite ulcerativa e reações liquenóides (me- dicamentosa e por amálgama) podem gerar caracte- rísticas histológicas semelhantes ao líquen plano. Não existe uma atipia celular intensa no líquen plano, e suas características imunopatológicas não são específicas. Geralmente apresentam graus variados de queratose na superfície do epitélio, apresentando um padrão or- toqueratótico quando o espécime biopsiado for de uma lesão reticulada, ou paraqueratótico se a lesão for ero- siva^10. A camada espinhosa pode apresentar-se variá- vel e as cristas epiteliais podem ser hiperplásicas com formato pontiagudo ou em forma de “dente de serra”, ou ainda podem estar ausentes^28. Degeneração hidró- pica da camada basal, acompanhada de infiltrado de linfócitos T abaixo do epitélio é evidente. Corpos colói- des, citóides, hialinos ou de Civatte formando o cha- mado ceratinócitos em degeneração são observados no epitélio e na interface com o conjuntivo 3,28^ (Figuras 12, 13 e 14).
Figura 13. Fotomicrografia de liquen plano
Figura 14. Fotomicrografia de líquen plano
Discussão
O câncer mais prevalente na cavidade bucal é o car- cinoma espinocelular que representa 95% das neoplasias malignas. Apenas 15% de todas as ocorrências se dão por diagnósticos iniciais e 50% dos pacientes procuram tratamentos em estádios avançados da doença, com metástases já instaladas^7. Lesões cancerizáveis ou pré- malignas são lesões que podem, mas não necessaria- mente antecedem, o câncer bucal, porém, são manifes- tações de grande importância devido à possibilidade de diagnóstico precoce de câncer e de todas as suas im- plicações. Fatores como consumo de tabaco e bebidas alcoólicas, agentes infecciosos e imunológicos e fatores genéticos são comumente relacionados ao processo de carcinogê- nese, contudo as lesões cancerizáveis representam a pri- meira evidência clínica deste processo^19. Dentre as manifestações bucais, a leucoplasia, a eri- troplasia, a queilite actínica e o líquen plano são relacio- nados às lesões cancerizáveis 7,19,26. Destas, a leucopla-
sia, que segundo a Organização Mundial de Saúde^19 (1978) é definida como mancha ou placa branca que não se caracteriza clinica ou histologicamente com nenhuma outra doença, é a mais comum e prevalente, contudo, quando estas lesões estão relacionadas a fatores quími- cos ou físicos (irritativos ou iatrogênicos), exceto pelo uso de tabaco, mostram evolução clínica menos agressiva, pois mostram regressão espontânea depois de eliminado os fatores agressores, porém são mais preocupantes e agressivas quando ocorrem pelo uso de tabaco, sendo que 80% dos casos de leucoplasia ocorrem nestes pa- cientes 7,26,. As leucoplasias são classificadas como homogêneas e não homogêneas e podem apresentar-se sob vários as- pectos clínicos acometendo qualquer região da cavidade bucal como os lábios, língua, soalho bucal e mucosa ju- gal, porém, as lesões de língua e soalho bucal requerem especial cuidado por serem áreas de grande incidência de câncer oral 7,11,. As leucoplasias apresentam histologicamente grandes diversidade morfológica que vão desde hiperparaquera- tose, hiperortoqueratose, acantose, atrofia epitelial, infil- trado inflamatório crônico no tecido conjuntivo subjacente com graus variados de intensidade, demonstrando dis- plasia celular graduadas em leve, moderada ou severa. Quando se observa o envolvimento displásico em toda a espessura epitelial, sem rompimento da membrana basal, a lesão é denominada de carcinoma in situ^14. O diagnóstico definitivo deve ser realizado por meio de estudo microscópico e o material a ser coletado para análise anatomopatológica poderá ser proveniente prin- cipalmente de biópsia (excisional ou incisional), citologia e punção aspirativa por agulha fina (PAAF) 7,18,. As leucoplasias fazem diagnóstico diferencial com linha alba, mucosa mordiscada, queratose irritativa, estomatite nicotínica, candidose hiperplásica (lesões que regridem espontaneamente depois de afastado o fator irritativo) ou ainda com líquen plano, nevo branco esponjoso, leuco- plasia pilosa 3-5,12,14,22,. O tratamento para as leucoplasias deve ser preferen- temente o cirúrgico com remoção completa da lesão 4,23,25 , porém, podem ser considerados tratamentos com utiliza- ção de laser de CO^2 , criocirurgia, eletrocauterização^5 , além de tratamentos