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Manual de Normas de Vacinação
- Vacinação: conceitos básicos ___________________________________ Índice
- Calendário de vacinação _______________________________________
- Vacina contra tuberculose (BCG) _______________________________
- Vacina contra hepatite B ______________________________________
- Vacina oral contra poliomielite (VOP) ___________________________
- Vacina contra difteria, tétano e coqueluche ________________________
- Vacina contra difteria e tétano __________________________________
- Vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b ____________________
- Vacina contra sarampo ________________________________________
- Vacina contra sarampo, caxumba e rubéola ________________________
- Vacina contra sarampo e rubéola ________________________________
- Vacina contra rubéola ________________________________________
- Vacina contra febre amarela ____________________________________
- Vacina contra influenza (gripe) _________________________________
- Vacina e soro contra raiva _____________________________________
- Vacinas contra meningococos dos sorogrupos A e C ________________
- Vacina contra meningococo do sorogrupo b _______________________
- Vacinas contra febre tifóide ____________________________________
- Bibliografia ________________________________________________
Vacinação: conceitos básicos
Fundamentos imunológicos
O processo imunológico pelo qual se desenvolve a proteção conferida pelas vacinas compreende o conjunto de mecanismos através dos quais o organismo humano reconhece uma substância como estranha, para, em seguida, metabolizá-la, neutralizá-la e/ou eliminá-la. A resposta imune* do organismo às vacinas depende basicamente de dois tipos de fatores: os inerentes às vacinas e os relacionados com o próprio organismo.
Fatores próprios das vacinas
Os mecanismos de ação das vacinas são diferentes, variando segundo seus componentes antigênicos, que se apresentam sob a forma de: -suspensão de bactérias vivas atenuadas (BCG, por exemplo); -suspensão de bactérias mortas ou avirulentas (vacinas contra a coqueluche e a febre tifóide, por exemplo); -componentes das bactérias (polissacarídeos da cápsula dos meningococos dos grupos A e C, por exemplo); -toxinas obtidas em cultura de bactérias, submetidas a modificações químicas ou pelo calor (toxóides diftérico e tetânico, por exemplo); -vírus vivos atenuados (vacina oral contra a poliomielite e vacinas contra o sarampo e a febre amarela, por exemplo); -vírus inativados (vacina contra a raiva, por exemplo); -frações de vírus (vacina contra a hepatite B, constituída pelo antígeno de superfície do vírus, por exemplo).
Fatores inerentes ao organismo que recebe a vacina: mecanismos básicos da resposta imune. Vários fatores inerentes ao organismo que recebe a vacina podem interferir no processo de imunização, isto é, na capacidade desse organismo responder adequadamente à vacina que se administra: -idade; -doença de base ou intercorrente; -tratamento imunodepressor.
Há dois mecanismos básicos de resposta imune: os inespecíficos e os específicos.
Mecanismos inespecíficos
Os fatores inespecíficos da resposta imune são constituídos por mecanismos superficiais e mecanismos profundos que dificultam a penetração, a implantação e/ou a multiplicação dos agentes infecciosos, tais como: -barreira mecânica constituída pela integridade da pele e das mucosas; -“flora” microbiana normal (microbiota) da pele e de mucosas, que se opõe à colonização de microorganismos (particularmente bactérias e fungos);
memória são responsáveis pela conservação da “lembrança” do primeiro contato com o antígeno, fato que proporciona resposta intensa e imediata, com curto período de latência, num segundo contato desses linfócitos com o antígeno que determinou o seu aparecimento (resposta secundária). A imunidade celular é responsável predominantemente pela proteção específica contra infecções intracelulares, causadas por vírus, bactérias, fungos e protozoários. Linfócitos T-citotóxicos estimulados são capazes de lisar células infectadas quando determinantes antigênicos do patógeno se expressam em sua membrana. Lise de células infectadas também pode ser provocada por citotoxicidade mediada por anticorpos, cujas células efetoras são os linfócitos K (killer), que correspondem a cerca de 5% dos linfócitos do sangue, providos de receptores para a fração Fc de anticorpos da classe IgG.
