Medicina Ambulatorial - condutas na APS 4ed - Duncan, Notas de estudo de Medicina

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Bruce B. Duncan

Maria Inès Schmidt

Elsa R.J. Giugliani

Michael Schmidt Duncan

Camila Giugliani

Medicina

ambulatorial

Condutas de

Atenção Primária

Baseadas em Evidências

Sumário

S e ç ã o I Atenção Primária à Saúde no Brasil Coordenadores: BruceB. Duncan, Erno Harzheim 1 Condições de Saúde da População Brasileira 2 Bruce B. Duncan, Maria Inês Schmidt, Cesar G. Victora, Jarbas Barbosa 2 O Sistema de Saúde no Brasil 10 Odalci José Pustai, João Werner Falk 3 A O rganização de Serviços de A tenção Prim ária à Saúde 19 Silvia Takeda 4 Estratégia Saúde da Família 32 Erno Harzheim, Claunara Schilling Mendonça

S e ç ã o II Ferramentas para a Prática Clínica na Atenção Primária à Saúde Coordenadores: Erno Harzheim, Bruce B. Duncan 5 Prática da M edicina A m b u la to ria l Baseada em Evidências 44 Bruce B. Duncan, Maria Inês Schmidt, Maicon Falavigna 6 A plic a n do Evidências em Decisões Clínicas: Conceitos Básicos de E pidem iologia Clínica 54 Maria Inês Schmidt, Bruce B. Duncan 7 A n tro p o lo g ia e A tenção P rim ária à Saúde 66 Daniela Riva Knauth, Francisco Arsego de Oliveira, Rodrigo Caprio Leite de Castro 8 M éto d o C línico C entrado na Pessoa 71 Marcelo Garcia Kolling 9 A bordagem da M orte e d o Luto 79 Martha Farias Collares, Patrícia Lichtenfels, Milton Humberto Schanes dos Santos 1 0 A bordagem Fam iliar 86 Carmen Luiza C. Fernandes, Olga Garcia Falceto, Elisabeth Susana Wartchow 11 Educação em Saúde e Intervenções C om unitárias 98 Ivana Cristina H. C. Barreto, Vera Dantas, Luiz Odorico Monteiro de Andrade, Ana Ester Maria Melo Moreira 12 O D iagnóstico Clínico: Estratégia e Táticas 107 Kurt Kloetzel 13 A Consulta A m b u la to ria l 118 Francisco Arsego de Oliveira, Lucia Campos Pellanda 1 4 A A tenção às Condições Crônicas 124 Eugênio Vilaça Mendes 15 Prescrição de M edicam entos e Adesão aos Tratam entos 130 Jorge Umberto Béria, Pedro Lombardi Béria 1 6 Registros M édicos, C ertificados e Atestados 1 37 Marcelo Vieira de Lima, Lucia Campos Pellanda, Moacir Assein Arús 1 7 P rontuário E letrônico e Sistemas de Inform ação em Saúde para A tenção Prim ária à Saúde 144 Paulo Vinícius Nascimento Fontanive, Carlos André AitaSchmitz, Erno Harzheim 1 8 Agentes C om unitários de Saúde 150 Camila Giugliani, A. Carlile H. Lavor, Miria Campos Lavor, Maria Idalice Silva Barbosa 19 A Prática da M edicina Rural 162 Leonardo Vieira Targa

S e ç ã o III Atenção à Saúde da Criança e do Adolescente Coordenadores: Elsa R. J. Giugliani, Camila Giugliani, AndréKlafke de Lima 20 A co m p a n h a m e n to de Saúde da Criança 170 Danilo Blank

21 Prom oção d o D esenvolvim ento da Criança 180 Maria de Lourdes Drachler, José Carlos de Carvalho Leite 2 2 Saúde M ental da Criança 193 Maria LucréciaScherer Zavaschi, Flavia Costa, Sandra Fayet Lorenzon, Marina da Silva Netto 2 3 Prom oção da Segurança da Criança e d o A dolescente 2 09 Danilo Blank 2 4 A co m p a n h a m e n to d o Crescim ento da Criança 2 17 Denise Aerts, Elsa R. J. Giugliani 2 5 Práticas A lim entares Saudáveis na Infância 2 25 Elsa R. J. Giugliani 2 6 A le ita m e n to M aterno: Aspectos Gerais 2 3 5 Elsa R. J. Giugliani 2 7 A le ita m e n to M aterno: Principais Dificuldades e seu M anejo 2 5 4 Elsa R. J. Giugliani 2 8 D é ficit de C rescim ento 2 67 Denise Aerts, Elsa R. J. Giugliani 2 9 D eficiência de Ferro e A nem ia na Criança 2 76 Elsa R. J. Giugliani, Denise Aerts, André Klafke de Lima 30 Problem as Com uns nos P rim eiros Meses de Vida 284 Roberto Mario S. Issler, Ariel Azambuja Gomes de Freitas, Nicolino César Rosito 31 Excesso de Peso em Crianças 299 Elza Daniel de Mello 3 2 Febre em Crianças 303 Eliana de Andrade Trotta, Juliana de Oliveira 3 3 A co m p a n h a m e n to de Saúde d o A dolescente 313 Carmen Luiza C. Fernandes, Carla Baumvol Berger, Danilo Blank 3 4 Problem as Com uns de Saúde na A dolescência 320 Ricardo Becker Feijó, Maria Conceição Oliveira Costa, Lilian Day Hagel, Nilma Lázara de Almeida Cruz 3 5 A te n d im e n to G inecológico na Infância e Adolescência 332 Solange Garcia Accetta, Liliane Diefenthaeler Herter 36 A tenção à Saúde da Criança e d o Adolescente em Situação de Violência 343 Joelza Mesquita Andrade Pires

S e ç ã o IV Atenção à Saúde da M ulher Coordenadoras: Suzana Arenhart Pessini, Gisele A. Nader Bastos, Camila Giugliani 37 A com panham ento de Saúde da M ulher na A tenção Prim ária 3 56 Suzana Arenhart Pessini, Adriani Oliveira Galão, Maria Cristina Barcellos Anselmi, Roberto Vanin Pinto Ribeiro 3 8 P lanejam ento R eprodutivo 367 Karen Oppermann, Maria Lúcia da Rocha Oppermann 3 9 In fe rtilid a d e 382 Eduardo Pandolfi Passos, Fernando Freitas, Isabel Cristina Amaral de Almeida 4 0 A co m p a n h a m e n to de Saúde da Gestante e da Puérpera 386 Déa Suzana M. Gaio 41 A tenção à G estante com Problem a C rônico de Saúde 401 Sérgio Moreira Espinosa, Patrícia Telló Dürks, Estefania Inez Wittke, Alfeu Roberto Rombaldi 42 H ipertensão A rterial na Gestação 414 José Geraldo Lopes Ramos, Sérgio Martins-Costa, Janete Vettorazzi

S u m á rio xxiii

9 5 C ardiopatia Isquêm ica 9 3 5 Carisi Anne Polanczyk, Jorge Pinto Ribeiro 9 6 Insuficiência Cardíaca 9 4 5 Murilo Foppa, Michael Schmidt Duncan 9 7 A rritm ias Cardíacas 9 57 Carisi Anne Polanczyk, Luis E. Rohde 9 8 Doenças d o Sistema A rterial Periférico 9 65 Adamastor H. Pereira, Alexandre Araujo Pereira 9 9 Doenças Venosas dos M em bros Inferiores 973 Adamastor H. Pereira, Alexandre Araujo Pereira 1 0 0 M anejo A m b u la to ria l d o Paciente A ntico a g u la d o 979 Marcelo Basso Gazzana, Luis Carlos Amon, Luis E. Rhode 101 Doença Renal Crônica 991 Patrícia FerreiraAbreu, Maria Inês Schmidt, Bruce B. Duncan, Marcus Gomes Bastos 1 0 2 Asma 1001 Sandra C. Fuchs, Marcelo Basso Gazzana, Gilberto Bueno Fischer 1 0 3 Doença P ulm onar O bstrutiva Crônica 1023 Mara Rúbia André Alves de Lima, Danilo Cortozi Berton, José Carlos Prado Junior 1 0 4 Câncer 1 0 4 0 Fabio Silva Leal, Andre Tesainer Brunetto, Mirian Martelete, Gilberto Schwartsmann 1 0 5 Doenças da Tireoide 1047 Jose Miguel Dora, RafaelSelbach Scheffel, Ana Luiza Maia 1 0 6 Epilepsia 1058 Thais Lampert Monte, José Augusto Bragatti, Carolina Lampert Monte Francisconi, Frederico A. D. Kliemann

S e ç ã o IX Problemas de Saúde M ental Coordenadores: Christian Kieling, Martha Farias Collares, Maria Inês Schmidt, Airton Tetelbom Stein 1 0 7 A valiação de Problem as de Saúde M ental 1072 Mário Tregnago Barcellos, Thiago Botter Maio Rocha, Christian Kieling, Jair de Jesus Mari 1 0 8 Transtornos de Ansiedade 1082 Giovanni Abrahão Salum Júnior, Gisele Gus Manfro, Aristides Volpato Cordioli 1 0 9 Depressão 1102 Marcelo Pio de Almeida Fleck, Fernanda L. C. Baeza 1 1 0 Transtorno d o H u m o r B ipolar 1113 Pedro Domingues Goi, Silvia Bassani Schuch, Marcia Kauer-Sant'Anna 111 Psicoses 1124 Paulo Belmonte de Abreu, ClarissaSeverino Gama, Rafael Henriques Candiago, Vauto Alves Mendes Filho 1 1 2 Q ueixas Somáticas sem Explicação M édica 1 1 3 8 Sandra Fortes, Luís Fernando Tófoli, Luiz Fernando Chazan, Dinarte Ballester 1 1 3 A bordagem da Sexualidade e suas Alterações 1147 Carmita H. N. Abdo 1 1 4 Drogas: Uso, A buso e D ependência 1162 Anne Orgler Sordi, Lisia von Diemen, Félix Henrique Paim Kessler, Flavio Pechansky 1 1 5 Transtornos M entais na Infância e na Adolescência 1178 Christian Kieling, Luciano Isolan, Luis Augusto Rohde, Maria LucréciaScherer Zavaschi 1 1 6 Intervenções Psicossociais na A tenção Prim ária à Saúde 1189 DanielAlmeida Gonçalves, Luiz Fernando Chazan, Naly Almeida, Sandra Fortes