que incluem o uso de quimioterápi- cos como o ácido retinóico e drogas inibidoras das ciclo- xigenases 7-8,. A principal lesão pré-cancerizável da boca é a eritro- plasia apresentando uma condição clínica rara, direta- mente relacionada ao uso de fumo e álcool, com padrões histológicos de intensa atipia epitelial, cujo potencial de transformação maligna é dezessete vezes maior do que as leucoplasias, com grande potencial de degeneração, sendo que 90% dos casos já representam um carcinoma in situ ou micro-invasivo 7,22-23,. A aparência clínica da eritroplasia se dá por manchas ou placas avermelhadas sem sinais de inflamação, as- sintomática, com textura aveludada e macia e quando se apresenta endurecida pode indicar carcinoma invasivo^30. Histologicamente apresenta-se com displasia epitelial se- vera, carcinoma in situ ou carcinoma espinocelular inva- sivo, com ausência de queratinização e tecido conjuntivo
com inflamação crônica. A biópsia é o exame comple- mentar de eleição para o diagnóstico definitivo 7,. A eritroplasia faz diagnóstico diferencial com lesões vasculares, candidoses eritematosas e mucosites 2,26. O tratamento deve ser realizado por meio de cirurgia com ressecção completa da lesão e com margem de segu- rança, entretanto, são considerados tratamentos alterna- tivos o laser de CO^2 , a criocirurgia ou eletrocirurgia, con- tudo, desde que realizado a biópsia anteriormente possibilitando diagnóstico através do exame anatomopa- tológico 7,18. Devido ao seu alto risco de malignização, o acompanhamento rigoroso deste paciente deve ser rea- lizado, com monitorização e estadiamento da lesão e con- trole quimioterápico, além de suspensão do uso de fumo e álcool 7,. A queilite actínica é uma lesão cancerizável por conse- qüência da exposição prolongada e contínua à radiação solar, especificamente à radiação ultravioleta^21 , afetando principalmente o lábio inferior, porém, o fumo também é um fator relacionado à sua etiopatogenia 16,21. Sua malignização chega a 17% dos casos, ocasionando carcinomas de pro- gressão lenta e metástases tardias^16. Histologicamente caracteriza-se por alterações crônicas e lesões epiteliais irreversíveis^21 , que vão desde atrofia epitelial ou hiperque- ratose em estádios iniciais, até displasias que podem ser classificadas como leve, moderada ou severa. O tecido conjuntivo subepitelial apresenta-se em degeneração hia- lina chamada de elastose solar, onde há desidratação das fibras elásticas com formação de material amorfo, acelu- lar, basofílico na lâmina própria, com diversos graus de in- filtrado inflamatório linfoplasmocitário 16,21. Clinicamente possuem aspecto de manchas ou placas vermelhas ou brancas, podendo apresentar áreas ulceradas, descama- tivas, ressecadas, atróficas ou vesiculares 7,24 , o que torna o diagnóstico clínico relativamente fácil e característico, contudo é a biópsia incisional que dará o diagnóstico de- finitivo e o grau de modificações celulares 7,. O tratamento inclui desde uso de pomadas tópicas de corticosteróides e aplicação de ácido retinóico à cirurgia com laser ou criocirurgia. Nos casos mais avançados é in- dicada vermelhectomia^20. Os pacientes devem ser acom- panhados por longos períodos quaisquer que tenham sido as medidas terapêuticas utilizadas, além da adver- tência para utilização de medidas preventivas com foto- protetores^21. A transformação em carcinoma de um líquen plano é muito discutida e controvérsia. É uma condição inflama- tória crônica, de etiologia associada às alterações imu- nológicas, acometendo preferencialmente adultos, cuja re- lação parece associar-se a distúrbios de ordem emocional 7,9 , podendo manifestar na cavidade bucal, ou lesões cutâneas, ou em ambas simultaneamente^12. Afeta preferencialmente o gênero feminino numa proporção de 3:2 5,25,27. Contudo, devido a crescentes contaminações com o vírus da hepatite C que apresentam quadros exa- cerbados de lesões de líquen plano associadas, afetando principalmente jovens do gênero masculino, sendo a forma erosiva a mais prevalente. Quando há co-infecção entre hepatite C e o HIV, as manifestações bucais do lí- quen plano são mais prevalentes, e quando os pacientes são tratados com Interferon associado de Ribavarina, as
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Recebido em 26/9/ Aceito em 28/11/
