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Cur 61

CURSO DE

TÉCNICAS

PARASITOLÓGICAS

APLICADAS ÀS

ANÁLISES

CLÍNICAS

Prof. M.Sc. Danilo Carlos Ribeiro

Curso de Técnicas Parasitológicas Aplicadas às Análises Clínicas

Instituto Biomédico de Aprimoramento Profissional - IBAP

Curso de Técnicas Parasitológicas Aplicadas às Análises Clínicas Instituto Biomédico de Aprimoramento Profissional - IBAP 1

1. INTRODUÇÃO

As parasitoses intestinais constituem um grave problema de Saúde Pública, sobretudo em países em desenvolvimento. Mesmo com o avanço tecnológico e a globalização, tais problemas ainda acometem indivíduos desde as zonas rurais às áreas urbanas e peri- urbanas, em virtude da contaminação do ambiente, falta de saneamento básico, condições precárias de moradia, diarreia dos viajantes e doenças do sistema imunológico, como a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), que colaboram para que este

quadro seja mantido (BROOKER et al., 2010).

As infecções causadas por geohelmintos e a esquistossomose representam mais de 40% da carga global de doenças, levando a óbito 43,5 milhões de pessoas no mundo, segunda causa de mortes só perdendo para a tuberculose (46,5 milhões), com 155 mil mortes anuais. Estimativas para um cenário mundial apontam que cerca de

25 % da população está infectada por Ascaris lumbricoides, 20% por

Ancilostomídeos, 17% por Trichuris trichiura e 3 a 4% por

Schistosoma spp (MASCIE-TAYLOR et al., 2003; MONTRESOR et al.,

Curso de Técnicas Parasitológicas Aplicadas às Análises Clínicas Instituto Biomédico de Aprimoramento Profissional - IBAP 2 No Brasil, 55,2% dos municípios não fornecem coleta de esgoto e apenas 28,5% destes municípios coletam e tratam 100% do esgoto. Apesar de 87,2% dos municípios brasileiros distribuírem água tratada, em 20,8% dos municípios da região Norte, a água oferecida não é totalmente tratada e, em 7,9% dos municípios da região Nordeste, a água não recebe qualquer tipo de tratamento (IBGE, 2010). Além destes fatores, podemos salientar as constantes migrações de indivíduos provenientes de áreas endêmicas que podem contribuir para um aumento na prevalência de infecções parasitárias. Contudo, faltam dados referentes à associação entre parasitismo e as migrações no Brasil, principalmente no Estado de São Paulo, devido às dificuldades na coleta de dados e sobretudo em virtude de tais doenças serem negligenciadas por parte dos profissionais da área de saúde (PARIJA; SRINIVASA, 1999). Diversos trabalhos realizados no Brasil registram uma prevalência para parasitoses intestinais variando de 17% a 89%

(GENSER et al., 2008; BARRETO et al., 2007), e mostram que a

Região Nordeste é a que apresenta os maiores índices de infecções

Curso de Técnicas Parasitológicas Aplicadas às Análises Clínicas Instituto Biomédico de Aprimoramento Profissional - IBAP 4 exercem grande influência sobre os ovos e estádios de vida livre dos parasitos, fazendo com que possam ocorrer variações na

distribuição e no desenvolvimento (WEAVER et al., 2010).

2. HELMINTOS

As helmintoses intestinais estão entre as principais doenças tropicais negligenciadas. Estima-se que cerca de 2 bilhões de

pessoas estejam infectadas com helmintos intestinais (BETHONY et

al., 2006) e, sua alta endemicidade está relacionada às zonas rurais

e à pobreza, afetando de forma significativa o crescimento físico e o desenvolvimento cognitivo em crianças, que são mais vulneráveis, pois a intensidade da infecção varia de acordo com a idade (NAISH

et al., 2004), e em trabalhadores rurais, afetando a sua

produtividade devido às inflamações e perdas sanguíneas, podendo

levar a quadros de anemia e déficit nutricional (HOTEZ et al., 2008).

Cerca de 341 espécies de helmintos infectam humanos (BROOKER, 2010), sendo que dentre as principais infecções causadas por helmintos, podemos apresentar as geohelmintoses, a enterobiose, a esquistossomose e a teniose/cisticercose.

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2.1. GEOHELMINTOSES

As geohelmintoses são um grupo de infecções adquiridas mediante a ingestão de ovos e do contato com larvas, que poderão viver por anos no trato gastrointestinal humano. Os geohelmintos são parasitos com ciclo evolutivo ocorrendo no solo e no hospedeiro definitivo. Apresentam uma distribuição global, com exceção locais

de frio e calor extremos (HOTEZ et al.,2006), e compreendem as

espécies de Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura,

ancilostomídeos e Strongyloides stercoralis.