S e ç ã o X Problemas Musculoesqueléticos Coordenadores: CharlesLubiancaKohem, João HenriqueGodinho Kolling, Michael Schmidt Duncan 1 1 7 A bordagem d o Paciente com Dor M usculoesquelética 1200 Rafael Chakr 1 1 8 D or A rtic u la r 1208 Charles Lubianca Kohem, Ricardo M. Xavier, Rafael Chakr 1 1 9 O steoartrose 1 2 1 9 Charles Lubianca Kohem, Ricardo M. Xavier, Rafael Chakr 1 2 0 Gota e P seudogota 1225 João Henrique Godinho Kolling, Rafael Chakr, Charles Lubianca Kohem

121 O steoporose e Prevenção de Fraturas no Idoso 1234 Cristina Rolim Neumann, Ângela Jornada Ben, Emilian Rejane Marcon 1 2 2 D or Cervical 1246 Mauro Soibelman, Daniela Viecceli Cervantes, Andrese Gasparin 1 2 3 D or L om bar 1252 Mauro Soibelman, Daniela Viecceli Cervantes, Andrese Gasparin, Vicente Hennemann 1 2 4 D or no O m bro e no M em bro S uperior 1 2 6 7 Ricardo Canquerini, Celso R. Folberg, Claiton Viegas Brenol, Humberto Moreira Palma 1 2 5 D or no Q uadril, Joelho e Pé 1279 Humberto Moreira Palma, Ricardo Rosito, José Mauro Zimmermann Júnior, Carlo Henning 1 2 6 D istúrbios O steom usculares Relacionados ao Trabalho (DORT) 1294 Maria Inês Reinert Azambuja, Maria Carlota Borba Brum, Maria Cecilia Verçoza Viana, José Heitor Machado Fernandes 1 2 7 Traum atism o M usculoesquelético 1 3 0 7 Carlo Henning, Humberto Moreira Palma 1 2 8 Problem as M usculoesqueléticos em Crianças e A dolescentes 1 3 1 6 Sandra Helena Machado, Ilóite M. Scheibel, Sergio Roberto Canarim Danesi

S e ç ã o X I Problemas Infecciosos Coordenadoras: Cristiana M. Toscano, Elsa R. J. Giugliani 1 2 9 Doenças Transmissíveis: C ondutas Preventivas na C om unidade 1332 Cristiana M. Toscano 1 3 0 C ontrole de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde 1 3 4 7 Loriane Rita Konkewicz 131 Riscos Biológicos nos Profissionais de Saúde 1353 Damásio Macedo Trindade, Denise Rossato Silva, Eunice Beatriz Martin Chaves, Maria Cecilia Verçoza Viana 1 3 2 Im unizações 1364 Juarez Cunha, Lenita Simões Krebs 1 3 3 Doenças Febris Exantem áticas 1384 Cristiana M. Toscano 1 3 4 Doença Diarreica 1397 Helena Ayako Sueno Goldani, Clécio Homrich da Silva 1 3 5 Infecção Respiratória A guda na Criança 1 4 0 9 Clécio Homrich da Silva, Paulo José Cauduro Marostica 1 3 6 Infecções d o Trato R espiratório no A d u lto 1422 Paulo JoséZimermann Teixeira, Renata Ullmann de Brito 1 3 7 Tuberculose 1433 Ethel Leonor Noia Maciel, Geisa Fregona, Valdério do Valle Dettoni, Ana Luiza Bierrenbach 1 3 8 Febre Reum ática e Prevenção de Endocardite Infecciosa 1455 Aloyzio Achutti, Carisi Anne Polanczyk, Maria de Fátima Monteiro Pereira Leite, Regina Elizabeth Müller 1 3 9 Infecção d o Trato U rinário 1467 Elvino Barros, Carla Di Giorgio, Renato George Eick, Fernando S. Thomé 1 4 0 Doenças Sexualm ente Transmissíveis: A bordagem S indrôm ica 1480 Ricardo FrancalacciSavaris, Valentino Magno 141 Infecção pelo HIV em A dultos 1492 Ricardo Kuchenbecker, Nêmora Tregnago Barcellos, Jair Ferreira 1 4 2 H epatites Virais 1 5 0 4 Themis Reverbel da Silveira, Cristina Targa Ferreira 1 43 Parasitoses Intestinais 1521 Iara Marques de Medeiros, Denise Vieira de Oliveira Eliana Lucia Tomaz do Nascimento 1 4 4 Parasitoses Teciduais 1533 Iara Marques de Medeiros, Eliana Lucia Tomazdo Nascimento, Denise Vieira de Oliveira 1 45 Leishm aniose 1 5 4 5 Ana Paula Pfitscher Cavalheiro, Rodrigo Pires dos Santos, Luciano Z. Goldani 1 4 6 Doença de Chagas 1551 Cínthia Fonseca O'Keeffe, Clarissa Giaretta Oleksinski, Carlos Graeff Teixeira 1 4 7 D engue 1 5 5 6 Adriana Oliveira Guilarde, Maria José Menezes Timbó

xxiv S u m á rio

14S M alária 1563 CorJésus Fernandes Fontes 1 49 Febre A m arela 1 5 7 5 Pedro Fernando da Costa Vasconcelos, Cristiana M. Toscano 1S0 Hanseníase 15S Gerson Penna, Maria Aparecida de Faria Grossi 1S1 Leptospirose 1594 Fernando Suassuna 1S2 (^) Raiva 1602 Danise Senna Oliveira, Ana Marli C. Sartori Saúde d o V iajante 160S Maria Helena da S. P. Rigatto, TâniaS. Souza Chaves, Jessé Reis Alves, Melissa Mascheretti

S e ç ã o X II Problemas de Olho, Ouvido, Nariz, Boca e Garganta Coordenadora: MichelleLavinsky Wolff 1 5 4 O lho V erm elho 1616 Jorge Esteves, Nelson Telichevesky 1 55 A lteração da Visão 1619 Jorge Esteves, Nelson Telichevesky, Diogo Luis Scalco 1 5 6 O utras Patologias Oculares 1623 Fernando Procianoy 1 5 7 Epistaxe 1627 Elisabeth Araújo, Raphaella Migliavacca, Denise Rotta Ruttkay Pereira 1 5 8 R inite 1633 Elisabeth Araújo, Mônica Aidar Menon Miyake 1 5 9 Rinossinusite 1641 Elisabeth Araújo 1 6 0 O tite M édia 1647 Boaventura Antonio dos Santos, Berenice Dias Ramos 161 O tite Externa 1655 Moacyr Saffer, José Faibes Lubianca Neto 162 D or de G arganta 1662 Boaventura Antonio dos Santos, Elsa R. J. Giugliani, Adão Machado 1 63 Problem as da Cavidade Oral 1669 Adriane Vienel Fagundes, Amanda Ramos da Cunha, Caren Serra Bavaresco, Diogo Luis Scalco

S e ç ã o X III Problemas de Pele Coordenadores: Renan Rangel Bonamigo, Diogo Luis Scalco, Pablo deLannoy Stürmer, Lucio Bakos 1 6 4 O Exame da Pele 1682 Ana Elisa Kiszewski Bau, Renan Rangel Bonamigo 1 65 A bordagem Diagnóstica das Lesões de Pele 1688 Diogo Luis Scalco, VanessaSantos Cunha 1 6 6 Fundam entos de Terapêutica Tópica 1692 Sérgio Ivan Torres Dornelles, Inara Bernardi Bagesteiro, Marcel de Almeida Dornelles 1 6 7 Derm atoses Eritem atoescam osas 1700 Humberto Antonio Ponzio, Ana Lenise Favaretto, Márcia Paczko Bozko 1 6 8 D erm atites Eczematosas e Reações Cutâneas M edicam entosas 1708 Magda Blessmann Weber, Renan Rangel Bonamigo 1 6 9 P rurido e Lesões Papulosas e N odulares 1720 Marcia Zampese, Andre Avelino Costa Beber 1 7 0 Ressecamento da Pele e Sudorese Excessiva 1743 Maria Carolina W. Rey 171 M anchas 1 7 4 8 Tania Cestari, Aline Camargo Fischer 1 72 Reações Actínicas 1754 Tania Cestari, Cristine Kloeckner Kraemer

173 Tum ores Benignos e Cistos C utâneos 1 7 5 8 Renato Marchiori Bakos 1 7 4 Cânceres da Pele 1763 Lucio Bakos, Renato Marchiori Bakos 1 75 P ioderm ites 1769 Luiz Fernando Bopp Müller, Letícia Brandeburski Loss 1 7 6 Infecções pelo Herpesvírus e peloV írus V aricela-Zóster 1772 Márcia Paczko Bozko, Ana Lenise Favaretto, Humberto Antonio Ponzio 1 7 7 Micoses Superficiais 1778 Ana Lenise Favaretto, Humberto Antonio Ponzio 1 7 8 Zooderm atoses 1783 Lucio Bakos, Renato Marchiori Bakos

S e ç ã o X IV Problemas e Procedimentos Cirúrgicos Coordenadores: Alessandro Bersch Osvaldt, Roberto Nunes Umpierre 1 7 9 Anestesia Regional 1792 Gerson Junqueira Júnior, Lucia Miranda M. dos Santos 1 8 0 Ferim entos C utâneos 1 7 9 8 Marcus Vinicius Martins Collares, Ciro Paz Portinho, Rinaldo De Angeli Pinto 181 C irurgia da Unha 1 8 0 9 Guilherme Mazzini, Cleber Dario Pinto Kruel, Cleber Rosito Pinto Kruel 1 82 Infecções Não Traum áticas de Partes M oles 1813 Guilherme Mazzini, Paulo Sandler, Leandro Totti Cavazzola 1 83 Pequenos P rocedim entos em A tenção Prim ária 1817 Roberto Nunes Umpierre 1 8 4 Q ueim aduras 1821 Ricardo Albuquerque Arnt, Eduardo Ioschpe Gus, Mauro Deos 1 85 Hérnias da Parede A bd o m in a l 1831 Leandro Totti Cavazzola, Alessandro Bersch Osvaldt, José Ricardo Guimarães, Alceu Migliavacca 1 8 6 Doenças Com uns em U rologia 1835 Walter J. Koff 1 8 7 Problem as O rificiais 1844 Daniel de Carvalho Damin