Imunidade humoral
O estímulo antigênico dos linfócitos B determina a formação de clone de linfócitos B- memória e a transformação de outros linfócitos B em plasmócitos, responsáveis pela produção de substâncias com estrutura bem definida, com alto peso molecular, denominadas imunoglobulinas -que recebem o nome de anticorpos quando são capazes de reagir com o antígeno responsável pelo seu aparecimento (imunidade humoral). As respostas de imunidade humoral são mais duradouras quando há participação de linfócitos T-auxiliares na ativação de linfócitos B (ou seja, quando os antígenos são T- dependentes). Três classes de imunoglobulinas séricas (IgM, IgG e IgA) e as IgA-secretoras (liberadas na superfície das mucosas dos tratos respiratório, intestinal e genitourinário) atuam na imunidade contra os agentes infecciosos. Na resposta da imunidade humoral que se segue ao primeiro contato com o antígeno (resposta primária) há um período de latência de alguns dias ou algumas semanas entre o estímulo e o aparecimento de anticorpos séricos: de início aparecem os anticorpos da classe IgM (cujo desaparecimento geralmente se dá no fim de algumas semanas ou meses), seguidos pelos anticorpos das classes IgA e IgG. Os anticorpos da classe IgG são detectados no sangue durante tempo prolongado, constituindo a sua presença indicação de imunidade ou contato prévio com o antígeno em questão. A resposta imune humoral primária não depende da participação da imunidade celular, tímica, sendo por isso denominada T independente. A resposta humoral secundária, que ocorre no segundo contato com o antígeno, após curto período de latência, relacionada fundamentalmente com o acentuado aumento da concentração sérica de IgG, é também denominada resposta do tipo booster ou anamnéstica. A resposta humoral secundária se traduz por imunidade rápida, intensa e duradoura e é dependente da participação da imunidade celular, tímica, sendo, por isso, chamada de T-dependente. A imunidade humoral e os mecanismos de defesa antiinfecciosos inespecíficos com que se associa (particularmente a fagocitose e a ativação do sistema complemento por via clássica) são responsáveis pela neutralização de toxinas e de alguns vírus, pela opsonização de bactérias capsuladas e pela lise de bacilos gram-negativos entéricos.
Os complexos de histocompatibilidade e seu papel na imunidade Antígenos produzidos extracelularmente (por exemplo, contidos em vacinas não-vivas, como os toxóides diftérico e tetânico, ou em Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus influenzae do tipo b, etc.) são processados por células especializadas, como as células dendríticas, macrófagos e linfócitos B, denominadas células apresentadoras de antígenos, que constituem pequena fração das células do corpo. Essas células
apresentam os antígenos processados, por intermédio de proteínas intracelulares denominadas moléculas do complexo principal de histocompatibilidade de classe 2, ou MHC-II, aos linfócitos T-auxiliares, que irão secretar citocinas, moléculas estimuladoras de todo o sistema imune. A resposta imune aos antígenos de produção extracelular é basicamente de natureza humoral, isto é, mediada por anticorpos.
Quando os antígenos, através de infecções virais ou de vacinas virais vivas, penetram no organismo e são produzidos intracelularmente (por exemplo, vacinas contra sarampo, caxumba, rubéola , oral contra poliomielite, ou as doenças correspondentes), o número de células que processa os antígenos é muito maior do que no caso anterior; todas as células que forem infectadas vão processá-los e apresentá-los ao sistema imune, não apenas as células especializadas apresentadoras de antígenos; os mesmos serão apresentados não somente pelas moléculas do complexo principal de histocompatibilidade de classe 2, mas também pelas moléculas do complexo principal de histocompatibilidade de classe 1 (MHC-I). Este último evoca resposta imunológica celular de tipo citotóxica, pela qual linfócitos especializados (CD8) destroem as células infectadas; a imunidade humoral também é ativada. Desse modo, os antígenos produzidos intracelularmente induzem resposta imunológica muito intensa, pois são apresentados tanto pelas moléculas do complexo principal de histocompatibilidade de classe 1 quanto pelas de classe 2, fenômeno que ocorre em grande número de células. Por essa razão, as vacinas vivas, em geral, provocam imunidade mais potente e duradoura, provavelmente por toda a vida, com apenas uma dose. A repetição das doses da vacina oral contra a poliomielite deve-se ao fato de que são três os tipos de vírus contidos na vacina, e em geral não se consegue imunizar com apenas uma dose contra os três tipos. No caso da repetição de outras vacinas virais vivas, como a contra sarampo, essa medida serve basicamente para corrigir falhas vacinais primárias, isto é, aquelas que são decorrentes de não-imunização com a primeira dose da vacina (por exemplo, por aplicação no primeiro ano de vida, ou por má conservação da vacina). Falhas secundárias, isto é, decorrentes de diminuição da imunidade ao longo dos anos, podem ocorrer com as vacinas virais vivas, mas são raras. Já as vacinas não-vivas precisam de repetição das doses para que se obtenha a imunidade desejável e muitas delas precisam ser repetidas periodicamente durante toda a vida, como as vacinas contra difteria e tétano.