2.1.1 A scaris lumbricoides

Considerado um dos parasitos mais cosmopolitas, infectando cerca de 1,5 bilhão de pessoas, cerca de 25 % da população mundial, com outras 4, 2 bilhões de pessoas em situação de risco

em todo o mundo (CHEN et al., 2010). Apresenta um ciclo

monoxênico, e o homem se infecta através da via fecal-oral, ingerindo ovos contendo larvas L3 infectantes, presentes em água e alimentos contaminados (MARA; SLEIGH, 2009), e através da

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(WALKER et al., 2009). Produz cerca de 200 milhões de ovos por

dia que são eliminados não embrionados nas fezes (SCOTT, 2008), contaminando o solo, onde se tornarão infectantes devido a fatores abióticos, como temperatura, umidade, radiação solar e oxigênio, e poderão se dispersar através do vento e insetos. Os ovos férteis medem em média de 60 X 45 μm, com uma coloração castanho-amarelada, podendo apresentar ou não uma membrana mamilonada característica. Devido à sua membrana rica em mucopolissacarídeos e proteína, os ovos apresentam resistência ao meio ambiente e a desinfetantes usuais, resistindo a

temperaturas entre 35- 39 º^ C (BROOKER et al., 2006), mas quando

expostos de 10 a 20 dias a uma temperatura acima de 40º^ C, ou com variações no pH, eles acabam sendo inativados (JIMENEZ,

2007; NORDIN et al., 2009).

A sintomatologia muitas vezes está associada à migração e passagem das larvas pelo organismo, causando danos ao epitélio brônquico e ocasionando processos alérgicos devido à hipersensibilidade dos pulmões pela resposta imunológica TH2, pneumonia ascaridiana (FALLON; MANGAN, 2007), infiltrado

Curso de Técnicas Parasitológicas Aplicadas às Análises Clínicas Instituto Biomédico de Aprimoramento Profissional - IBAP 8 pulmonar, provocando broncoespasmos, quadros de tosse seca ou produtiva, dispneia, febre e eosinofilia de 70%, sintomas que são

descritos como a Síndrome de Loeffler (ACAR et al., 2009).

A intensidade da infecção dependerá da carga parasitária, e a presença dos vermes adultos no intestino poderá levar a quadros de dores abdominais, má absorção de nutrientes, devido à atrofia das microvilosidades, que levará a um retardo no crescimento de

crianças (WANI et al., 2010), e obstrução da luz intestinal, que

evolui a óbito em 8,6% dos casos em virtude de diagnóstico

errôneo para apendicite ou tardio (LOPEZ et al., 2010).

Ascaris lumbricoides está presente principalmente em países

tropicais e sub-tropicais causando aproximadamente 60 mil mortes

por ano (DE SILVA et al., 2003), com um grande número de casos

ocorrendo na Ásia e cerca de 173 milhões de indivíduos infectados somente na África (HOTEZ; KAMATH, 2009), sobretudo em crianças e em áreas rurais, fato que fica evidenciado no Brasil, onde crianças vivendo em locais com baixos índices de desenvolvimento, apresentam uma prevalência nas áreas rurais

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2.1.2- Trichuris trichiura

Este parasito é mais comum em países de clima quente e úmido, além de regiões tropicais e sub-tropicais, acometendo cerca de 795 milhões de pessoas, 17% da população mundial (BETHONY

et al., 2006) principalmente nos países da África Central e América

do Sul, em condições precárias de saneamento, com morbidade

elevada em crianças (HOTEZ et al., 2008).

Com um ciclo monoxênico, as formas de contaminação são

semelhantes ao do Ascaris lumbricoides, pela ingestão de ovos

embrionados, que necessitam de 2 a 4 semanas de incubação no solo para se desenvolverem à larva de terceiro estádio. A maioria

das infecções ocorre através pelo T. trichiura, contudo podem

ocorrer alguns casos por T. suis e mais raramente por T. vulpis.

Uma vez ingerido o ovo, a larva é liberada e penetra na parede do duodeno. Após um período de crescimento, migram para o ceco e o cólon ascendente do hospedeiro, onde após 30 a 90 dias de maturação, atingirão de 3 a 5 cm de comprimento e as fêmeas

Curso de Técnicas Parasitológicas Aplicadas às Análises Clínicas Instituto Biomédico de Aprimoramento Profissional - IBAP 11 ovipondo de 3 a 20 mil ovos por dia, e uma expectativa de vida de

cerca de três anos (DUTOIT et al., 2005).

Os ovos apresentam uma forma de barril e medem 52 X 22 μm, e depois de 28 dias se tornam infectantes, sobrevivendo por

até 1 ano no ambiente (KHUROO et al., 2010), contudo sofrem

dessecação com umidade inferior a 77% e não resistem a

temperaturas inferiores a 9º^ C e acima de 52º^ C (STEPHENSON et

al., 2000).