S e ç ã o X V Situações de Emergência Coordenadores: Eno Dias de Castro Filho, Mauro Soibelman 1 8 8 Papel da A tenção Prim ária à Saúde em Urgências e Emergências 1852 Fábio Duarte Schwalm, Rosangela Amaral de Almeida, Ney Bragança Gyrão 1 8 9 A cidentes p o r A nim ais Peçonhentos 1863 José Alberto Rodrigues Pedroso, João Batista Torres, Gloria Jancowski Boff 1 9 0 E nvenenam entos A gudos 1873 João Batista Torres, José Alberto Rodrigues Pedroso, Julio Cesar Razera 191 Ressuscitação C ard io p u lm o n ar 1887 Ari Timerman, Andre Feldman

A p ê n d i c e s 192 Tabelas de Valores de Pressão A rterial em Crianças e A dolescentes 1894 1 93 Uso de M edicam entos na Gestação e na Lactação 1898 Maria Teresa VieiraSanseverino, Lavinia Schüler-Faccini, Camila Giugliani 1 9 4 E letrocardiogram a: Interpretação, Principais Alterações e Uso na Prática A m b u la to ria l 1903 Antonio Luiz Ribeiro, Fábio Morato de Castilho, Luisa C. C. Brant 195 A ntíd o to s e A ntagonistas em Intoxicações Exógenas 1922 Carlos Augusto Mello da Silva, Julio Cesar Razera

Í n d i c e 1 9 2 5

Í n d i c e d e M e d i c a m e n t o s 1 9 4 4

Capítu lo 1

Condições de Saúde da

População Brasileira

Bruce B. Duncan Maria Inès Schmidt

Cesar G. Victora

Jarbas Barbosa

O censo de 2010 identificou 191 m ilhões de brasileiros, dos quais 48% se autodeclararam de co r ou raça branca, 43%

parda, 8 % negra, 1% am arela e 0,4% in d íg en a.1 E stim a-se

que 20 % dos brasileiros com 15 anos ou m ais sejam analfa

betos funcionais (<4 anos form ais de escola, incluindo 9% de

an alfab eto s).2 O produto interno bruto (PIB ) per capita em

2011 era de R $ 2 1.252/ O coeficiente Gini (zero significando d istrib u ição de renda perfeitam ente igual e um , o m áxim o

de desig u ald ad e)4 em 2012 era de 0 ,5 3 ,' caindo de seu pico

de 0,64 em 1991,5 o que reflete um a redução im portante no abism o entre ricos e pobres brasileiros nas últim as duas d é

ca d a s.46 C ontudo, m uito ainda precisa ser feito. Por exem

plo, dados de 2007 estim am que os 20% m ais ricos detinham 60% do PIB, enquanto os 20% m ais pobres detinham apenas

3% ; em 2010, a taxa de pobreza (fam ílias com renda p er ca

pita abaixo de m eio salário-m ínim o) era de 31 %.

Nosso país está mudando rapidamente. 0s censos demográ-

ficos nacionais realizados a cada 10 anos desde 1940 docu

mentam que a população brasileira vem envelhecendo a

cada década. De 1980 para cá, em um lapso de apenas uma

geração, o percentual de pessoas com 60 anos ou mais au

mentou de 7% para 10% e o de 14 anos ou menos

diminuiu de 37% para 20%. A taxa média de cresdmento

anual da população caiu de 2,5%/ ano na década de 1970

para 1,9%/ano na década de 1980, alcançando 1,2%/ano na

última década/

80 60 40 30

T H L Jr (^) o ( 1.. r^ r i w L

£ Manos entre 15 e 59 2:60 anos

1980 1991 2000 2010 2020 2030

FIGURA 1.1 - > Distribuição percentual da população brasileira por faixa etária 1980 a 2030. Fonte: Adaptada de Brasil.'

T ra n sfo rm aç õ es em c u rso , n o ta d a m e n te a partir da se. ..unda m etade d o sé c u lo X X , levaram a im portantes m u * *. C ,s no co m p o rtam en to reprodutivo, qu e se acentuaram com a m aior d isp o n ib ilização d o s m é to d o s contracep tiv o s, a urba- nização. e as m u d an ças d o papel d a m u lh er na sociedade. A l ixa de fertilidade total, prin cip al m o to r da transição demo g ráfica. passou de 5.8 n ascid o s v iv o s/m u lh e r em 1970 para

2,85 em 19 9 1, e p ara 1.86 em 2 0 10.

Espedalmente a partir da criação do Sistema Único de Saúde

(SUS) e da adoção da Estratégia Saúde da Família, a mortali

dade infantil caiu de forma impressionante. De 1980 a 2007,

o coefidente de mortalidade infantil reduziu-se de 83 por

1.000 nasddos vivos para 16 por 1.000.’

A f i g u r a 1.2 m o stra q u e o d e c lín io se fez presente em to

das as regiões, de m an eira m ais a c e n tu a d a no N ordeste. Com isso, entre as c au sas da m o rtalid ad e infan til, está crescendo a proporção das afecçõ es o rig in ad as no p erío d o perinatal e das

m alform ações c o n g ê n ita s .1 0

A esperança de vida ao nascer entre 1991 e 2010 aumentou

de 63 para 70 anos em homens e de 71 para 77 anos em mu

lheres.11Em decorrênda dessas mudanças e da crescente ur

banização, o perfil de morbimortalidade da população bra

sileira deslocou-se do eixo prindpal de morbimortalidade

por doenças infecdosas/problemas materno-infantis, para

o eixo principal das doenças crônicas não transmissíveis

(DCNT) e causas externas.

Em term os proporcionais, a m ortalidade atribuída às doen ças infecciosas dim in u iu d ram a tic a m en te , sendo substituída

pelas D C N Ts e por causas ex te rn a s 12 (FIGURA 1.3). Pode-se ver na

ta b e la 1.1 que hoje a principal cau sa de m o rtalidade (69% dos

hom ens e 80% da m ulheres) é dev id a a um a D C N T .1 3 Para os

hom ens, a causa seguinte é a violência, alcançando 18% (con tra apenas 5% nas m u lh eres); p aras as m u lh eres, a segunda causa é o grupo form ado pela m ortalid ad e m aterna, infantil e

Nordeste (^) Sudeste Região

Centro Oeste

r0Me^^^t^raXrel“m0r,a'fdadeÍnfan*"^ regiâ°ean 0 -1 99 0a2 00 ?-

100%ia^ Doenças infecciosas^ □^ Câncer^ ■^ Doença cardiovascular ■^ Violência^ □^ Outras S 90%- | 80%- S*3 70%-

1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2007

FIGURA 1.3 - > Tendência em mortalidade proporcional, 1930 a 2007, demonstrando a redução na proporção de óbitos por doenças infecciosas e sua substituição pelo aumento da proporção de óbitos por doenças crônicas não transmissíveis e por causas externas. Fonte: Barreto e colaboradores.'

de altura de peso de peso de altura de peso de peso f ã 1974-1975 ■ 1989 □ 2008-2009]

FIGURA 1.4 -> Evolução da frequência dos diferentes estados nutricionais na popu lação de 5 a 9 anos de idade, por sexo - Brasil - períodos 1974-75,1989 e 2008-09. Déficit de altura = altura para a idade abaixo de - 2 escores Z dos padrões da Organi zação Mundial da Saúde (OMS); déficit de peso = peso para a idade < - 2 escores Z dos padrões da OMS; excesso de peso e obesidade = peso para a idade > 1 e > 2 escores Z dos padrões da OMS, respectivamente. Fonte; Brasil.1 4

doenças transm issíveis, alcançando 15%. Com a m elhora subs tancial do sub-registro e das causas m aldefinidas de óbitos para a população brasileira, essas análises por causas da m ortalida de estão ficando bastante fidedignas.

E sse q u ad ro de tran sição d em o g ráfica e ep id em iológi- ca vem sen d o alterad o pela ch am ad a tran sição nutricional, que tam bém está se p ro cessando rap idam ente com o reflexo de novos pad rõ es de m obilidade e de co n su m o alim entar. O crescim en to da in d u strialização e da m ecan ização da p ro dução, o m aio r acesso aos alim entos em geral, incluindo os processados, entre outros fatores, se por um lado reduziram a desnutrição, por outro, aum entaram o gan h o de peso e a o b e sidade. E m 2008-9, um a em cada três crianças de 5 a 9 anos

tinha ex cesso de peso, m enos que 1 em 10 tinha déficit de

altura e m enos que 1 em 20 tinha déficit de peso. Inquéritos p o p u lacionais realizad o s em 1975, 1989, 2002-3 e 2008- ilustram co m o a obesidade substituiu o b aixo peso em todos os grupos d e sexo, categoria social e faixa etária no país (FIGU

RAS 1.4 e 1 .5 ). 14 A ep idem ia de obesidade é ainda m ais evidente

TABELA 1.1 Distribuição das causas de óbito na população brasileira, 2010

HOMENS MULHERES CAUSAS* % % Doença crônica não transmissível 69,0^ 80, Doenças cardiovasculares 28,8^ 34, Cânceres 15,8 17, Doença respiratória crônica 5,9^ 6, Diabetes melito 4,1 6, Outras doenças crônicas 14,5^ 14, Materna, infantil, transmissível 12,8^ 14, Violências (causas externas) 18,2 5, Total 100,0 100, *As causas maldefinidas foram redistribuídas entre as causas não externas. Fonte: Stevens e colaboradores."

nos adultos, entre os quais a prevalência de excesso de peso (sobrepeso ou obesidade) já ultrapassa os 50% , e a de obesi

dade alcança 17% em m ulheres e 12 % em hom ens.