Antígenos T-dependentes e T-independentes
Os antígenos constituídos por proteínas ou polipeptídeos são denominados antígenos T- dependentes, pois envolvem linfócitos T-auxiliares na resposta imune humoral. Os antígenos polissacarídeos (como a vacina antimeningocócica A/C) recebem o nome de antígenos T-independentes e são capazes apenas de estimular linfócitos B, sem a participação de linfócitos T-auxiliares, induzindo imunidade de mais curta duração (alguns meses ou poucos anos). Uma característica da imunidade T-dependente é a sua capacidade de induzir resposta de memória, com mudança da classe predominante de imunoglobulinas, de IgM para IgG.
Integração de mecanismos de imunidade específica e inespecífica É importante ressaltar que a imunidade humoral e a imunidade celular atuam de forma integrada com os mecanismos de imunidade inespecífica, agilizando e potencializando a fagocitose por parte de neutrófilos polimorfonucleares e de macrófagos (por ação de
As vacinas precisam ser armazenadas e transportadas de acordo com as normas de manutenção da rede de frio, as quais deverão ser seguidas rigorosamente. Nenhuma das vacinas deve ser exposta à luz solar direta.
Vias de administração Para cada agente imunizante há uma via de administração recomendada, que deve ser obedecida rigorosamente. Caso isso não seja atendido, podem resultar em menor proteção imunológica ou maior freqüência de eventos adversos. Por exemplo, a vacina contra hepatite B deve ser aplicada por via intramuscular, no vasto lateral da coxa ou deltóide, não se devendo utilizar a região glútea, pela possibilidade de aplicação em tecido gorduroso e assim obter-se menor proteção contra a doença. As vacinas que contêm adjuvantes, como a tríplice DTP, se forem aplicadas por via subcutânea podem provocar abscessos. O mesmo pode acontecer se a vacina BCG for aplicada por via subcutânea, em vez de intradérmica. Já as vacinas contra febre amarela, tríplice viral contra sarampo caxumba e rubéola, monovalente contra sarampo, por exemplo, devem ser aplicadas por via subcutânea.
Pessoa a ser vacinada O Programa Nacional de Imunizações tem como objetivo, em primeira instância, o controle de doenças imunopreveníveis através de amplas coberturas vacinais, para que a população possa ser provida de adequada proteção imunitária contra as doenças abrangidas pelo programa. Entretanto, continua sendo comum em nosso país a adoção de falsas contra-indicações à vacinação, apoiadas em conceitos desatualizados, com perda de oportunidade de vacinação durante os encontros da criança ou da família com o serviço de saúde e o conseqüente prejuízo da cobertura vacinal.
Contra-indicações Contra-indicações gerais As vacinas de bactérias ou vírus vivos atenuados não devem ser administradas, a princípio, em pessoas: a) com imunodeficiência congênita ou adquirida; b) acometidas por neoplasia maligna; c) em tratamento com corticosteróides em esquemas imunodepressores (por exemplo, 2mg/kg/dia de prednisona durante duas semanas ou mais em crianças ou doses correspondentes de outros glicocorticóides) ou submetidas a outras terapêuticas imunodepressoras (quimioterapia antineoplásica, radioterapia, etc).
Contra-indicações específicas Mencionadas nos itens relativos a cada vacina.
