Manual - de - Psicopatologia, Notas de estudo de Cultura

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MANUAL DE

PSICOPATOLOGIA

Coordenação: DIOGO TELLES CORREIA

DA MESMA EDITORA: Abuso de Crianças e Jovens - Da Suspeita ao Diagnóstico Teresa Magalhães Acidente Vascular Cerebral - Itinerários Clínicos Direcção-Geral da Sa(1de Avaliação Diagnóstica em Reumatologia Jaime C. Branco Avaliação e Intervenção Neuropsicológica - Estudos de Casos e Instrumentos Luís Maia - Carina Correia - Renata Leite Cancro da Mama - Respostas Sempre à Mão Emma Pennery - Vai Speechley - Maxine Rosenfi eld Centro de Medicina do Sono - Manual Prático Teresa Paiva - Thomas Penzel Consulta de Neurologia - O Que é Importante Saber Belina Nunes Cuidar de Idosos com Dependência Física e Mental Carlos Sequeira Diagnóstico da Infeção VIH/SIDA 9 Isabel Dias Doença de Alzheimer e Outras Demências em Portugal (A) Alexandre Castro-Caldas - Alexandre de Mendonça Dor e as Suas Circunstâncias (A) 9 Jaime C. Branco - Telmo M. Batista Ecocardiografia - O Estado da Arte 9 Nuno Cardim Enfermagem em Urologia Manuel Mendes Silva - Ana Duarte - José Galo - Nuno Domingues Envelhecer Saudável e Ativo António Lacerda Sales - Nuno Cordeiro Epilepsia - Casos Clínicos José Pimentel - Pedro Cabral Hipertensão Arterial - O Que Todos Precisamos de Saber José Pinto Carmona - Jorge Polónia - Luís Martins Manual de Gerontologia Constança Paúl - Oscar Ribeiro Manual de Terapêutica Médica (2.ª Ed.) Pedro Ponce Manual de Urgências e Emergências Pedro Ponce - Jorge Teixeira Neurologia Clínica - Princípios Fundamentais Carlos Garcia - Maria Helena Coelho Para Embalar Adultos Que Dormem com Ventilador 9 Marta Drummond - Rute Sampaio Perturbações do Espectro do Autismo - Manual Prático de Intervenção Cláudia Bandeira de Lima Protocolos em Medicina Interna 9 Luís Campos Psiquiatria de Ligação na Prática Clínica Diogo Telles Correia Ser ou Não Ser Perfeito? Perfecionismo e Psicopatologia 9 António Ferreira de Macedo Urologia - Casos Clínicos 9 Manuel Mendes Silva - José Santos Dias Viver com a Diabetes (2.ª Ed.) 19 Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal^ D^ Novidade

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Copyright © abril de 2013 LIDEL -Edições Técnicas, Lda. ISBN: 97 8-972- 75 7-955- Livro segundo o novo Acordo Ortográfico Pré-impressão: Informaster, Lda Impressão e acabamento: Tipografia Lousanense, Lda -Lousã Dep. Legal: n.º 3564 63/ Capa: José Manuel Reis Imagem da capa: © TsuneoMP/© Lonely

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Índice

Lista de Autores...................................................................................................... IX Agradecimentos...................................................................................................... XI Prefácio................................................................................................................... XIII José Luís Pio Abreu Lista de Siglas/Abreviaturas ................... ................................................................. XV

1. Psicopatologia - passado, presente e futuro ..........................................

li.

Diogo Telles Correia e Daniel Sampaio Perguntas de revisão .................... ................................. ..................................... 15

Semiologia psicopatológica ................................................................... 19 Diogo Telles Correia, Diogo Frasquilho Guerreiro e António Barbosa Perguntas de revisão. ......................................................................................... 90

Entrevista e história psiquiátricas .......................................................... 95 Diogo Telles Correia e Marco Paulino Perguntas de revisão ..................................................... ..................................... 132

IV. Classificações em psiquiatria................................................................. 137 Cassilda Costa e Rui Coelho Perguntas de revisão ..................................................... ..................................... 165