SITUAÇÃO DE SAÚDE DA POPULAÇÃO

BRASILEIRA O B rasil dispõe de um sistem a de inform ações em saú de que perm ite análises ab ran g en tes sobre as condições de saúde d a p opulação brasileira. O s p rin cip ais indicadores de saúde podem ser obtidos facilm ente (v er Sites R ecom enda

dos, on-line, e C ap ítu lo P ro n tu ário E letrô n ico e S istem as

de Info rm ação em Saúde para A ten ção P rim ária à Saúde).

A revista The Lancet dedicou um n úm ero ao B rasil em sua

série ded icad a a países (2011), com acesso g ratu ito .1 5 Aqui

são apresen tad o s alguns tópicos ab o rd ad o s na série Lancet Saúde no Brasil, atualizando-os com os dados do Saúde B ra

sil 2011,1 6 visando introduzir o tem a ao profissional de saúde

em atenção prim ária à saúde (A PS).

1 ■ 1974-1985 ■ 1989 »2002-2003 0 2008-

FIGURA 1.5 -> Evolução da frequência dos diferentes estados nutricionais na popu lação adulta (20 anos ou mais), por sexo - Brasil - períodos 1974-75,1989,2002- e 2008-09, Déficit de peso = índice de massa corporal (IMC) < 18,5 kg/m?; excesso de peso = IMC > 25 kg/m2e obesidade = IMC > 30 kg/mJ. Fonte: Brasil.1 4

diagnóstico e cujo tratam ento pode prevenir a doença car diovascular. No en tanto, a prevalência au to rrelatad a está aum entando, aproxim adam ente 0,5% ao ano, em razão do envelhecim ento populacional e da epidem ia de obesidade,

entre outros fato res.24 Em 2008, 24% das m ulheres e 17%

dos hom ens com 20 ou m ais anos de idade, e cerca de m etade

dos hom ens e m ais da m etade das m ulheres com 60 ou mais

anos relataram d iag n ó stico prévio de h ip erten são .25 A lém

disso, o controle da hipertensão (< 140/90 m m H g) é baixo,

variando de 20 a 39% dos indivíduos hipertensos.26,

Diabetes

Em adultos com 20 ou m ais anos de idade, a prevalên cia de d iabetes au to rreferid o aum entou entre 1998 e 2008

de 3,3% (IC 95% 3,1-3,5) para 5,3% (5,2-5,4).28 Em 2011,

dados do V igitel (inquérito telefônico anual em adultos com 18 anos ou m ais de idade nas capitais brasileiras) m ostram um a prevalência de diabetes autorreferido de 5,6% (IC 95%

5,2-6,0 ).29 O aum ento na prevalência pode refletir aum ento

na incidência, decorrente d a epidem ia de obesidade em cur so e do envelhecim ento populacional; pode refletir tam bém o aum ento no d iag n ó stico de diabetes, por conta do m aior acesso ao exam e d iagnóstico. D e fato, dados do V igitel de

2011 m ostram que apenas 28% daqueles que não referiram

diabetes não haviam ainda realizado exam e de g licem ia.

A m ortalidade por diabetes tem oscilado nas últim as d é cadas, com um a ten d ên cia a aum ento nos últim os anos, es pecialm ente ao se co nsiderar qualquer m enção desta doença na certidão de óbito. E sse aum ento da m ortalidade atribuída ao diabetes p o d eria ser explicado pela prevalência crescente de diabetes diagnosticado, m as a m elhor q ualidade no preen chim ento da d eclaração tam bém poderia ex p licar em parte esse aum ento.

Um registro nacional de diabetes e hipertensão (SisH i-

perdia), com dados de m ais de 1,6 m ilhões de casos d e dia

betes cadastrados desde 2002, indica que 4,3% têm pé d iab é tico, 2,2% já sofreram am putação, 7,8% doença renal, 7,8%

infarto do m iocárdio e 8 , 0 % acidente vascular cerebral. O pa-

ream ento desse banco com dados do S istem a de Inform ações de M ortalidade (S IM ) m ostra que, do total de m ortes, 38%

foram causadas p o r d o en ça cardiovascular, 6 % por doen ça

renal e 17% foram codificadas com o com plicações m últiplas

ou outras com plicações crônicas do diabetes; apenas 2 % fo

ram causadas por com plicações agudas do diab etes.3 1

Câncer

D iferentes tipos de c â n c e r têm a p resen tad o d istin tas tendências tem porais. A m o rtalid ad e p ad ro n izad a a trib u í vel ao câncer colorretal está au m en tan d o e a atribuível ao câncer gástrico está caindo em hom ens e m ulheres, aco m panhando tendências de vários outros países. Em hom ens, está havendo aum ento tam bém na m ortalidade por cân cer de pulm ão e próstata, e em m ulheres, por câncer de m am a e pulmão. A m ortalidade por câncer de colo uterino está d i

m inuindo nas duas últimas décadas, em especial nas capitais brasileiras, provavelm ente, devido a m elhorias das práticas de rastream ento. De acordo com isso, em zonas rurais das Regiões Norte e N ordeste (áreas com acesso restrito ao ras tream ento), observam -se, ainda, taxas ascendentes de morta lidade. O aum ento da m ortalidade por câncer de mama está ocorrendo particularm ente nas áreas m etropolitanas, apesar da m aior cobertura da mam ografía. As mortes por câncer de pulm ão antes dos 60 anos de idade com eçaram a dim inuir

nos hom ens, mas ainda estão aum entando nas m ulheres.3 1

A lgum as com parações com taxas de incidência inter

nacionais m erecem d estaque.32 As incidências de câncer de

m am a são sim ilares àquelas de países desenvolvidos. As de cân cer de pulm ão, pró stata e colorretal estão em nível interm ediário entre países ricos e pobres. As taxas de cân cer de esôfago em hom ens são m uito altas, aproxim ando-se das de países asiáticos, que têm as m aiores incidências do m undo. D e m aneira geral, a incidência de câncer do colo do útero no Brasil ainda é m uito alta, em patam ares de países de m aior incidência (Peru e alguns países africanos). Esse achado é consistente com a alta prevalência (14 a 54% ) do vírus do papilom a hum ano nas m ulheres brasileiras pesqui

sad as.3 1

As taxas de sobrevivência de cinco anos para pacien tes com câncer de m am a, de próstata e de pulm ão em duas cidades brasileiras (C am pinas e G oiânia) foram inferiores

àquelas de países de alta ren d a ,33 sugerindo dificuldades

ou desigualdades de acesso a procedim entos diagnósticos e terapêuticos. Esse achado é consistente com dados interna cionais recentes que m ostram que a sobrevida de um câncer curável (cervical, de m am a e de testículo, e leucem ia linfo- blástica em crianças) está íntim a e positivam ente relacionada

com a renda do p aís.3 1

Doenças respiratórias crônicas

A m ortalidade ajustada por idade para doenças respira tórias crônicas (ver FIGURA 1 .6 ) está caindo tanto para doença pulm onar obstrutiva crônica (D PO C ; dim inuição de 28,2% ) com o para asm a (redução de 34,1 %). As hospitalizações de adultos de 20 anos ou m ais dim inuíram 32% para DPOC e 38% para asm a, entre 2000 e 2007. Até que ponto essas ten dências seculares se devem a m elhorias no acesso à atenção à saúde, à dim inuição do tabagism o ou a outras catóâis' é uma questão que ainda precisa ser investigada. Um estudo de base populacional utilizando espirometria na região m etropolitana da cidade de São Paulo, em adul tos de 40 anos ou m ais - parte do Estudo Latino-Am ericano PLA TIN O registrou um a prevalência de DPOC (V E F ,/ C V F < 0,7 após broncodilatador) de 15,8% (IC 95% 13,5-

18,1 ).34 De m aneira sim ilar ao que foi verificado em outras

cidades latino-am ericanas,35 a m aioria das pessoas da am os

tra não possuía diagnóstico m édico prévio. Além dos fatores de risco com uns para DPOC, tuberculose e poluição intrado- m iciliar tam bém estiveram associados a m aior risco.

n — — --------- -

centes da morbidade e mortalidade no Brasil desde a déca

da de 1980. Em 2007, representavam 12% do total de óbitos

e 84% dos óbitos em homens jovens. A maior parte desses

óbitos é causada por homicídio ou está reiaconada com o

trânsr

nio para essas i

Com relação à asma, a World Health Survey, que avaliou amostras representativas de adultos com 18 anos ou mais em 70 países em 2002-3, mostrou que o Brasil tem a m aior pre valência de autorrelato de sibilância (24,3% ) e o sexto m aior autorrelato de diagnóstico m édico de asm a (12% ; IC 95%

11,0-13, l ).

Doenças neuropsiquiátricas

Trinta por cento dos adultos em estudos brasileiros apre

sentam transtornos mentais comuns (estados mistos de

depressão e ansiedade) e 5 a 10% apresentam depressão

pelos critérios da Classificação internacional de doenças e problemas relacionados à saúde (CID-10). A frequência des

ses transtornos é maior em pessoas com baixa escolaridade

e baixa renda familiar, e nos desempregados. V te y frftA

D ados epidem iológicos sobre psicoses no Brasil são es cassos. Em São Paulo, a prevalência de um mês de transtor

nos bipolares e psicoses não afetivas foi estim ada em 1 , 1%.3 1

As estim ativas de dependência de álcool variam de 9 a 12% da população adulta, sendo 3 a 5 vezes m aiores em

hom ens do que em m ulheres.38'40 A dependência de álcool

tam bém é m ais alta em adultos jovens e naqueles com níveis interm ediários de educação e renda. O problem a associado ao uso prejudicial de bebidas alcoólicas parece estar se agra vando. A prevalência de relato de pelo m enos um episódio de consum o excessivo de álcool nos 30 dias anteriores aum en tou significativam ente entre 2006 e 2009 (27% nas m ulheres e 13% em hom ens). A m ortalidade ajustada por idade cau sada por transtornos m entais e com portam entais por uso de álcool (CID 10 código FIO) aum entou em 21% entre 1996 e 2007.3 1 O utro transtorno relevante é a dem ência, presente em 5 a 9% de pessoas com 65 anos ou m ais de idade, cifras sim ila

res às de países de alta renda.41'43 A dversidades sociais e sub

nutrição no início da vida parecem aum entar o seu risco.44 A

m ortalidade por dem ência, padronizada por idade, aum entou de 1,8 por 100.000 em 1996 para 7,0 por 100.000 em 2007.3 1

Violências O Brasil sem pre foi um país violento. Seu passado co lonial, com eçando com a escravidão dos índios e negros, deixou cicatrizes que perm anecem até hoje - um legado de exclusão, desigualdade, pobreza, im punidade e corrupção, frequentem ente sob o com ando do próprio Estado, que há séculos vem falhando em garantir direitos básicos sociais e humanos. Agravam essas violações valores culturais profun dam ente arraigados e que costum am ser usados para ju s ti ficar várias expressões de violência nas relações subjetivas e interpessoais, acentuados nos últim os anos pelo tráfico de

drogas.