Adiamento de vacinação Deve ser adiada a aplicação de qualquer tipo de vacina em pessoas com doenças agudas febris graves, sobretudo para que seus sintomas e sinais, assim como eventuais complicações, não sejam atribuídos à vacina administrada. Também deve ser adiada a aplicação de vacinas em pessoas submetidas a tratamento com medicamentos em doses imunodepressoras, por causa do maior risco de complicações ou da possibilidade de resposta imune inadequada. Como regra geral, a aplicação de vacinas deve ser adiada por um mês após o término de corticoterapia em dose imunodepressora ou por três
meses após a suspensão de outros medicamentos ou tipos de tratamento que provoquem imunodepressão. Após transplante de medula óssea, o adiamento deve ser por um ano (vacinas não-vivas) ou por dois anos (vacinas vivas). O uso de imunoglobulinas também deve adiar a aplicação de algumas vacinas vivas, como as contra sarampo e rubéola. O prazo de adiamento depende da dose de imunoglobulina aplicada. Isso não se aplica às vacinas oral contra poliomielite e contra febre amarela, cuja resposta imune não é afetada pelo uso de imunoglobulinas. Não há interferência entre as vacinas utilizadas no calendário de rotina do PNI, que, portanto, podem ser aplicadas simultaneamente ou com qualquer intervalo entre si. Uma exceção, por falta de informações adequadas, é a vacina contra febre amarela: recomenda-se que seja aplicada simultaneamente ou com intervalo de duas semanas das outras vacinas vivas.
Falsas contra-indicações Não constituem contra-indicação à vacinação: a) doenças benignas comuns, tais como afecções recorrentes infecciosas ou alérgicas das vias respiratórias superiores, com tosse e/ou coriza, diarréia leve ou moderada, doenças da pele (impetigo, escabiose etc); b) desnutrição; c) aplicação de vacina contra a raiva em andamento; d) doença neurológica estável (síndrome convulsiva controlada, por exemplo) ou pregressa, com seqüela presente; e) antecedente familiar de convulsão; f) tratamento sistêmico com corticosteróide durante curto período (inferior a duas semanas), ou tratamento prolongado diário ou em dias alternados com doses baixas ou moderadas; g) alergias, exceto as reações alérgicas sistêmicas e graves, relacionadas a componentes de determinadas vacinas; h) prematuridade ou baixo peso no nascimento. As vacinas devem ser administradas na idade cronológica recomendada, não se justificando adiar o início da vacinação. (Excetuam-se o BCG, que deve ser aplicado somente em crianças com >2kg). i) internação hospitalar -crianças hospitalizadas podem ser vacinadas antes da alta e, em alguns casos, imediatamente depois da admissão, particularmente para prevenir a infecção pelo vírus do sarampo ou da varicela durante o período de permanência no hospital.
Deve-se ressaltar que história e/ou diagnóstico clínico pregressos de coqueluche, difteria, poliomielite, sarampo, rubéola, caxumba, tétano e tuberculose não constituem contra-indicações ao uso das respectivas vacinas. É importante também dar ênfase ao fato de que, havendo indicação, não existe limite superior de idade para aplicação de vacinas, com exceção das vacinas tríplice DTP edupla tipo infantil.
Associação de vacinas A administração de vários agentes imunizantes num mesmo atendimento é conduta indicada e econômica que, além de facilitar a efetivação do esquema, permite, em reduzido número de contatos da pessoa com o serviço de saúde, vacinar contra o maior número possível de doenças.
Após a vacinação com vacinas de vírus vivos recomenda-se evitar a gravidez durante um mês. Entretanto, se a mulher engravidar antes desse prazo, ou se houver aplicação inadvertidadurante a gestação, o risco é apenas teórico, e assim não se justifica o aborto em nenhum desses casos.
Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) -aids As pessoas com infecção assintomática pelo VIH comprovada por testes sorológicos poderão receber todas as vacinas incluídas no PNI. Em VIH -positivos sintomáticos, isto é, pacientes com aids, deve-se evitar as vacinas vivas, sempre que possível, especialmente o BCG, que é contra-indicado. Nos pacientes com aids pode-se ainda lançar mão da vacina inativada contra poliomielite, disponível nos Centros de Referências de Imunobiológicos Especiais (CRIEs).