V. Psicopatologia na doença orgânica - o diagnóstico diferencial............. 169 Joaquim Cerejeira e Luísa Lagarto Perguntas de revisão. ..................................................... .................................... 205

Soluções. .............. ...... ........ ..... ...... ..................... ...... .............. ...... ...... ..... ......... ...... 209

Í ndice Remissivo..................................................................................................... 213

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COORDENADOR/AUTOR

DIOGO TELLES CORREIA Médico Especialista em Psiquiatria; Doutorado em Psiquiatria e Saúde Mental pela Faculdade de Me dicina da Universidade de Lisboa, onde é professor de Psiquiatria e de Psicopatologia; Médico do De partamento de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria (CHLN, EPE); Consultor do Centro de Trans plantação Hepática do Hospital Curry Cabral (CHLN, EPE). Tem vários livros técnicos publicados,

bem como dezenas de artigos em revistas internacionais de relevo.

AUTORES

ANTÓNIO BARBOSA Médico Especialista em Psiquiatria; Diretor do Centro de Bioética da Faculdade de Medicina da Uni versidade de Lisboa (FMUL); Coordenador do Núcleo de Psiquiatria de Ligação do Departamento de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria (CHLN, EPE); Professor de Psiquiatria da FMUL.

CASSILDA COSTA Médica Especialista em Psiquiatria; Assistente Convidada de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

DANIEL SAMPAIO Médico Especialista em Psiquiatria; Professor Catedrático da Faculdade de Medicina da Universida de de Lisboa.

DIOGO FRASQUILHO GUERREIRO Médico Psiquiatra; Doutorando e Assistente de Psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universida de de Lisboa.

JOAQUIM CEREJEIRA Doutorado em Psiquiatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, onde é Professor Livre; Assistente de Psiquiatria do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

LuísA LAGARTO Interna de Psiquiatria; Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

"' MARCO PAULINO .� u Médico Psiquiatra; Doutorado em Psiquiatria; Professor Auxiliar da Faculdade de Medicina da Uni

I� versidade de Lisboa ; Chefe de Serviço do Departamento de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria

.,, (CHLN, EPE). 'º^ a.> ..,.

� Rui COELHO

� Médico Especialista em Psiquiatria; Diretor do Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental da Faculdade de

:3 Medicina da Universidade do Porto (FMUP); Chefe de Serviço de Psiquiatria no Hospital de São João,

(CHSJ, EPE). Professor Associado e Agregado de Psiquiatria da FMUP.

Prefácio

A cirurgia domina, hoje, a medicina, apesar de só ter entrado nos estudos médicos a partir do século XVII. O ponto de viragem deu-se após a publicação de A sede e a causa das doenças demonstradas pela anatomia patológica, por Morgagni, em 1761. A verificação e estudo da evolução das zonas anatómicas submetidas a uma alteração patológica facilitou imenso a tera pêutica e o estudo das doenças humanas. Assim como a cirurgia se baseava na anatomia, a me dicina baseava-se na dinâmica do funcionamen to corporal humano, estudada pela fisiologia, e seus descontrolas patológicos, estudados pela fisiopatologia. Quando a psiquiatria entrou nas escolas médi cas, já no século XIX, a sua disciplina básica - a psicologia - era ensinada nas escolas de filosofia e mal aceite pelos médicos. Mas, à semelhança dos outros ramos, a psiquiatria necessitava de estudar os seus processos patológicos, de es tabelecer a sua psicopatologia, digamos assim. Socorreu-se então da anatomia patológica e, mais recentemente, do condicionamento, uma subespecialização da fisiologia. Seria, porém, mais natural que fosse a psicologia a base da nova disciplina, e esse esforço foi feito por The ódule Ribot, um filósofo positivista (discípulo de Stuart Mill) cofundador e promotor da psicolo gia, que aconselhava os iniciados na nova disci plina a estudarem medicina, não com objetivos terapêuticos, mas apenas para melhor conhe cerem o funcionamento do psiquismo a partir do que era diferente, seguindo a sugestão de Wundt. Foi sob esse desígnio que ele escreveu, entre 1881 e 1885, Les ma/adies de la mémoire, Les ma/adies de la personnalité e Les ma/adies de la vo/onté. Estes livros, bem como os traba- "' lhos posteriores dos psicólogos associacionistas, -� marcaram profundamente, se não a psicopatolo- 6 gia, pelo menos a semiologia psiquiátrica. � (^) Já com a sua disciplina reconhecida, mas com