Os hom icídios têm sido, desde a década de 1980. os gran des responsáveis pelo aum ento da m ortalidade relacionada

com a violência.46 Desde 2003, houve redução de óbitos por

essa causa no país, mas com tendências inconsistentes entre Estados. A queda vem sendo liderada pelos declínios em Es tados com o São Paulo, Rio de Janeiro. M ato Grosso e Rorai ma, contrapondo grandes aum entos em outros Estados, prin

cipalm ente do N ordeste.47 Os hom ens correm 10 vezes mais

risco de m orrer por hom icídio do que as m ulheres. Os pardos e negros, que representam 50% da população brasileira, respon dem por 63% das vítimas. Entre as vítim as de homicídio. 45<7r tinham entre 4 e 7 anos de escolaridade, e apenas 4%, escola

ridade superior a 12 anos.4;i O consum o elevado de álcool e o

uso de drogas ilícitas são causas im portantes dessas violências. Em Curitiba, por exem plo, 76% das vítim as ou os agressores acusados entre 1990 e 1995 estavam intoxicados no momen

to do crim e.48 De form a sem elhante, um a análise toxicológica

realizada na cidade de São Paulo encontrou cocaína em 14#

das amostras de sangue colhidas em óbitos violentos.

Entre os óbitos e lesões relacionados com o trânsito, os pedestres, os ocupantes de carros e, m ais recentem ente, os mo

29,3%

36,4%

■ Homicídios ■ Óbitos relacionados com o trânsito □ Suicídios □ Quedas

■ Afogamentos □ Lesões de intenção indeterminada □ Outras lesões acidentais Outras causas externas

FIGURA 1 .7 Distribuição proporcional de óbitos por causas externas, 2007. Fonte: Reichenheim e colaboradores.4 5

de todas as ad m issõ es. Um estu d o nacional baseado em d a dos secu n d ário s sugere que eventos q u ase-m o rtais (eventos em que a m u lh e r g ráv id a ou p u erp eral esteve g rav em en te e n ferm a, m as so b rev iv eu ), so b retu d o aq u eles a sso ciad o s a infecções, p ré-e c lâm p sia e h em o rrag ia, afetam 4% de todos os partos. E ssa tax a é cerca de qu atro vezes m aior do qu e as d escritas em p a íse s m ais desen v o lv id o s. A lém d isso , q u ase m etade (47% ) d esses partos, e 80% dos partos pelo seto r p ri vado, o co rreram p o r o p eraçõ es cesarian as, n ú m ero su p erio r

às cifras reg istrad as em q u a lq u e r ou tro p a ís.1 0

E stim a-se q u e em 2 006-7, 81 % das m u lheres que viviam co m seu s p a rc e iro s u tilizav am um m éto d o co n tra c e p tiv o e 79% um m é to d o c o n tra c e p tiv o m o d ern o ; 99% realiz a ra m p ré -n a ta l, 81% d e la s co m m ais de cin co co n su ltas; e 98%

d o s p arto s eram h o sp ita la re s.54 A d u ração m ed ian a da a m a

m en ta ç ã o a u m e n to u de 2,5 m eses nos an o s de 1970 para 14 m eses em 2 0 0 6 -0 7 , co m um a p rev alên cia de a m am en tação ex clu siv a em m e n o re s de q u a tro m eses de 4 8 % .10 A p esar de a m a io ria d o s in d ic a d o re s de saú d e rep ro d u tiv a m o strarem p ro g re sso s, a lg u n s d em o n stra m p iora. A in cid ên cia de n a s c im e n to s p ré -te rm o au m e n to u de cerc a de 4% no in ício d os

an o s de 1980, p a ra m ais de 10 % ap ó s 2000.1 0

Doenças infecciosas

As doenças infecdosas ainda são um problema de saúde pú-

biica importante no Brasil, muito embora a sua proporção

em relação ao total de mortes tenha caído substancialmen

te ao longo dos últimos 80 anos, de 50% para 5%.

E ssa redução foi m ais pronunciada em algum as doenças in fecciosas do que em outras; p or exem plo, algum as doenças es pecíficas com o diarreias, doenças im unopreveníveis e pneum o nia em crianças sofreram im portantes reduções desde a década de 1970. A g ran d e parcela das m ortes causadas p or doenças infecciosas no B rasil atualm ente é devida a infecções resp ira

tórias, q ue são m ais com uns em adultos do que em crian ças.1 2

O m a io r su c e sso no c o n tro le d as d o en ças in feccio sas no B rasil é e v id e n c ia d o p e lo co n tro le d as d o en ças im u n o p re v e níveis, d ia rre ia e c ó le ra , e d o e n ç a de C h ag as, p ara as q u a is o

su c e sso p o d e ria s e r c o n sid e ra d o total ou q u a se to ta l.1 2

O su c e sso no c o n tro le d e H IV /A ID S , h e p a tite s A e B , h a n s e n ía s e , tu b e rc u lo s e , m a lá ria e e s q u is to s s o m o s e e in flu e n z a é a p e n a s p a rc ia l. A p re v a lê n c ia de h a n se n ía se vem d e c a in d o na ú ltim a d écad a. E m re la ç ã o à tu b e rc u lo se , o B ra

sil situ a -se e n tre o s 22 p a íse s co m m a io r c a rg a d e d o e n ç a ,

m as a lg u n s a v a n ç o s vêm se n d o o b tid o s na ú ltim a d é c a d a , c o m o re d u ç ã o na in c id ê n c ia (1 ,3 % ao an o ) e na m o rtalid ad e (2 ,7 % ao a n o ), e m b o ra de fo rm a m u ito h e te ro g ê n e a en tre as u n id ad es fed erativ as. D ig n o de nota, as in tern açõ es p o r m a lá

ria c aíram de 12 / 100.000 para 3 /1 0 0 .0 0 0 na ú ltim a d é c a d a.

H o u v e fra c a sso , até ag o ra , no c o n tro le d a d e n g u e e d a

leish m a n io se v is c e ra l. 1 2

INIQUIDADES EM SAÚDE

Por ser um país historicamente desigual em renda, escota*

dade e todos os tipos de privilégio e oportunidade,54obs*.

vam-se também grandes desigualdades em saúde.

A TABELA 1.3 m o s t r a a l g u m a s d ife re n ç a s n a s t a x a s b r u ta s de m o r t a l i d a d e p o r e s c o l a r i d a d e e m 2 0 0 9 / A s d e sig u a ld a d e s ta m b é m se e x p re ssa m de acordo com a ren d a. P o r e x e m p lo , d o p e río d o 1 9 9 6 -9 8 ao período 2003-5, a m o rta lid a d e c a rd io v a s c u la r n o m u n ic íp io de São Paulo de c lin o u 30 % em á re a s s o c io e c o n ô m ic a s m a is ricas, e apenas

5 % em áre a s so c io e c o n ô m ic a s m a is pobres.™

I n i q u i d a d e s é tn ic a s ta m b é m s ã o p e rc e b id a s. A taxa de m o r t a l i d a d e p o r h o m ic íd io s e m h o m e n s d e raça/co r negra é

q u a se o d o b ro d a q u e la e m h o m e n s b r a n c o s .56 Em 2005, no

E sta d o de S ã o P a u lo , a ta x a d e m o rta lid a d e d ev id o a doenças in fe c c io sa s e p a ra s itá ria s foi 7 5 % m a io r em pretos do que em

b ra n c o s, e a ra z ã o d e m o rta lid a d e m a te rn a , qu ase 10 vezes

m a io r.59 A p re v a lê n c ia d e a b o rto in s e g u ro em S ão Paulo foi

em to rn o d e 150% m a io r e m m u lh e re s d e e tn ia /c o r negra.6 0

A s d ife re n ç a s re g io n a is , e m b o r a e m d e c lín io , também sã o g ran d es. P o r e x e m p lo , a ta x a d e m o rta lid a d e p o r doenças d ia rre ic a s e m c ria n ç a s m e n o re s d e c in c o a n o s em 2009 foi de 1 8 ,3 /1 0 0 .0 0 0 n a R e g iã o N o rte e d e 3 ,1 /1 0 0 .0 0 0 na Região

S u d e s te .6 1

A Estratégia Saúde da Família (ESF), por te r sido implanta

da preferencialmente em m unidpios e áreas com índice de

desenvolvimento humano menores, tem contribuído para a

redução de iniquidades em saúde, notadamente em relação

E m m u n ic íp io s c o m b a ix a c o b e r tu r a d a ESF, a mortali d a d e in fa n til n a q u e le s d o q u in til d e m e n o r ren d a é mais do

q u e 100 % m a io r d o q u e n a q u e le s d o q u in til de m aior renda,

a o p a sso q u e , e m m u n ic íp io s c o m b o a c o b e rtu ra de ESF, é

a p e n a s 5 0 % m a io r. 10

TABELA 1 .3 Iniquidades sociais nas taxas brutas de mortalidade,* Brasil,

2009

M ortalidade infantil ( / 1. 000 )

M ortalidade m aterna Addentes de transporte

12 5 2, 33 12 2, 116 36 3' (^31 18) 1' 7100.000 se não indicada. Fonte: Brasil.”