Eventos adversos após as vacinações A ocorrência de algum evento adverso após a vacinação (por exemplo, doenças ou sintomas leves ou graves) pode ser causada pela vacina, pois nenhuma delas é totalmente isenta de riscos; com grande freqüência, entretanto, o que ocorre é uma associação temporal entre o sintoma ou a doença e a aplicação da vacina, sem relação de causa e efeito. Por essa razão, prefere-se falar em evento adverso, termo genérico, em vez de efeito ou reação adversa, já que estes últimos termos culpam automaticamente a vacina por tudo o que aconteça após a sua aplicação. As vacinas são constituídas por agentes infecciosos atenuados ou inativados ou por algum de seus produtos ou componentes que, apesar do aprimoramento dos processos utilizados em sua produção e purificação, podem induzir a reações indesejáveis. A incidência das mesmas varia de acordo com as características do produto utilizado e as peculiaridades da pessoa que o recebe. Alguns eventos adversos são observados com freqüência relativamente alta, depois da administração de algumas vacinas; no entanto, as manifestações que ocorrem são geralmente benignas e transitórias (febre e dor local decorrente da aplicação da vacina tríplice DTP, por exemplo). Raramente, porém, as reações são graves, podendo determinar o aparecimento de seqüelas ou mesmo provocar o óbito; nem sempre são reconhecidos os mecanismos fisiopatológicos envolvidos nessas complicações. Havendo associação temporal entre a aplicação da vacina e a ocorrência de determinado evento adverso, considera-se possível a existência de vínculo causal entre os dois fatos. É, portanto, indispensável criteriosa avaliação clínica e laboratorial desses casos, para estabelecimento rigoroso do diagnóstico etiológico, com a finalidade de que o evento adverso, a seqüela ou mesmo o óbito não sejam atribuídos à vacina, sem fundamentação científica. Foi implantado pelo Ministério da Saúde o Sistema Nacional de Vigilância de Eventos Adversos Pós-Vacinação, que orienta a notificação e a investigação desses casos. O leitor deve consultar, para maiores detalhes, o Manual de Vigilância Epidemiológica dos Eventos Adversos Pós-Vacinação, publicado pelo Ministério da Saúde.
Calendário de vacinação
Calendário básico de vacinações de rotina
Deve-se utilizar, habitualmente, o calendário de vacinações do quadro seguinte: Quadro 1-Calendário básico de vacinações de rotina
- A vacina contra hepatite B deve ser aplicada preferencialmente dentro das primeiras 12 horas de vida, ou, pelo menos, antes da alta da maternidade. Nos estados da Amazônia Legal (Amazonas, Amapá, Acre, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins, Mato Grosso e Maranhão), Espírito Santo, Santa Catarina, Paraná e Distrito Federal, vacinam-se contra hepatite B os menores de 15 anos. No restante do país, vacinam-se os menores de dois anos. Em todo o território nacional, vacinam-se os grupos de risco, com a primeira dose em qualquer idade, a segunda e a terceira doses, respectivamente, após 30 e 180 dias da primeira dose. Em caso de atraso na aplicação da segunda dose, observar o intervalo mínimo de dois meses entre a segunda e a terceira dose. O mesmo esquema se aplica às outras faixas etárias.
- O intervalo mínimo entre as doses da vacina tríplice DTP é de 30 dias.
- O intervalo mínimo entre as doses da vacina oral contra poliomielite é de 30 dias.
- O intervalo mínimo entre as doses da vacina contra Hib é de 30 dias. Crianças de 12 a 23 meses que não completaram o esquema de três doses ou que não se vacinaram no primeiro ano de vida deverão fazer apenas uma dose da vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b.
- O intervalo mínimo entre a terceira dose de DTP e o reforço (quarta dose) é de seis meses.
Nota: Se não for possível aplicar as três doses durante a gestação, a segunda deve ser aplicada 20 dias ou mais antes da data provável do parto. O esquema de três doses, neste caso, deverá ser complementado posteriormente.
Vacinação de populações indígenas Vacina oral contra poliomielite (VOP) Esquema igual ao do calendário de rotina.
Vacina tríplice DTP contra difteria, tétano e coqueluche Esquema igual ao do calendário de rotina.
Vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b Esquema igual ao do calendário de rotina, mas em populações indígenas a vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b (Hib) deve ser estendida a todos os menores de cinco anos. Crianças com 12 meses de vida ou mais e menores de cinco anos nunca vacinadas ou vacinadas com esquema incompleto no primeiro ano de vida (menos de três doses) recebem dose única da vacina contra Hib.
Vacina contra hepatite B Em populações indígenas destina-se a toda a população ainda não vacinada, com o mesmo esquema vacinal de rotina.
Vacina contra difteria e tétano (dT -dupla bacteriana tipo adulto) Para os nunca vacinados contra difteria e tétano, pode-se utilizar um dos esquemas de rotina: três doses -0, 2, 8 meses, com intervalo mínimo de um mês entre a primeira e a segunda doses ou, caso operacionalmente seja mais adequado, 0, 2, 4 meses, com intervalo mínimo de um mês entre as doses. Caso já tenham recebido uma ou duas doses de vacina contra o tétano, quer seja DTP, DTPa, DT, TT ou dT, deverá apenas completar as doses em falta, com a vacina dT.
Vacina contra sarampo Igual ao esquema do calendário básico. Em caso de campanhas de seguimento contra o sarampo follow-up poderá ser aplicada uma dose adicional.
Vacina tríplice viral contra sarampo, rubéola e caxumba Vacinar toda a população indígena entre 12 meses e 10 anos de idade (menores de 11 anos), em dose única. Em caso de campanhas de seguimento contra o sarampo follow- up poderá ser aplicada uma dose adicional.
Vacina contra rubéola e sarampo (dupla viral) Vacinar com uma dose toda a população indígena masculina com 11 anos ou mais de idade; as mulheres, no pós-parto e pós-aborto imediatos e aquelas com 50 anos ou mais (após a menopausa). Em caso de campanhas de seguimento contra o sarampo follow-up poderá ser aplicada uma dose adicional.
Vacina contra rubéola Deverá ser aplicada em dose única, caso não se utilize ou não se tenha utilizado as vacinas tríplice viral ou dupla viral. Para o efetivo controle da rubéola, o ideal seria aplicar vacina com o componente rubéola em toda a população indígena; entretanto, em função de risco teórico decorrente da vacinação de gestantes, não é recomendável vacinar as mulheres indígenas em idade fértil, exceto no pós-parto e pós-aborto imediatos. Caso haja necessidade de vacinar mulheres em idade fértil, por exemplo, quando houver circulação do vírus da rubéola na comunidade indígena, recomenda-se a prevenção de gravidez durante trinta dias após a aplicação da vacina. Em caso de campanhas de seguimento contra o sarampo follow-up poderá ser aplicada uma dose adicional, sob a forma de tríplice viral ou dupla viral.
Vacina contra tuberculose Aplicar dose única da vacina em toda a população indígena que não apresentar cicatriz vacinal. Para as áreas indígenas, a recomendação da segunda dose será postergada até o resultado das pesquisas em andamento.
Vacina contra febre amarela Vacinar toda a população ainda não vacinada, residente nas áreas endêmicas (onde há casos humanos), a partir de seis meses de idade. Em áreas epizoóticas e enzoóticas (casos somente em macacos), a partir dos nove meses de idade. Em casos de gravidez avaliar os riscos e benefícios da vacinação.
Vacina contra gripe (influenza) Vacinar anualmente toda a população indígena, a partir de seis meses de idade. Quando a vacina for aplicada pela primeira vez, em menores de nove anos de idade, deve ser aplicada em duas doses com intervalo de quatro a seis semanas, sempre que for operacionalmente possível. Nos anos subseqüentes, uma só dose anual. Dos seis aos 35 meses de idade 0,25ml e dos três aos oito anos 0,5ml. Na população de nove anos e mais dose única anual de 0,5ml. Aplicação por via intramuscular. A dose menor dos seis meses aos menores de três anos de idade tem em vista a diminuição dos eventos adversos pós-vacinação nesta faixa etária. V. o capítulo “Vacina contra influenza”, neste Manual. A repetição da dose nas crianças de seis meses a oito anos de idade na primeira vez em que se aplica a vacina visa aumentar a proteção numa população muito jovem, que muitas vezes nunca se expôs a qualquer dos vírus da influenza, e, portanto, não tem qualquer imunidade de base contra os mesmos.