Quanto às manifestações clínicas, essas variam de acordo com a carga parasitária, causando moderada ou graves infecções, porém em muitos casos podem ser assintomáticos. As infecções moderadas causam dor epigástrica, diarreia, náuseas e vômitos, dores de cabeça, flatulência e perda de peso. Infecções graves de

T. trichiura causam quadros de anemia, retardo no crescimento,

tenesmo, caquexia provavelmente devido ao aumento nos níveis de

TNF, diarreia mucosa, sangramento retal, prolapso retal (DO et al.,

As larvas no ceco formam pequenos túneis criados por um processo de fusão da célula hospedeira, em resposta às proteínas

Curso de Técnicas Parasitológicas Aplicadas às Análises Clínicas Instituto Biomédico de Aprimoramento Profissional - IBAP 13 animais que defecam na areia e péssimas condições de higiene, levantando a questão do turismo como um importante fator para

aumento na prevalência dessa e de outras parasitoses (SILVA et al.,

O diagnóstico é realizado mediante as técnicas de Ritchie et

al. (1948), que confere 100% de sensibilidade (GOODMAN et al.,

2007), Hoffman, Pons e Janer (HOFFMAN; PONS; JANER, 1934) e

Kato Katz (KATZ et al., 1972), apresentando 95,1% de sensibilidade

(KNOOP et al., 2008). Para casos de infecção maciça, a

colonoscopia é apropriada para o diagnóstico de colite fazendo a

visualização de larvas no reto (DO et al., 2010). Ainda não há uma

técnica sorológica, devido à falta de antígenos específicos (DUTOIT

et al., 2005).

2.1.3. Ancilostomídeos Apresentando ampla distribuição geográfica, predominante em regiões de clima temperado, os ancilostomídeos ganharam importância na Saúde Pública com a morte de 12 mil pessoas em

1901 em Porto Rico (BROOKER et al., 2004), e atualmente acomete

Curso de Técnicas Parasitológicas Aplicadas às Análises Clínicas Instituto Biomédico de Aprimoramento Profissional - IBAP 14 740 milhões de pessoas, cerca de 15% da população mundial (WHO, 2009), sendo que 80 milhões estão severamente infectados, com morbidade associada à anemia, perda de sangue e desnutrição

proteica. As principais espécies são o Ancylostoma duodenale e o

Necator americanus que se diferenciam em virtude dos pares de

dentes presentes na margem da boca (A duodenale) e pares de

lâminas ( N. americanus).

Apresenta um ciclo monoxênico, com 2 fases de desenvolvimento: vida livre, em que frente à temperatura e umidade, a larva eclode dentro de 24 a 48 horas após sua eliminação, liberando a larva L1 que sofrerá 2 mudas, vivendo semanas no solo; e vida parasitária, na qual o parasito atingirá maturidade sexual entre 5 a 8 semanas, produzindo milhares de ovos e vivendo no intestino por cerca de 1 a 3 anos. A infecção se dá pela penetração ativa de larvas L3 pela pele e/ou ingestão

acidental através de contato com o solo (BROOKER et al., 2004).

Os machos atingem cerca de 1 cm, sendo esbranquiçados, já as fêmeas são mais longas e robustas, ovipondo cerca de 30 mil ovos por dia. Os ovos de ancilostomídeos medem 60 X 40 μm, são

Curso de Técnicas Parasitológicas Aplicadas às Análises Clínicas Instituto Biomédico de Aprimoramento Profissional - IBAP 16 Os Ancilostomídeos apresentam uma alta prevalência global, sendo que as crianças e os indivíduos habitando áreas de baixos índices sócio-econômicos estão mais expostos, principalmente em áreas rurais no Oeste Asiático e na África, contudo estudo na América do Sul, revelou maior quantidade de casos em moradores de áreas peri-urbanas (35%) em comparação aos indivíduos

habitando áreas rurais (5 %) (GAMBOA et al., 2009).

No Brasil estudos apontam para uma alta prevalência

chegando a 68,8% na região Sudeste (FLEMING et al., 200 6),

sendo que também existe divergência quanto à prevalência ser maior em áreas rurais, pois em alguns casos essa diferença entre o número de indivíduos infectados nas áreas rurais e urbanas não foi

evidente (MACHADO et al., 2008; BROOKER et al., 2006).

A transmissão zoonótica é um fator que contribui para o aumento da prevalência nas áreas urbanas, em virtude da defecação de animais em locais de grande circulação de pessoas e de recreação, como em parques e praças, neste caso acometendo

principalmente as crianças (DEVERA et al., 2008).

Curso de Técnicas Parasitológicas Aplicadas às Análises Clínicas Instituto Biomédico de Aprimoramento Profissional - IBAP 17 Outro grupo bastante afetado são as gestantes com cerca de 1 terço dessas mulheres acometidas pela ancilostomose, 56% sofrendo de anemia e cerca de 20% das mortes maternas relacionadas direta ou indiretamente à anemia em países em

desenvolvimento (GYORKOS et al., 2006).

Além disso as variações climáticas exercem importante papel na diminuição do tempo de maturação das larvas L1 e L2, e no metabolismo das larvas L3, e com o aumento da umidade,

favorecendo o tempo de sobrevivência delas no solo (WEAVER et

al., 2010).

O diagnóstico da Ancilostomose é feito mediante o emprego

das técnicas de Willis et al. (1921), específico para pesquisa de ovos

de ancilostomídeos, e Kato Katz (KATZ et al., 1972) para pesquisa

quantitativa de ovos, contudo a demora no processamento da amostra faz com que ocorra um processo de degeneração nos ovos,

dificultando sua visualização através deste método (KNOOP et al.,