.�"" pouco que fazer senão acompanhar e observar 'õ os seus doentes, os psiquiatras dedicar-se-iam à U: descrição de diversas doenças e seus sintomas. ãi -e :.:;

Mas foi a partir do início do século XX que a nosologia psiquiátrica adquiriu algum consen-

so, sob impulso de Kraepelin, por um lado, e de Freud, por outro. Qualquer destes autores e seus discípulos nos legariam minuciosas des crições sintomatológicas que, correlacionadas com as histórias clínicas dos doentes, permitiam algumas interpretações psicopatológicas. Elas tornaram-se então abundantes, mas sem uma coerência ou consensualidade que permitisse a fundação de uma disciplina autónoma ligada à patologia psiquiátrica. Foi neste estado de coisas que Karl Jaspers, um médico com sólida forma ção filosófica, passou pela psiquiatria e nos le gou a sua Psicopatologia geral. Em muitos aspetos, Jaspers aceitou a visão po sitivista da semiologia psiquiátrica e trabalhou sobre a quantificação da memória e inteligência, a que chamou rendimentos. Aceitou também a possibilidade de alguns sintomas e doenças se explicarem por modelos ou teorias diversas, reservando a designação de psicopatologia ex plicativa para esses nexos de causalidade. Mas a sua originalidade foi recorrer às noções filo sóficas de intencionalidade e significação para estabelecer uma psicopatologia compreensiva, a que se tem atribuído uma raiz fenomenológi ca, não obstante a distinção entre "explicativa" e "compreensiva" ter sido retirada de Max Weber. A literatura anglo-saxónica, pouco familiarizada com a fenomenologia - aliás desconfiando dela -, traduziu psicopatologia compreensiva por psicopatologia descritiva. Esta diferença semân tica retirou, porém, muita da riqueza conceptual de Jaspers. Aliás, comprehensive em inglês tem uma conotação de inclusividade, mais próxima do pensamento de Heidegger, mas não de "em patia", como indicariam Jaspers e a maior parte dos psicopatologistas alemães, franceses e ibé ricos. A tradução inglesa mais correta de "com preensiva" (Verstehen) é understandable. Em boa verdade, e apesar da fundamentação fi losófica, Jaspers não fez senão explicitar o racio cínio de cada psiquiatra perante o seu doente. A descrição dos sintomas é decisiva, mas não é tudo. Colocando-se empaticamente no lugar do seu paciente, o psiquiatra também procura des cobrir nexos de causalidade (motivos) entre vi-

Lista de Siglas/Abreviaturas

A

APA - Associação Psiquiátrica Americana APNF - afasia progressiva não-fluente

e

CAGE (questionário) - cut-down, annoyed, guil ty and eye-opener CAM - Confusion Assessment Method CAM-ICU - Confusion Assessment Method - ln tesive Care Unit CID - classification internacional das doenças

D

DA - doença de Alzheimer DCJ - doença de Creutzfeldt-Jakob DCL - demência com corpos de Lewy DFT - demência frontotemporal DL - doença de Lyme DS - demência semântica DSM - Diagnostic and statistical manual of men tal disorders Dva - demência vascular

E

EBV - vírus Epstein-Barr EEG - eletroencefalograma EH - encefalopatia hepática EM - esclerose múltipla ESV - encefalite pelo vírus Herpes simplex EV - endovenoso

H

HAART - terapia antirretroviral altamente ativa HIV - vírus de imunodeficiência humana

IM - intramuscular

l LCR - líquido cefalorraquidiano

M

MCI - mild cognitive impairment

N NHS - National Health Service

p PD - psicopatologia descritiva PET/PET Scan - Tomografia por emissão de positrões PFP - perturbações da forma do pensamento