Vacina contra pneumococo (antipneumocócica) Vacinar toda a população indígena a partir de dois anos de idade, dose única, via intramuscular ou subcutânea. Esta recomendação deve-se ao maior risco de pneumonia na população indígena. Na população em geral, a vacina contra pneumococo é utilizada somente em pessoas com 60 anos ou mais de idade, residentes em hospitais ou casas geriátricas e asilos. A vacina
Vacina contra tuberculose (BCG)
Composição e apresentação
A vacina contra a tuberculose é o BCG (bacilo de Calmette & Guérin) liofilizado, obtido por atenuação do Mycobacterium bovis, apresentada em ampolas com múltiplas doses.
Idade de aplicação
A partir do nascimento. Desde que não tenha sido administrada na unidade neonatal, a vacina deve ser feita ao completar o primeiro mês de vida ou no primeiro comparecimento à unidade de saúde. Pessoas com qualquer idade podem ser vacinadas.
Indicação
É indicada principalmente para prevenir as formas graves da tuberculose (miliar e meníngea) em crianças com menos de cinco anos de idade, mais freqüentes em menores de um ano. Está indicada, também, e o mais precocemente possível, nas crianças VIH- positivas assintomáticas e filhos de mães VIH-positivas. É contra-indicada nos indivíduos VIH – positivos sintomáticos.
Via de administração
Rigorosamente intradérmica, de preferência no braço direito, na altura da inserção inferior do músculo deltóide. Nota: É a seguinte a evolução da reação vacinal: nódulo local que evolui para pústula, seguida de crosta e úlcera, com duração habitual de seis a 10 semanas, dando origem quase sempre a pequena cicatriz. Durante a fase de úlcera, pode haver o aparecimento de secreção.
Esquema
Esquema básico: uma dose, o mais precocemente possível. Revacinação: preferencialmente aos dez anos de idade. Por razões operacionais, pode ser aplicada por volta dos seis anos de idade, na admissão à escola.
Notas:
- O teste tuberculínico (PPD) é dispensável, antes ou depois da aplicação do BCG.
- Em criança que recebeu o BCG há seis meses ou mais, na qual esteja ausente a cicatriz vacinal, indicase a revacinação, sem necessidade de realização prévia do teste tuberculínico (PPD).
- Se a primeira dose for aplicada com seis anos de idade ou mais, não há necessidade de revacinação.
Eventos adversos mais comuns
Formação de abscesso e/ou ulceração, no local da aplicação; linfadenite regional.
Contra-indicações
Imunodeficiência congênita ou adquirida, incluindo crianças infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) que apresentem sintomas da doença. Embora não apresentem contra-indicações absolutas, recomenda-se adiar a vacinação com BCG em recém-nascidos com peso inferior a 2.000g e em presença de afecções dermatológicas extensas em atividade.
Conservação e validade
Conservar entre +2ºC e +8ºC. A vacina inativa-se rapidamente quando exposta diretamente a raios solares; não há, porém, risco de inativação se for exposta à luz artificial. Após a reconstituição, a vacina deve ser utilizada no prazo máximo de seis horas. O prazo de validade é indicado pelo fabricante e deve ser respeitado rigorosamente.
Vacinação e/ou revacinação de grupos especiais
Segundo recomendação da Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária -com o objetivo de conferir maior proteção aos profissionais da área da saúde que exercem atividades em hospitais e instituições onde haja permanência de pacientes com tuberculose ou aids, freqüentemente expostos, portanto, à infecção -, deve-se vacinar com BCG todos os não-reatores (nódulo com diâmetro menor que 5mm) e reatores fracos (nódulo com diâmetro entre 5mm e 9mm) ao teste tuberculínico (PPD), incluídos os novos profissionais admitidos nos mencionados serviços.
Vacinação de comunicantes de hanseníase
Considerando-se a norma estabelecida pela Coordenação Nacional de Dermatologia Sanitária, deve-se vacinar os comunicantes de casos de hanseníase com duas doses de BCG, administradas com intervalo mínimo de seis meses, devendo-se considerar a presença de cicatriz vacinal como primeira dose, independentemente do tempo transcorrido desde a aplicação que provocou seu aparecimento. Nas gestantes, recomenda-se transferir a aplicação do BCG para depois de terminada a gravidez.