Atenção Primária à Saúde no Br

Há im portantes desig u ald ad es tam bém na área de saú de bucal. A proporção de pessoas que nunca consultaram o dentista dim inuiu de 19% em 1998 para 12% em 2008. A diferença absoluta de não utilização de serviço odontológico a partir dos nove anos, entre o quintil de m aior e de m enor renda, dim inuiu para cerca da m etade (de 30 pontos percen tuais para 16) entre 1998 e 2 0 08.

ATENÇÃO À SAÚDE O sistem a de saúde brasileiro é fo rm ad o por um a rede com plexa de prestadores e com pradores de serviços que co m petem entre si, gerando um a com binação público-privada. O sistem a tem três subsetores: o subsetor público (abordado no C apítulo O S istem a de S aúde no B rasil), no qual os serviços são financiados e providos pelo E stado nos níveis federal, es tadual e m unicipal; o subsetor privado (com fins lucrativos ou não), no qual os serviços são financiados de diversas m anei ras com recursos pú b lico s ou privados; e, por últim o, o su b setor de saúde su p lem entar, com d iferentes tipos de planos privados de saúde e de apólices de seguro, e apoiado por su b sídios fiscais. O s com p o n en tes público e privado do sistem a são distintos, m as estão interconectados, e as pessoas podem utilizar os serv iço s de todos os três subsetores, d ependendo

da facilidade de acesso ou de sua capacidade de p ag am en to.

H istoricam ente, as políticas de saúde estim ularam o setor privado no B rasil e p rom overam a privatização da atenção à saúde, seja po r m eio de cred en ciam en to de consultórios m é dicos, seja p ela rem u n eração e criação de clínicas d iag n o sti cas e terapêuticas esp ecializadas, hospitais, ou ainda m ed ian

te incentivos às em presas de planos e seguros de saú d e.

O su b sistem a p riv ad o d e saú d e se im b rica com o seto r público oferecen d o serviços terceirizados pelo SU S, serviços h o sp italares e am b u la to ria is p ag o s p o r d esem b o lso d ireto , m ed icam en to s e p lan o s e seg u ro s de saú d e privados. Parte d essa o ferta é fin a n c ia d a p elo S U S , e o restante, p o r fo n tes privadas. A d em an d a p o r p lanos e segu^òs de saúde privados vem especialm en te d e trab alh ad o res de em p resas p ú b licas e

privadas, que o ferecem tais ben efício s a seus fu n cio n ário s.

0 país gastou 8% do PIB em saúde em 2007, a parte maior

desses gastos sendo para o setor privado. 0 percentual de

gastos públicos em saúde, em relação ao gasto total de saú

de, é de apenas 43% no Brasil, inferior aos 46% observados

nos Estados Unidos (tido como país símbolo da privatização

da medicina), e muito abaixo dos 82% observados no Reino

Unido (país típico da medicina socializada, mas com um aii-

« -a # - -- - - -ffr i 'ui- ' j ft m ento recente na privatização). ..

No m esm o ano, 28% da população tinham plano ou segu ro de saúde privado, estando este m odo de financiam ento co n centrado na R egião Sudeste, e m ostrando franco crescim ento em todo o país. O pagam ento público de internações dim inuiu

de 75% em 1981 para 67% em 2008, enquanto o de planos de

saúde aum entou de 6 % para 20 % no mesmo período.

Na sua grande maioria, as unidades de atenção primária e as de em ergência no país são públicas, ao passo que os hospi tais, am bulatórios e serviços de apoio diagnóstico e terapêuti co são m ajoritariam ente privados. Existiam, em 2010,42. postos e centros de saúde pública (99% públicos), 29.000 am

bulatórios especializados ( 11 % públicos), 4.500 policlínicas

(26% públicas), 16.000 unidades de serviço de apoio diag

nóstico e terapêutico ( 6 % públicos), 800 serviços de em er

gência (78% públicos) e 6.000 hospitais (32% públicos).

M uitos dos serviços diagnósticos e hospitalares privados são contratados para fornecer serviços ao SUS. Essa presta ção de serviços especializados no SUS é problem ática, pois a oferta é lim itada e o setor privado contratado muitas vezes dá preferência aos portadores de planos de saúde privados. A atenção secundária é pouco regulam entada e os procedim en tos de m édia com plexidade com frequência são preteridos em favor dos procedim entos de alto custo. O SUS é altamente de pendente de contratos com o setor privado, sobretudo no caso de serviços de apoio diagnóstico e terapêutico; por exemplo, apenas 24% dos tom ógrafos e 13% dos aparelhos de ressonân

cia m agnética são públicos, sendo o acesso a eles desigual.

N o entanto, o SUS é um sistem a de saúde em desenvolvi m ento que continua a lutar para garantir a cobertura universal e equitativa. À m edida que a participação do setor privado no m ercado aum enta, as interações entre os setores público e pri vado criam contradições e com petição injusta, levando a ide

ologias e objetivos opostos (acesso universal vs. segm entação

do m ercado), que geram resultados negativos na equidade, no acesso aos serviços de saúde e nas condições de saúde. Na últim a década, a porcentagem do orçam ento federal destinada ao setor de saúde não cresceu, levando a restrições de finan

ciam ento, infraestrutura e recursos hum anos.5 Esforços para

aum entar fontes de renda para p erm itir m aior expansão do

SUS têm sido bloqueados no C ongresso N acional.6 3

C om o ressaltado recentem ente, em últim a análise, para su p erar os desafios en frentados pelo sistem a de saúde bra sileiro, será necessária um a nova estrutura financeira e uma

revisão profunda das relações público-privadas.

Referências__________________ _______

1. Brasil. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Insti tuto Brasileiro de Geografia e Estatística. Características da po pulação e dos domicílios: resultados do universo [Internet]. Rio de Janeiro: IBGE; 2010 [capturado em 24 set. 2012], Dispo nível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/

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2. Brasil. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Ins tituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa naciona por amostra de domicílios: síntese de indicadores 2011 [Inter net]. Rio de Janeiro: IBGE; 2012 [capturado em 25 set 2012], Disponível em: ftp://ftp.ibge.gov.br/Trabalho_e_Rendinien-

da saúde pública George Rosen, é preciso conhecer m ais do que as técnicas específicas para a solução de problem as de saú de de cada época. Segundo esse autor, é im prescindível saber também as condições políticas, econôm icas e sociais, assim como os conhecim entos disponíveis e as concepções de saúde e

doença nela prevalentes.1Além dessa visão teórica, devem os le

var em consideração os diferentes papéis exercidos pela cidada nia brasileira na relação E stado/sociedade e seu envolvim ento na modelagem das políticas e instituições no cam po da saúde. Para co m p reen d er o atual sistem a de saúde no B rasil, é preciso co nstruir um o lh ar h istó rico retrospectivo q ue re m onta à chegada dos portugueses. N os p rim órdios da h istó ria brasileira, o co rreram dois d esastres san itário s vivencia- dos pela m aior parte da p o p u lação b rasileira com o grandes tragédias hum anas.

O prim eiro dizim ou 90% da população indígena indefe sa contra as doenças trazidas pelos europeus, principalm ente

febre am arela, m alária e ancilostom íase.2 O segundo foi a es

cravidão a partir de 1550, com o início do tráfico negreiro para o Brasil. As condições desum anas de vida do povo negro no Brasil engendraram um a m iserabilidade quase absoluta, propi ciando a proliferação de doenças com o filariose, tracom a, dra- cunculose, dengue, desnutrição e m uitas outras ligadas à vida indigna com pletam ente insalubre e às privações de toda ordem.

O que há de com um nesses dois fatos é a ausência d e in teresse institucional pelo destino trágico dessas pessoas. As iniciativas em favor da saúde da p o pulação eram seletivas, com o no caso da prim eira S anta C asa aberta em S antos, no ano de 1543, que não atendia negros, m as som ente brancos e

índios catequizados,3 e, m esm o para estes, fornecia um aten

dim ento precário, pois para o cargo de cirurgião-m or, criado no m esm o século, apenas seis m édicos foram nom eados até

o ano de 1746 para todo o território b rasileiro.

A chegada de D om João VI ao B rasil inaugura a p o lí tica de form ação m éd ica e a criação das Juntas de H igiene Pública e da Inspetoria de S aúde dos Portos. E ssas m edidas foram pouco eficazes para en fren tar g randes ep id em ias de febre am arela e cólera, m as tiveram algum sucesso co n tra a varíola, na m edida em que os m édicos conseguiram conven cer as autoridades da C orte sobre a conveniência de vacinar

a população.

C om a rep ú b lica, os p ro b lem as co n tin u aram os m e s m os, m as m uda o en fo q u e de en fren tam en to. C o m as n o vidades cien tíficas v indas d a E u ro p a, novos co n ceito s de bacteriologia e fisio lo g ia em b a sa ra m a c riação de v ário s institutos de p esq u isa v in cu lad o s aos serv iço s sa n itário s, fatos que co rroboraram para a h eg em o n ia dos m édicos hi gienistas organizados em algum as ligas sobre os trad icio n a listas identificados com as teorias m iasm áticas. O interesse era m elhorar as co n dições sanitárias das cidades e dos p o r tos de m aior im portância econôm ica, sem qu alq u er atenção ao meio rural onde vivia o m aior con tin g en te populacional. Com o o enfoque das ações san itárias não era b aseado nas necessidades das pessoas, era com um o co nflito entre as a u toridades de saúde e a população. O evento m ais m arcante