R

RM-CE- ressonância magnética cranioencefálica RMN - ressonância magnética nuclear

s SCI - sistemas de captura de informação SNC - sistema nervoso central SNRI - Serotonin-norepinephrine reuptake inhi bitors SP - "sopa primordial" SPECT - Single-photon emission computed tomo graphy

T

TAC - tomografia axial computorizada TC-CE - tomografia computorizada cranioence fálica TSH - hormona de estimulação da tiroide

V

VDRL - Venereal disease research laboratory V S - velocidade de sedimentação

Manual de Psicopatologia

DEFINIÇÃO OE

PSICOPATOLOGIA E SUAS

VERTENTES

O termo "psicopatologia" é de origem grega - psiché, alma e patologia. Tradu zido em sentido literal significa "patologia do espírito".

É provável que a origem do termo esteja

ligada a Jeremy Bentham, jurisconsulto e filósofo inglês (Londres, 1748-1832), que, ao preparar uma lista das motivações humanas, reconheceu a necessidade da organização de uma psychological pathology141• Com o correr do tempo, os autores empregaram várias expressões para designar esta disciplina. Aludiram a psicopatologia, psicopatologia geral, psicologia anormal, psicologia da anormalidade e psicologia do patológico. O termo mais empregue e amplamente aceite é "psicopatologia"'4'. Segundo Sims, o termo "psicopatolo gia" corresponde ao estudo sistemático das vivências, cognições e comportamentos que são produto de uma mente perturbada151• Ao longo da evolução do termo, foi usado sob duas vertentes: psicopatolo gia explicativa e psicopatologia descritiva (Figura 1.1). Enquanto a primeira inclui expli cações com base em constructos teóricos (por exemplo, psicodinâmicos ou cogni tivo-comportamentais), a segunda refere-se apenas à descrição precisa e à categori zação das manifestações psicopatológicas objetivas (fenómenos objetivos) observa das diretamente pelo clínico - comumente

denominadas de sinais - e subjetivas (fenó menos subjetivos) verbalizadas pelo doente

• comumente denominados de sintomas. Alguns autores preferem o uso do termo "psicopatologia compreensiva" a "psicopa tologia descritiva", uma vez que o primeiro traduz de uma forma mais fiel a riqueza conceptual de Jaspers. Preferimos aqui o termo "psicopatolo gia descritiva" porque o consideramos mais abrangente, sendo a ela que este capítulo e este livro se dedicam.

De acordo com Berrios, a psicopatolo gia descritiva (PD) pode ser definida como um conjunto sistemático de princípios gerais, enunciados descritivos e regras de aplicação, cuja função é a descrição e captura de aspe tos do comportamento que se assumem resul tar de uma disfunção psíquica ou orgânica'6'. Entre os aspetos que limitam o desen volvimento da PD destacam-se:

• A introspeção e observação - fontes para a captação dos fenómenos psíqui cos- estão sujeitas a múltiplas condicio nantes devido ao seu caráter subjetivo;
• Nos fenómenos psicopatológicos coe xistem dois fatores: o biológico e o psicossocial que lhes conferem uma dimensão individual/cultural;
• Escassa correlação, até ao momento, dos sintomas e dos estados psíquicos com a base biológica que os sustenta;
• O Homem é o objeto e o sujeito que intervêm na captação do fenómeno psicopatológicol7'.

Explicativa (^) Manifestações objetivas Descritiva

Figura 1.1 • Vertentes da psicopatologia.

Manifestações subjetivas

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l (^) Capítulo 1 • Psicopatologia - passado, presente e futuro

Porém, a evolução da psicopatologia descritiva tem-se sustentado em vários pos tulados:

• Estabilidade das manifestações psico patológicas;
• Associação duradoira entre as entida des nosológicas e as manifestações que lhe servem de diagnóstico;
• As manifestações psicopatológicas são sinais de um problema orgânico interno, clinicamente reconhecido apesar da contribuição de fatores psicossociais.

Relativamente ao último ponto, interessa sublinhar que o componente biológico implicado nos fenómenos psicopatológicos confere-lhes uma constância e estabilidade que se mantêm através dos tempos e per mitiram estabelecer sistemas diagnósticos e nosológicos cada vez mais aperfeiçoados, apesar do componente psicossocial que participa igualmente em toda a manifesta ção psicopatológica e que estabelece uma modulação em função da época e cultura1a1.