Caso isso não tenha sido possível, iniciar o mais precocemente possível, na unidade neonatal ou na primeira visita ao Posto de Saúde. A vacina contra hepatite B pode ser administrada em qualquer idade e simultaneamente com outras vacinas do calendário.
Via de administração
Intramuscular profunda, no vasto lateral da coxa; em crianças com mais de dois anos de idade, pode ser aplicada na região deltóide. Não deve ser aplicada na região glútea, pois a adoção desse procedimento se associa com menor produção de anticorpos, pelo menos em adultos.
Esquema
As duas primeiras doses devem ser aplicadas com intervalo de um mês e a terceira seis meses após a primeira (esquema 0,1,6); o intervalo entre a segunda e a terceira doses deve ser de, no mínimo, dois meses. Nota: Caso o intervalo entre as doses tenha sido ultrapassado, não há necessidade de recomeçar o esquema, apenas completá-lo. Com relação aos volumes e doses, depende de situações individuais específicas. Deve- se seguir a orientação do fabricante, a ser referendada por informe técnico do PNI. Para a vacinação contra hepatite B em situações e pacientes especiais, consulte o Manual dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais, em Vacina e Imunoglobulina Humana contra Hepatite B. Eventos adversos mais comuns
Dor no local da injeção e febre baixa são os eventos adversos mais freqüentemente observados em crianças e adultos, ocorrendo em 1% a 6% dos vacinados. Mal-estar, cefaléia e fadiga podem ocorrer.
Contra-indicações A ocorrência, muito rara, de reação anafilática sistêmica seguindo-se à aplicação de dose anterior.
Conservação e validade
Deve ser conservada entre +2°C e +8ºC. O congelamento inativa a vacina. Depois de aberto o frasco-ampola de múltiplas doses, a vacina poderá ser utilizada durante até o final do prazo de validade, desde que tenha sido manipulada com técnicas corretas de assepsia. O prazo de validade é indicado pelo fabricante e deve ser respeitado rigorosamente.
Vacina oral contra poliomielite (VOP)
Composição e apresentação
A VOP é indicada para a prevenção da poliomielite e é produzida a partir de vírus vivos atenuados em cultura de células derivadas especialmente de tecido renal de macacos da espécie Cercopthecos aethiops. Contém os três tipos de poliovírus atenuados (tipos I, II e III). Contém, por dose, as seguintes concentrações virais:
-Poliovírus tipo I ............1.000.000 CCID 50 (*) -Poliovírus tipo II...............100.000 CCID 50 -Poliovírus tipo III..............600.000 CCID 50
(*) CCID = dose infectante para 50% das culturas de células. Contém, além disso, conservantes (antibióticos) e termoestabilizador (por exemplo cloreto de magnésio e aminoácidos ou sacarose). É apresentada sob a forma líquida, habitualmente em um conjunto de frasco, aplicador e tampa rosqueável, moldados em plástico maleável e resistente, contendo 20 ou 25 doses.
Idade de aplicação
A vacinação de rotina é recomendada a partir dos dois meses de idade. Situações epidemiológicas especiais podem indicar a vacinação a partir do nascimento da criança. Em campanhas maciças, a vacina é administrada nas crianças com menos de cinco anos de idade, independente do estado vacinal prévio.
Via de administração
A vacina contra poliomielite deve ser administrada por via oral. Cada dose corresponde a duas gotas, que equivalem a 0,1ml, ou de acordo com as especificações de cada fabricante.
Esquema
Esquema em vacinação de rotina: três doses a partir dos dois meses de idade, obedecendo a um intervalo de 60 dias entre as vacinações. Uma quarta dose deve ser aplicada aos 15 meses de idade. O intervalo mínimo entre as doses é de 30 dias.
Eventos adversos
Respeitadas as contra-indicações, a vacina oral contra poliomielite tem segurança bem estabelecida; no entanto, podem ocorrer quatro a 40 dias após a vacinação acidentes pósvacinais (paralisias flácidas), na proporção de um caso em cada 2.390.000 primeiras doses e um caso para 13 milhões do total de doses aplicadas. Da segunda dose em diante as paralisias pósvacinais são ainda mais raras.