é co n h ecid o co m o R evolta da Vacina, ocorrido no Rio de Jan eiro em 1904. C om a Lei Elói C haves, de 1923, foi criada a prim ei ra C aixa de A posentadorias e Pensões (CA P), destinada aos ferroviários de São Paulo, inaugurando o sistem a previdenci- ário brasileiro sem m odificar m uito o m odelo do sanitarism o cam panhista que m antinha ordem e m elhora das condições de saúde das cidades e portos, garantindo as condições de exportação da econom ia agrícola, predom inante até a metade do século passado. A transição para um a econom ia industrial urbana provoca a expansão das CA Ps para outras categorias profissionais e, no início da década de 1930, a m igração das C A Ps para os Institutos de A posentadorias e Pensões (IAPs), com crescen te n ecessidade de m ais serviços de m edicina previdenciária para um a grande m assa de trabalhadores. Em 1960, todos os IA Ps foram reunidos pela Lei O rgânica da Previdência Social. Em 1966, é criado o Instituto Nacional de Previdência So cial (INPS) e, em 1977, o Instituto Nacional de Assistência M é dica da Previdência Social (INAMPS). Influenciado pelo golpe m ilitar de 1964, o sistem a médico previdenciário foi moldado pela centralização político-administrativa, e suas características eram a tom ada de decisões a cargo da tecnoburocracia, com ex clusão da cidadania, o modelo assistencial dividido entre ações curativas e preventivas, o acesso não universal e o financiamen

to privilegiado para a expansão de serviços privados.1Esse mo

delo ficou conhecido com o m édico-assistencial privatista e foi hegem ônico até o final dos anos de 1970, quando entrou em profunda crise fiscal, junto com a crise do estado autoritário, que progressivamente foi perdendo legitimidade. N esse m om ento, já se iniciava o avanço das lutas dem o cráticas no País, as quais, no cam po da saúde, tiveram im por tantes desdobram entos, com o a criação do C entro B rasilei ro de E studos de Saúde (C ebes), em 1976, e da A ssociação B rasileira de P ós-G raduação em Saúde C oletiva (A brasco), em 1979, graças à organização dos profissionais da área nas universidades e de sua participação no m ovim ento popular pela R eform a Sanitária. A necessidade de m udança verificada no fim da déca da de 1970 vai se acelerando na década de 1980, em balada pelo aprofundam ento da crise econôm ica e pela instalação definitiva do processo de redem ocratização. A im plantação de novos planos (Program a N acional de Serviços Básicos de Saúde - PREV -Saúde, C onselho Consultivo da A dm inistra ção de Saúde Previdenciária - Conasp - e Ações Integradas de Saúde - A IS) foi lim itada, mas algum as experiências lo calizadas tiveram o m érito de m ostrar que um novo m ode lo assistencial era viável, em especial pela possibilidade de contar com o apoio e a participação da sociedade. E nquanto isso, e ao longo das duas décadas subsequen tes, a prática privada de medicina, com sua visão mais bioló gica e m aior ênfase em diagnóstico de doença e intervenções curativas, cresceu e se qualificou, criando uma grande iede de hospitais, clínicas, sociedades médicas e planos privados de saúde.

0 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE Marcos importantes no desenvolvimento do Sistema Úni co de Saúde (SUS) estão destacados na f ig u r a 2.1. Com a 8a C onferência Nacional de Saúde em 1986 e a elaboração da nova Constituição, na qual o movimento sanitário e o governo reencontram -se com os m ovim entos sociais populares, inau- gurou-se uma nova fase de participação social nas políticas públicas de saúde. Em 1987, foi lançado o Sistem a Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), corrigindo algumas dis torções das AIS, mas carecendo de legitim idade por tam bém ter origem em leis infraconstitucionais. Com a prom ulgação da nova Constituição, em 1988, e sua regulam entação com a Lei Orgânica da Saúde6 e a Lei 8.142,7 ambas em 1990, a N or ma Operacional Básica do SUS de 1993 e 1996 (NOB - SUS), as Norm as O peracionais da A ssistência à Saúde do SUS de 2001 e 2002 (NOAS - SUS), a Política Nacional de A tenção B ásica (PNAB) de 2006 e sua segunda edição em 2011, os

81Conferência Nacional de Saúde Reconhecimento, na Constituição Federal, do direito de acesso universal à saúde e aprovação do SUS

Criação do SUS (Lei n58.080, "Lei Orgânica da Saúde")

Definição da participação da comunidade na gestão do SUS e transferências intergovernamentais (Lei n! 8.142)

Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS)

Descentralização e municipalização da Saúde, e extinção do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS)

Programa Saúde da Família (PSF) Piso de Atenção Básica Fixo e Variável, que redefiniu a forma de financiamento da Atenção Básica e Programação e Pactuaçáo Integrada, que pactua responsabilidades, indicadores e metas entre os três entes federativos (Norma Operacional Básica 01/96 - NÚB 01/96) Política Nacional de Medicamentos Genéricos

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regulamenta atividades do setor privado de saúde Regionalização da gestão em saúde e definição de responsabilidades entre os três entes federativos (Norma Operacional da Assistência à Saúde - N0AS-SUS 2001) Maior definição da regionalização e ampliação da lista mínima de ações da Atenção Básica (Norma Operacional da Assistência à Saúde - N0AS-SUS 2002)

Inserção de odontologia na equipe da Estratégia Saúde da Família (ESF) (Brasil Sorridente)

Definição da Saúde da Família como estratégia que sistematiza a atenção básica no Brasil com base nos atributos da APS (Política Nacional de Atenção Básica - PNAB)

Política de Redes de Atenção à Saúde (Portaria n54.279) Definição das portas de entrada do SUS e constituição de redes integradas de serviços de saúde com papel ordenador para atenção primária (Decreto n57.508)

FIGU RA 2.1 -> Marcos importantes no desenvolvimento do SUS, com ênfase na elabo ração de políticas e práticas de atenção primária à saúde (APS).

1986

1988

1990

1990

1991

1993

1994

1996

1999

2000

2001

2002

2004

2006

2010

2011

Pactos pela Saúde em 2006 e a Portaria nu 4.279 de 2010K sobre as Redes de A tenção à Saúde, constituiu-se um arca bouço jurídico bastante avançado, contem plando e ajudando a colocar em prática os princípios e as diretrizes do SUS. As Conferências Nacionais de Saúde seguintes concentraram sua atenção na im plem entação e consolidação do SUS.

A Lei O rgânica da Saúde, Lei nü 8 .O 8 O,6 dispôs sobre as

condições para prom oção, proteção e recuperação de saúde, organização e funcionam ento dos serviços, reafirm ando os princípios doutrinários (universalidade, equidade, integrali- dade) e as diretrizes organizacionais (regionalização, hierar quização, descentralização e participação social) ( f i g u r a 2. 2 ). Recentem ente, o D ecreto nc 7.508,9 de 2 0 11, regulamen tou a Lei nQ8.080, contribuindo para que o SUS avance em seu processo organizativo, definindo o que são as regiões de saú de, as portas de entrada do sistem a, a constituição de redes in tegradas de serviços de saúde, onde a atenção prim ária à saúde (APS) tem o papel ordenador, e o novo m arco organizacional por m eio dos C ontratos O rganizativos de A ção Pública, que devem reger a relação entre os três entes federativos definindo responsabilidades, indicadores, critérios e metas para avalia ção por desem penho, assim com o aspectos financeiros a fim de garantir a im plem entação de ações e serviços integrados. Essa regulam entação da Lei n2 8.080 só foi possível graças aos avanços acum ulados historicam ente pelo conjunto legal referido antes, que perm itiu, ao longo destes m ais de 20 anos do SUS, a organização de um sistem a ainda em construção. Marcos para o desenvolvimento do SUS e seu eixo central para promover a extensão de cobertura de acesso às ações em saúde foram a criação, em 1991, do Program a de Agentes Co munitários de Saúde (PACS) e, em 1994, do Programa Saúde da Família (PSF), depois transformado em Estratégia Saúde da Fa mília (ESF).1 0 Em janeiro de 2013, estavam implantadas 33. equipes de ESF em 5.280 m unicípios, com uma estimativa de cobertura populacional de 104.952.152 habitantes, correspon dendo a 54,5% da população brasileira. No mesmo período, trabalhavam 254.910 agentes com unitários de saúde cobrindo 124.803.091 habitantes. Essa grande extensão de cobertura da ESF já impactou sobre vários aspectos da saúde da população brasileira (ver Capítulo Estratégia Saúde da Família).

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Sistema Único de Saúde (SUS) 

Diretrizes organizacionais

R egionalização

H ierarquização D escentralização

P articipação social

FIGURA 2.2 Princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS).

Princípios doutrinários

Universalidade

Equidade

Integralidade

Medicina Ambuiatorial

do SUS, que, em sua totalidade, representam um S istem a N acional de Saúde, guardando algum as sem elhanças com os m odelos de saúde inglês, canadense e italiano. C ontudo, esse ordenam ento ju ríd ico é generoso na proposta e tím ido no financiam ento. Essa contradição cria um am biente favo rável para o desenvolvim ento do Seguro Privado de Saúde e todas as suas variáveis m ercadológicas, que congregam o outro conjunto de forças políticas, p red o m in an tem en te do cam po liberal em saúde. E ssa visão retira da órbita do E sta do a responsabilidade pela saúde e elege o indivíduo com o provedor principal. Q uem co n seg u e co m p rar serv iço s no m ercado abastece suas necessid ad es, pois, nessa lógica, a saúde é categorizada com o m ercadoria regulada pela lei da oferta e procura, e não com o um bem público baseado nas necessidades da população. A visão liberal em saúde tende a ser co n trária à ideia da cobertura universal pelo SU S, com o argum ento de que o E stado não deve substituir a iniciativa dos indivíduos que têm algum a co ndição de co m p rar serviços no m ercado. O E stado deveria cuidar apenas daquela parcela da população sem q u alquer po d er de com pra. S eguindo a linha de racio cín io d essa visão política, isso seria um p aternalism o que levaria as pessoas a um processo de acom odação e poderia se esten d er para outros setores da sociedade, desobrigando as pessoas de cuidarem de si m esm as e passando m uitas re s ponsabilidades para o Estado. Já o m ovim ento sanitário defende a ideia de que saúde não é um bem com ercial que deva ser regulado pelo m erca do. A saúde é pensada com o um direito de cidadania e um a co ndição básica de vida. Para proteger esse bem individual e social, devem -se co n ju g ar harm oniosam ente todos os es forços do indivíduo para cuidar de si e dos seus fam iliares e, com base em suas necessidades, todos os serviços de saúde disponíveis no sistem a de saúde. U m a das q u e stõ e s cen trais p ara co m p re e n d e r as te n dên cias dos sistem as de saúde é sab er co m o o E stado fin a n cia suas políticas so ciais, e de saúde em particular. O s p a í ses que investem p esad am en te em políticas para p ro m o v er o E stad o de B em -E star S ocial arrecad am , em m éd ia, 5 0 % do pro d u to interno bruto (PIB ), en q u an to no B rasil o E stad o arrecad a em torno de 3 4 % .' Do gasto total em saúde no Brasil (8,4% do produto d o m éstico bruto em 2 0 0 7 ),10 58% é privado e apenas 42% é p ú b lic o ,12para dar conta de um sistem a público universal e g ra tuito, com usuários dependentes exclusivos na faixa de 75% da população, sem co ntar os usuários de planos privados qu e utilizam o SUS no setor de alta tecnologia, em ergências, etc. Em term os com parativos, na G rã-B retanha, o g asto pú b lico é de 83% do total de gastos em saúde para aten d er em torno de 90% da p o p u lação .1- Sendo assim , os gastos públicos em saúde, proporcionalm ente, são bem m enores do que em o u tros países com forte sistem a nacional de saúde. Sem au m en to do financiam ento público, o SU S não tem com o c u m p rir o que está previsto em todas as suas diretrizes.