BASES HISTÓRICAS DA

PSICOPATOLOGIA DESCRITIVA

A linguagem da psicopatologia descritiva (PD), como a conhecemos atualmente, resulta de uma conjugação de contributos históricos desde o século x1x. A PD nasce em França e Alemanha entre a segunda e a nona década do século x1x. Antes de 1830 as descrições de casos de "insanidade mental" eram muito gerais e só

ô após esta época começaram a incluir uma

·5 secção de "sintomas elementares"131. Vários

': foram os nomes que contribuíram para o

.�Uo desenvolvimento da PD, destacando-se

:E Pargeter, Arnold, Crichton, Haslam, Rush,

� Heintrot, Pinel, Esquirol, Prichard, Georget,

:g Guislain, Feuchtersleben, Griesinger, Morei,

o Falret, Baillarger, Bucknill e Tuke.

Entre as principais entidades diagnós ticas herdadas desta época contam-se a melancolia, a mania, o delirium, a paranoia, a letargia, a demência, o cárus (do grego, káros), a phrenitis. Em 1850, estas cate gorias foram reformuladas num processo chamado por Ey de "dissection de la vie psychique morbide"1ª1• Alguns dos fragmen tos foram mantidos e a sua reformulação deu origem a uma "nova nosologia". Algu mas categorias antigas, como o de/irium, mantiveram-se inalteradas, outras, como a melancolia e a mania, foram totalmente reformuladas com um novo significado clí nico, outras ainda, como o cárus ou a phre nitis, desapareceram191_ Enquanto no início do século x1x, a PD baseava-se sobretudo na observação do comportamento, em França, na década de 1840 (sobretudo com Moreau de Tours), começam a usar-se gradualmente dados subjetivos110-121. Com efeito, após a introdu ção do conceito de consciência e introspe ção, foi legitimado o valor dos conteúdos da consciência e das experiências interiores. Por outro lado, foi no final do século x1x que autores como Kraepelin introduziram a dimensão longitudinal ou diacrónica do sintoma psiquiátrico. Até lá, as descrições psicopatológicas resumiam-se a uma iden tificação de determinados sintomas em ava liações transversais1131. No que se refere aos modelos de con tinuidade e descontinuidade, também eles já existiam no século x1x, havendo alguns autores que defendiam os fenómenos psi quiátricos como exageros de uma função normal, e aqueles que o viam como uma rutura com o normal. O modelo de conti nuidade manteve-se depois com Freud e Eysenck e o descontinuista com Conrad, Jaspers, entre outros1141^ _ A classificação dos fenómenos men! tais pelos "alienistas" do século x1x, não passava de agrupamentos de sintomas de acordo com a apresentação clínica e uma hipotética etiologia. Apenas no final deste século se começou a compreender que a 13

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Capítulo 1 • Psicopatologia - passado, presente e futuro

fenomenologia. O método fenomenológico teria, assim, como principais objetivos:

• Descrever as manifestações psicopa tológicas subjetivas (fenómenos subje tivos);
• Ordená-las e classificá-las;
• Criar uma terminologia para as designar. Para aceder aos fenómenos subjetivos, a fenomenologia de Jaspers recorre à empatia que corresponde a um instrumento clínico que permite avaliar as manifestações subje tivas da mente. Implica a capacidade do clí nico se aperceber das emoções e cognições que o doente experiencia e inclui um ques tionamento rigoroso, reformulações e repeti ções. O sucesso deste processo depende da capacidade que o clínico, como ser humano, tem em experienciar algo que se assemelhe às vivências internas do paciente12, 5 1. Apesar desta ser a génese da fenomeno logia em psicopatologia, o termo tem sido usado com outros sentidos, nomeadamente como sinónimo de sinais e sintomas em psi copatologia, daí o termo de "psicopatolo gia fenomenológica". Este é um significado espúrio e deve ser abandonado (Figura 1.2).