DIRETRIZES E CARACTERÍSTICAS DO

MODELO ASSISTENCIAL DO SUS A ntes de com entar as diretrizes do SUS, é importante apresentar o conceito de saúde delinido pela 8a Conferência N acional de Saúde, pois sintetiza grande parte do ideário do M ovim ento S anitário B rasileiro: “ Em sentido mais abran gente, a saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, m eio am biente, trabalho, trans porte, em prego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde. E assim , antes de tudo, o resul tado das form as de organização social da produção, as quais podem g erar grandes d esig u ald ad es nos níveis de vida” .1* Esse conceito am plia a co m preensão do processo saúde-do- ença e é basilar para entender a abrangência e com plexidade das diretrizes do SUS no B rasil, discutidas a seguir.

Universalidade

É a garantia de que todos os cid adãos devem ter acesso

aos serviços de saúde públicos e privados conveniados, em todos os níveis do sistem a de saúde, assegurado por um a rede hierarquizada de serviços e com tecnologia apropriada para cada nível. Do ponto de vista norm ativo, o sistem a de saúde está universalizado. N ão há m ais discrim in ação entre população urbana e rural, ou entre contribuintes e não contribuintes pre- videnciários.

0 acesso universal aos serviços de saúde, além de ser uma

garantia constitucional, é uma bandeira de luta dos movi

mentos sociais, nos quais essa reivindicação passou a ser um

dos elementos fundamentais dos direitos de cidadania. E,

nesse caso, o exercício da cidadania tem um grande poten*

dal de produzir resultados concretos, tendo em vista as reais

possibilidades de mudança e melhora no atendimento aos

problemas de saúde da população. | | | | p |

C ontudo, a situação, ap esar de prom issora com a exten são de co b ertu ra no nível de atenção prim ária, continua mos trando im portantes lim itações de acesso aos níveis secundá rio e terciário do sistem a de saúde. A univ ersalização do acesso aos serviços de saúde, por en co n tra r-se em co n d içõ es de fin an ciam en to inadequado, gera diferen tes pro b lem as e dilem as. Para a população mais pobre, um dos p roblem as é a falta de serviços além da APS, o b rig an d o -a a en fren tar um a série de dificuldades para con seguir passagem para os outros níveis de atendim ento. Para os seto res m édios d a p o pulação, o d ilem a é se subm eter a universalização de baixa qualidade no setor público ou optai por um seguro privado sem cobertura universal, engrossando a lista dos que buscam acesso ao subsistem a público de alta

tecnologia, por m eio de estratégias que privilegiam o cliente- lismo. m ecanism o ainda com um na cultura brasileira.

Equidade Em p rin cíp io , o acesso aos serv iço s de saúde deve ser garantido a toda a população em co n d içõ es de igualdade, não im portando o gênero, a situação eco n ô m ica, social, cultural, racial ou relig io sa, m as p o d en d o hav er um a d iscrim in ação positiva em caso s esp e c ia is, em qu e a p rio rid ad e deve se r dada a quem tem m ais n e cessid ad es. E sse acesso tam b ém deve garantir p o ssib ilid ad es de aten d im en to em todos os n í veis de co m plexidade do sistem a de saúde. A eq uidade no B rasil é in cip ien te, pois há ob stácu lo s, com graus variados de dificuldades para os diferentes estratos sociais. Os m ais pobres e m arginalizados chegam com a lg u ma facilidade ao nível da A PS. A partir daí, som ente chegam aos outros níveis do sistem a com m uito sacrifício, p erm an e cendo m uito tem po nos escaninhos da regulação, grande parte ainda em papel nos D ocum entos de R eferência e C ontra-R e- ferência, ou nas filas virtuais do sistem a de regulação e letrô nico (SIS-R E G ), d ificultando a coordenação do cuidado.

P ara alc a n ç ar eq u id a d e de acesso aos cu id ad o s s e c u n dário e terciário, é p reciso m elh o rar a regulação, g aran tin d o fluxos ad eq u ad o s a to d o s os níveis de co m p lex id ad e te c n o lógica do sistem a e au m en tan d o a o ferta e reso lutividade do s serviços, prin cip alm en te no nível am bulatorial especializado.

Integralidade N o B rasil, d u ran te m u ito s anos, havia um a clara se p a ração en tre as a çõ es prev en tiv as, lig ad as ao M in istério d a Saúde, e as ações curativas, vin cu lad as ao M inistério d a P re vidência. A atual leg islação é m uito clara na definição: não deve m ais hav er essa sep aração ; as açõ es de c aráter in d iv i dual e coletivo devem ser fin an ciad as e estar articuladas no m esm o sistem a, g eran d o aten d im en to d a d em an d a esp o n tâ nea da po p u lação , sem q ue sejam esq u ecid o s os pro g ram as estruturados para a te n d e r às n ecessid ad es e p id em io lo g ica- m ente d efinidas p elo g e sto r do serv iço de saúde. O ate n d i m ento com a d iretriz d a in teg ralid ad e deve in co rp o rar um am plo espectro de intervenções, articulando prevenção, a ten dim ento curativo e reabilitação. E ssa ação integrada deve ter a capacidade de prom over a saúde no cotidiano das pessoas, fazer diagnósticos e tratam en to s precoces para reduzir danos e iniciar rapidam ente a reab ilitação e read ap tação ao co n v í vio social. O s N úcleos de A poio à Saúde da F am ília (N A SF) são o desd o b ram en to in stitu cio n al para am p liar o esp ectro de atenção incorporando um conjunto de profissões na A PS. No entanto, a conjuntura atual m ostra um sistem a estrutu rado para atender de form a prioritária os pacientes com doença já instalada, focalizando a intervenção no m om ento em que o agravo já aconteceu. É m uito com um os serviços de saúde subsumirem à lógica de apagar incêndio e atender, prioritaria mente, a dem anda espontânea. Um exem plo atual disso é a ex

pansão de Unidades de Pronto-Atendim ento à Saúde (UPAS), muitas vezes pouco vinculadas às equipes da ESF e das Unida des Básicas de Saúde (UBSs) tradicionais. A vontade política de organizar modelos assistenciais integrais também esbarra na form ação curativista da m aioria dos profissionais de saúde. A lém de o en fo q u e do aten d im en to ser centrado na doença, ainda há o problem a da falta de m édicos generalistas para atuar na A PS. S ua substituição por m édicos treinados em o u tras e sp ecialid ad es e su b esp ecialid ad es focais, que cad a vez m ais fragm entam o corpo do paciente, dificulta a noção de um a atenção integral. N a prática no setor privado, observa-se um agigantam en to das ações puram en te diag n o sticas e curativas sem qual quer articulação com a prevenção, situação esta influenciada po r m ecanism os de financiam ento que pagam por produção m édica e o rientam -se por um a lógica de m ercado. Esse tipo de p rática reforça o processo de m edicalização da sociedade, em que cada sintom a ou sinal verificado no paciente torna-se o b jeto de investim ento d a indústria m édica, além de indicar um en ten d im en to m uito pobre do p ro cesso saúde-doença e um a leitura lin ear das necessidades do indivíduo e da cole

tividade. E ssa tendência é reforçada pela indústria de scree

nings nem sem pre em basados em evidências confiáveis.

M an ter um balan ço ad eq u ad o das ações m édicas no setor p ú blico frente a essas tendências é tarefa contínua e árdua.

Hierarquização e regionalização Os serviços de saúde precisam estar organizados em ní veis de com p lex id ad e crescen te, com tecn o lo g ia adequada p ara cad a nível, po ten cializan d o a resolutividade. É funda m ental a regulação adequada entre os níveis do sistem a, de m odo que haja fluxos de referên cia e contrarreferência cla ram ente norm atizados e funcionando para que o acesso seja garantido a todos, sem que se perca a capacidade de discernir a prioridade de atendim ento especializado, por exem plo, en tre um paciente com suspeita de um nevo m aligno na retina e outro com necessidade de trocar de óculos. A base territorial do serviço no SU S está definida com adscrição da clientela para um pleno exercício da responsa bilidade do serviço com aquela população. A área de abran g ência esp ecífica da unidade precisa estar delim itada geo graficam ente, com dem arcação das áreas de risco, a fim de p o ssibilitar um diagnóstico dem ográfico, socioeconôm ico e cultural, com destaque para o perfil epidem iológico da popu lação servida, para o pleno desenvolvim ento das potenciali dades do serviço de saúde. A resolutividade no nível da atenção prim ária pode che g ar a 90% se os recursos financeiros, m ateriais e hum anos forem adequados. Q uando o núm ero de encam inham entos é m uito pequeno, isso pode significar que o serviço está deixando de reco n h ecer situações que são atribuições dos especialistas. A o contrário, quando esse núm ero é alto de m ais, por algum a razão os serviços de atenção prim ária estão deixando de exercer todas as suas potencialidades. Portanto,