MÉTODO EM JASPERS

Um dos aspetos mais importantes na obra de Jaspers foi o desenvolvimento do método psicopatológico.. Alguns autores afirmam^ mesmo que^ a maioria dos sintomas. psiquiátricos que Jas pers utiliza na sua obra já estava estabelecida

Figura 1.2 • Significados de fenomenologia.

antes de 1913, altura em que publica a sua Psicopatologia Geral, sendo que, a grande mais valia da obra de Jaspers corresponde ao método em psicopatologia13,61. A não consideração de preconceitos e pressupostos filosóficos, teóricos e religiosos que possam contaminar o processo psico patológico não implica que não seja neces sária a aplicação de um método orienta dor. Segundo Jaspers, "todo o progresso do conhecimento em determinado campo espe cífico se associa ao progresso do método nesse campo"121• Um dos principais objetivos da meto dologia psicopatológica seria então orien tar a apreensão e exploração dos sintomas captados. Nesta linha é essencial "limitar, distinguir e descrever determinados fenó menos experimentados e designá-los por termos precisos (erros sensoriais, vivên cias delirantes, processos obsessivos, etc.)". Mas, "em vez de violentar a organização do sistema com base numa formulação teórica tenta-se simplesmente separar os caminhos da investigação e expor a multiplicidade da psicopatologia"121. Como chamou a atenção Honório Del gado, ilustre psiquiatra peruano, "nunca se elogiará o suficiente o significado da feno menologia jasperiana numa época em que a maioria dos psiquiatras, obcecados pela avidez interpretativa, encaram os dados dos seus pacientes como mera representação de algo concreto, que lhes parece essen cial, e com isso descuidam o escrutínio do que deve ser o objeto real da sua apreen são clínica"1171•

Movimento filosófico introduzido por Husserl

Método jasperiano de avaliar e descrever as manifestações psicopatológicas subjetivas

"PsieeiiatelegiafeRemeRelégiea"

Manual de Psicopatologia

Também Barahona Fernandes, na sua obra, enalteceu a metodologia jasperiana referináo-se ao "método fenomenológico de Jaspers"^ como "um método empírico que foca dados subjetivos"111.

OUTROS CONCEITOS

JASPERIANOS

Além do método fenomenológico, Jaspers apresentou outros conceitos fundamentais para o desenvolvimento da psicopatologia

atual (representados no Quadro 1.1)12,51.

Quadro 1.1 • Alguns aspetos jasperianos.

A forma de uma manifestação psicopatológica corresponde à descri ção da sua estrutura do ponto de vista fenomenológico, enquanto o con teúdo diz respeito ao "colorido" dessa manifestação. Exemplo:

Alucinação visual em que um paciente vê uma árvore

Forma - alucinação visual Conteúdo - árvore Enquanto o desenvolvimento corresponde a uma manifestação psico

patológica compreensível em termos do background do paciente,

o processo interrompe abruptamente o curso de vida normal de um indivíduo. Exemplo:

Desenvolvimento-manifestações de uma perturbação de personalidade

Processo - primeiro surto psicótico de uma esquizofrenia Enquanto a compreensão correspo� a uma visão dos fenómenos psí

quicos com o ponto de observação interior a eles (envolve a empatia),

na explicação as relações causais são vistas de fora dos fenómenos. Exemplo: Compreensão - compreender a causa da tristeza de um doente

Explicação - explicar as fases de uma vida psíquica normal

Notai:

' Compreensão estática - compreender o fenómeno com base numa informação transversal Compreensão genética - compreender o fenómeno com base numa conexão entre estados psíquicos. Analisar os estados psíquicos anterio res que podem ter desencadeado o atual Nota2: Exemplo: Fenómeno psíquico compreensível- ideia sobrevalorizada Fenómeno psíquico incompreensível - ideia delírante súbita (forma de delírio primário) Não é possível desconstruir os fenómenos. priimát�ios preensão, enquanto os fenómenos secunWll.•v•n>i!v cil)mpre�n1uV1eln:1ente consequentes de outros. Exemplo:

Fenómeno primáfio-ideia delirante súbita (forma de delírio primário)

Fenómeno secundário - ideia delirante sistematizada a partir do delí

rio primário